1、第十章第十章 妊娠特有疾病妊娠特有疾病第节 妊娠期高血压疾病（plicating pregnancy）主讲：张红萍妊娠期高血压疾病分类的历史与演变妊娠期高血压疾病分类的历史与演变 20世纪世纪60年代年代晚期妊娠中毒症（英美法与前苏联法）晚期妊娠中毒症（英美法与前苏联法）1970年年FIGO分类分类-妊娠期高血压综合征，包括妊娠期高血压综合征，包括我国一直未我国一直未统一、混乱。统一、混乱。美国妇产科医师协会（美国妇产科医师协会（ACOG）和美国国家高血压教育大）和美国国家高血压教育大纲纲(NHBPEP)的诊断标准的诊断标准1990年版，年版，2000年版及年版及2002年年版版 我国我国20
2、04年教科书第年教科书第6版开始与国际接轨版开始与国际接轨 目前已第八版目前已第八版妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病 前三种疾病与后两种在发病机制及临床处理上略有不同。本节前三种疾病与后两种在发病机制及临床处理上略有不同。本节重点重点阐述前三种疾病。阐述前三种疾病。（1 1）妊娠期高血压疾病时免疫机制异常）妊娠期高血压疾病时免疫机制异常 同种异体抗原如滋养细胞抗原影响子宫胎盘血管床的发育和同种异体抗原如滋养细胞抗原影响子宫胎盘血管床的发育和重铸过程重铸过程 母胎免疫平衡失调，封闭抗体产生不足，胎盘免疫屏障作用母胎免疫平衡失调，封闭抗体
3、产生不足，胎盘免疫屏障作用减弱减弱 蜕膜细胞对蜕膜细胞对NKNK细胞抑制作用减弱，防护性免疫反应降低细胞抑制作用减弱，防护性免疫反应降低病 因（2 2）子宫螺旋小动脉重子宫螺旋小动脉重铸过程不足铸过程不足-常见于子宫张力过高、合并全身血管病变孕妇常见于子宫张力过高、合并全身血管病变孕妇 子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍 胎盘灌注减少，滋养细胞缺血，其浸润能力受损并浅胎盘灌注减少，滋养细胞缺血，其浸润能力受损并浅着床着床 胎盘生长因子、胎盘血管内皮生长因子基因表达下降胎盘生长因子、胎盘血管内皮生长因子基因表达下降，可能影响胎盘浅着床，可能影响胎盘浅着床 病 因（3 3
4、）血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 细胞毒性物质和炎症介质（氧自由基、白介素细胞毒性物质和炎症介质（氧自由基、白介素-6-6）能引起）能引起血管内皮损伤血管内皮损伤 血管内皮源性舒张因子（血管内皮源性舒张因子（NONO）、血管舒张因子（前列环素）、血管舒张因子（前列环素）分泌减少）分泌减少 血管内皮源性收缩因子（血栓素血管内皮源性收缩因子（血栓素A A2 2）产生增加）产生增加 来自胎盘的毒性因子导致血管收缩因子和舒张因子比例失调来自胎盘的毒性因子导致血管收缩因子和舒张因子比例失调，使血压升高，使血压升高 病 因（4）遗传因素遗传因素 本病家族多发性本病家族多发性 多见于血管紧张素原基因变异多
5、见于血管紧张素原基因变异T T235235的妇女的妇女 多见于第多见于第5 5凝血因子突变率高的妇女凝血因子突变率高的妇女病病 因因（5 5）营养缺乏）营养缺乏低白蛋白血症、钙、硒等缺乏低白蛋白血症、钙、硒等缺乏 细胞内钙离子升高，血清钙下降细胞内钙离子升高，血清钙下降,血管平滑肌细胞收缩血管平滑肌细胞收缩，血压上升，血压上升 血清硒下降使前列环素合成减少，血栓素血清硒下降使前列环素合成减少，血栓素A A2 2增加，血压增加，血压升高升高 孕期补钙、服维生素孕期补钙、服维生素E E、C C减轻血管内皮细胞损伤，使本减轻血管内皮细胞损伤，使本病的发生率明显下降病的发生率明显下降病病 因因（6 6
6、）胰岛素抵抗）胰岛素抵抗 高胰岛素血症使高胰岛素血症使NONO合成减少和脂质代谢紊乱合成减少和脂质代谢紊乱影影响前列腺素响前列腺素E2E2合成合成增加外周增加外周 血管阻力血管阻力血压升高血压升高病病 因因【病因与发病机制】v目前国外学者多认为子痫前期的发病可归纳为二个阶段：胎盘形成不良和胎盘氧化应激释放一系列胎盘因子血管内皮受损、系统炎性反应子痫前期。胎盘形成障碍 滋养细胞侵润 螺旋动脉重铸 粥样硬化 内皮细胞功能损害全身系统损害 发病机制1min胎盘灌注减少本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血全身各系统各脏器灌流减
7、少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡蛋白尿蛋白尿肾衰肾衰头痛、抽搐头痛、抽搐出血、昏迷出血、昏迷视力下降视力下降失明失明、出血出血肝功异常肝功异常肝包膜下出血肝包膜下出血肝破裂肝破裂心肌缺血心肌缺血心衰心衰FGRFGR胎儿窘迫胎儿窘迫胎死宫内胎死宫内胎盘早剥胎盘早剥脑脑点状出血血管破裂出血、脑疝静脉窦血栓形成、脑梗死v 头痛、眼花、恶心呕吐视力下降、视盲、感觉迟钝混乱、昏迷CT MRI脑血流图 病理临床表现监测【主要脏器的组织学变化及临床表现】监测监测 由于脑血管自我调节能力丧失由于脑血管自我调节能力丧失，灌注压明显增加灌注压明显增加即
8、脑梗塞和脑出血两大类。即脑梗塞和脑出血两大类。头痛头痛 呕吐呕吐 鼾声、唾液外流鼾声、唾液外流 抽搐昏迷，抽搐昏迷，脑溢血占脑溢血占80%.80%.近近1/31/3死于子痫的患者发生脑部出血。死于子痫的患者发生脑部出血。有报道约有报道约36%36%的重度子痫患者以及的重度子痫患者以及92%92%的子痫患者，核磁共的子痫患者，核磁共振检查（振检查（MRIMRI）显示颅内异常，）显示颅内异常，眼眼视网膜渗血、水肿、剥离眼花、视力模糊突然失明眼底检查（A:V由正常2:3变为1:2或1:4）病 理临床表现监 测心心心肌缺血、点状出血、坏死间质水肿胸闷、呼吸困难 病 理临床表现监测心电图（ST段下移，T
9、波倒置）胸片（心胸比55%，肺充血）心脏彩超肝肝肝细胞缺血坏死释放转氨酶、胆红素门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂上腹部不适、右上腹持续性疼痛 黄疸 HELLP 病理临床表现监测肝功能（肝酶升高、低蛋白血症、高胆红素）腹部B超肾肾肾小球内皮增生 妊娠期高血压疾病特异性肾脏损害 少尿 无尿 肾衰竭蛋白尿 与疾病严重程度相关 病 理临床表现监 测肾功能 肌酐升高与病情严重程度平行尿酸升高是否明显与慢性高血压鉴别尿比重 尿蛋白定性、定量胎盘胎盘血管内皮细胞脂肪变性，管壁坏死、狭窄,血管破裂胎盘功能下降、FGR、胎儿窘迫胎盘早剥 病 理临床表现监 测胎盘功能检查（E3）胎儿成熟度检查（胎龄、宫高腹围、B
10、超）NST OCT CST 产科B超 血液（1）容量：子痫前期-子痫患者的血液浓缩，血容量相对不足，表现为红细胞比容升高。主要原因有三：血管痉挛收缩，血压升高，血管壁两侧的压力梯度增加；血管内皮细胞损伤，血管壁渗透性增加由于大量的蛋白尿导致低蛋白血症，血浆的胶体渗透压降低,当红细胞比容下降时多合并贫血或红细胞受损或溶血。（2）凝血：广泛的血管内皮细胞损伤，启动外源性或内源性的凝血机制，为凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态。出现微血管病性溶血 伴有红细胞破坏 即碎片状溶血，其特征为溶血、破裂红细胞、球形红细胞、网状红细胞增多以及血红蛋白尿。血小板减少（106umol/Lv血小板110mmHg11
11、0mmHg 5.5.血小板减少血小板减少1OOX109/L1OOX109/L 6.6.蛋白尿：蛋白尿：5g/24h5g/24h或间隔或间隔4 4小时尿蛋白（小时尿蛋白（+）重度子痫前期临床症状和体征 7.7.少尿，少尿，2424小时尿量小时尿量 500ml500ml 8.8.肺水肿肺水肿 9.9.脑血管意外脑血管意外 10.10.血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高 11.11.凝血功能障碍凝血功能障碍 12.12.胎儿生长受限或胎儿生长受限或羊水过少羊水过少 重度子痫前期重度子痫前期临床症状和体征临床症状和体征 侣侣子痫前期孕妇抽搐子痫前期孕妇抽搐
12、 不能用其他原因解释不能用其他原因解释三.子痫 eclampsia各 类临床表现 子痫典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一子痫典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动,神智异神智异常，昏迷，损伤。常，昏迷，损伤。子痫 抽搐的特点：子痫 eclampsia各 类临床表现 子痫分类：子痫分类：产前子痫产前子痫指妊娠晚期或临产前，多见。指妊娠晚期或临产前，多见。产时子痫产时子痫指
13、分娩过程中发生，称产时子痫，指分娩过程中发生，称产时子痫，较少见。较少见。产后子痫产后子痫，发生于产后，大部分在产后，发生于产后，大部分在产后4848小时以内，个别甚至在小时以内，个别甚至在产后产后1010日发生。日发生。四.慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现蛋白尿300mg/24hv 高血压孕妇孕20周后突然尿蛋白增加，或血压进一步升高或血小板5-10.5-10。3)3)静脉滴注，静脉滴注，25%25%硫酸镁硫酸镁60ml60ml十十10%10%葡萄液葡萄液 500ml500ml静静 滴每小时滴每小时1g1g最快不最快不 g,g,每日用量每日用量25-25-30g
14、 30g 特别注意个体差异。特别注意个体差异。硫酸镁使用需注意：硫酸镁使用需注意：监测血清监测血清MgMg2+2+浓度浓度 观察：观察：膝反射存在膝反射存在尿量尿量25ml/h 25ml/h 或或600ml/d600ml/d 呼吸呼吸1616次次/分钟分钟中毒时立即静脉注射中毒时立即静脉注射10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml.10ml.减量或停用：肾功能不全者减量或停用：肾功能不全者.5mmol/L023.510.75-1 1.7正常中毒有效 妊娠期高血压疾病的治疗进展3、降 压：指征：指征：1.1.舒张压舒张压110mmHg,110mmHg,2.2.平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP
15、）140mmHg 140mmHg（收缩（收缩 压十舒张压）压十舒张压）3.3.原发性高血压妊前已用降压药，须继原发性高血压妊前已用降压药，须继 用降压用降压 药物药物:常用肼屈嗪、常用肼屈嗪、10mg_20mg10mg_20mg口服或口服或40mg40mg 加入葡萄糖静脉滴注。甲基多巴、心加入葡萄糖静脉滴注。甲基多巴、心 痛定、硝普钠（妊娠期不宜用）；痛定、硝普钠（妊娠期不宜用）；（二）降压药应用中争议 lNHBPEP （2000年）制定BP标准：按Dbp：轻 90-99 mmHg 中 100-109 mmHg 重 110 mmHl 降压药益处：降低PE/E脑出血、心血管 并发症风险l降压药弊
16、病：FGR（SGA）风险1、重子痫前期/子痫必须用降压药！降低脑血管意外、心衰等风险从而降低孕产妇死亡率！降压药：肼屈嗪 x 低BP，胎盘早剥，少尿，CDR,心率加快 新生儿 Apgar低硝苯地平+MgSO4 （CCB类药）对神经肌肉阻滞blockade？1.1.硝普钠：过胎盘，硝普钠：过胎盘，4 4小时胎儿可氰化物中毒小时胎儿可氰化物中毒在其他降压药（肼屈嗪在其他降压药（肼屈嗪 ，硝苯地平，拉贝洛尔）无效时选用，硝苯地平，拉贝洛尔）无效时选用50mg50mg加入加入5 5葡萄糖液葡萄糖液1000ml1000ml静脉滴注，宜慢；用药不宜超过静脉滴注，宜慢；用药不宜超过72h72h。2.2.拉贝
17、洛尔拉贝洛尔50-100mg50-100mg加入加入5 5葡萄糖液中静滴，葡萄糖液中静滴，5 5日为一疗程。血日为一疗程。血压稳定后攺口服；总剂量压稳定后攺口服；总剂量2400mg/d2400mg/d。（3 3）硝苯地平）硝苯地平 nifedipinenifedipine Ca2+通道阻滞剂，抑制Ca2+内流松弛血管平滑肌血压。降压迅速，不主张舌下含化 副反应：心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。10mg po.Tid 总量60mg/d（4 4）尼莫地平）尼莫地平 nimoldipinenimoldipine CaCa2+2+通道阻滞剂，优点在于选择性的扩张脑血管。通道阻滞剂，优点在于选择性的扩张
18、脑血管。副反应：头痛、恶心、心悸及颜面潮红副反应：头痛、恶心、心悸及颜面潮红 口服：口服：20-60mg Bid/Tid20-60mg Bid/Tid 静滴：静滴：20-40mg 5%GS.250ml Qd 20-40mg 5%GS.250ml Qd 总量总量360mg/d 360mg/d 硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，荷，主要用于主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起压治疗。起始剂量始剂量5 510g/min10g/min静脉滴
19、注，静脉滴注，酚妥拉明：酚妥拉明：肾上腺素能受体阻滞剂。用法：肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10mg10mg20mg20mg溶入溶入5%GS 100ml5%GS 100ml200ml200ml，以，以10g/min10g/min静脉滴注。必要时根据降压效果静脉滴注。必要时根据降压效果调整。调整。甲基多巴：中枢性肾上腺素能神经阻滞剂。用法：甲基多巴：中枢性肾上腺素能神经阻滞剂。用法：250mg250mg口服，每口服，每日日3 3次，以后根据病情酌情增减，最高不超过次，以后根据病情酌情增减，最高不超过2g/2g/日。日。血压多少用？降压药应用指征：dBP110 mmHg必须用 dBP110105mm
20、Hg 可以用（欧美用）但无足够RCT证据(Level C)dBP100mmHg 用不用？（我国）也无足够RCT证据,权衡利弊，个体话可以用.理想血压为收缩压140一155mmHg，舒张压90-105mmHg 妊娠期高血压疾病的治疗进展 一般不主张扩容，谨慎应用扩容剂1.1.血球容积血球容积35%35%以上；以上；2.2.中心静脉压中心静脉压 6CmH6CmH2 20 0 3.3.心电监护，当心率心电监护，当心率 100 100一一11O11O次次/分分4.4.肾功能正常。肾功能正常。适用适用:低蛋白血症、贫血；尿量低蛋白血症、贫血；尿量16M116M1可考虑短期使用，可考虑短期使用，24h24
21、h入量控制在入量控制在1000m11000m1。选用血浆、全血、人血清蛋白。选用血浆、全血、人血清蛋白 扩容疗法扩容疗法 子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿（子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿（-1B-1B），不推荐扩），不推荐扩容治疗（容治疗（-E-E）。）。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生如肺水扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生如肺水肿，脑水肿等。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩出血肿，脑水肿等。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩出血）或高凝状态者。子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规）或高凝状态者。子痫前期患者出现少尿如无
22、肌酐升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米（米（-D）仅适用于:全身水肺、急性心力衰竭、肺水肿、全身水肺、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多伴潜在的血容量过多伴潜在的肺水肿肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿。甘露醇主要用于脑水肿。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。甘油果糖适用于肾功能有损伤的患者。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。严重低蛋白血症有腹水者应补充白蛋白后再应用利尿剂效果较好。利尿：一
23、般不主张 终止妊娠指征（一）终止妊娠指征（一）妊娠期高血压疾病的治疗进展 重度子痫前期重度子痫前期积极治疗积极治疗24244848小时后仍无明显好转小时后仍无明显好转重度子痫前期重度子痫前期孕期孕期3434周者周者重度子痫前期重度子痫前期孕期孕期3434周者，胎盘功能减退，胎儿已成熟周者，胎盘功能减退，胎儿已成熟重度子痫前期重度子痫前期孕期孕期345min。随后静脉滴注硫酸镁，2g/h，维持血药浓度0地西泮10mg静脉注射020%甘露醇（mannital）250ml快速静滴降低颅压小结小结）一般治疗一般治疗 解解 痉痉休息，保证充足睡眠；侧卧位；保证充足的蛋白质和热量；休息，保证充足睡眠；侧卧
24、位；保证充足的蛋白质和热量；必要时应用镇定剂必要时应用镇定剂,如睡前口服地西泮如睡前口服地西泮2.52.55mg5mg。硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。子痫前期临产前用药预防抽搐。注意事项：血清镁离子中毒症状。注意事项：血清镁离子中毒症状。使用硫酸镁必备条件：膝腱反射存在；使用硫酸镁必备条件：膝腱反射存在；呼吸呼吸1616次次/分钟；
25、分钟；尿量尿量17ml/h17ml/h或或400ml/24h400ml/24h；备有备有10%10%葡萄糖酸钙。葡萄糖酸钙。评估与监测评估与监测根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化。根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化。及时合理干预，避免不良临床结局发生。及时合理干预，避免不良临床结局发生。（小结）（小结）目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。指证：指证：SP160mmHgSP160mmHg和和(或或)DP110mmHg)DP110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗的高血压孕妇必须降压治疗,SP140mmHg
26、SP140mmHg和和(或或)DP90mmHg)DP90mmHg的高血压孕妇酌情降压治疗；的高血压孕妇酌情降压治疗；妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。目标血压：无并发脏器功能损伤，目标血压：无并发脏器功能损伤，SPSP控制在控制在130130155 mmHg 155 mmHg，DPDP应控制在应控制在8080105mmHg105mmHg；并发脏器功能损伤，则并发脏器功能损伤，则SPSP应控制在应控制在130130139 mmHg 139 mmHg，DPDP应控制在应控制在808089mmHg89mmHg；降压过程力求下降平稳，血压不可低于降压过
27、程力求下降平稳，血压不可低于130/80mmHg130/80mmHg。降降 压压利利 尿尿有指征者利尿有指征者利尿,子痫前期患者不主张常规应用利尿剂。子痫前期患者不主张常规应用利尿剂。指证指证:全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭。全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭。一般应用快速利尿剂。一般应用快速利尿剂。终止妊娠终止妊娠妊娠期高血压、轻度子痫前期孕妇可期待至足月。妊娠期高血压、轻度子痫前期孕妇可期待至足月。重度子痫前期：重度子痫前期：2626周建议终止妊娠；周建议终止妊娠；26282628周酌情处理；周酌情处理；28342834周，治疗周，治疗2448244
28、8小时促胎肺成熟后终止妊娠；小时促胎肺成熟后终止妊娠；3434周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；3737周后的重度子痫前期应终止妊娠。周后的重度子痫前期应终止妊娠。子痫：控制子痫：控制2 2小时后可终止妊娠。小时后可终止妊娠。l 重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24482448小时预防产后子痫。小时预防产后子痫。l 子痫前期患者产后应每日监测血压及尿蛋白。如血压子痫前期患者产后应每日监测血压及尿蛋白。如血压160/110mmHg160/110mmHg应继应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用续给予降
29、压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEIACEI和和ARBARB类（卡托普利、依那普利除外）。类（卡托普利、依那普利除外）。l 注意监测及记录产后出血量，患者应在重要器官功能恢复正常后方可出院。注意监测及记录产后出血量，患者应在重要器官功能恢复正常后方可出院。要求：要求：1.1.掌握妊娠期高血压疾病的基本病理掌握妊娠期高血压疾病的基本病理 解释所致主要人体脏器受损解释所致主要人体脏器受损2.2.熟悉妊娠期高血压疾病的分类及处理原则熟悉妊娠期高血压疾病的分类及处理原则 （含并发症的处理）（含并发症的处理）3.3.了解妊娠期高血压疾病的病因了解妊娠期高血压疾病的病因4.4.了解了解HELLPHELLP综合征的临床表现及诊断治疗综合征的临床表现及诊断治疗
