1、温州市人民医院 口腔科林 坚Page 2重点与考点n了解颞下颌关节的解剖生理。n了解颞下颌关节紊乱病的病因、临床表现、诊断与治疗原则。n了解颞下颌关节强直病因、临床表现、诊断与治疗原则。n掌握颞下颌关节前脱位的诊断及处理。Page 3第一节 颞下颌关节的功能解剖 颞下颌关节位于颅骨与下颌骨之间，分左右两侧，为双侧联动的绞链关节。由颞骨的关节窝和关节结节、下颌骨髁突，以及关节盘、关节囊、关节韧带等组织构成。附着于下颌骨上的咀嚼肌与颞下颌关节结构紧密相连并行使功能。颞下颌关节在语言、咀嚼、感情的表达中起着重要作用。颞下颌关节正后位Page 4一、颞下颌关节的硬组织Page 5关节窝、关节结节、髁突
2、Page 6颞下颌关节的软组织内侧面外侧面Page 7二、颞下颌关节的软组织n 关节盘 位于关节窝、关节结节和髁突之间，呈双凹卵圆形，内外径大于前后径。n 关节盘由前向后分成3个带：前带较厚，中间带最薄，后带最厚。n 后带后方的盘后组织称为双板区，双板区分上板和下板。Page 8关节盘矢状位Page 9关节盘示意图Page 10关节盘注解：mandibular fossa 关节窝tympanic plate 鼓板condyle 髁突articular disc 关节盘articular tubercle 关节结节posterior slope 后斜面anterior slope 前斜面Page
3、 11颞下颌关节的软组织n 关节囊n 关节囊由纤维结缔组织组成，外层为松而薄的结缔组织纤维层，内层为含丰富血管的滑膜层。n 关节囊上起关节结节和关节窝周缘，向下附着于髁突的颈部，由上至下形成封套，包绕整个颞下颌关节。nn 关节腔位于关节窝、关节结节与关节盘之间以及关节盘与髁突之间被关节囊围成腔隙，分为互不相通的上下2个腔。Page 12关节囊Page 13颞下颌关节软组织n 韧带n 在颞下颌关节周围有许多韧带，分别是颞下颌韧带、蝶下颌韧带、翼下颌韧带、茎突下颌韧带以及盘锤韧带。n 其主要作用是悬吊下颌骨和限制下颌运动的范围。Page 14韧带内侧观外侧观Page 15颞下颌关节的软组织n 颞下
4、颌关节的血管和神经分布n 颞下颌关节的动脉来自关节周围的颈外动脉分支，在关节内外互相吻合成血管网。其中最主要是颞浅动脉和上颌动脉的分支参与颞下颌关节的血供。n 颞下颌关节的神经支配主要是三叉神经下颌支的分支，包括耳颞神经、咬肌神经、颞深神经和翼外肌神经的关节分支。Page 16颞下颌关节的血管和神经分布颞下颌关节的动静脉分布Page 17颞下颌关节的血管和神经分布Page 18三、咀嚼肌n 咀嚼肌与下颌骨相连，是下颌运动的主要肌群，包括咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌以及舌骨上肌群。n 咬肌、颞肌、翼内肌收缩时，作用力方向朝上，可上提下颌骨，故称为升颌肌群。n 舌骨上肌群中的二腹肌前腹、下颌舌骨肌与
5、颏舌骨肌，附着于下颌骨；当舌骨固定时，可下降下颌骨，故称为降颌肌群。n 升颌肌群与降颌肌群之间保持着一种生理平衡，产生自然的咀嚼运动，并参与吸吮、吞咽、言语、摄取食物等下颌运动。Page 19咀嚼肌Page 20咀嚼肌Page 21咀嚼肌Page 22咀嚼肌Page 23四、颞下颌关节的运动n 下颌运动包括转动和滑动基本方式有:开闭口、前伸、后退及侧向运动。Page 24颞下颌关节X-ray（许勒位片）闭口位开口位Page 25第二节 颞下颌关节紊乱病n 颞下颌关节紊乱病（tempormandibular disorders,TMD）n 是口腔颌面部常见病之一。好发于20一40岁的青壮年，女性
6、多见，发病率在20%一50%之间。n 颞下颌关节紊乱病是由精神因素、社会心理因素、外伤、微小创伤、牙合因素、免疫等多因素导致的颞下颌关节及咀嚼肌群出现功能、结构与器质性改变的一组疾病总称。n 颞下颌关节紊乱病分为咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾病、炎性疾病和骨关节病。Page 26TMDn【病因】n 关于TMD的发病机制目前尚未清楚，但大多数学者解释为是在多因素相互作用下发生。n 在颞下颌关节的解剖基础上，关节内持续地微小创伤引起关节结构紊乱，大多数处于临床前状态；一旦生活事件造成的心理情绪改变和肌紧张、痉挛等因素作用下，由此诱发心理神经内分泌和心理神经免疫反应的参与，遂由临床前发展为临床疾病，出现
7、功能障碍和疼痛。n 关节内持续的微小创伤使软组织作为暴露抗原，也大多数处在临床前状态；一旦自身免疫应答由生理反应发展为病理性，则可由临床前发展为临床疾病，出现功能障碍和疼痛。Page 27TMD的发病因素及机制个性异常TMD心理社会解剖因素微小创伤自身免疫神经介质应力增加隐蔽抗原暴 露隐蔽抗原暴 露生活时间合干扰过硬食物开口过大个性易感Page 28TMD的临床表现n三个阶段：1.功能障碍 2.结构紊乱 3.关节器质性破坏n三个主要症状：1.下颌运动异常 2.疼痛 3.弹响和杂音Page 29TMD的临床分型和治疗要点n 咀嚼肌紊乱疾病n 是关节外疾患，是咀嚼肌的功能不协调，功能亢进和痉挛，以
8、肌筋膜疼痛为最多（面部板机点疼痛为主要特征），以开口度异常和开口型异常以及受累肌肉疼痛为主要临床表现。X线检查无发现关节内病例性改变。【治疗要点】保守治疗为主。肌筋膜疼痛的早期或急性阶段，嘱患者进软食，下颌休息或减少活动。局部热敷，理疗，后期或慢性期要进行开口训练，并辅以封闭治疗、针灸、服用镇静药物、应用合垫以及调合治疗等。Page 30TMD的临床分型和治疗要点n 结构紊乱疾病n 是关节紊乱病中患病率最高。主要是指颞下颌关节盘移位。n 颞下颌关节盘移位是关节盘与关节窝、关节结节以及髁突的相对位置发生改变，并影响下颌运动功能。n 颞下颌关节盘移位包括前移位、前内移位、前外移位、外侧移位、内侧移
9、位以及后移位。n 结构紊乱疾病还包括关节盘附着松弛或撕脱，关节囊扩张以及颞下颌关节半脱位等。临床上常见的是可复性盘前移位和不可复性盘前移位。Page 31结构紊乱疾病1.可复性盘前移位以关节弹响为主要症状。早期关节弹响发生在开口初，闭口末。后期关节弹响次数增多，加重，可发生在开口中期或末期。部分病例可出现暂时性的关节铰锁。关节软组织出现炎症和水肿时，关节可出现轻微的疼痛。关节造影或MRI可见闭口位关节盘后带位于髁突横嵴的前方，开口位时恢复正常。Page 32n.不可复性盘前移位n 根据病程6个月以内为急性，6个月以上为慢性。大多数患者有关节弹响的病史。关节盘变形、前移并且不能自动回位，使髁突的
10、滑动运动受到障碍，出现开口受限以及明显的关节疼痛，部分患者伴有头痛。n 急性的特征是开口受限20-25 mm，开口末下颌中线偏向患侧，无关节弹响，关节疼痛明显。当急性转为慢性时，开口度可逐渐增大，临床上可闻及摩擦音，关节区有压痛。n 影响学检查大多无明显关节骨质破坏，关节盘在开、闭口位均位于髁突的前方，甚至出现关节盘变形。关节内镜检查可发现明显的滑膜炎、纤维粘连、假性关节盘，而无正确的关节盘。Page 33结构紊乱疾病3.关节半脱位 主要表现为开口度过大，超过40mm以上。在大张口过程中有一个越过关节结节的跳跃同时产生重击声的弹响或称为钝响，并出现短暂的下颌运动停顿。患者一般无关节疼痛，但有不
11、适感。关节X线平片发现开口位时髁突位于关节结节的前下方，关节造影证实为关节囊扩张以及关节盘附着松弛等，无明显的关节盘移位。Page 34结构紊乱疾病【治疗原则】可复性盘前移位以保守治疗为主。牙合垫治疗是减轻或消除弹响的一种较好方法。不可复性盘前移位早期可通过患者下颌运动使关节盘复位，如不成功可用手法复位，复位后再行牙合垫治疗。关节盘前移位伴关节疼痛患者应给予抗生素、止痛药以及关节腔内冲洗、封闭以及关节内镜剥离与关节盘复位术。关节半脱位以保守治疗为主，限制大张口，使张口在正常范围内。可嘱患者自觉避免大张口，或使用张口训练仪器。如张口训练失败，可进行硬化剂治疗。保守治疗无效，可行关节手术治疗。Pa
12、ge 35TMD的临床分型和治疗要点n 炎性疾病是指颞下颌关节滑膜以及关节囊出现炎症反应：n 包括急、慢性滑膜炎、关节囊炎，n 通常伴有颞下颌关节盘移位、骨关节病以及关节炎，也可单独出现滑膜炎。关节囊炎与滑膜炎常同时出现，症状相似。n骨关节病（器质性改变）Page 37第三节 颞下颌关节脱位n 颞下颌关节脱位(dislocation of the TMJ)是指髁突与关节窝、关节结节或关节盘之间完全分离，不能自行回复到正常的位置。临床上急性前脱位、复发性和陈旧性脱位。Page 38n急性前脱位【临床表现】女性多见，前方脱位以单侧急性前脱位多见。出现脱位时，患者不能闭口，前牙开牙合，下颌中线偏向健
13、侧，后牙早接触。双侧脱位患者语言不清，唾液外流，面下1/3变长。临床检查可见双侧髁突突出于关节结节的前下方，还可见喙突突出于颧骨之下。关节区与咀嚼肌伴疼痛，特别在进行复位时更为明显。Page 39n【诊断】n 急性前脱位很容易诊断n 下颌不能自行闭合，只有经临床医师治疗后才能恢复正常。n 双侧脱位可出现疼痛，患者试图闭口或经手法复位时疼痛明显，疼痛多位于颞部。n 牙合关系紊乱，开闭口在关节窝内均不能扪及髁突。n 关节X线片示髁突位于关节结节前上方。Page 40n【治疗原则】手法复位不用麻醉时，应向患者解释手法复位的过程，嘱患者精神放松，配合治疗。准备复位后固定的颌间栓结牙弓夹板或弹性颅颌绷带
14、。手法复位时，患者体位为端坐位，头紧靠在椅背上，下颌牙合平面应低于手术者的肘关节。脱位时间较长、手法复位困难或需手术复位者，需作局部浸润麻醉或经鼻腔插管全身麻醉，麻醉时应配合肌松药。Page 41复位时手术者双手拇指缠以纱布，放置在患者两侧的下颌第二磨牙牙合面上，其余手指固定在下颌骨下缘、下颌角切迹之前。嘱患者放松，手术者将患者下颌后部下压并抬高颏部，使髁突向下达关节结节下方，然后向后推，使髁突回到关节窝内。髁突回到关节窝内时可听到弹响声，同时患者升颌肌群自动收缩，上、下牙闭合，此时易咬伤手术者的手指，故复位后拇指应立即滑向口腔前庭。复位后要限制下颌运动，用颅颌弹性绷带固定下颌2一3周，开口度
15、不宜超过15mm。Page 42手法复位Page 43n复发性脱位【临床表现】反复出现颞下颌关节脱位，症状与急性前脱位相同，患者由于担心关节脱位而不敢大张口。复发性脱位复位比较容易，有患者还可自行手法复位。【诊断】复发性脱位有反复发作的病史，老年人、重病患者更易发生。关节造影可见关节囊松弛、关节盘附着撕脱。关节X线片除表现为关节盘前脱位外，髁突、关节结节变平。【治疗原则】复发性脱位手法复位、颅颌绷带固定后效果不佳者，可进行关节囊内硬化剂治疗，或在关节内镜下行关节囊壁以及关节盘后组织的硬化剂注射治疗。以上治疗效果不佳者可行手术治疗，如关节囊及韧带加固术、关节结节切除术以及关节结节增高术等。Pag
16、e 44n陈旧性脱位【临床表现】陈旧性脱位是指急性前脱位或复发性脱位数周后仍未进行复位者。临床表现与急性前脱位相同，但颞下颌关节和咀嚼肌无明显疼痛，下颌有一定的活动度，可进行开闭口运动。【诊断】陈旧性脱位病程长，无牙牙合患者、婴幼儿、重病患者易发生。关节X线片可见髁突位于关节结节前上方。【治疗原则】陈旧性脱位手法复位效果不佳者，可在关节内镜下行关节复位术，或手术将髁突、关节结节之间的纤维结缔组织剥离，关节窝修整后撬动关节复位，同时可行髁突高位切除术、关节结节切除术以及关节结节增高术等。Page 45第四节 颞下颌关节强直 因关节及关节周围组织器质性病变造成开口困难或完全不能开口者称为颞下颌关节
17、强直(ankylosis of the TMJ)。根据病变的部位分为：关节内强直、关节外强直和混合性关节强直。关节内强直是指关节内发生病变，造成关节内的纤维性或骨性粘连。关节外强直的病变位于关节外，纤维或骨性粘连位于上、下颌骨之间的皮肤、黏膜或深层组织，又称为颌间挛缩。混合性关节强直是指关节内强直和关节外强直同时发生。Page 46关节内强直n【病因】颞下颌关节强直可分为先天性和后天性，先天性极为少见，许多称为先天性的病例多为出生时产钳或经产道损伤所致。n 后天性多见，最常见的病因是外伤和感染。关节区直接受外伤、髁突骨折、下颌骨受外伤间接引起髁突骨折或关节内出血等均可导致关节强直。n 非感染性
18、炎症如类风湿性关节炎也可引起关节强直，通常为双侧纤维性强直。放射治疗直接照射关节区也可引起关节强直。Page 47关节内强直n【临床表现】关节强直大多发生在儿童，随着年龄的增长，出现进行性张口受限。早期为纤维性强直，纤维性强直进一步发展为骨性强直，所以关节强直病史较长，一般在几年以上。纤维性强直在关节区无疼痛，进行性张口受限，声于纤维组织有弹性，所以患者可轻微地张口。侧向运动明显受限，开口型偏向患侧，患侧髁突活动度明显减弱。骨性强直则表现为完全不能张口，偶有微小的张口度是由于颅骨、颧弓骨缝的弹性所致。进食及语言困难，患侧髁突活动度消失。Page 48 儿童期发病者，由于髁突是下颌骨的生长发育中
19、心，其病变、则影响下颌骨的发育，表现为面部不对称，患侧丰满，健侧平坦，颏部偏向患侧。下颌角前切迹明显凹陷。双侧关节强直，特别是骨性强直的患者，由于整个下颌发育障碍，造成下颌后缩，形成小颌畸形，严重者呈鸟嘴畸形，多伴发睡眠呼吸暂停综合征。由于下颌骨发育障碍，上下颌间的垂直距离变短，牙弓变窄小，造成咬合关系紊乱，下颌磨牙向舌侧倾斜，下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分开。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）睡眠7个小时呼吸暂停和低通气至少有30次，或每小时睡眠呼吸暂停和低通气大于5次，同时有白天困倦等症状。Page 49小下颌畸形Xray与照片Page 50小下颌畸形全景片Page 51关节内强直【诊断】
20、病程长，有外伤、感染以及手术病史。张口受限逐渐加重，髁突活动度减弱或消失。纤维性强直者下颌有一定的开口度，多在1.5cm左右，前伸与侧向运动受限。由于患者试图大张口，纤维粘连撕裂，升颌肌群反应性的挛缩可出现疼痛，但大多数患者无疼痛。部分患者有面部畸形和咬合关系紊乱。骨性强直开口度几乎为0，面部畸形和咬合关系紊乱明显。关节X线片检查，纤维性强直的关节间隙模糊，正常的关节结构消失，髁突、关节结节及关节窝骨密质有不规则破坏。骨性关节强直可见关节间隙消失，髁突与关节窝、关节结节融合成致密团块呈骨球状。严重者髁突与关节窝、关节结节、下颌切迹、喙突、颧弓融合成骨球，下颌支与颧弓完全融合呈T形。Page 5
21、2n【治疗原则】早期轻微的纤维性强直，经关节X线片和关节造影显示有足够的关节间隙，可应用颞下颌关节内镜进行纤维粘连的剥离以及关节表面的刨削，以达到去除纤维粘连、增加开口度、防止骨性强直的目的。如无足够的关节间隙，而关节盘完整的纤维强直可行髁突高位切除术，关节上、下腔纤维粘连剥离术。如关节盘破坏，需作髁突切除，并在关节间隙中植入插补物。骨性关节强直需行关节成形术，保持截骨间隙，或放置插补物。外伤性骨性关节强直手术中可找到残余的关节盘，进行关节盘复位加上关节窝和髁突的修整。另外还可行骨移植以及人工关节置换术。关节强直伴颌骨畸形应行正颌手术、牵张成骨术、颏前徙术等，矫正面形和改善阻塞性睡眠呼吸暂停综
22、合征的症状。术后加强开口训练。Page 53颌间挛缩【病因】主要由外伤和感染所致。外伤包括面颊部大范围的撕脱伤、火器伤、开放性骨折，如上颌结节部或下颌支部的骨折或火器伤等造成颌间瘢痕挛缩。感染包括口内大面积溃疡，严重的放线菌病累及面部和颌骨，牛皮癣、大疤性表皮松解等皮肤病伴发面部皮肤瘢痕条索，少见的坏疽性口炎，包括由麻疹、猩红热等传染病并发的坏疽性口炎造成颌间软组织瘢痕挛缩。上、下颌骨骨髓炎出现进行性骨化，继发颌间挛缩，导致下颌运动受限。头颈部肿瘤因接受大剂量放射线照射，造成上、下颌之间软组织广泛纤维化，也可导致颌间瘢痕挛缩。烧伤、烫伤以及化学灼伤导致面颊部组织大面积瘢痕形成。面颊部以及口内手
23、术以及植皮方法不当，也可导致颌间瘢痕形成，影响下颌运动。Page 54【临床表现】颌间挛缩主要表现为不同程度的张口困难或完全不能张口。下颌侧向运动受限，根据颌间纤维瘢痕的范围以及严重程度各不相同。有面部皮肤外伤和感染史的病例，面部有明显的瘢痕、缺损畸形以及因瘢痕收缩引起的面部畸形。开放性骨折，特别是位于牙槽突部的骨折可使牙排列紊乱。口内可有瘢痕条索。因关节结构本身未受累，所以髁突有一定的活动度，只有颌间瘢痕条索时，裸突活动度减弱，如有颌间骨性粘连，髁突活动度可消失，但侧向运动时有一定活动度。发生在发育期以后的颌间挛缩主要表现为张口困难，而在发育期前的病例，可伴有面部发育畸形和牙合关系紊乱。Pa
24、ge 55颌间挛缩【诊断】有面颊部外伤，开放性骨折、感染、物理与化学性损伤，放射治疗和手术史。关节外病变所致的张口困难或完全不能张口，颌间可触及范围不等的瘢痕条索，耳前区触压患侧，髁突活动度减弱或消失。根据不同病因和发病时间可有或无面部畸形以及胎关系紊乱。纤维性颌间挛缩，其瘢痕组织位于口腔黏膜和颊部各层软组织或面颊部皮肤。少数病变是由口腔周围洞穿性缺损边缘的瘢痕所致。这些病变常常伴发面颊部、口内及上下颌之间不同程度的畸形。骨性颌间挛缩是在上下颌骨之间或在下颌骨与颧骨、颧弓之间形成骨性粘连。骨性粘连大多伴有软组织的瘢痕挛缩和颌面部软、硬组织的缺损和畸形。关节X线片见关节间隙清楚，关节结构无明显破坏。存在骨性粘连的病例，X线片可见上、下颌间间隙变窄，有密度增高或骨性融合，喙突与上颌结节以及颧骨呈骨性融合或上颌结节与下颌支部位呈骨性融合。Page 56颌间挛缩【治疗原则】以手术治疗为主，手术切除上、下颌间，喙突与上颌结节、颧骨之间以及关节囊外的纤维瘢痕条索和骨性粘连。植皮或用皮瓣修复创面，术中使用开口器，使开口度达到最大程度。手术后坚持开口训练。对伴有面部缺损畸形者，可与上述手术同期进行皮瓣修复，对面部畸形者可行正颌手术或植入骨组织以及生物代用品。Page 57谢谢 谢谢温州市人民医院 口腔科
