1、 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 温州市人民医院温州市人民医院 温州市妇幼保健院温州市妇幼保健院 温州医科大学第三临床学温州医科大学第三临床学院院 王叶平王叶平教学大纲教学大纲目的与要求目的与要求（一）掌握妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿（一）掌握妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病的定义、筛查和实验室诊断病的定义、筛查和实验室诊断（二）熟悉妊娠期糖尿病产科处理原则（二）熟悉妊娠期糖尿病产科处理原则（三）了解妊娠期糖尿病对母儿的影响（三）了解妊娠期糖尿病对母儿的影响一、定义一、定义definition 妊娠合并糖尿病：妊娠合并糖尿病：原有糖尿病的基础上原有糖尿病的基础上合并妊娠（不足合并妊娠（不足10%）。）
2、。妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）：）：妊娠前糖代谢正常，妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病（妊娠期才出现的糖尿病（90%以上）。以上）。发生率发生率incidence 世界各国：世界各国：1%-14%。中国：中国：1%-5%。二、妊娠期糖代谢特点二、妊娠期糖代谢特点早中孕期空腹血糖早中孕期空腹血糖约约降低降低10%胎儿从母体获取胎儿从母体获取葡萄糖增加葡萄糖增加部分孕妇肾脏排部分孕妇肾脏排糖量增加糖量增加雌、孕激素增加母体雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用对葡萄糖的利用1.拮抗胰岛素样物质增加，如肿拮抗胰岛素样物质增加，如肿瘤
3、坏死因子、瘦素、胎盘生乳瘤坏死因子、瘦素、胎盘生乳素、雌激素、孕酮等；素、雌激素、孕酮等；2.孕妇对胰岛素的敏感性降低；孕妇对胰岛素的敏感性降低；3.为维持正常糖代谢，胰岛素需为维持正常糖代谢，胰岛素需求必须相应增加。求必须相应增加。4.胰岛素分泌受限孕妇胰岛素分泌受限孕妇血糖升高血糖升高，使原有糖尿病加重或出现使原有糖尿病加重或出现GDM。妊娠中晚期糖代谢特点妊娠中晚期糖代谢特点三、妊娠对糖尿病的影响三、妊娠对糖尿病的影响使原有糖尿病加重或出现使原有糖尿病加重或出现GDM孕早期孕早期血糖血糖妊娠进展妊娠进展胰岛素胰岛素产时、产后产时、产后胰岛素用量胰岛素用量，否则易低血，否则易低血糖或酮症酸
4、中毒糖或酮症酸中毒四、糖尿病对妊娠的影响四、糖尿病对妊娠的影响（一）、（一）、GDM母儿近、远期并发症增加母儿近、远期并发症增加后代后代 孕妇孕妇近期近期 Preeclampsia巨大儿、产伤巨大儿、产伤 C-section低血糖、低血糖、RDS远期远期 远期糖代谢异常远期糖代谢异常肥胖肥胖 2型糖尿病、代谢综合症型糖尿病、代谢综合症 IR&青少年糖尿病青少年糖尿病 (累积发生率为累积发生率为 22%-60%)1/3 后代后代17岁岁-IGT,type 2 DMSilverman et al:(Diabetes 1998;21(Suppl 2):142-149)（二）、对孕妇的影响（二）、对孕
5、妇的影响 流产流产 子痫前期子痫前期 感染：阴道炎感染：阴道炎(VVC)、泌尿系感染、宫、泌尿系感染、宫内感染等内感染等 酮症、严重者酮症酸中毒（酮症、严重者酮症酸中毒（DKA）巨大儿巨大儿 羊水过多羊水过多三 糖尿病对母体的影响 polyhydramnios：10，孕妇20倍 PIH Preeclampsia：非糖尿病孕妇的35倍 ketoacidosis：可致胎死宫内 infection 泌尿系感染 生殖道 Birth trauma Fetal macrosomia Operative deliveries abnormal stage of labor正常妊娠体重增加的分配正常妊娠体重增
6、加的分配（三）、对胎儿的影响（三）、对胎儿的影响巨大儿巨大儿 Macrosomia胎儿生长受限胎儿生长受限 流产和早产流产和早产胎儿畸形胎儿畸形E Em mb br ry yo o-F Fe et tu us sDeliveryDeliveryPeriodPeriodOf exposure Of exposure 1st trimester1st trimester2nd trimester2nd trimester3rd trimester3rd trimesterorganogenesisorganogenesisSpontanetous abortions Spontanetous ab
7、ortions Early growth delayEarly growth delayCongenital anomaliesCongenital anomaliesMacrosomiaOrganomegalyCNS development delayChronic hypoxemiaStill birthBirth injuryBirth injuryA Ad du ul lt tObesityImpaired glucose toleranceDiabetes syndrome-XBehavior intellect deficit（四）、对新生儿的影响（四）、对新生儿的影响新生儿呼吸窘
8、迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征新生儿低血糖新生儿低血糖五、妊娠合并糖尿病诊断五、妊娠合并糖尿病诊断diagnosis1.评价评价DM的高危因素的高危因素 具有具有DM高危因素者，需在确诊妊娠后的第一高危因素者，需在确诊妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。高危因素：高危因素：a)肥胖肥胖(尤其是重度肥胖尤其是重度肥胖);b)一级亲属患一级亲属患2型糖尿病型糖尿病;c)GDM史或大于胎龄儿分娩史史或大于胎龄儿分娩史;d)PCOS;e)反复尿糖阳性。反复尿糖阳性。符合下列条件之一者诊断为符合下列条件之一者诊断为DM:a)GHbA1c 6.5%(采采NGSP/
9、DCCT标化的方标化的方法法);b)FPG（fasting plasma glucose)7.0mmol/L(126mg/dL);c）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状伴有典型的高血糖或高血糖危象症状,同时同时任意血糖任意血糖11.1mmol/L(200mg/dL)。注注:如果没有明确的高血糖症状，如果没有明确的高血糖症状，任意血糖任意血糖11.1mmol/L，a、b需要在另一天进行复测需要在另一天进行复测核实。核实。GDM的诊断的诊断 （1）有条件的医疗机构，孕）有条件的医疗机构，孕24-28周周及以后及以后，对所有未被诊断为糖尿病的孕，对所有未被诊断为糖尿病的孕妇，进行妇，进行OGTT。75
10、g OGTTOGTT前一日晚餐后禁食至少前一日晚餐后禁食至少8小时至次日晨小时至次日晨（最迟不超过上午（最迟不超过上午9时），时），OGTT试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于即每日进食碳水化合物不少于150g，检查，检查期间静坐、禁烟。期间静坐、禁烟。检查时，检查时，5min内口服含内口服含75g葡萄糖的液体葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后分别抽取服糖前、服糖后lh、2h的静脉血的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间）。（从开始饮用葡萄糖水计算时间）。*GDM诊断诊断 任意一点血糖值异常者应诊断为任意一点血糖值异常
11、者应诊断为GDM 75g OGTT的正常值的正常值空腹空腹 小于小于5.1mmol/L 服葡萄糖后服葡萄糖后1h 小于小于10.0mmol/L服葡萄糖后服葡萄糖后2h 小于小于8.5mmol/L（2）医疗资源缺乏地区：）医疗资源缺乏地区：查查FPG,FPG5.1mmol/L则诊断则诊断GDM;如如FPG 4.4mmol/L但但5.l mmoI/L者进者进行第二步行第二步:75g OGTT；如如FPG4.4mmol/L，可暂不行可暂不行75g OGTT（3）孕妇具有）孕妇具有GDM高危因素，首次高危因素，首次OGTT正正常，必要时复查常，必要时复查OGTT。1 孕妇因素孕妇因素:年龄年龄35岁、
12、孕前超重肥胖等。岁、孕前超重肥胖等。2 家族史家族史:糖尿病家族史。糖尿病家族史。3 妊娠分娩史妊娠分娩史:不明原因的死胎、死产史等。不明原因的死胎、死产史等。4 本次妊娠因素本次妊娠因素:羊水过多，羊水过多，RVVC等。等。六、妊娠合并糖尿病的分期六、妊娠合并糖尿病的分期A级：级：GDM Al级：经饮食控制级：经饮食控制,FPG5.3mmol/L，餐，餐后后2 h血糖血糖 6.7mmol/L。A2级级:经饮食控制经饮食控制,FPG 5.3mmol/L，餐后餐后2 h血糖血糖 6.7mmol/L。妊娠合并糖尿病的分期妊娠合并糖尿病的分期 B级：显性糖尿病，级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程岁
13、以后发病，病程10年年 C级：级：10-19岁发病，或病程岁发病，或病程1019年年 D级：级：10岁以前发病，或病程岁以前发病，或病程20年，或合年，或合 并单纯性视网膜病并单纯性视网膜病 F级：糖尿病性肾病级：糖尿病性肾病 R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血 H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病级：冠状动脉粥样硬化性心脏病 T级：有肾移植史级：有肾移植史七、妊娠合并糖尿病处理七、妊娠合并糖尿病处理 糖尿病患者计划妊娠前的咨询糖尿病患者计划妊娠前的咨询 妊娠期治疗原则妊娠期治疗原则 1.GDM的治疗的治疗（一（一)、医学营养治疗医学营养治疗(Medica
14、l nutrition therapy，MNT)(二二)、运动运动(三三)、药物、药物妊娠期血糖控制标准妊娠期血糖控制标准mmol/L 类别类别 血糖血糖 空腹空腹 3.35.3 餐前餐前30 min 3.3-5.3 餐后餐后2 h 4.46.7 夜间夜间 4.4-6.7 2.应用胰岛素指征应用胰岛素指征 1.包括采用医学营养治疗后包括采用医学营养治疗后2周血糖仍达不到周血糖仍达不到以下标准者：空腹血糖以下标准者：空腹血糖5.3 mmolL，餐后，餐后1h血糖血糖7.8mmolL，餐后，餐后2h血糖血糖139 mmol/L(250 mg/d1)，应将，应将胰岛素加入生理盐水静滴；胰岛素加入生理
15、盐水静滴；血糖低于血糖低于139 mmol/L（250 mg/dl）时，应用时，应用5的葡萄糖盐静滴，直至酮体阴的葡萄糖盐静滴，直至酮体阴性后改为皮下注射。性后改为皮下注射。4.孕期母儿监护孕期母儿监护（1）监测血糖变化、调整胰岛素用量；）监测血糖变化、调整胰岛素用量；（2）肾功能、）肾功能、HbA1c、眼底检查；、眼底检查；（3）血压、水肿、尿蛋白；）血压、水肿、尿蛋白；（4）胎儿发育等。）胎儿发育等。5.分娩时机分娩时机 不需要胰岛素治疗的不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母、儿孕妇，无母、儿并发症的情况下，监测到预产期终止妊娠。并发症的情况下，监测到预产期终止妊娠。孕前糖尿病及应用胰岛素治
16、疗的孕前糖尿病及应用胰岛素治疗的GDM者，者，如果血糖控制良好，严密监测下孕如果血糖控制良好，严密监测下孕3839周周终止妊娠；血糖控制不满意及时收入院。终止妊娠；血糖控制不满意及时收入院。有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管有母儿合并症者，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫前期、胎儿生长受限、胎病变、合并重度子痫前期、胎儿生长受限、胎窘，严密监测，适时终止妊娠。窘，严密监测，适时终止妊娠。6.分娩方式分娩方式 糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、
17、胎心变化，避免产程过长。孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、及其它产科指征，如巨胎儿、胎盘功能不良、及其它产科指征，如巨胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等。胎位异常等。7.分娩期处理分娩期处理（1）一般处理）一般处理（2）阴道分娩）阴道分娩 监测血糖监测血糖（3）剖宫产）剖宫产 及时停用胰岛素及时停用胰岛素（4）产后处理）产后处理 减少胰岛素用量减少胰岛素用量（5）新生儿处理）新生儿处理 高危儿处理高危儿处理根据血糖调控液体和胰岛素用量根据血糖调控液体和胰岛素用量血糖血糖(mmol/L)胰岛素胰岛素u/h点滴液体点滴液体(125ml,/h)配伍配伍10 2.00.9%NS 500ml+8u病案病案 患者，女性，患者，女性，28岁，育岁，育0-0-2-0，因，因“停经停经38周，发现血糖高周，发现血糖高3月月”入院。平素否认糖尿入院。平素否认糖尿病史，孕病史，孕24周周OGTT分别为分别为5.0、11.3、6.3 mmol/L。经饮食控制，餐后。经饮食控制，餐后2小时血糖在小时血糖在4.4-6.7 mmol/L。B超提示超提示“单活胎、头位，单活胎、头位，羊水过多羊水过多”，胎儿估重，胎儿估重4000g。请问诊断、如何处理？请问诊断、如何处理？谢谢 谢！谢！
