1、妊娠合并急性阑尾炎丽水市中心医院丽水市中心医院 周丽红周丽红概述概述 急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科合并症之一。发病率为0.05%-0.1%，以妊娠早期多见。由于妊娠期阑尾位置变化，阑尾炎的临床表现不典型，早期诊断较困难，误诊率较高，加之炎症不易被包裹局限，常发展到阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎阶段，导致孕产妇和围产儿病死率增高。妊娠期阑尾的位置改变妊娠期阑尾的位置改变 阑尾的位置在妊娠初期与非妊娠期相似，其根部在右髂前上棘至脐线连线中外1/3处（麦氏点），随着妊娠子宫逐渐增大，盲肠位置上升，阑尾尾部随之向上、向外、向后移位。产后14日恢复到非妊娠位置。妊娠期阑尾炎的特点妊娠期阑尾炎的特点 一、早期诊
2、断比较困难妊娠期阑尾炎早期诊断比较困难，其原因有：1.阑尾炎的消化道症状与早孕反应容易混淆2.腹痛症状易与其他妊娠期腹痛性疾病，如早产、肾绞痛、肾盂肾炎、子宫肌瘤、胎盘早剥等相混淆；3.患者多数无转移性右下腹痛的典型症状，由于阑尾尾部移位，甚至疼痛不在右下腹部位。4.正常妊娠妇女的血白细胞可有一定程度升高；5.妊娠期阑尾炎的体征不典型，如压痛、反跳痛和腹肌紧张常不明显，肛门指诊直肠前壁右侧触痛不明显等。二、炎症容易扩散1.妊娠期盆腔血液及淋巴循环旺盛，毛细血管通透性增强；2.增大的子宫将腹壁与发生炎症的阑尾分开，使局部防卫能力减弱；3.巨大的妊娠子宫妨碍大网膜游走，使大网膜不能抵达感染部位发挥
3、防卫作用，炎症被网膜局限包裹的可能性变小；4.炎症波及子宫可诱发子宫收缩，宫缩又促使炎症扩散，易导致弥漫性腹膜炎；5.阑尾炎症状及体征不典型，早期诊断困难，容易延误诊疗时机。临床表现及诊断临床表现及诊断 在妊娠的不同时期，急性阑尾炎的临床表现有明显差异。一、妊娠早期 症状及体征与非妊娠期基本相同。常有转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐、发热，及右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张。二、妊娠中、晚期 临床表现常不典型。常无明显的转移性右 下腹痛。阑尾尾部位于子宫背面时，疼痛可位于右侧腰部。约80%的孕妇其压痛点在右下腹，但压痛点位置常偏高。增大的子宫将壁腹膜向前顶起，故压痛、反跳痛和腹肌紧张常不明显。妊娠期白
4、细胞计数15109/L时有助于阑尾炎诊断。鉴别诊断鉴别诊断 妊娠早期急性阑尾炎应与卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、输卵管妊娠等相鉴别。妊娠中、晚期急性阑尾炎应与卵巢囊肿蒂扭转、肾盂积水、急性肾盂肾炎、输尿管结石、急性胆囊炎等相鉴别。还需与先兆临产、胎盘早剥、子宫破裂、子宫肌瘤红色变性等相鉴别。产褥期急性阑尾炎与产褥感染不易区分。治疗治疗 妊娠期急性阑尾炎一般不主张保守治疗。一旦确诊，应在积极抗感染治疗的同时，立即手术治疗，尤其在妊娠中、晚期。高度怀疑急性阑尾炎，若一时难以确诊，特别是病情继续进展者，应放宽剖腹探查指征，及时果断采取手术治疗，以免贻误病情。1.手术治疗 妊娠早期可取麦氏切开，若诊断不能
5、肯定时行下腹正中纵切口，有利于 术中操作和探查；也可以行腹腔镜手术。妊娠中、晚期宜取右侧腹直肌旁切口。将手术床向左倾斜约30，使子宫左移，便于暴露阑尾。术中操作应轻柔，尽量避免刺激子宫。妊娠晚期需同时剖宫产时，应选择有利于剖宫产手术的下腹正中纵切口。为减少对子宫刺激，最好不放置腹腔引流管，以防引起早产。若腹腔炎症严重而局限，阑尾穿孔，盲肠壁水肿，可放置引流管。除非有产科急诊指征，原则上仅处理阑尾炎而不同时行剖宫产手术。下述情况可先行剖宫产：（1）术中暴露阑尾困难。；（2）阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫已有感染征象；（3）近预产期或胎儿基本成熟，已具宫外生存能力。2、术后处理需继续妊娠者，应选择对胎儿影响小的广谱抗生素，急性抗感染治疗。本病厌氧菌感染占75%-90%，应选择针对厌氧菌的抗生素。建议选用甲硝唑并同时与青霉素类、头孢菌素类等配伍使用。术后3-4日内应给予抑制宫缩及镇静药等保胎治疗。
