1、 腹外疝病人的护理学习要点v腹外疝的定义及分类腹外疝的定义及分类v腹外疝发生机理腹外疝发生机理v腹股沟疝的临床特点腹股沟疝的临床特点v腹股沟直疝、斜疝、股疝的鉴别要点腹股沟直疝、斜疝、股疝的鉴别要点v腹股沟疝的治疗原则和护理措施腹股沟疝的治疗原则和护理措施第一节 概论v体内任何脏器或组织离开其正常解剖部位，体内任何脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝隙进入另一部位，称为疝(shanshan)。v腹腔内脏器或组织离开了原来的部位，连腹腔内脏器或组织离开了原来的部位，连同壁层腹膜，经腹壁或盆腔的薄弱点或缺同壁层
2、腹膜，经腹壁或盆腔的薄弱点或缺损向体表突出，称为腹外疝，它是外科最损向体表突出，称为腹外疝，它是外科最常见的疾病之一。常见的疾病之一。腹壁强度降低 是疝发生的基础（1）先天性：某些组织穿过腹壁的部位,如股管、脐环、腹股沟管;腹白线发育不全;（2）后天性：手术切口愈合不良，外伤、瘢痕、感染、神经损伤、老年久病、肥胖【病因】腹内压增高 是疝发生的诱发因素 慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、腹水、举重等注意：腹壁强度正常时，腹内压增高，则不致发生疝注意：腹壁强度正常时，腹内压增高，则不致发生疝【病理生理病理生理】典型腹外疝由典型腹外疝由疝环疝环、疝囊疝囊、疝内容疝内容物物和和疝外被盖疝外被盖四部分组成
3、。四部分组成。v 疝环：疝环：疝突向体表的门户，即腹壁疝突向体表的门户，即腹壁薄弱点或缺损处薄弱点或缺损处v 疝囊：疝囊：壁层腹膜经疝环向外突出的壁层腹膜经疝环向外突出的囊状结构，分囊状结构，分颈、体、底颈、体、底三部分三部分v 疝内容物：疝内容物：进入疝囊的腹内脏器或组织进入疝囊的腹内脏器或组织 以以小肠最为多见，大网膜次之小肠最为多见，大网膜次之v 疝外被盖：疝外被盖：疝囊以外的各层组织疝囊以外的各层组织【分类】（可复程度、血供情况）易复性疝易复性疝难复性疝难复性疝嵌顿性疝嵌顿性疝绞窄性疝绞窄性疝除腹股沟区有肿块和偶有压痛外，并无其他症状。疝块不能完全回纳，同时伴胀痛。疝内容物大多为大网膜
4、多发生在强体力劳动或用力排便等腹内压骤升时，表现为疝块突然增大伴有明显疼痛。临床表现多为严重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛会因为疝内压力骤然降低有所缓解。【分类】（可复程度、血供情况）容易回纳（最常见）容易回纳（最常见）不能或不能完全回纳，不引起严重症状不能或不能完全回纳，不引起严重症状 (大网膜）大网膜）疝内容物被卡住，不能还纳（静脉血流淤阻）疝内容物被卡住，不能还纳（静脉血流淤阻）不能回纳，出现动脉血运障碍不能回纳，出现动脉血运障碍若腹内脏器成为疝囊若腹内脏器成为疝囊壁的一部分时，称滑壁的一部分时，称滑动性疝动性疝绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变
5、暗，蠕动减肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。生血供障碍。第二节 腹股沟疝 发生在腹股沟区的腹外疝统称腹股沟疝，根据疝发生在腹股沟区的腹外疝统称腹股沟疝，根据疝环与腹壁下动脉的关系，可分为环与腹壁下动脉的关系，可分为腹股沟斜疝腹股沟斜疝和和腹腹股沟直疝。股沟直疝。腹股沟斜疝：腹股沟斜疝：疝内容物从腹壁下动脉疝内容物从腹壁下动脉外侧外侧的腹股的腹股沟管沟管深环深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿过腹股沟管经过腹股沟管，再穿过腹股沟管浅环浅环（外环），（外环），可进入阴囊可进入阴
6、囊，称为腹股沟斜疝。，称为腹股沟斜疝。占腹外疝之占腹外疝之90%90%。腹股沟直疝：疝内容物由腹壁下动脉腹股沟直疝：疝内容物由腹壁下动脉内侧内侧的直疝的直疝三角区，直接由后向前突出，三角区，直接由后向前突出，不经过内环也不进不经过内环也不进入阴囊入阴囊。以老年男性多见。以老年男性多见。【解剖概要】腹股沟区：位于下腹部前外侧壁、左右各一的三角形区域位于下腹部前外侧壁、左右各一的三角形区域 内界：腹直肌外缘内界：腹直肌外缘 上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线 下界：腹股沟韧带下界：腹股沟韧带 【解剖概要】腹腹股股沟沟区区的的解解剖剖层层次次【解剖概要】即深环，
7、是即深环，是腹横筋膜（深）腹横筋膜（深）的卵圆形裂隙（在腹股沟韧带中点的卵圆形裂隙（在腹股沟韧带中点上方上方1.5cm1.5cm处）处）即浅环，是即浅环，是腹外斜肌（浅）腹外斜肌（浅）的三角形裂隙的三角形裂隙(耻骨旁）耻骨旁）腹股沟管腹股沟管腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜 腹横肌筋膜腹横肌筋膜腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 腹股沟韧带和腔隙韧带腹股沟韧带和腔隙韧带 内容物：精索或子宫圆韧带。内容物：精索或子宫圆韧带。直疝三角直疝三角【解剖概要】直疝三角v内边：腹直肌外缘v外边：腹壁下动脉v底边：腹股沟韧带【腹股沟斜疝的临床表现】易复性斜疝易复性斜疝：a.a.可回纳肿块（常在腹内
8、压增高时出现），偶有胀痛可回纳肿块（常在腹内压增高时出现），偶有胀痛 b.b.检查：检查：手按浅环手按浅环病人咳嗽病人咳嗽膨胀冲击感膨胀冲击感 手指紧压深环手指紧压深环让病人起立、咳嗽让病人起立、咳嗽疝块并不出现疝块并不出现一旦移一旦移去手指去手指疝块由外上向内下突出疝块由外上向内下突出 难复性斜疝：难复性斜疝：难回纳肿块，胀痛难回纳肿块，胀痛 嵌顿性疝：嵌顿性疝：腹内压骤增时腹内压骤增时 a.a.肿块不能回纳肿块不能回纳,明显疼痛，如为肠管明显疼痛，如为肠管机械性肠梗阻机械性肠梗阻 b.b.检查：肿块紧张发硬，明显触痛检查：肿块紧张发硬，明显触痛 绞窄性疝：绞窄性疝：临床症状多较严重临床症状
9、多较严重，可发生脓毒症，可发生脓毒症好发于老年男性，多见双侧；好发于老年男性，多见双侧；疝块位于腹股沟三角，即腹股沟内侧端、耻骨结疝块位于腹股沟三角，即腹股沟内侧端、耻骨结节上外方，呈半球形，不降入阴囊节上外方，呈半球形，不降入阴囊极少发生嵌顿极少发生嵌顿检查时，回纳疝内容物，检查时，回纳疝内容物，压迫内环，疝块仍可出压迫内环，疝块仍可出 现。现。【腹股沟直疝的临床表现】【腹股沟斜疝和腹股沟直疝的鉴别腹股沟斜疝和腹股沟直疝的鉴别】鉴别点鉴别点斜疝斜疝直疝直疝发病年龄发病年龄 多见于儿童及青壮年多见于儿童及青壮年多见于老年人多见于老年人突出途径突出途径经腹股沟管突出，可进经腹股沟管突出，可进阴囊
10、阴囊由直疝三角突出，不进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂椭圆或梨形，上部呈蒂柄状柄状半球形，基底宽半球形，基底宽回纳疝块后压住深环回纳疝块后压住深环疝块疝块不再不再突出突出疝块疝块仍可仍可突出突出精索与疝囊的关系精索与疝囊的关系精索在疝囊的后方精索在疝囊的后方精索在疝囊前外方精索在疝囊前外方疝囊颈与疝囊颈与腹壁下动脉腹壁下动脉的关系的关系疝囊颈在腹壁下动脉疝囊颈在腹壁下动脉外外侧侧疝囊颈在腹壁下动脉疝囊颈在腹壁下动脉内内侧侧嵌顿机会嵌顿机会较多较多极少极少【处理原则】非手术疗法：v 1 1周岁以内的小婴儿可暂不手术。v 年老体弱或有严重疾病不能适应手术者。处理：
11、可用棉线束带、绷带、医用疝带压迫。v 【处理原则】传统疝修补术传统疝修补术无张力疝修补术无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术经腹腔镜疝修补术手术治疗手术治疗疝囊高位结扎术疝囊高位结扎术疝修补术疝修补术加强加强腹股腹股沟前沟前壁壁加强加强腹股腹股沟后沟后壁壁疝囊高位结扎术疝囊高位结扎术 适用于婴幼儿或小儿，以及绞窄性斜疝适用于婴幼儿或小儿，以及绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染、暂不宜行疝因肠坏死而局部有严重感染、暂不宜行疝修补术者。修补术者。无张力疝修补术：无张力疝修补术：v 材料：合成纤维网材料：合成纤维网v 最大优点：创伤小、术后无须制动、复发率低最大优点：创伤小、术后无须制动、复发率低 经腹腔
12、镜疝修补术经腹腔镜疝修补术腹腔镜疝修补术后腹腔镜疝修补术后【嵌顿性和绞窄性疝的处理】嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位指征：指征：-嵌顿时间在嵌顿时间在3-4h3-4h，局部压痛不明显，无腹膜刺激征，局部压痛不明显，无腹膜刺激征-年老体弱或伴有其他较严重疾病（未发生肠袢坏年老体弱或伴有其他较严重疾病（未发生肠袢坏死）死）方法：方法：-头低足高位；药物；持续缓慢头低足高位；药物；持续缓慢-注意：动作轻柔；观察注意：动作轻柔；观察 （手法复位后（手法复位后2424小时内，必须严密观察腹部体征，小时内，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应一
13、旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应 尽早手术探查）尽早手术探查）【护理措施】（一）术前护理：（一）术前护理：消除腹内压增高的因素消除腹内压增高的因素n吸烟者应在术前吸烟者应在术前2 2周戒烟；周戒烟；n注意保暖，预防受凉感冒；注意保暖，预防受凉感冒；n多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅；多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅；n术前有咳嗽、便秘、排尿困难或腹水等引起腹腔内术前有咳嗽、便秘、排尿困难或腹水等引起腹腔内压增高的因素存在，应先期处理。压增高的因素存在，应先期处理。休息与活动：减少活动，多卧床；离床活动使用疝带休息与活动：减少活动，多卧床；离床活动使用疝带 观察腹部情况：观
14、察腹部情况：-警惕嵌顿性疝的发生警惕嵌顿性疝的发生-一旦发生，急诊术前准备：一旦发生，急诊术前准备：禁食、胃肠减压、禁食、胃肠减压、备血、抗感染备血、抗感染 术前训练：床上排便术前训练：床上排便 术前常规准备术前常规准备 -备皮备皮 -灌肠、排尿灌肠、排尿 -麻醉前准备麻醉前准备 -药敏试验药敏试验【护理措施】（二）术后护理（二）术后护理 体位：体位：平卧平卧3 3日，腘窝垫一软枕，使髋关节微屈，以减少腹日，腘窝垫一软枕，使髋关节微屈，以减少腹壁张力壁张力 ，有利于伤口愈合，并能减轻伤口疼痛。，有利于伤口愈合，并能减轻伤口疼痛。活动：活动：v 不宜过早活动，术后不宜过早活动，术后3-53-5日
15、可考虑离床活动；日可考虑离床活动；v 年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人可适当年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人可适当延迟下床活动时间。延迟下床活动时间。v 无张力疝修补术的病人可以早期离床活动；无张力疝修补术的病人可以早期离床活动；饮食：饮食：v 一般病人术后一般病人术后6 61212小时无恶心、呕吐可进流小时无恶心、呕吐可进流质，次日可进软食或普食质，次日可进软食或普食v 行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，再逐渐过渡为半流恢复后，方可进流质饮食，再逐渐过渡为半流质、普食。质、普食。病情观察：病情观察：（1 1）预
16、防阴囊血肿预防阴囊血肿 术后密切观察伤口渗血、渗液情况，巨大疝术后应用阴术后密切观察伤口渗血、渗液情况，巨大疝术后应用阴囊托或丁字带托起阴囊，在腹股沟手术区加囊托或丁字带托起阴囊，在腹股沟手术区加0.5kg0.5kg沙袋压迫，沙袋压迫，以防阴囊血肿或因出血、水肿而继发感染。以防阴囊血肿或因出血、水肿而继发感染。（2 2）预防切口感染：）预防切口感染：保持切口敷料清洁和干燥，避免大小便污染、及时更换保持切口敷料清洁和干燥，避免大小便污染、及时更换 观察体温和脉搏的变化及切口有无红、肿、疼痛，观察体温和脉搏的变化及切口有无红、肿、疼痛，合理使用抗菌药合理使用抗菌药（3 3）预防复发：防止腹内压升高
17、）预防复发：防止腹内压升高【健康教育】出院后应适当休息，逐渐增加活动量，一般出院后应适当休息，逐渐增加活动量，一般 3 3个月内个月内避免避免 重体力劳动。重体力劳动。平时生活要有规律，避免过度紧张和疲劳。平时生活要有规律，避免过度紧张和疲劳。避免腹内压增高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等。避免腹内压增高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等。若有疝复发，应及早回院诊治。若有疝复发，应及早回院诊治。第三节 股 疝 腹腔内脏器经股环、股管向股部卵圆窝突出腹腔内脏器经股环、股管向股部卵圆窝突出的疝。临床较为少见，多见于中年以上经产妇女。的疝。临床较为少见，多见于中年以上经产妇女。【股管解剖】【股管解剖】股管
18、是一个狭长的漏斗形间隙，长约股管是一个狭长的漏斗形间隙，长约11.5cm11.5cm，内含脂肪、疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下内含脂肪、疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口，上口称股环，有股环隔膜覆盖，下口为卵两口，上口称股环，有股环隔膜覆盖，下口为卵圆窝，位于耻骨结节外约圆窝，位于耻骨结节外约2cm2cm处，股管的前缘为处，股管的前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，內缘为腔隙韧腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，內缘为腔隙韧带，外缘为股静脉。带，外缘为股静脉。【病理解剖】【病理解剖】女性骨盆较宽阔，联合肌腱及腔隙韧带发育女性骨盆较宽阔，联合肌腱及腔隙韧带发育不全或变薄而导致股管上缘宽大松弛，加上
19、妊娠不全或变薄而导致股管上缘宽大松弛，加上妊娠是腹内压增高垫主要原因，促使股疝的形成。是腹内压增高垫主要原因，促使股疝的形成。进入股管的疝内容物几乎都垂直向下，出卵进入股管的疝内容物几乎都垂直向下，出卵圆窝后向前转折时形成锐角，而股环本身较小，圆窝后向前转折时形成锐角，而股环本身较小，周围韧带较坚韧，因而容易发生嵌顿。周围韧带较坚韧，因而容易发生嵌顿。在腹外疝中，股疝最容易发生嵌顿。在腹外疝中，股疝最容易发生嵌顿。【临床特点】【临床特点】症状症状 疝块较小，早期无明显症状，常被忽视疝块较小，早期无明显症状，常被忽视（尤其是中年肥胖者）。当发生嵌顿后，可引起（尤其是中年肥胖者）。当发生嵌顿后，可
20、引起局部剧烈疼痛，同时出现恶心呕吐等急性肠梗阻局部剧烈疼痛，同时出现恶心呕吐等急性肠梗阻症状，因此症状，因此对中年以上妇女的急性肠梗阻症状，对中年以上妇女的急性肠梗阻症状，要注意是否由股疝嵌顿引起要注意是否由股疝嵌顿引起。体征体征 卵圆窝出可见半球形疝块，因疝囊处有许卵圆窝出可见半球形疝块，因疝囊处有许多脂肪组织，疝块回纳后，局部肿块一般不完全多脂肪组织，疝块回纳后，局部肿块一般不完全消失。消失。【治疗原则】【治疗原则】股疝极易嵌顿，一旦嵌顿又迅速发展为绞窄股疝极易嵌顿，一旦嵌顿又迅速发展为绞窄性疝。因此，确诊后，应尽早手术治疗。性疝。因此，确诊后，应尽早手术治疗。对已经发生嵌顿的疝应紧急手术
21、，进行对已经发生嵌顿的疝应紧急手术，进行疝囊疝囊高位结扎修补术高位结扎修补术。主要内容主要内容 股疝股疝切口疝切口疝脐疝脐疝好发人群好发人群 中年以上妇女中年以上妇女婴儿（先天）；中婴儿（先天）；中年经产妇（后天）年经产妇（后天）部位部位股管股管手术切口手术切口(经经腹直肌切口腹直肌切口)脐环脐环病因病因宽骨盆、腔隙韧带宽骨盆、腔隙韧带薄弱薄弱切口再裂、切口再裂、感染等感染等脐环闭锁不全、脐脐环闭锁不全、脐部组织不够坚强部组织不够坚强表现表现卵圆窝处半球形突卵圆窝处半球形突起起肿块肿块(站立或站立或用力明显用力明显)可复性肿块可复性肿块嵌顿机会嵌顿机会 易易嵌顿嵌顿很少很少发生发生婴婴儿：儿：
22、极少极少发生发生成成人；人；较多较多处理处理McVay修补修补手术治疗手术治疗非手术：非手术：2岁前岁前手术：手术：2岁岁1.5cm;成人成人股疝感谢聆听！感谢聆听！护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。
23、以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏
24、项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师
25、或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例
26、例:v 顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟v第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。v另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、
27、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性
28、或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。v入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出从入院收集
29、资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。情发展和转归。v各班交接的连续性各班交接的连续性v护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容
30、准确记录，要求护理记录应当与体温根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、
31、病程记录、者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。
32、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变次，若有病情变化应及时记录。化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记次
33、，若有病情变化应及时记录。录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护
34、理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三
35、班观察并记录）需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）并根据病情变化随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患转入或转出记录
36、：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、
37、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录每班可以记录1
38、12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢
39、救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记
40、录时间：记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结
41、果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明
42、易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部患者主诉已三日未解大便，
43、腹部稍有胀痛感稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引次分钟，左腹腔引流管流出血性液达流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关血小板降低有关术中顺利、一般情况好、术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不
44、要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给
45、予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医
46、患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人
47、主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：
48、病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,
49、诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次
50、口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。
