1、心脑血管疾病实验室检测 中国医科大学附属第四医院检验科中国医科大学附属第四医院检验科夏世军夏世军目的要求目的要求 了解动脉粥样硬化（冠状动脉粥样硬化）了解动脉粥样硬化（冠状动脉粥样硬化）及急性心肌梗塞和脑梗塞等临床常见心血及急性心肌梗塞和脑梗塞等临床常见心血管疾病的实验室诊断进展。管疾病的实验室诊断进展。掌握心脑血管疾病常用实验室指标。掌握心脑血管疾病常用实验室指标。病理 冠状动脉粥样硬化和狭窄 动脉粥样硬化特点是受累动脉的内膜有类脂质的沉着，复合糖类的积聚，继而纤维组织增生和钙沉着，并有动脉中层的病变。心肌疾病心肌肥厚、扩张、纤维化、坏死。心力衰竭心功能不全 第一节第一节 血清脂质和脂蛋白测
2、定血清脂质和脂蛋白测定P381-384一、血清脂质检测一、血清脂质检测 分类分类 胆固醇、甘油三酯、胆固醇、甘油三酯、磷脂、游离脂肪酸磷脂、游离脂肪酸（一）总胆固醇测定 70%为胆固醇脂、30%游离胆固醇 血液中与载脂蛋白（apo）结合，3/4存在于低密度脂蛋白（LDL）中，1/4存在于高密度脂蛋白(HDL)中。来源：10-20%是直接从食物中摄取；其余主要由肝脏和肾上腺合成 功能：合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及维生素D的重要原材料；构成细胞膜主要成分（一）胆固醇参考值 合适水平：5.72mmol/L 临床意义：统一的参考值难确定；根据对心脑血管危险性确定参考值；（一）胆固醇临床意义 增
3、高：1 动脉粥样硬化所致的心脑血管疾病2 高脂血症、甲减、肾病综合症、糖尿病3 长期吸烟饮酒、血液浓缩4 药物：糖皮质激素、阿司匹林、口服避孕药 减低：1 甲亢2 严重肝病3 贫血、营养不良恶性肿瘤4 药物：雌激素、甲状腺素（二）甘油三脂TG 机体恒定的供能来源,主要存在-脂蛋白和乳糜微粒中 直接参与CHO、CE合成，AS危险因素之一 参考值：0.56-1.70mmol/L;合适水平1.70mmol/L;升高 1.70mmol/L 分析前注意事项：受生活习惯、饮食影响；半衰期短，受外源性影响；空腹12-16小时后静脉采血（二）（二）甘油三脂甘油三脂TG临床意义临床意义 血中的甘油三酯以乳糜微粒
4、和前血中的甘油三酯以乳糜微粒和前-脂蛋白脂蛋白中含量最高，它与动脉粥样硬化的形成密中含量最高，它与动脉粥样硬化的形成密切相关，甘油三酯的升高与冠心病的发生切相关，甘油三酯的升高与冠心病的发生也有很大关系。也有很大关系。增高：冠心病、脂肪肝、阻塞性黄疸、动增高：冠心病、脂肪肝、阻塞性黄疸、动脉粥样硬化、高脂血症等脉粥样硬化、高脂血症等 降低：严重肝衰、甲状腺功能亢进等降低：严重肝衰、甲状腺功能亢进等二、血清脂蛋白 血浆脂类以脂蛋白复合体的形式存在 分类 超高速离心法超高速离心法 电泳法电泳法 乳糜微粒（CM）乳糜微粒、极低密度脂蛋白（VLDL）前脂蛋白、低密度脂蛋白（LDL）脂蛋白 高密度脂蛋白
5、（HDL）脂蛋白 二、血清脂蛋白超高速离超高速离心法心法电泳法电泳法主要成分主要成分作用作用CMCMCMCMTGTG把外源性把外源性TGTG转运转运至肝内至肝内VLDLVLDL前前脂蛋白脂蛋白TGTG把内源性把内源性TGTG转运转运至全身至全身LDLLDL脂蛋白脂蛋白胆固醇胆固醇把内源性把内源性TCTC转运转运至全身至全身HDLHDL脂蛋白脂蛋白蛋白质蛋白质把外源性把外源性TCTC转运转运至肝内至肝内（一）乳糜微粒（CM）测定 体积最大，密度最低 运输外源性TG 代谢快 空腹12小时血中没有 见于脂蛋白酯酶活性低（二）血清脂蛋白-HDL 高密度脂蛋白：蛋白质和脂质各占50%；主要将肝外之中的C
6、HO转运到肝脏进行分解代谢；防止动脉粥样硬化 临床上使用高密度脂蛋白胆固醇的含量反映HDL水平 参考值：1.03-2.07mmol/L;合适水平1.04;减低0.91（二）血清脂蛋白-HDL 临床意义：增高：HDL-胆固醇参与体内胆固醇酯逆转运，起到抗动脉粥样硬化作用，所以是冠心病的保护因子。HDL-胆固醇水平与AS性心、脑血管疾病发病率成负相关。HDL-C:CHOL能更好的预测心、脑动脉粥样硬化的危险性。减低：AS（三）低密度脂蛋白（LDL）LDL是血清中携带胆固醇的主要颗粒 蛋白质部分为apoB100 LDL代谢的功能是将肝脏合成的内源性胆固醇运到肝外组织，保证组织细胞对胆固醇的需求 LD
7、L向组织及细胞内运送胆固醇，直接促使动脉粥样硬化 临床上以LDL胆固醇含量反映LDL水平 参考值：合适水平3.12mmol/L;边缘水平3.15-3.16;升高3.64临床意义 LDL水平升高与冠心病的发生呈正相关（四）脂蛋白(a)携带CHO结合血管壁上；促进AS形成 与纤溶酶原有同源性，竞争结合纤维蛋白位点，抑制纤维蛋白水解作用，促进血栓形成 重要的独立危险因子 遗传因素决定 基本不受性别、饮食和环境影响（四）LP（a）临床意义 参考值：0-300mg/L 增高：AS 中风预测中风预测三、三、载脂蛋白载脂蛋白 脂蛋白中的蛋白部分脂蛋白中的蛋白部分 合成部位：肝脏合成部位：肝脏 小肠少量小肠少
8、量 作用：构成脂蛋白并稳定其结构作用：构成脂蛋白并稳定其结构 早期识别冠心病的危险性早期识别冠心病的危险性 分类：分类：apoA apoB apoC apoE apo(a)若干亚型若干亚型（一）载脂蛋白A Apo-A是HDL的主要载脂蛋白成分（90%）Apo-A有清除组织内脂质和抗粥样动脉样硬化作用参考值：男1.420.17g/L 女1.450.14g/L（一）载脂蛋白A 增高：直接反映增高：直接反映HDL水平，更准确，与冠水平，更准确，与冠心病的发病率负相关。诊断冠心病较敏感心病的发病率负相关。诊断冠心病较敏感的指标的指标 降低：家族遗传性。降低：家族遗传性。AMI、糖尿病、慢性肝、糖尿病、
9、慢性肝病、肾病综合症、脑血管病等病、肾病综合症、脑血管病等（二）载脂蛋白B Apo-B是LDL的主要载脂蛋白（90%）与外周细胞膜上的LDL受体结合，介导LDL进入细胞 是动脉粥样硬化的风险指标临床意义 Apo-B水平与动脉粥样硬化和冠心病正相关 胆汁淤积也可使血清Apo-B升高 减低：低脂蛋白血症、apoB缺乏症（三）apoA-1/apoB 病理情况下CHO含量可发生变化，因此，HDL和LDL不能代替apoA-1和apoB 参考值：12 临床意义：随着年龄增长而降低，动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、高脂血症比值降低，比值0.5即可诊断即可诊断AMI 2.其他：骨骼肌疾病，重症肌无力，肌萎缩其他
10、：骨骼肌疾病，重症肌无力，肌萎缩，进行性肌营养不良，多发性肌炎，进行性肌营养不良，多发性肌炎;手术，手术，创伤，惊厥和癫痫发作创伤，惊厥和癫痫发作CK-MM均增高均增高（二）CK同工酶临床意义 CK-BB增高增高 1.神经系统疾病：脑梗死，急性颅脑损伤，神经系统疾病：脑梗死，急性颅脑损伤，脑出血，脑膜炎时脑出血，脑膜炎时CK-BB增高，且增高程增高，且增高程度与损伤严重程度，范围和预后成正比度与损伤严重程度，范围和预后成正比 2.肿瘤肿瘤:恶性肿瘤病人血清恶性肿瘤病人血清CK-BB检出率检出率25%-41%,若无脑组织损伤应考虑肿瘤若无脑组织损伤应考虑肿瘤,如如肺肺,肠肠,胆囊胆囊,前列腺等部
11、位前列腺等部位（四）LD及同工酶 LD催化反应是无氧糖酵解的最终反应，广泛存在于人体各组织中，故测总酶临床意义不大（特异性差），但LD是由两种不同亚基（M，H）组成的四聚体，形成5种结构不同的同工酶，其中H型亚基中酸性氨基酸较多，电泳时负电荷多，因此电泳速率较快。按电泳向阳极泳动快慢，分别命名为LD1（H4），LD2（H3M），LD3（H2M2），LD4（HM3）和LD5（M4）。LD检测的适应症 怀疑心肌梗死以及心肌梗死的监测怀疑心肌梗死以及心肌梗死的监测 怀疑肺栓塞怀疑肺栓塞 鉴别黄疸的类型鉴别黄疸的类型 怀疑溶贫怀疑溶贫 诊断器官的损伤诊断器官的损伤 恶性疾病的诊断与随访恶性疾病的诊断与
12、随访LD同工酶 LD1 LD2：主要来自心肌：主要来自心肌 LD3：主要来自肺脾组织：主要来自肺脾组织 LD4 LD5：主要来自肝脏，其次骨骼肌：主要来自肝脏，其次骨骼肌LDH临床意义（P394）心肌疾病：出现晚：心肌疾病：出现晚：24-72h峰值，持续峰值，持续6-10D.LD持续升高或再次升高提示梗死面持续升高或再次升高提示梗死面积增大或再次梗死积增大或再次梗死 肝脏疾病：病毒性肝炎肝脏疾病：病毒性肝炎 肝硬化肝硬化 阻塞性黄疸阻塞性黄疸 等等 恶性肿瘤：恶性淋巴瘤，恶性肿瘤：恶性淋巴瘤，肺癌肺癌 结肠癌等结肠癌等 其他：贫血其他：贫血 肺梗死肺梗死 骨骼肌损伤骨骼肌损伤 LDH同工酶临床
13、意义 1.LD1 AMI升高明显升高明显 2.肝胆疾病肝胆疾病LD5升高升高 3.肿瘤肿瘤二、心肌蛋白检测 肌钙蛋白是由CTnI、CTnT和CTnC组成的蛋白复合体，存在于心肌和骨骼肌。主要功能参与调节肌肉收缩速度和力量。心肌细胞损伤后，CTnI即开始排放，5-8h外周血开始增高，并可持续7-14天以上。临床上用于AMI诊断的是I 和T两种。二、心肌蛋白检测（一）心肌肌钙蛋白T测定特点：1.特异性高 2.升高迅速3-6小时升高 3.持续时间长10-15天（一）心肌肌钙蛋白T测定 临床意义 1.诊断AMI 2.判断微小心肌损伤 3.血透析病人心血管事件 （二）心急肌钙蛋白I测定 临床意义与cTn
14、T同。心肌肌钙蛋白的评价优点敏感度高于CK，能检出微小损伤特异性高于CK窗口期较长肌钙蛋白浓度与心肌损伤范围有较好的相关性缺点损伤6小时内敏感度较低窗口期长，近期再梗死诊断效果差（三）肌红蛋白（一）.化学特性肌红蛋白是肌肉组织中特有的一种蛋白质，呈红色。约占肌肉总量的0.1%-0.2%。主要存在于骨骼肌和心肌组织的肌细胞浆中。主要生理功能是在肌肉组织中贮存氧，在肌肉运动需要能量时是供养给能的生成系统。心肌轻度受损时即从心肌细胞直接进入血液循环，这是因为Mb分子小，不通过淋巴结就可直接快速进入周围血液。所以AMI发作2h后的血清Mb即开始升高，5-12h达高峰，18-30h恢复正常。损伤早期诊断指标之一（二）.临床应用Mb是AMI的早期指标，敏感性较高，升高时间早。发病后1-2h Mb浓度迅速增加。早于CK-MB和肌钙蛋白。有急性症状的病人，如果4h内Mb 水平不升高，AMI的可能性是极低的。AMI确诊后Mb可作为预测发生再梗塞的指标。Mb半衰期为5-6h，在发病后的第一天内即可返回到基线浓度。当有再梗塞时Mb则又迅速上升，形成“多峰”现象，这种状况反映了心肌缺血和冠脉再梗塞以及得到再灌注的一种指标。
