1、 早产儿 高胆红素血症高胆红素血症 premature premature Hyperbilirubinemia Hyperbilirubinemia 丁国芳 早产儿高胆红素血症：?北美：足月12.9mg/dl,早产15mg/dl;?欧洲:足月14mg/dl,早产10mg/dl;或 病理性黄疸都是高胆红素血症?高胆红素血症都是病理性黄疸?不全面?早产儿高胆红素血症很难用一个界值来划分生理性黄疸和非生理性黄疸。?高胆红素血症与胆红素脑病之间,没有固定的、精确的界限。?最实用的生理性高胆红素血症的定义值应为依据胎龄、日龄、出生体重的干预值。几个基本概念 几个基本概念?胆红素脑病的高危因素：溶血、早
2、产、窒息、缺氧、酸中毒、感染、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖。?NICU中没有生理性黄疸。?急性胆红素脑病 生后1周内由于胆红素的毒性作用引起的临床症状。?核黄疸 胆红素毒性作用引起的慢性和永久性的损害。胆红素脑病与核黄疸 新生儿胆红素脑病机制?游离胆红素学说?极性化合物学说?血脑屏障开放学说?胆红素酸沉淀学说 游离胆红素学说?未结合胆红素是脂溶性分子，具有亲脂性。?对富含磷脂的脑细胞有亲和力。?有高危因素、竞争结合物、白蛋白降低、游离胆红素增多(0.02mol/L)，通过血脑屏障的胆红素增多。极性化合物学说?胆红素为有极性的化合物。?与神经苷脂和神经鞘磷脂表面阳离子之间形成静电复合物。?这
3、种静电复合物随界值中H+浓度增大而增多。?当细胞膜的脂质层的胆红素达到饱和时，发生膜诱导的胆红素聚集和沉积。血脑屏障开放学说?当早产、缺氧、低血糖、低血容量、高热、高碳酸血症及感染时，血脑屏障受损，其通透性增强。?此时，不仅游离胆红素，而且与大分子白蛋白联结的胆红素也能通过受损的血脑屏障。?脑组织内胆红素迅速上升，达到饱和状态，形成胆红素脑病。胆红素酸沉淀学说?游离胆红素的浓度大于胆红素的溶解度。血清胆红素酸处于饱和状态，不易水解。?有酸中毒或低蛋白血症时，胆红素几乎呈不溶解状态，易于沉积。?胆红素脑病是胆红素酸沉淀在脑细胞膜的结果。?胆红素在颅内沉积与脑血流量和血流速度呈正比。?四种学说不能
4、用某一种学说单一地解释全部?相互关联?不同病理状态下可能有所侧重。胆红素进入血脑屏障的危险因素?游离胆红素水平?毛细血管内皮的表面积和通透性?胆红素通过毛细血管床的时间（游离）?胆红素与白蛋白的分离率?脑血流量 Pediatrics 2006.feb 117（2）474-458 胆红素神经毒性作用的影响因素?胆红素的浓度 高浓度胆红素 存在的时间 胆红素与白蛋白的结合 胆红素神经毒性作用的影响因素?没有一个精确的血清胆红素界值来保证安全性或可能发生永久性损害。?不能仅用血清胆红素水平来评估组织中胆红素的浓度及白蛋白与胆红素联结程度。高浓度胆红素存在的时间高浓度胆红素存在的时间?血清胆红素浓度和
5、胆红素脑病并不完全一致。?高胆红素血症时，血清胆红素是否透过血脑屏障进入中枢神经系统。?胆红素的毒性作用与其在一定浓度下的时间相关?胆红素暴露于中枢神经系统持续的时间越长，损害越严重。胆红素与白蛋白的联结?脑组织中胆红素的量与游离胆红素浓度，与胆红素白蛋白解离常数有关。?胆红素/白蛋白（B/A）评估胆红素脑病的危险性。胆红素与白蛋白的联结?B/A=1(胆红素8.2mg/白蛋白1g)?B/A1 时,胆红素与白蛋白联结疏松。?B/A3 时,胆红素与白蛋白游离。?体内有内源性的竞争物,B/A 1 时,游离胆红素增加。早产儿胆红素代谢的特点?早产儿出生时胎儿红细胞占80-90%。?肝脏摄取胆红素的能力
6、更差。?肝酶成熟需要更长的时间。?排完胎便需要更长的时间，增加肠肝循环。?早产儿的血脑屏障更不成熟。早产儿高胆红素血症的临床特点?出现早，程度高，持续时间长。?形成胆红素脑病的高危因素多。?较低的血清胆红素水平即可出现低胆红素性胆红素脑病。?开始干预时间与出生体重、胎龄及并发症有关，应及时干预。早产儿胆红素脑病的特点?血脑屏障发育不成熟，高危因素多发。?胆红素脑病缺乏典型的临床表现。?胆红素脑病于其他脑损伤不易区别。?低胆红素血症的胆红素脑病。晚期早产儿胆红素 20 mg/dL(342 mol/L)的百分率 晚期早产儿高胆红素血症的原因?红细胞破坏更多，胆红素生成更多。?肝脏相对更未成熟。?早
7、期母乳喂养量不足。?晚期早产儿不推荐早出院（48h）。早产儿胆汁淤积性黄疸?早产儿新生儿其发生率更高。?生理性胆汁淤积。?病因：感染、遗传。?肠外营养相关性胆汁淤积。肠外营养相关性胆汁淤积?发生率与胎龄成反比出生体重 1000g的早产儿近50%。?大多发生于治疗2周以后。?易发生于有合并症的早产儿。呼吸窘迫、低氧血症、酸中毒、坏死性小肠炎、败血症和短肠综合症易发生。?肝毒作用：细菌内毒素，脂肪乳剂，特殊的氨基酸及代谢产物和微量元素如铜、铝、锰，产生氧化性肝损害中是协同的。?胆汁淤积可能遗留肝纤维化甚至肝硬化。胆红素神经毒性作用的的监测方法?首次出现黄疸的日龄和随后血清胆红素增加的速度。?用测量
8、与白蛋白联结的胆红素，推测游离胆红素水平，间接评估胆红素神经毒性作用。胆红素神经毒性作用的的监测方法?脑干听觉通道对胆红素毒性作用特别敏感，未结合胆红素不但可在内耳毛细胞，耳蜗核沉积还损害脑干组织造成中枢性听觉传导通路异常。?高胆能显著影响BAEP,使之中枢 传导时间延长，严重程度与胆红 素水平相关。及时干预可逆转 异常的BAEP。PEDIATRICS Vol.114 No.1 July 2004 297 低出生体重儿按照总胆红素和 胆红素/白蛋白比值的换血标准?1250g 1251-1449g 1500-1999g 2000-2499g 一般情况 总胆红素 13 15 17 18 胆红素/白蛋白 5.2 6.0 6.8 7.2 高危情况 总胆红素 10 13 15 17 胆红素/白蛋白 4.0 5.2 6.0 6.8 5分钟Apgar3分;PO22hr.;pH1hr;出生体重1000g；溶血；总蛋白4g/dl或白蛋白1-5 5-7 5-7 7-9 7-9 9-10 31/1500 1-6 5-9 6-9 8-13 9 11-1534/2000 1-6 5-10 6-10 10-15 10-12 15-1736/2500 1-7 5-11 7-12 12-17 12-14 16-18早产儿黄疸干预推荐方案 (mg/dl)早产儿光疗标准 早产儿光疗标准
