1、1哮喘病人的麻醉管理哮喘的患病率n全世界：1.6亿n中国：1 4%儿童中：35%n麻醉中n哮喘病人中发生率：7n支气管痉挛发生率：0.17患病率和严重程度呈增长趋势激发因素（1）n吸入物：n 特异性：尘螨、花粉、动物毛屑等n 非特异性：硫酸、甲醛、甲酸等n食物：鱼、虾、蟹、蛋、奶n气候改变n精神因素激发因素（2）n感染：细菌、病毒、支原体、寄生虫n运动：n机制过度通气使气管粘膜水份、热量丢失，产生支气管平滑肌收缩n药物：普萘洛尔（心得安）、阿司匹林n手术刺激：n 麻醉、手术操作引起迷走兴奋 气道平滑肌张力的神经调节n迷走神经：释放乙酰胆碱，使M受体激动，引起平滑肌收缩。n交感神经：n 2受体激
2、动，使平滑肌松弛。n 受体激动，使平滑肌收缩。n非肾上腺素非胆碱能系统：n抑制气道平滑肌收缩n递质：血管活性肠肽（VIP）、NO发病机制n变态反应：I 型变态反应n气道炎症：多种炎性介质和细胞因子n神经因素：受体功能低下、迷走亢进 、受体反应性增加发病机制n气道高反应性（AHR）n 气道炎症是导致气道高反应性的重要机制n AHR还可出现于：慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎诊断（1）n临床表现n症状：咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋、端坐呼吸、紫绀。定期发作，可自行缓解或经平喘药治疗后缓解n体征：散在或弥漫性哮鸣音，呼气时加重 诊断（2）n实验室检查n痰和血中嗜酸性粒细胞增加、血清 IgE 增加n胸片：过
3、度通气n肺功能：阻塞性通气障碍n血气分析：低氧血症、CO2正常或降低鉴别诊断n心源性哮喘n上呼吸道梗阻、气管狭窄n误吸n肺栓塞治疗n教育患者n控制环境促发因素n药物治疗n目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性n途径：吸入疗法优于全身用药治疗药物n 2受体激动剂：沙丁胺醇（舒喘灵）n茶碱类：氨茶碱n糖皮质激素n色甘酸钠n抗胆碱药物2受体激动剂n2受体激动剂作用机制 提高细胞cAMP浓度，使游离Ca2+减少2受体激动剂n沙丁胺醇 气雾吸入：0.1-0.2mg/次(只喷1-2下)，510分钟见效，维持46小时茶碱类n氨茶碱作用机制n提高cAMP浓度n刺激内源性儿茶酚胺释放n拮抗腺苷引起的支气管收缩n促
4、纤毛运动n抗炎、免疫调节作用茶碱类n氨茶碱 静脉注射首次剂量46mg/kg，注射速度不超过0.25mg/kg/min 静脉滴注维持量0.60.8/kg/h 日注射量一般不超过1.0g糖皮质激素n机制n抗炎n抗过敏n减少白三烯、PG合成n48小时起效色甘酸钠和抗胆碱药物n色甘酸钠n 吸入型制剂n 抑制肥大细胞释放IgEn抗胆碱药物异丙托溴铵n 降低迷走张力19麻醉管理术前评估 n发作史n过敏原n发作频率、症状、体征n最近一次发作时间n用药：品种、时间、是否用激素n近期有无上感n查体：双肺听诊n检查：心肺功能胸片、肺功能、血气术前准备（1）n消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹n抗生素预防感染n解除支气
5、管痉挛n 支气管扩张剂：入室前使用n物理治疗：利于排痰、气管引流术前准备（2）n戒烟n2个月提高粘膜纤毛排痰，减少痰量n预防性吸入色甘酸钠至术前n防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放n用激素者n不能停药术前用药n阿托品：有争议n降低气道阻力、降低气道反应性n解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛n使分泌物干燥，排出困难n杜冷丁：可用n吗啡：慎用n组胺释放麻醉选择n硬膜外n高位：并不减少围术期呼吸道并发症n低位：可减少围术期呼吸道并发症n全麻n保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠n插管刺激又能诱发支气管痉挛全麻诱导原则n麻醉前出现哮喘发作n药物治疗n择期手术应推迟n急诊手术：药物治疗好转后手术，术中
6、继续药物治疗n诱导原则n阻断气道反射全麻诱导用药n硫喷妥钠：组胺释放n异丙酚：较少引起支气管痉挛。能更好地抑制气道反射，具有支气管扩张作用n氯胺酮：非心脏病人可用，2mg/kg，抑制气道反射；释放儿茶酚胺，扩张支气管全麻诱导用药（2）n利多卡因：n静脉注射可预防支气管痉挛n机制：直接作用于平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性n诱导前，1-2mg/kg，ivn气管内喷，可引起咳嗽n硬膜外注射，可缓解支气管痉挛麻醉维持用药（1）n吸入药n具有直接支气管扩张效应，呈剂量依赖性n阻断气道反射n氟烷和七氟醚作用最强n肌松药n阿曲库铵：组胺释放n潘可罗宁、万可松、爱可松：极少组胺释放麻醉维持用药（2）n芬太尼：n缺血性心脏病，诱导前，5ug/kgn肌强直作用，使呼吸阻力增加n文献报导：支气管收缩作用术中哮喘发作n增加麻醉深度，提高FiO2 观察血压、心率等n停止机械刺激n检查有无分泌物阻塞n调整气管导管位置，防止过深n停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等术中哮喘发作n药物治疗n2兴奋剂：首选n氨茶碱：n激素：氢化可的松：4mg/kgn麻黄碱：纠正低血压术终n避免拮抗n胆碱酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛n拔管n深拔管或清醒拔管，避免浅麻醉时拔管，尤其是小儿n如不能拔管，维持机械通气谢谢谢谢
