1、中医内科学1一.概述：病名：因心脉挛心脉挛急急引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。又名厥心痛、胸痹。轻者:仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者:突然疼痛如刺、如灼、如绞，面色苍白，大汗淋漓，四肢不温者，谓之心痛。中医内科学2 心痛病名最早见于马王堆汉墓出土的足臂十一脉灸经。“足少阴温（脉）：出内踝（娄）中，.其病.肝痛，心痛，烦心臂少阴温（脉）.，是动则病心痛，嗌渴欲饮.”。灵枢五邪篇曰：“邪在心，则病心痛”；素问标本病传论亦云：“心病先心痛”。“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”的心痛重证。中医内科学3在临床表现方面，素问脏气法时论曰：“心病者，胸中痛膺背肩胛间痛，两臂内痛”
2、。灵枢厥病篇“厥心痛”中称：“厥心痛，与背相控如从后触其心”、“胸满，心尤痛甚”、“痛如以银针刺其心，心痛甚”、“色苍苍如死状，终日不得太息”、“心痛间，动作痛益甚”及“真心痛”心痛剧烈，手足青、冷的危候。“心痛引喉”的临床表现，即心痛重证，有时可表现为咽喉疼痛素问厥论曰：“手少阴心主厥逆，心痛引喉，身热，死不可治”。中医内科学4 在病因病机素问调经论曰：“厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒”；素问脉要精微论亦云：“涩则心痛”。说明阴寒内盛，胸阳闭阻，阴占阳位，则心脉凝泣不通，是造成心痛的主要病机。中医内科学5汉张仲景在金匮要略胸痹心
3、痛短气病中称本病为“胸痹、心痛”，把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即胸阳不足，阴邪搏结所致，为本虚标实之证。特别提出“胸痹缓急”，心痛有时缓，有时急，但重在急。朱丹溪所云“心痛，即胃脘痛”。中医内科学6临证指南医案心痛曰：“心痛、胃脘痛确是二病，亦有因胃痛及心痛者”。说明心痛确有表现为胃痛者，临床亦不可忽视。特别是明清时期对“厥心痛”、“真心痛”又进一步加以鉴别。如医学入门寒类云：“真心痛，因内外邪犯心君，一日即死。厥心痛，因内外邪犯心之包络，或它脏邪犯心之支脉”。医门法律阴病论曰：“厥心痛去真心痛一间耳”。在疼痛部位及病因病机方面又做了诸多补充，如症因脉治胸痛论指出：“歧骨之上作痛，乃为胸痛”
4、。确切地描述了心痛的部位。同时又提出“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火；或怫郁气逆则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闷胸痛矣”。提出痰凝、气滞、血瘀都可致心痛。中医内科学7在治疗方面，内经已提出了针刺的穴位和方法，虽未列方药，但灵枢五味篇已有“心病宜食薤”的记载。汉张仲景在金匮要略胸痹心痛短气病篇中所运用的宣痹通阳法，至今仍是治疗心痛的重要法则。其代表方剂，瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸，仍为今之临床常用方剂。至宋代太平惠民和剂局方治诸气方中提出了“苏合香丸”治疗卒心痛，至今仍广泛用于临床。医林改错用血府逐瘀汤等活血化瘀法治疗心痛。这些方法均为治疗心痛开拓了视野。
5、中医内科学8相关疾病：西医学诊断的冠心病心绞痛，可以参照本篇辨证论治。中医内科学9二、病象胸骨后或心前区发作性闷痛不适。轻者偶发轻微的胸部沉闷或隐痛，或含糊不清的有适感，重者疼痛剧烈，可以为灼痛、绞痛、刺痛，可以向左肩沿手少阴、手厥阴经循行部位放散，持续时间较短，多伴有心悸、气短面色苍白、汗出肢冷，休息、祛除诱因或服用芳香温通药可以缓解。中医内科学10三、病位在心，与肝、脾、肾有关。中医内科学11四、病类虚实两类。寒凝心脉、气滞心胸、痰浊闭阻、瘀血痹阻者为实。心气不足、心阴亏损、心阳不振者为虚。中医内科学12五、病性本虚标实*本虚为气、血、阴、阳虚；*标实为痰浊、气滞、瘀血、寒凝。中医内科学1
6、3本病的发生与心、肝、脾、肾诸脏的盛衰有关。在心的气、血、阴、阳不足或肝、脾、肾失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病理产物阻于心脉。在寒冷刺激，饱餐之后，情绪激动，劳累过度等诱因的作用下，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急而发，总属本虚标实之证。在本病形成和发展过程中，大多先实后虚，亦有先虚后实者。在临床证候方面多虚实夹杂，或以实证为主，或以虚证为主。中医内科学14六、病程一般长，反复发作。中医内科学15七、病因病机 本病的发生与心、肝、脾、肾诸脏的盛衰有关。在心的气、血、阴、阳不足或肝、脾、肾失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病理产物阻于心脉。在寒冷刺激，饱餐之后，情绪激动，劳累
7、过度等诱因的作用下，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急而发。中医内科学16 1寒邪内侵 素体阳虚，胸阳已属不足，加之工作劳累，终日少动致使胸阳不展，阴寒之邪易乘虚而人，阴占阳位；或气候突变，寒凝气滞，致使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急发为本病。中医内科学172饮食不节 过饮酒浆、饮料之类，易伤脾阴，脾阳独亢，升降受阻，化热灼津为痰；或过食肥甘厚味，湿热蕴积，脾气被伤，健运失常，郁结中焦，热邪灼津为痰。久之脾运呆滞，痰浊内生，脉道壅滞，气机不畅，心脉挛急，而成心痛。中医内科学183情志内伤 过怒伤肝，肝气内痹，失于疏泄而气滞，久之因气滞而致血瘀。甚则气郁化火，灼津成痰；肝郁横逆犯脾，脾土受抑，升降受阻
8、，运化呆滞，聚湿生痰。气滞血瘀使血行失畅，脉道壅滞，使胸阳痹阻痰阻气机不畅，心脉挛急发本病。中医内科学194肝肾亏虚 年老体衰先天不足肾气渐衰房劳过度肾阳一虚，脾阳、心阳随之而虚；肾阴一亏，肝阴、心阴随之亦亏，心脉失去濡养，则气血运行不畅。在本虚的基础上形成标实，导致痰阻、血瘀、气滞、寒凝，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急而发为心痛。中医内科学20消渴、眩晕病人，亦可引发心痛。消渴者因肺、胃、肾阴虚火旺，灼津成痰；眩晕之肝肾阴虚，肝阳上亢，火邪灼津成痰，痰浊阻于心脉，亦可发为心痛。中医内科学21诊断：1膻中及左胸膺部突发憋闷而痛。疼痛性质：闷痛、灼痛、绞痛、刺痛、隐痛等不同。发作性或持续不解。突
9、然发病，时作时止，反复发作。疼痛部位：可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚至可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，伴症：有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。严重者：可疼痛剧烈，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，芳香温通药物不能缓解，可发生心脱、心衰、猝死等危候。一般轻者几秒至数十分钟，经休息或服用芳香温通药物后可迅速缓解。八、诊断与鉴别中医内科学222多见于中年以上，常因情绪波动、寒冷刺激、饱餐之后、劳累过度而诱发。3静息心电图，动态心电图，运动试验或冠脉造影以明确诊断，血脂、血糖、心肌酶谱测定检查可有助于诊断。.教案素材ecg00.MPG中医内科学23鉴别：1真心痛与厥心痛 真心痛是心痛的重
10、症，由于心脉闭塞，猝然大痛，四肢不温，舌青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经服芳香温通药物不能缓解，疼痛时间由几小时至几天不等。厥心痛是由于心脉挛急则疼痛程度较轻，疼痛时间较短，芳香温通药物可以缓解。通过心电图及心肌酶谱的变化，可以协助鉴别。中医内科学24 2心痛与胃痛 真心痛之不典型者亦可表现为胃脘部的剧痛。但胃痛多伴有嗳气、呃逆、呕吐、泛酸、腹胀等胃系症状，而真心痛多伴有心悸、气短、胸部憋闷，通过心电图、心肌酶谱的检查加以鉴别。对胃脘部突发的绞痛，必须首先考虑真心痛，做心电图加以鉴别。中医内科学25九、辨证论治中医内科学26 1辨疼痛性质 刺痛多由血瘀或痰瘀互结所致；灼痛多由阴虚或痰火
11、所致；绞痛多由阳虚阴寒凝滞所致；闷痛兼胁胀，善太息者属气滞；兼痰涎，阴天易作，苔腻者属痰浊；兼气滞，心慌者属心气不足。中医内科学27 2辨气、血、阴、阳虚 气虚表现为疲乏，气短，心慌，心悸，舌质淡、胖嫩或有齿痕，脉濡，或沉细，或结代；血虚表现为心悸怔忡，失眠多梦，面色淡而无华，脉细或涩；阴虚是在血虚基础上出现心烦、口干、盗汗，舌质红，少苔，脉细数或促；阳虚是在气虚的基础上出现畏寒肢冷，精神倦怠，自汗，面白，舌质淡或胖，脉沉细，或沉迟；阳脱表现为四肢厥冷，大汗淋漓，精神萎靡，表情淡漠，面色苍白，或暗淡，或淡红，舌质暗淡，脉微欲绝。中医内科学283辨气滞、血瘀、痰阻、寒凝 气滞表现为心胸闷痛，憋闷
12、，胁肋胀痛，苔薄白，脉弦细弱。血瘀表现为心区刺痛，面色晦暗，口唇指甲青紫，舌隐青、紫暗或见瘀斑、瘀点，脉细、弦或涩、促、结、代。寒凝表现为心区绞痛，四肢逆冷，面色青白，舌质淡，苔薄白，脉伏、沉细或迟缓。痰阻表现为心区闷痛，肢体沉重，恶心头晕，面色黄白虚浮，舌体大有齿痕，苔白腻或黄腻，脉濡或滑，或促。中医内科学29 治疗原则 心痛是一急、危重症，故心痛发作首先要救急，病情稳定后再辨证论治。标要分清阴寒、痰浊、血瘀、气滞；本要分清气、血、阴、阳亏虚。祛邪治标常以芳香温通，通阳，活血化瘀，宣痹涤痰为主；扶正固本常以益气养阴，温阳补气，养血滋阴，补益肝肾等为法。中医内科学30 1心血瘀阻 主症：胸部刺
13、痛，固定不移，入夜加重。兼次症：胸闷心悸，时作时止，日久不愈，或眩晕，或因恼怒而致心胸剧痛。舌象：舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄白，或白腻，或黄腻。脉象：沉涩，或弦涩，或结、代。分析：瘀血阻于心脉，络脉不通，不通则痛，故见胸部刺痛，固定不移。血属阴，夜亦属阴，故人夜加重。心脉瘀阻，心失所养，故胸闷心悸。恼怒则肝气郁结，气滞则加重血瘀，故常因情志波动而疼痛加重，时作时止，日久不愈。肝郁化热伤阴，肝肾阴虚，肝阳上亢则眩晕或头痛。舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩，或弦涩，或结、代，皆为瘀血内停，气机阻滞之候。舌苔白腻或黄腻，为痰浊或痰热内结之征。中医内科学31治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤。若出现舌苔
14、白腻，为痰瘀互结，宜加涤痰汤等化瘀涤痰。若出现舌苔黄腻，为痰瘀热互结，宜加温胆汤或小陷胸汤化裁治疗。中医内科学32 2痰浊内阻 主症：胸闷痛如窒，痛引肩背。兼次症：疲乏，气短，肢体沉重，痰多，或时有胸闷刺痛、灼痛。舌象：舌质淡，或紫暗，苔厚腻，或黄腻。脉象：滑，或弦滑，或滑数。分析：痰为阴邪，重浊粘滞，阻于心脉，胸阳失展，气机不畅，故胸闷痛如窒。心之络脉、支脉布两肩，通背俞，因痰浊盘踞，阻滞心之脉络，故痛引肩背。痰浊困脾，脾失健运，故肢体沉重。心脾气虚则疲乏气短。痰多，舌质淡，苔腻，脉滑皆气虚而痰浊内阻之征。久痛人络，久病必瘀，痰阻血瘀，痰瘀互结，则胸闷时刺痛，痛处不移，舌质紫暗，苔厚腻。若痰
15、浊化热，痰热互结，则胸闷时灼痛，舌质或淡或紫暗，苔黄腻，脉滑数。中医内科学33 治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：栝蒌薤白半夏汤。方中栝蒌宽胸散结化痰；薤白辛温通阳，散结，豁痰下气；半夏化痰降逆。为治痰浊内阻胸痹的代表方剂。若痰浊较重，舌质淡，苔白腻，脉滑者，宜加重健脾化痰之力，可合用二陈汤。若痰瘀互结，舌紫暗，苔白腻，宜加入活血化瘀之品，如桃仁、红花、川芎、丹参、郁金等。若痰热互结，舌质红，苔黄腻，脉滑数者，可合用黄连温胆汤以清化痰热。中医内科学34 3阴寒凝滞 主症：胸痛如绞，时作时止，感寒痛甚。兼次症：胸闷，气短，心悸，面色苍白，四肢不温，或心痛彻背，背痛彻心。舌象：舌质淡红，苔白。脉象：
16、沉细，或沉紧。分析：素体阳虚，寒从中生，阴寒凝滞，胸阳阻遏，复感寒邪，可突发绞痛，因“胸痹缓急”，故时作时止。胸阳痹阻，气机不畅而胸闷，气短，心悸。阳虚生寒，不达四末，故面白而四肢不温。舌苔白，脉沉细，均为阴寒凝滞，阳气不运之候。若心痛彻背，背痛彻心，脉沉紧者，为阴寒凝滞之重症。中医内科学35 治法：辛温通阳，开痹散寒。方药：栝蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。若心痛彻背，背痛彻心，时发绞痛，身寒肢冷，喘息不得卧，此为阴寒极盛，心痛之重症，宜用乌头赤石脂丸改汤剂送服苏合香丸，宣痹温阳，芳香温通以止痛。临床上附子、乌头很少在一起同用，故将乌头改为肉桂，则效果更佳。现常用冠心苏合丸，即从
17、苏合香丸化裁而来。4气阴两虚 主症：胸闷隐痛，时作时止。兼次症：心悸心烦，疲乏，气短，头晕，或手足心热，或肢体沉重，肥胖，胸憋闷而刺痛。舌象：舌质嫩红或有齿痕，苔少，或薄白，或舌质淡青有瘀斑，苔厚腻或黄腻。脉象：细弱无力，或结、代，或细数，或细缓，或沉缓而涩，或沉缓而滑，或沉滑而数。分析：心痛日久，气阴两虚最为常见。气虚无以运血，阴虚则络脉不利，均可使血行不畅，气血瘀滞，而胸闷隐痛，时作时止。因气虚则疲乏，气短，舌有齿痕，苔薄白，脉细弱无力；因阴血虚则心悸，眩晕手足心热，脉细数。气阴两虚重症，气不运血，血不养心，气血瘀滞则可见脉细缓或结、代。偏于气虚，脾失健运，则痰浊内生，而见肢体沉重，肥胖，
18、苔厚腻，脉沉缓而滑；偏于阴虚则心悸，手足心热加重，舌质嫩红，苔少，脉细数。若兼有血瘀则胸闷而刺痛，舌质淡青有瘀斑，脉沉缓而涩。若痰浊化热则脉沉滑而数，舌苔黄腻。中医内科学37 治法：益气养阴，活血通络。方药：生脉散合人参营养汤。偏于气虚者可用生脉散合保元汤，加强健脾益气之功，以补养心气，鼓动心脉。偏于阴虚者可用生脉散合炙甘草汤以滋阴养血，益气复脉而止悸。兼有瘀者，生脉散合丹参饮，以益气养阴，活血通络止痛。痰热互结者，生脉散合温胆汤，以益气养阴，清化痰热以止痛。5心肾阴虚 主症：胸闷痛或灼痛，心悸心烦。兼次症：不寐，盗汗，腰膝疫软，耳鸣，或头晕目眩，或胸憋闷刺痛，或面部烘热，汗多，善太息，胁肋胀
19、痛。舌象：舌质红绛或有瘀斑，苔少或白。脉象：细数，或促。分析：病延日久，阴虚而血滞，瘀滞痹阻，故见胸闷灼痛，时作时止。肾阴虚，五脏失其滋润，心肾阴虚，阴虚生内热，故见心悸心烦，盗汗不寐，耳鸣，腰膝疲软。若水不涵木，阴虚阳亢则见头晕目眩。若肝肾阴虚，肝气郁结，则颜面烘热，善太息，胁肋胀痛。热迫汗外出则汗多。因瘀血阻滞，故时有胸憋闷刺痛。舌质红绛、有瘀斑，苔少或白，脉细数，或促，均为阴虚内热，瘀血阻络之征。中医内科学39 治法：滋阴益肾，养心安神。方药：左归饮。汗多者，重用山茱萸，加强收涩止汗之力。心悸心烦不寐者，可加麦冬、五味子、酸枣仁、夜交藤以养心安神。若胸闷且痛，可加当归、丹参、郁金以养血通
20、络止痛。若肝肾阴虚，肝气郁结，宜合用柴胡疏肝汤以滋肾舒肝，可获良效。6心肾阳虚 主症：胸闷痛气短，遇寒加重。兼次症：心悸、汗出，腰疲，乏力，畏寒肢冷，唇甲淡白，或胸痛扯背，四肢厥冷，唇色紫暗，脉微欲绝，或动则气喘，不能平卧，面浮足肿。舌象：舌质淡，或紫暗，苔白。脉象：沉细，或脉微欲绝，或沉细迟，或结代。分析：心肾阳虚，胸阳不运，气机不畅，血行瘀滞，故胸闷气短，遇寒加重。心肾阳虚则心悸，汗出，腰酸，乏力，畏寒肢冷，唇甲淡白，舌质淡，苔白，脉沉细。若阴寒凝聚，胸阳阻遏，复感外寒，则胸痛扯背，四肢厥冷，唇色紫暗，脉微欲绝。心肾阳虚，开合失常，水饮凌心射肺，而动则气喘，不能平卧，面浮足肿。舌质紫暗，脉
21、沉细迟或结代，皆为心肾阳虚，瘀血阻络，水饮凌心所致。中医内科学41 治法：益气壮阳，温络止痛。方药：参附汤合右归饮。若胸痛扯背，四肢厥冷，唇色紫暗，脉微欲绝者，可重用红参、附子，并加用龙骨、牡蛎以回阳救逆。同时送服冠心苏合丸，芳香温通止痛。若心肾阳虚重症，水饮凌心射肺者，可用真武汤加桂枝、防己、车前子以温阳利水。中医内科学42 厥心痛亦称胸痹心痛，为心痛之轻证，虽只因心脉挛急所致，但疼痛起来有时亦很剧烈，必须立即救治，以防厥脱。不论绞、灼、刺、隐痛，在救急时均要立即口服芳香温通药，如冠心苏合丸1丸口含服；或速效救心丸15粒口含服或复方丹参滴丸10粒口服。一般可以缓解。再按具体病情，辨证论治。中
22、医内科学43方剂归类活血化瘀类1、失笑散2、血府逐瘀汤中医内科学44方剂归类芳香温通类1、乌头赤石脂丸2、苏合香丸3、吴茱萸汤中医内科学45方剂归类化痰逐饮类1、栝蒌薤白白酒汤2、栝蒌薤白半夏汤3、栝蒌薤白桂枝汤4、小陷胸汤5、涤痰汤6、温胆汤中医内科学46方剂归类益气养阴类1、人参汤2、炙甘草汤中医内科学47方剂归类补肾固本类1、六味地黄汤2、左归丸3、肾气丸4、右归丸中医内科学48十、转归预后心痛病程较长，易反复发作。病之初多以实证为主，寒凝、气滞、血瘀、痰阻之间相互影响；在实证形成的过程中，则阴、阳、气、血渐虚，常交互出现，逐渐加重。若及时治疗，标本兼顾，去除诱因可稳定病情，控制疾病的发
23、展。若心脉闭塞，可发为真心痛，若合并心脱或急性心衰，常危及生命。中医内科学49十一、预防及护理1心痛常因饮食过饱、寒冷刺激、情绪激动、劳累过度而诱发。因此，为了预防心痛发作，应注意饮食调节，避免膏粱厚味，饮食宜清淡，少食多餐，晚餐不宜过饱；应注意天气变化，特别是天气突然转寒，应适宜增减衣服，避免外寒侵袭；注意精神调摄，避免情绪激动，保持乐观，不宜大怒、大喜、大悲；注意劳逸结合，适当体育活动，避免过劳。2若突然出现心痛，要立即口服芳香温通药，并嘱患者保持镇静，卧床休息。中医内科学503若真心痛，第一周绝对卧床休息，做好心理护理，消除患者恐惧心理，流食，以小米汤为最好，3天后改半流食，不可过饱，保
24、持大便通畅，防止褥疮发生；第2周可床上小坐第3周可床边站立、扶床轻微活动；第4周可以缓慢行走。出院后视病情，逐渐增加活动量，但仍不可做剧烈运动。注意服药，忌食辛辣，忌肥甘厚味，忌烟酒。中医内科学51十二、结语心痛，其病位在心，与肝、脾、肾关系密切。病类分虚实两类。病性为本虚标实，其本虚为气、血、阴、阳之虚，标实为痰浊、血瘀、寒凝、气滞。病程较长，易反复发作。病机关键为心脉挛急或闭塞。多在情绪激动、饱餐之后、劳累过度、寒冷刺激等因素作用下而诱发 心痛治疗，当急则治标，缓则治本。治标，特别是真心痛的治疗，必须分秒必争。若用药恰当，病情稳定，无厥、脱等并发症，则预后较好。若出现厥脱，治疗较难，预后较
25、差。缓则治本，根据心血瘀阻、痰浊内阻、阴寒凝滞、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚的不同，进行辨证论治。典型病例 患者王XX，女，66岁，退休，住院号：5084，入院时间：2005年11月18 日14：15时。患者以心前区闷痛反复发作2年，加重伴左肩臂疼痛35分钟急诊入院。患者于2年前活动中时常出现胸闷痛症状,经休息后可以缓解,曾在体检心电图时提示心肌缺血,未做系统治疗。1小时前家务劳动时出现心前区伴做肩臂剧烈疼痛,微汗出,自服冠心丹参滴丸10粒,疼痛不缓解,电话急呼120急救中心,急诊医生予消心痛20mg口服,又予罂粟碱30mg肌注,疼痛持续约35分钟.期间做心电图ST-T呈动态改变.现症:轻微胸闷,心悸而烦,口干但欲漱水不欲咽,手足心热,夜寐不佳.舌暗红,苔薄黄,脉弦细时有歇止.中医内科学53中医诊断:心痛 阴虚挟瘀处置:1.参麦注射液60ml加生理盐水100ml,日1次静点.2.碟脉灵注射液40ml加生理盐水250ml,日1次静点.3.汤药拟养阴化瘀、通络止痛:生地 麦冬 当归 沙参 川芎延胡索 红花 赤芍 枳实 郁金中医内科学54结结 束束
