1、手术分类基础知识（优选）手术分类基础知识（优选）手术分类基础知识一、ICD-9-CM-3的结构1、类目表、类目表2、索引、索引 二、术语、符号及缩略语一、术语一、术语 类目：是指两位数编码类目：是指两位数编码 亚目：是指三位数编码亚目：是指三位数编码 细目：是指四位数编码。细目：是指四位数编码。（除少数没有细目条目者可编码至亚目外，其余的（除少数没有细目条目者可编码至亚目外，其余的应编码至细目）应编码至细目）术语术语例如：类目例如：类目07 其他内分泌腺手术其他内分泌腺手术 亚目亚目07.0 肾上腺区的探查术肾上腺区的探查术 细目细目07.00 肾上腺区的探查术肾上腺区的探查术 NOS 当一个
2、手术诊断是肾上腺区的探查术，又没有其当一个手术诊断是肾上腺区的探查术，又没有其他特指时，要编码到他特指时，要编码到07.00，不能编码于，不能编码于07.0，更，更不能只编码于不能只编码于07。术语术语另编：又称也要编码，提示在该编码下常会出现那些伴随另编：又称也要编码，提示在该编码下常会出现那些伴随 的其他手术或操作，这些同时伴随的手术和操作也要的其他手术或操作，这些同时伴随的手术和操作也要 编码。编码。即如果确实同时做了某一手术或操作，那么就应该再编一即如果确实同时做了某一手术或操作，那么就应该再编一个手术操作码。个手术操作码。例如：例如：回肠代膀胱手术回肠代膀胱手术 实际上是两个手术，即
3、膀胱再造术实际上是两个手术，即膀胱再造术 57.8757.87和回肠切除为了和回肠切除为了插补术（间置术）插补术（间置术）45.5145.51。术语术语在在ICD-9-CM3中使用中使用“另编另编”这一指示词的目的：这一指示词的目的：1、指示对某个同一时间内完成的操作的各个组成、指示对某个同一时间内完成的操作的各个组成部部 分也要进行编码。分也要进行编码。2、对使用特殊附属操作或设备也要进行编码。、对使用特殊附属操作或设备也要进行编码。的其他手术或操作，这些同时伴随的手术和操作也要或：输尿管切开术 56.例如：类目07 其他内分泌腺手术0，更不能只编码于07。-作为手术入路省略编码核对：类目表
4、48.实际上是两个手术，即膀胱再造术 57.2、手术方式对编码的影响：（1）如果切除的方式有多种，医师没有指出具体是哪一种时，假定为“病损切除术”进行编码。经人造口 44.解剖部位是手术操作术语中最重要的修饰成分，每一个手术都应指出具体的手术部位，否则就难以分类或被笼统的编码。分流术、旁路移植术、吻合术等可以互为交叉检索。-未特指入路直肠NEC 48.它有可能提示手术操作编码需要改变。NEC：not elsewhere classified省略编码：在索引中有时会遇到省略编码的指示。步骤时，不必编码。解剖部位是手术操作术语中最重要的修饰成分，每一个手术都应指出具体的手术部位，否则就难以分类或被
5、笼统的编码。（1）对未指明病变范围的各种各类疾病的手术（切除术），可按病损切除术给于编码。术语术语省略编码：在索引中有时会遇到省略编码的指示。省略编码：在索引中有时会遇到省略编码的指示。是指当某一手术只是手术中的一个先行是指当某一手术只是手术中的一个先行 步骤时，不必编码。步骤时，不必编码。例如：关节切开术例如：关节切开术 -作为手术入路作为手术入路省略编码省略编码 并不是所有手术入路都不必编码，而是根据其对并不是所有手术入路都不必编码，而是根据其对临床的研究意义，对临床有研究意义者则不能省临床的研究意义，对临床有研究意义者则不能省略编码。略编码。术语术语例如：垂体切除术例如：垂体切除术 -经
6、蝶骨入路经蝶骨入路 -经额入路经额入路 -未特指入路未特指入路 -其他特指入路其他特指入路符号ICD-9-CM3中的方括号、圆括号、冒号、见、另见、中的方括号、圆括号、冒号、见、另见、NOS、NEC等的功能与疾病分类一致。等的功能与疾病分类一致。缩略语缩略语NOSNOS：Not Otherwise SpecifiedNot Otherwise Specified 其他方面未特指，指手术术式、手术部位、手术其他方面未特指，指手术术式、手术部位、手术入路等方面未特指。入路等方面未特指。例：例：07.8007.80，08.7008.70，44.2944.29缩略语NECNEC：not elsewhe
7、re classifiednot elsewhere classified NECNEC的出现表示当缺少手术方的出现表示当缺少手术方式、手术部位、手术入路等资料时方可用此编码。式、手术部位、手术入路等资料时方可用此编码。三、三、ICD-9-CM-3编码查找方法编码查找方法（一）编码的查找方法（一）编码的查找方法与疾病编码操作方法相同：与疾病编码操作方法相同：它们它们的位置一般也是置于整个术语的尾部。的位置一般也是置于整个术语的尾部。食管胃食管胃吻合术吻合术 脓肿脓肿抽吸术抽吸术 结肠结肠活组织检查活组织检查 动脉动脉结扎术结扎术（2）切开术、切除术、造影术、成形术、缝合术）切开术、切除术、造影
8、术、成形术、缝合术、镜检查术等常常可以镜检查术等常常可以直接查找直接查找。例如：例如：胃切除术胃切除术 胃切开术胃切开术 膀胱镜检查膀胱镜检查 肾成形术肾成形术（3）以人名命名的手术可以直接查人名，或手术方）以人名命名的手术可以直接查人名，或手术方式，也可直接以式，也可直接以“手术手术”为主导词查找。为主导词查找。例如：例如：Davis手术手术 56.2 或：手术或：手术 -Davis 56.2 或：输尿管切开术或：输尿管切开术 56.2上述三个术语都是同一手术，可以用不同的主导上述三个术语都是同一手术，可以用不同的主导词来查找，而编码结果是相同的。词来查找，而编码结果是相同的。2、核对编码、
9、核对编码 这一过程要注意章、节、类目或亚目中的这一过程要注意章、节、类目或亚目中的“注释注释”、“包括包括”与与“不包括不包括”等解释。它有可能提等解释。它有可能提示手术操作编码需要改变。示手术操作编码需要改变。更正编码。例：心切开术例如：肾盂癌切除术（实际为肾盏切除术）NOS：Not Otherwise Specified目的：为了破坏病损 14.例如：动脉瘤箝闭（夹）术 39.细目：是指四位数编码。（3）以人名命名的手术可以直接查人名，或手术方式，也可直接以“手术”为主导词查找。与修补术相通的关联术语包括：建造术、成形术、再造术、整形术、重建术、矫正术、扩张术、裂伤缝合术、闭合术、造瘘术、
10、松解术、移植术等。2、手术方式对编码的影响：分流术、旁路移植术、吻合术等可以互为交叉检索。单纯的内窥镜检查：以“内窥镜”为主导词进行查找，按内窥镜检查分类。解剖部位的分类粗细不一致肿瘤的切除术不仅是病损的切除，而是包括了器官的部分或全部的切除，手术范围是很大的。当一个手术诊断是肾上腺区的探查术，又没有其他特指时，要编码到07.为了撕裂的修补 14.单独性和复合性的手术对编码影响较大，往往可以改变类目，不仅仅是亚目和细目的变动。内窥镜检查伴有治疗：按切除术或破坏术查找，不能查内窥镜检查。例如：关节切开术三、ICD-9-CM-3编码查找方法例如：产科的直肠修补术例如：产科的直肠修补术 查：修补术查
11、：修补术 直肠直肠NEC 48.79 （P529）核对：类目表核对：类目表48.79中中不包括不包括75.62 注意：注意：在查找时没有注意到产科的修饰通过核对后在查找时没有注意到产科的修饰通过核对后 更正编码。更正编码。（二）手术操作名称与编码的关系（二）手术操作名称与编码的关系手术操作名称的构成：手术操作名称的构成：手术部位（范围）手术部位（范围）+手术方式手术方式+手术入路手术入路+疾病性质疾病性质手术操作名称构成的核心部分是：手术操作名称构成的核心部分是：手术部位、手术方式手术部位、手术方式阑尾切除术阑尾切除术 （范围）部位（范围）部位+术式术式肺部分切除术肺部分切除术 （范围）部位（
12、范围）部位+术式术式肛门瘘关闭术肛门瘘关闭术 （范围）部位（范围）部位+术式术式+疾病性质疾病性质垂体腺瘤切除术，经额垂体腺瘤切除术，经额 （范围）部位（范围）部位+术式术式+入路入路+疾病性质疾病性质针刺针刺 术式术式1、解剖部位对编码的影响解剖部位对编码的影响 解剖部位是手术操作术语中最重要的修饰成分，解剖部位是手术操作术语中最重要的修饰成分，每一个手术都应指出具体的手术部位，否则就难每一个手术都应指出具体的手术部位，否则就难以分类或被笼统的编码。以分类或被笼统的编码。例如：穿刺术例如：穿刺术 解剖部位的分类粗细不一致解剖部位的分类粗细不一致 例例1 1：切骨术：切骨术 77.3077.3
13、0 不同部位的切骨术有不同的细目编码不同部位的切骨术有不同的细目编码 例例2 2：手指的截断术：手指的截断术 拇指截断术拇指截断术 84.0284.02 其他四指的截断术其他四指的截断术 84.0184.01 一般来讲，对于相同组织结构的对称器官不再区分左右部一般来讲，对于相同组织结构的对称器官不再区分左右部位，编码是一致的。位，编码是一致的。例3：左肾与右肾的切除术编码都是 55.51。2、手术方式对编码的影响：、手术方式对编码的影响：手术方式也是影响编码的重要因素之一，相同的手术方式也是影响编码的重要因素之一，相同的疾病因不同的手术方式编码也不相同。疾病因不同的手术方式编码也不相同。例如：
14、动脉瘤箝闭（夹）术例如：动脉瘤箝闭（夹）术 39.51 动脉瘤冷凝（凝固）术动脉瘤冷凝（凝固）术 39.523、手术入路对编码的影响：、手术入路对编码的影响：手术入路对编码也有影响，常常不同的入路就有手术入路对编码也有影响，常常不同的入路就有不同的编码。不同的编码。例如：胃活组织检查例如：胃活组织检查 经腹（切开）经腹（切开）44.11 经人造口经人造口 44.12 经其他经其他 44.134、疾病性质对编码的影响：、疾病性质对编码的影响：某些手术若只说明了手术方式还不能满足分类的某些手术若只说明了手术方式还不能满足分类的需求，还必须指明需求，还必须指明疾病的性质疾病的性质方能使编码准确。方能
15、使编码准确。例如：小肠修补术例如：小肠修补术 46.79 肠瘘的修补术肠瘘的修补术 46.74 肠撕裂的修补术肠撕裂的修补术 46.735、手术伴随的其他情况对编码的影响：、手术伴随的其他情况对编码的影响：单独性和复合性的手术对编码影响较大，往往可单独性和复合性的手术对编码影响较大，往往可以改变类目，不仅仅是亚目和细目的变动。以改变类目，不仅仅是亚目和细目的变动。例如：虹膜切除术例如：虹膜切除术 12.14 -伴有囊切除术伴有囊切除术 13.65 -伴有过滤手术伴有过滤手术 12.656、手术目的对编码的影响：、手术目的对编码的影响：手术目的必须书写明确才能准确编码。也就是不手术目的必须书写明
16、确才能准确编码。也就是不仅书写手术名称，还要提示手术目的，才利于编仅书写手术名称，还要提示手术目的，才利于编码的准确性。码的准确性。例如：视网膜冷凝术例如：视网膜冷凝术 （无编码）（无编码）目的：为了破坏病损目的：为了破坏病损 14.22 为了再接（再附着）为了再接（再附着）14.52 为了撕裂的修补为了撕裂的修补 14.32不能分类于他处者，NEC的出现表示当缺少手术方式、手术部位、手术入路等资料时方可用此编码。亚目：是指三位数编码注意：在查找时没有注意到产科的修饰通过核对后更正编码。一般来讲，对于相同组织结构的对称器官不再区分左右部位，编码是一致的。1、解剖部位对编码的影响内窥镜伴有活组织
17、检查：要以活组织检查为主进行分类，内窥镜检查必要时可编一个单纯的内窥镜检查码作为附加编码。核对：类目表48.一般来讲，对于相同组织结构的对称器官不再区分左右部位，编码是一致的。（2）对于某些恶性肿瘤的切除术，要在明确手术切除的范围后，再进行编码。例如：小肠修补术 46.手术目的必须书写明确才能准确编码。单纯的内窥镜检查：以“内窥镜”为主导词进行查找，按内窥镜检查分类。另一方面，在查找编码之前，要求编码统计人员要认真阅读病案，审核手术诊断名称的完整性。解剖部位是手术操作术语中最重要的修饰成分，每一个手术都应指出具体的手术部位，否则就难以分类或被笼统的编码。-Davis 56.1、解剖部位对编码的
18、影响二、术语、符号及缩略语但要区分一般病变和恶性肿瘤的病损切除术。79 （P529）0，更不能只编码于07。例如：关节切开术0，更不能只编码于07。（1）对未指明病变范围的各种各类疾病的手术（切除术），可按病损切除术给于编码。0，更不能只编码于07。为了再接（再附着）14.引流术、异物取出术、探查术、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、血肿去除术等。1、主导词的选择方法例：乳腺腺瘤切除术更正编码。-经蝶骨入路解剖部位是手术操作术语中最重要的修饰成分，每一个手术都应指出具体的手术部位，否则就难以分类或被笼统的编码。（1）如果切除的方式有多种，医师没有指出具体是哪一种时，假定为“病
19、损切除术”进行编码。NOS、NEC等的功能与疾病分类一致。针刺 术式三、ICD-9-CM-3编码查找方法不能分类于他处者，NEC的出现表示当缺少手术方式、手术部位、手术入路等资料时方可用此编码。简单地说，如果能够分类到其它编码，则不采用此编码。内窥镜伴有活组织检查：要以活组织检查为主进行分类，内窥镜检查必要时可编一个单纯的内窥镜检查码作为附加编码。（范围）部位+术式+入路+疾病性质例如：胃活组织检查，经胃镜例如：类目07 其他内分泌腺手术注意事项注意事项 总之，如果在一个术语中出现有上述六个方面的总之，如果在一个术语中出现有上述六个方面的修饰词时，不要轻易地忽略，要在索引中查找直修饰词时，不要
20、轻易地忽略，要在索引中查找直至证实所有成分对编码都不影响时，才可予以不至证实所有成分对编码都不影响时，才可予以不究。究。另一方面，在查找编码之前，要求编码统计人员另一方面，在查找编码之前，要求编码统计人员要认真阅读病案，审核手术诊断名称的完整性。要认真阅读病案，审核手术诊断名称的完整性。如果发现诊断术语有不完全或遗漏之处，务请医如果发现诊断术语有不完全或遗漏之处，务请医师及时修正后再编码。师及时修正后再编码。（三）常见的主导词转换（三）常见的主导词转换1.切开术切开术可以可以“切开切开”做主导词的手术包括：做主导词的手术包括：引流术、异物取出术、探查术、减压术、穿刺引流术、异物取出术、探查术、
21、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、血肿去除术等。血肿去除术等。2.修补术修补术 与修补术相通的关联术语包括：建造术、成形术与修补术相通的关联术语包括：建造术、成形术、再造术、整形术、重建术、矫正术、扩张术、再造术、整形术、重建术、矫正术、扩张术、裂伤缝合术、闭合术、造瘘术、松解术、移植术裂伤缝合术、闭合术、造瘘术、松解术、移植术等。等。3.吻合术吻合术分流术、旁路移植术、吻合术等可以互为交叉检分流术、旁路移植术、吻合术等可以互为交叉检索。索。（四）与编码有关的其他问题（四）与编码有关的其他问题1、内镜检查与治疗、内镜检查与治疗：v单纯的
22、内窥镜检查：以单纯的内窥镜检查：以“内窥镜内窥镜”为主导词进行为主导词进行查找，按内窥镜检查分类。查找，按内窥镜检查分类。v内窥镜伴有活组织检查：要以活组织检查为主进内窥镜伴有活组织检查：要以活组织检查为主进行分类，内窥镜检查必要时可编一个单纯的内窥行分类，内窥镜检查必要时可编一个单纯的内窥镜检查码作为附加编码。镜检查码作为附加编码。v内窥镜检查伴有治疗：按切除术或破坏术查找，内窥镜检查伴有治疗：按切除术或破坏术查找，不能查内窥镜检查。不能查内窥镜检查。例如：胃活组织检查，经胃镜例如：胃活组织检查，经胃镜2、病损的切除术、病损的切除术 病损一词包括各种疾病，而病损切除一般是对各种病损一词包括各
23、种疾病，而病损切除一般是对各种疾病局部病变部位的切除，手术范围是很小的，不疾病局部病变部位的切除，手术范围是很小的，不累及正常组织。但要区分一般病变和恶性肿瘤的病累及正常组织。但要区分一般病变和恶性肿瘤的病损切除术。损切除术。例如：胃溃疡切除术例如：胃溃疡切除术 43.42分类时应注意：分类时应注意：（1）对未指明病变范围的各种各类疾病的手术（）对未指明病变范围的各种各类疾病的手术（切除术），可按病损切除术给于编码。切除术），可按病损切除术给于编码。（2）对于某些恶性肿瘤的切除术，要在明确手术）对于某些恶性肿瘤的切除术，要在明确手术切除的范围后，再进行编码。切除的范围后，再进行编码。例如：肾盂
24、癌切除术例如：肾盂癌切除术（实际为肾盏切除术）（实际为肾盏切除术）阑尾粘液癌切除术阑尾粘液癌切除术（实际为阑尾切除术）（实际为阑尾切除术）肿瘤的切除术不仅是病损的切除，而是包括了器肿瘤的切除术不仅是病损的切除，而是包括了器官的部分或全部的切除，手术范围是很大的。有官的部分或全部的切除，手术范围是很大的。有些恶性肿瘤的手术还包括了对周围组织的切除。些恶性肿瘤的手术还包括了对周围组织的切除。目的：为了破坏病损 14.总之，如果在一个术语中出现有上述六个方面的修饰词时，不要轻易地忽略，要在索引中查找直至证实所有成分对编码都不影响时，才可予以不究。引流术、异物取出术、探查术、减压术、穿刺术、切断术、取
25、出术、清除术、脓肿去除术、血肿去除术等。（3）以人名命名的手术可以直接查人名，或手术方式，也可直接以“手术”为主导词查找。三、ICD-9-CM-3编码查找方法NOS：Not Otherwise Specified拇指截断术 84.0，更不能只编码于07。4、疾病性质对编码的影响：在陈述一个操作时补充词的有无并不影响其所指定的编码号。4、疾病性质对编码的影响：NOS、NEC等的功能与疾病分类一致。（1）对未指明病变范围的各种各类疾病的手术（切除术），可按病损切除术给于编码。（范围）部位+术式+入路+疾病性质例：心切开术2、手术方式对编码的影响：例1：切骨术 77.分流术、旁路移植术、吻合术等可以
26、互为交叉检索。2、手术方式对编码的影响：或：输尿管切开术 56.单独性和复合性的手术对编码影响较大，往往可以改变类目，不仅仅是亚目和细目的变动。第一步，确定主导词 第二步，查找索引 第三步，核对编码内窥镜检查伴有治疗：按切除术或破坏术查找，不能查内窥镜检查。4、疾病性质对编码的影响：针刺 术式-伴有囊切除术 13.（2）对于某些恶性肿瘤的切除术，要在明确手术切除的范围后，再进行编码。例如：关节切开术79 （P529）单独性和复合性的手术对编码影响较大，往往可以改变类目，不仅仅是亚目和细目的变动。例如：关节切开术肠撕裂的修补术 46.与疾病编码操作方法相同：二、术语、符号及缩略语79 （P529
27、）省略编码：在索引中有时会遇到省略编码的指示。肛门瘘关闭术 （范围）部位+术式+疾病性质（1）如果切除的方式有多种，医师没有指出具体是哪一种时，假定为“病损切除术”进行编码。-Davis 56.步骤时，不必编码。例如：类目07 其他内分泌腺手术二、术语、符号及缩略语肛门瘘关闭术 （范围）部位+术式+疾病性质3、关于肿瘤切除的分类、关于肿瘤切除的分类（1）如果切除的方式有多种，医师没有指出具体）如果切除的方式有多种，医师没有指出具体是哪一种时，假定为是哪一种时，假定为“病损切除术病损切除术”进行编码。进行编码。例：乳腺腺瘤切除术例：乳腺腺瘤切除术（2）如果是恶性肿瘤，而且在手术时至少要做该）如果是恶性肿瘤，而且在手术时至少要做该器官的全切术，则分类到该器官的切除术中。器官的全切术，则分类到该器官的切除术中。例：阑尾粘液癌切除术例：阑尾粘液癌切除术
