1、2023年1月21日星期六直肠肛管讲稿直肠肛管讲稿第一节 解剖生理概要一、直肠肛管解剖1.直肠壶腹2.直肠子宫陷凹或直肠膀胱陷凹 3.直肠瓣 4.肛柱(直肠柱)5.肛瓣6.肛窦 7.肛乳头8.齿状线(一)、直肠：长12-15cm(二)、肛管)长2-3cm内、外括约肌肛白线 (三)、直肠肛管周围间隙（见图37-2）1.在提肛肌以上的间隙:(1)骨盆直肠间隙(2)直肠后间隙 2、在提肛肌以下的间隙:(1)坐骨肛管间隙 （左右各一）(2)肛门周围间隙(四)直肠肛管的血管1.动脉有四支：直肠上动脉直肠下动脉肛管动脉骶中动脉。2.直肠肛管静脉丛:直肠上静脉丛位于齿线以上，在截石位3.7.11点，是内痔的
2、好发部位。二、直肠肛管生理排便、吸收、分泌。一、体位 第二节 直肠肛管检查方法二、视诊三、直肠指诊(一)痔(二)肛瘘(三)直肠息肉(四)肛管直肠癌(五)肛管直肠周围脓肿四、内窥镜 .肛门镜 .乙状镜 .钎维结肠镜五、影像学检查:1.钡灌肠检查以及气钡双重造影2.腔内B超3.CT4.MRI 第三节 肛裂概念:肛管的皮肤全层裂开并形成慢性感染性溃疡，称为肛裂。病因和病理:便秘，排便时用力过猛，干便强行通过肛门口，肛管撕裂，继发感染，形成溃疡。新裂口平浅，边缘整齐，软，色鲜红；I I 期肛裂（截石位期肛裂（截石位6 6点）点）老裂口：坚硬，呈灰白色。II II 期肛裂期肛裂IIIIII期肛裂期肛裂(
3、肛裂三联症)临床表现和诊断：1便秘2疼痛3出血形成一种恶性循环。治疗:(一)、非手术治疗1.保持大便通畅。2局部封闭。(二)、手术疗法:、扩肛、肛管内括约肌切断术、肛裂切除术 第四节 直肠肛管周围脓肿一、病因病理:常继发于肛窦炎。病原菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等。二、临床表现：与一般化脓性感染相同。但由于脓肿部位、深浅不同，表现也有差异。肛门皮下脓肿(Abscess ana subcutanenus)肛门左侧突起，红肿、波动、压痛，臀沟偏向一侧。双侧坐骨直肠间隙脓肿(Abscess ischiorectal bilateral)肛门两侧脓肿，潮红、压痛、有波动。右侧坐骨直肠间隙脓肿
4、(Abscess ischiorectal)肛门右侧肿胀，潮红、有波动、压痛。骨盆直肠间隙脓肿(Abscess pelvic-rectal)主要临床表现为：红、肿、痛直肠指诊全身症状三、治疗1全身治疗:清热解毒 消炎止痛 轻泻剂2局部治疗:用于早期炎症阶段.热敷 温水坐浴 以促进炎症的吸收。3手术治疗:脓肿形成后，切开引流。要点是:深入脓腔，探查大小，打通间隔，通畅引流。手术后:创口畅开 温水坐浴 使脓腔由深而浅地逐步愈合，如经久不愈,则应按肛瘘处理。第五节 肛瘘 一、肛瘘类型二、病因和病理：肛瘘是肛管直肠周围脓肿的后遗症。单纯低位肌间瘘单纯低位肌间瘘三、临床表现三、临床表现:病史病史症状症状
5、体征体征 如肛门左右均有外口，则应考虑为“马蹄形”肛瘘。直肠会阴瘘直肠前庭瘘结核性肛瘘。结核菌培养阳性。四、治疗 1一般治疗：肛瘘急性感染期：1：5，000过锰酸押温水溶液坐浴。必要时可应用抗菌素。2挂线疗法：我国明代已采用。3手术疗法：适量注入美蓝，探针进入肠腔，确定肛瘘内口，完全彻底切开，“V”形创面引流。第六节 痔一、病因（一）肛门衬垫下移（二）静脉曲张学说二、分类和病理分为下列三类：内痔、外痔、混合痔（一）内痔内痔分四期。第一期：出血第二期：出血,痔块脱出肛门外，后自行回纳。第三期：脱出后不能自行回纳，必须用手托人出血少。第四期：痔块长期在肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出。混合痔是内
6、痔不断加重的后果。血栓性外痔（二）外痔结缔组织外痔（皮垂）静脉曲张性外痔炎性外痔（三）混合痔三、临床表现（一）便血（二）痔核脱垂（三）疼痛（四）瘙痒四、诊断及鉴别诊断需与下列疾病鉴别。（一）直肠癌（二）直肠息肉（三）肛管直肠脱垂绒毛乳头腺瘤(管状绒毛乳头腺瘤)管状腺瘤(腺瘤性息肉)肛乳头肥大肛乳头肥大花蕊状尖锐湿疣肛管内脱垂（锥状肛门）。肛门呈环形突起，肛白线下移，肝门纵沟变浅。原发性直肠全层全周脱垂。脱出肠管23cm，呈圆柱形，粘膜充血、水肿，上方有炎性息肉一块。双合指诊：可触及坚韧、弹性的肠壁肌层。直肠全层脱垂嵌顿（正侧位）。脱出直肠呈圆柱形，充血、水肿，粘膜水肿，有点片状紫红色瘀血斑点。
7、直肠全层全周脱垂扪诊法：用手掌托住脱出的直肠，病人咳嗽时术者手掌有冲击感者为直肠全层脱垂，无冲击感者为粘膜脱垂。直肠全层全周脱垂双合指诊法。双合指诊，能摸到有坚韧弹性肠壁者为直肠全层脱垂，否则为直肠粘膜脱垂。直肠全层全周脱垂直肠全层全周脱垂直肠乙状结肠全层全周脱垂。肛管全周脱垂:肛门松驰，齿线及直肠粘膜外露，肛门皱襞变浅，可见皮肤与粘膜的界沟。直肠粘膜全周倾垂。脱出的粘膜层，有环形皱襞，柔软无弹性。五、治疗1.注射疗法硬化剂和坏死剂两大类。坏死剂所致并发症较多，目前多主张用硬化剂。5石炭酸植物油5盐酸奎宁尿素4的明矾溶液等其中5石炭酸植物油的效果确实、安全，易吸收反应小，应首选。2.桔痔钉疗法
8、 3.胶圈套扎疗法 4.冷冻疗法 5.肛管扩张疗法 6.手术疗法（）外剥内扎法；（）环形切除术；（）血栓性外痔：切开，取出血块，畅开引流，每日清洁肛门，直至创面痊愈。（）.结缔组织性外痔可在局麻下做梭形切除。第七节 直肠癌约占胃肠道癌肿人数的四分之一左右，为消化道癌的第二位，发病率仅次于胃癌。发病年龄多在40岁以上，但30岁以下者也不少见，约占15；男女病人之比约为2-3：1。病因：尚不清楚。多发性直肠息肉（癌前病变）,血吸虫病，饮食中的致癌物质（如高脂歺少纤维食品），直肠的慢性炎症等。病理：(一)大体分型:溃疡型:约占50%,初为扁平肿块，随着中央部分坏死而形成凹陷性溃疡。分化低，转移早，预
9、后差。隆起型(肿块型，菜花型，软癌):肿瘤向肠腔内生长，向周围浸润少，易溃烂、出血和感染。分化程度一般较高，预后好。浸润型(缩窄型,硬癌):肿瘤的纤维组织较多，浸润肠壁，形成环形缩窄，因而常出现肠梗阻症状。分化程度一般较低。溃疡型大肠癌(Ulcerative large intestine cancer)肿瘤较大，境界清楚，表面有溃疡，如火山口状，溃疡周边有硬堤状隆起。(二)组织学分类1.腺癌:乳头状腺癌和管状腺癌两种。临床上占大多数，约75-85%左右。粘液腺癌:其特点是癌组织内有大量粘液。根据粘液所在的部位，又可分为两类：一类为细胞外粘液(或称间质粘液);另一类为细胞内粘液,即印戒细胞癌，
10、其恶性程度高。2.腺鳞癌(又称腺棘细胞癌)：这是一种腺癌与鳞癌并存的癌。腺癌部分细胞分化较好，而鳞癌部分细胞则分化较差。3.未分化癌:癌细胞弥漫成片状或呈团块状，癌细胞较小，预后最差。4.鳞状细胞癌：细胞中度至低度分化，呈典型鳞癌结构。5.恶性黑色素瘤，少见。(三)直肠癌分期Dukes分期（1935年）：Dukes A期 癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移。Dukes B期 癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移。Dukes C期 癌肿侵犯肠壁全层，伴有淋巴结转移；C1期 癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移；C2期 癌肿伴有系膜动脉根
11、部淋巴结转移，尚能根治切除；Dukes D期 癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋已结广泛转移不能根治性切除。TNM分期法（P.403）“T”代表原发肿瘤“N”代表区域淋巴结“M”代表远处转移(四)扩散与转移 1.局部浸润转移:本器官浸润及邻近器官浸润.环绕肠管一周约需18-24个月 2.淋巴转移:最主要转移方式。直肠癌侵入肠壁愈深，环绕肠管周径愈多，则淋巴转移发生率也愈高。在淋巴引流的上、中、下三个方向中，向上转移是主要的。3.血行转移:较少见，发生者多属晚期。癌细胞栓子可以通过直肠上静脉、肠系膜下静脉、门静脉而转移至肝内；或通过髂静脉转移至骨、脑、肺等。4.种植转移。二、临床表现1排
12、便习惯的改变 2便血 3慢性肠梗阻表现 晚期，癌肿侵入骶骨神经丛时，则有剧烈持续性疼痛；侵入膀胱、尿道时有排尿不畅或疼痛；癌肿转移至肝脏，则有肝肿大、腹水、黄疽。此时常伴有消瘦、贫血、水肿等恶病质现象。三、诊断凡40岁以上的病人（也可发生于青壮年），出现消化不良、大便习惯改变、粪便带脓血，均应考虑有直肠癌的可能，须及时做进一步检查，更不要误诊为痔或慢性痢疾。1直肠指诊:此项检查十分重要，80%的直肠癌可以在指诊时摸到；2.直肠镜或乙状结肠镜检查，同时可以切取肿瘤组织作病理检查；3.大便潜血检查。4.影像学检查：腔内B超、CT、MRI等。5.肿瘤标记物:CEA在女性病人，如癌肿病变位于直肠前壁，应作阴道和盆腔检查；在男性病人，如有排尿异常，应作膀胱镜检查。检查的目的是要确定癌肿是否已侵人这些器官。在全身体检时应注意腹腔内有无肿块或腹水，肝脏是否肿大，腹股沟和左锁骨上有无肿大淋巴结等。四、治疗(一)手术治疗:手术方式应根据癌肿的部位、恶性程度以及扩散和转移的范围而定。经典的手术方式有以下几种：1.局部切除术:经肛门部切除术、经骶后局部切除术。2.Miles3.Dixon4.Hartmann(二)局部姑息治疗乙状结肠造瘘术电灼冷冻激光等。(三)化疗、放疗
