1、第十一章抗高血压药优选第十一章抗高血压药三、高血压的分类三、高血压的分类（一）按病因分：（一）按病因分：1 1、原发性高血压：占、原发性高血压：占90%90%，原因未明；，原因未明；又称高血压病；又称高血压病；2 2、继发性高血压：占、继发性高血压：占5 510%10%，如肾，如肾A A狭狭 窄、肾炎、嗜铬细胞瘤、妊娠窄、肾炎、嗜铬细胞瘤、妊娠等等；又称症状性高血压。又称症状性高血压。（二）按病情进展快慢分：（二）按病情进展快慢分：1 1、缓进型高血压；、缓进型高血压；2 2、急进型高血压；、急进型高血压；（三）（三）按舒张压高度及靶器官损害程度分按舒张压高度及靶器官损害程度分：类别类别 收缩
2、压收缩压(SBP)舒张压舒张压(DBP)靶器官损害靶器官损害 (mmHg)(mmHg)程度程度 1 级高血压级高血压 140159 9099 尚无器官损伤尚无器官损伤2 级高血压级高血压 160179 100109 已有器官损伤已有器官损伤 （中度）（中度）但功能尚可代偿但功能尚可代偿3 级高血压级高血压 180 110 损伤的器官功损伤的器官功（重度）（重度）能能已失代偿已失代偿（轻度）（轻度）影响动脉血压的基本因素有：影响动脉血压的基本因素有：1、心输出量：、心输出量：取决于心率、心肌收缩力、回心血量；取决于心率、心肌收缩力、回心血量；2、外周血管阻力；、外周血管阻力；3、血容量；、血容量
3、；血压的调节：血压的调节：交感神经系统；交感神经系统；肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS）；）；通过这两个系统的调控来保持血压相对稳定的。通过这两个系统的调控来保持血压相对稳定的。四、影响血压的因素及其血压的调节四、影响血压的因素及其血压的调节交感神经系统：交感神经系统：中枢中枢神经节神经节末梢递末梢递质释放质释放突触后突触后膜受体膜受体血管平滑肌血管平滑肌肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统：醛固酮系统：肾脏邻球肾脏邻球 肾素肾素 转化酶转化酶 小动脉收缩小动脉收缩 旁旁 器器 血管紧血管紧 血管紧血管紧 血管紧血管紧 张素原张素原 张素张素 张素张素 醛
4、固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留可乐定可乐定-甲基多巴甲基多巴 莫索尼定莫索尼定美加明美加明利血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛尔普萘洛尔 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉贝洛尔拉贝洛尔肼屈嗪肼屈嗪 硝普钠硝普钠硝苯地平硝苯地平米诺地尔米诺地尔-R-R阻断药阻断药ACEI(卡托普利卡托普利)(氯沙坦氯沙坦)利尿药利尿药(噻嗪类噻嗪类)心输出量心输出量AT1受体阻断受体阻断【血压的调节血压的调节】血压血压 五、高血压的转归五、高血压的转归 六、高血压的治疗六、高血压的治疗肾脏邻球 肾素 转化酶 小动脉收缩第一节 抗高血压药物分类高血K+、血管神经性水肿、肾功能受损；两类药物作用部位、机制见下图：长期可逆转高
5、血压患者心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用;非药物治疗能提高药物的治疗效果，但降压治疗各型高血压，尤其对高肾素型高血压和肾性高血压较好。作用于RAAS的药物主要有:（一）受体阻断药血管平滑肌 肾上腺皮质 突触前膜 血管舒张胞膜超极化Ca2+内流小A舒张BP血压 血压旁 器 血管紧 血管紧 血管紧二、去甲肾上腺素能神经末梢抑制药口服起效快，首过消除明显，作用维持久：24h平稳降压，36周后达最大效应血管紧张素 ACEI 缓激肽短效，停药5min内血压回升；第一节第一节 抗高血压药物分类抗高血压药物分类一、根椐药物作用部位和机制分类一、根椐药物作用部位和机制分类（一）利尿降压药氢氯噻嗪（一）利尿降压药
6、氢氯噻嗪（二）钙通道阻滞药硝苯地平、氨氯地平（二）钙通道阻滞药硝苯地平、氨氯地平 （三）肾素血管紧张素系统抑制药（三）肾素血管紧张素系统抑制药 1.1.血管紧张素转化酶抑制药卡托普利血管紧张素转化酶抑制药卡托普利 2.2.血管紧张素血管紧张素受体阻断药氯沙坦受体阻断药氯沙坦（四）肾上腺素受体阻断药（四）肾上腺素受体阻断药 1.1.受体阻断药普萘洛尔受体阻断药普萘洛尔 2.2.受体阻断药哌唑嗪受体阻断药哌唑嗪 3.3.和和受体阻断药拉贝洛尔受体阻断药拉贝洛尔（五）中枢交感神经抑制药可乐定（五）中枢交感神经抑制药可乐定（六）神经节阻断药樟磺咪芬（六）神经节阻断药樟磺咪芬（七）去甲肾上腺素能神经末梢
7、抑制药利血平（七）去甲肾上腺素能神经末梢抑制药利血平（八）血管扩张药肼屈嗪、米诺地尔、硝普钠（八）血管扩张药肼屈嗪、米诺地尔、硝普钠二、根据临床应用情况分类二、根据临床应用情况分类 一线抗高血压药利尿降压药、钙通道阻滞药、肾一线抗高血压药利尿降压药、钙通道阻滞药、肾上腺素受体阻断药、肾素血管紧张素系统抑制药。上腺素受体阻断药、肾素血管紧张素系统抑制药。特点作用可靠，治疗效果好，不良反应少，特点作用可靠，治疗效果好，不良反应少，临床初治首选药。临床初治首选药。二线抗高血压药中枢交感神经抑制药、神经二线抗高血压药中枢交感神经抑制药、神经节阻断药、去甲肾上腺素能神经末梢抑制药、血节阻断药、去甲肾上腺
8、素能神经末梢抑制药、血管扩张药。管扩张药。特点作用可靠，不良反应多，耐受性差；用特点作用可靠，不良反应多，耐受性差；用于一线疗效差或特殊高血压状态。于一线疗效差或特殊高血压状态。交感神经系统：交感神经系统：中枢中枢神经节神经节末梢递末梢递质释放质释放突触后突触后膜受体膜受体血管平滑肌血管平滑肌肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统：醛固酮系统：肾脏邻球肾脏邻球 肾素肾素 转化酶转化酶 小动脉收缩小动脉收缩 旁旁 器器 血管紧血管紧 血管紧血管紧 血管紧血管紧 张素原张素原 张素张素 张素张素 醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留可乐定可乐定-甲基多巴甲基多巴 莫索尼定莫索尼定美加明美加明利
9、血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛尔普萘洛尔 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉贝洛尔拉贝洛尔肼屈嗪肼屈嗪 硝普钠硝普钠硝苯地平硝苯地平米诺地尔米诺地尔-R-R阻断药阻断药ACEI(卡托普利卡托普利)(氯沙坦氯沙坦)利尿药利尿药(噻嗪类噻嗪类)心输出量心输出量AT1受体阻断受体阻断【抗高血压药作用部位抗高血压药作用部位】第二节第二节 常用抗高血压药常用抗高血压药 一、钙通道阻滞药一、钙通道阻滞药 是治疗高血压的一类重要药物。其通过阻滞钙通是治疗高血压的一类重要药物。其通过阻滞钙通道，松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压。亦能道，松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压。亦能逆转高血压所致左心室肥厚。逆转高血压所致
10、左心室肥厚。【机制机制】1.1.阻滞细胞膜钙通道阻滞细胞膜钙通道胞内胞内CaCa2+2+松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌2.2.抑制血管对抑制血管对NANA及血管紧张素及血管紧张素的反应性的反应性3.3.抑制内皮素诱导的肾血管的收缩抑制内皮素诱导的肾血管的收缩4.4.逆转左心室肥厚逆转左心室肥厚 钙拮抗药品种多，临床应用广泛，其中钙拮抗药品种多，临床应用广泛，其中 硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等对硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等对外外周血管作用强，多用于高血压、心绞痛等；周血管作用强，多用于高血压、心绞痛等；尼卡地平、尼莫地平、氟桂嗪等扩张尼卡地平、尼莫地平、氟桂嗪等扩张脑脑血管作用强，多用于缺血性
11、脑血管病等；血管作用强，多用于缺血性脑血管病等；维拉帕米、地尔硫卓等对心脏的选择维拉帕米、地尔硫卓等对心脏的选择性性强，多用于抗心律失常等；强，多用于抗心律失常等；硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）【降压特点降压特点】1.1.口服、可舌下含服，吸收好，起效快、作用强口服、可舌下含服，吸收好，起效快、作用强；2.2.主要松弛主要松弛A A平滑肌，对平滑肌，对V V影响小；影响小；3.3.对高血压者降压显著，对正常人无作用；对高血压者降压显著，对正常人无作用；4.4.长期可逆转高血压患者心肌肥厚，对缺血心肌有保长期可逆转高血压患者心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用护作用;5.5.久用反射性心率久用反
12、射性心率，心输出量，心输出量，血浆肾素活性，血浆肾素活性,（可合用（可合用 受体阻断剂）。受体阻断剂）。6.6.作用短暂，可致血压剧烈波动，作用短暂，可致血压剧烈波动，临床上多使用该药临床上多使用该药的缓释剂或控释剂；的缓释剂或控释剂；两类药物作用部位、机制见下图：主要松弛A平滑肌，对V影响小；抑制ACE,缓激肽降解，促PGI2生成扩血管;拉贝洛尔（柳胺苄心定）增加前列环素的合成。作用较弱，平均降压10%，多数病人在用（三）按舒张压高度及靶器官损害程度分：非药物治疗能提高药物的治疗效果，但第四节 抗高血压药的应用原则确切平稳持续降压以药物治疗为主，力求将血压控制在130/85mmhg以下，降低
13、并发症的发生率、死亡率。AT受体拮抗药（氯沙坦）它能将血压控制在正常水平或接近正常水肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）；不良反应心悸、水钠潴留、多毛症（5）能提高高血压病人生活质量，降低死亡率长期血糖降低、血脂升高等延缓心、脑、肾、血管等并发症的发生，卡托普利（巯甲丙脯酸、开博通）（分泌醛固酮）第三节 其他抗高血压药一、中枢性交感神经抑制药硝苯地平硝苯地平 【用途用途】各型高血压，尤以低肾素性高血压疗效好，可单各型高血压，尤以低肾素性高血压疗效好，可单用或与利尿药、用或与利尿药、受体阻滞药、受体阻滞药、ACEI合用，以增强合用，以增强疗效，减少不良反应。疗效，减少不良反应。但但作用短暂，
14、降压剧烈，对作用短暂，降压剧烈，对心、脑、肾影响大，一般不使用普通制剂，心、脑、肾影响大，一般不使用普通制剂，临床多临床多使用该药的缓释剂或控释剂。使用该药的缓释剂或控释剂。普通制剂主要用于高血压危象、高血压脑病等的普通制剂主要用于高血压危象、高血压脑病等的治疗。治疗。硝苯地平硝苯地平 【不良反应不良反应】常见面部潮红、头痛、眩晕、心悸、踝常见面部潮红、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿。（血管扩张所致）部水肿。（血管扩张所致）本品短效制剂可能会加重心肌缺血，故本品短效制剂可能会加重心肌缺血，故不应用于伴心肌缺血症。不应用于伴心肌缺血症。尼群地平尼群地平1.作用、用途与硝苯地平相似；作用、用途与硝苯地
15、平相似；2.对血管平滑肌松弛作用较硝苯地平强，外周阻对血管平滑肌松弛作用较硝苯地平强，外周阻力降低明显；以降低舒张压为主；力降低明显；以降低舒张压为主；3.降压作用温和持久；降压作用温和持久；4.能降低心肌耗氧量，对缺血性心肌有保护作用；能降低心肌耗氧量，对缺血性心肌有保护作用；5.不良反应与硝苯地平相似（头痛、眩晕、水肿、不良反应与硝苯地平相似（头痛、眩晕、水肿、乏力等）；肝功能不良者慎用或减量。乏力等）；肝功能不良者慎用或减量。氨氯地平氨氯地平 (络活喜络活喜,第三代二氢吡啶类第三代二氢吡啶类)【降压特点降压特点】长效钙拮抗药长效钙拮抗药 对血管平滑肌选择性更强对血管平滑肌选择性更强;2.
16、2.口服吸收率及生物利用度更高（口服吸收率及生物利用度更高（90%90%）；）；起效缓起效缓慢，降压平稳，疗效持久（慢，降压平稳，疗效持久（t t1/21/2 40 4050h)50h)；1 12 2周呈周呈现降压作用；现降压作用；1 1次次/d/d，使用方便。，使用方便。3.3.不增加交感活性；不增加交感活性；不降低肾血流，无钠、水潴留，不降低肾血流，无钠、水潴留，无耐受性；无耐受性；4.4.轻、中度高血压。轻、中度高血压。吲哒帕胺吲哒帕胺 为新型的强效、长效降压药为新型的强效、长效降压药1.钙拮抗作用，扩张血管，降低外周阻力；钙拮抗作用，扩张血管，降低外周阻力；2.抑制肾小管钠的在吸收，产
17、生利尿作用，抑制肾小管钠的在吸收，产生利尿作用，减少血容量；减少血容量；二者共同产生降压作用。二者共同产生降压作用。用于轻、中度高血压效果良好。常用。用于轻、中度高血压效果良好。常用。既是钙拮抗药，又是利尿药既是钙拮抗药，又是利尿药 作用于作用于RAASRAAS的药物主要有的药物主要有:1.ACEI1.ACEI（血管紧张素转化酶抑制药）：（血管紧张素转化酶抑制药）：卡托普利、依那普利等；卡托普利、依那普利等；2.Ang2.Ang（血管紧张素（血管紧张素）受体拮抗）受体拮抗 药：氯沙坦等药：氯沙坦等 二、肾素二、肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药两类药物作用部位、机制见下图：两类药物
18、作用部位、机制见下图：失活肽失活肽BPAT受体受体ACEAng原原AngAng 肾素肾素血管收缩血管收缩ACEIATAT受体拮抗药受体拮抗药缓激肽缓激肽血管扩张血管扩张PGI2 ACE RAAS 激肽系统激肽系统血管紧张素系统抑制药作用部位和降压机制示意图血管紧张素系统抑制药作用部位和降压机制示意图BP心室心室/主主A A肥厚肥厚醛固酮醛固酮卡卡托普利托普利【体内过程体内过程】口服口服F F约约 7070，空腹服，空腹服用增加其吸收用增加其吸收,易在餐前易在餐前1h1h服用。口服服用。口服后后151530min30min开始降压，降压维持开始降压，降压维持4 46 6 h h；主要以原形中尿排
19、出。不易透过血；主要以原形中尿排出。不易透过血脑屏障。脑屏障。（一）血管紧张素转化酶抑制药（一）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）卡托普利降压机制卡托普利降压机制1.1.抑制抑制血浆与组织血浆与组织ACEACE，减少，减少AngAng生成，舒张生成，舒张A/VA/V，外周，外周 阻力阻力 ；2.2.抑制抑制ACE,ACE,缓激肽降解缓激肽降解，促，促PGIPGI2 2生成生成扩血管扩血管;3.3.减弱减弱AngAng对交感神经末梢突触前膜对交感神经末梢突触前膜ATAT受体作用，受体作用，NANA 释放释放;中枢中枢RASRAS，中枢交感活性中枢交感活性外周交感活性外周交感活性。4.4.血管组织
20、血管组织AngAng，防止血管增生、重建，改善顺应性，防止血管增生、重建，改善顺应性5.5.肾脏组织肾脏组织AngAng，其抗利尿作用及其抗利尿作用及醛固酮分泌醛固酮分泌 水钠潴留。水钠潴留。l 血管紧张素原血管紧张素原 激肽原激肽原 肾素肾素 激肽释放酶激肽释放酶 血管紧张素血管紧张素 ACEI 缓激肽缓激肽 ACE ACE 血管紧张素血管紧张素 （AT受体受体）无活性物无活性物 PGE2 NO 血管平滑肌血管平滑肌 肾上腺皮质肾上腺皮质 突触前膜突触前膜 血管舒张血管舒张 （分泌醛固酮）（分泌醛固酮）增厚增厚 收缩收缩 NA 水钠潴留水钠潴留 外周阻力外周阻力 外周阻力外周阻力 外周阻力外
21、周阻力 血压血压 血压血压(）(）卡托普利卡托普利临床用途临床用途1.治疗各型高血压，尤其对高肾素型高血压和肾性治疗各型高血压，尤其对高肾素型高血压和肾性高血压较好。由于高血压较好。由于ACE抑制药对心、脑、肾等抑制药对心、脑、肾等器官有保护作用，能减轻心肌肥厚，阻止或逆转器官有保护作用，能减轻心肌肥厚，阻止或逆转心血管病理性重构。对伴有心衰、糖尿病、肾病心血管病理性重构。对伴有心衰、糖尿病、肾病的高血压病人，的高血压病人，ACE抑制药为首选药抑制药为首选药2.治疗充血性心力衰竭与心肌梗死能降低心肌梗死治疗充血性心力衰竭与心肌梗死能降低心肌梗死并发心衰的病死率，能改善血液动力学和器官灌并发心衰
22、的病死率，能改善血液动力学和器官灌流。流。激动外周交感N突触前膜2受体及其相邻的咪唑啉受体负反馈NA释放BP主要松弛A平滑肌，对V影响小；其正反馈作用，NA释放；通过这两个系统的调控来保持血压相对稳定的。血K+、血Na+、血Mg2+；低血压（2%）应从小量开始；逆转高血压所致左心室肥厚。可供选择的药物很多如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔、噻吗需iv 滴注维持作用；其中噻嗪类作为基础降压药应用最广。(mmHg)(mmHg)程度由于安全、有效、可靠，是临床常用的抗不良反应心悸、水钠潴留、多毛症（二）血管紧张素受体阻断药 氯沙坦张素原 张素 张素 醛固酮分泌胞内钙血管平滑肌对缩血管物质反应/
23、舒血管物质敏感；类别 收缩压(SBP)舒张压(DBP)靶器官损害血管紧张素卡托普利卡托普利 作用特点作用特点（1 1）降压时不伴有心率）降压时不伴有心率，不影响心输出量；，不影响心输出量；（2 2）可防止和逆转心肌与血管重建；）可防止和逆转心肌与血管重建；（3 3）长期应用不易引起电解质紊乱、脂质代谢）长期应用不易引起电解质紊乱、脂质代谢 障碍障碍（4 4）增加肾血流量，保护肾脏。）增加肾血流量，保护肾脏。（5 5）能提高高血压病人生活质量，降低死亡率）能提高高血压病人生活质量，降低死亡率 不良反应不良反应低血压（低血压（2%2%）应从小量开始；）应从小量开始；刺激性干咳（刺激性干咳（5 52
24、0%20%），因肺血管激肽、），因肺血管激肽、PGPG所致；所致；高血高血K+K+、血管神经性水肿、肾功能受损；、血管神经性水肿、肾功能受损；影响胎儿发育；影响胎儿发育；久用血久用血Zn2+Zn2+、味觉、味觉、嗅觉缺损、脱发，应补、嗅觉缺损、脱发，应补Zn2+Zn2+。卡托普利卡托普利二者共同产生降压作用。血管紧张素受体阻断药氯沙坦降压作用强而持久，主要治疗严重高血压3 级高血压 180 110 损伤的器官功由于安全、有效、可靠，是临床常用的抗四、影响血压的因素及其血压的调节血管紧张素 ACEI 缓激肽血管平滑肌 肾上腺皮质 突触前膜 血管舒张氨氯地平(络活喜,第三代二氢吡啶类)(mmHg)
25、(mmHg)程度高血K+、血管神经性水肿、肾功能受损；与其他抗高血压药，如-受体阻断药、ACE第四节 抗高血压药的应用原则（5）能提高高血压病人生活质量，降低死亡率不引起刺激性咳嗽及血管神经性水肿。治疗各型高血压，尤其对高肾素型高血压和肾性高血压较好。高血K+、血管神经性水肿、肾功能受损；拉贝洛尔（柳胺苄心定）用于轻、中度高血压效果良好。降压作用中等偏强，对正常或高血压均有降作用、用途与硝苯地平相似；1.1.降压作用机制与卡托普利相似，但抑制降压作用机制与卡托普利相似，但抑制ACE ACE 的作的作 用较卡托普利强用较卡托普利强10 10 倍；倍；2.2.降压作用起效慢、强；降压作用起效慢、强
26、；3.3.降压作用持久，降压作用持久，1 1次次/d/d，可维持，可维持24h24h以上；以上；4.4.不良反应少；不良反应少；主要用于高血压、充血性心力衰竭治疗，对心主要用于高血压、充血性心力衰竭治疗，对心功能的有益影响优于卡托普利。功能的有益影响优于卡托普利。依那普利依那普利 选择性阻断选择性阻断ATAT受体受体阻滞阻滞AngAng介导的血管收介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应 降压特点：降压特点：口服起效快，首过消除明显，作用维持久：口服起效快，首过消除明显，作用维持久：24h24h平稳降压，平稳降压，3 36 6周后达最
27、大效应周后达最大效应（二）（二）血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药 氯沙坦氯沙坦失活肽失活肽BPAT受体受体ACEAng原原AngAng 肾素肾素血管收缩血管收缩ACEIATAT受体拮抗药（氯沙坦）受体拮抗药（氯沙坦）缓激肽缓激肽血管扩张血管扩张PGI2 ACE RAAS 激肽系统激肽系统血管紧张素系统抑制药作用部位和降压机制示意图血管紧张素系统抑制药作用部位和降压机制示意图BP心室心室/主主A A肥厚肥厚醛固酮醛固酮 【临床应用临床应用】各型高血压，效能与依那普利相各型高血压，效能与依那普利相似，似，50mg/50mg/次次/日，即可有效控制血压。用药日，即可有效控制血压。用药3 36
28、 6 d d可达最大降压效果。可达最大降压效果。【不良反应不良反应】与与ACEIACEI相似。主要有头晕、高血相似。主要有头晕、高血钾和体位性低血压；不引起刺激性咳嗽及血管神经钾和体位性低血压；不引起刺激性咳嗽及血管神经性水肿。性水肿。氯沙坦氯沙坦 （一）（一）受体阻断药受体阻断药 由于安全、有效、可靠，是临床常用的抗由于安全、有效、可靠，是临床常用的抗高血压药；可供选择的药物很多如普萘洛高血压药；可供选择的药物很多如普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔、噻吗尔、阿替洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔、噻吗洛尔、比索洛尔等，但降压作用大体相似。洛尔、比索洛尔等，但降压作用大体相似。以普萘洛尔为代表介绍
29、本类药物以普萘洛尔为代表介绍本类药物三、肾上腺素受体阻断药三、肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔【降压作用机制降压作用机制】阻断心脏阻断心脏1 1受体受体输出量输出量BPBP；阻断肾小球旁器阻断肾小球旁器1 1受体受体肾素分泌肾素分泌,抑制抑制 RAAS;RAAS;阻断外周阻断外周NANA能神经末梢突触前膜能神经末梢突触前膜2 2受体受体 其正反馈作用，其正反馈作用，NANA释放释放；阻断中枢阻断中枢受体受体外周交感活性外周交感活性 增加前列环素的合成。增加前列环素的合成。普萘洛尔普萘洛尔降压特点降压特点1.1.作用温和、缓慢、持久，中等强度作用温和、缓慢、持久，中等强度2.2.不易产生耐受
30、不易产生耐受3.3.降压时伴心率降压时伴心率，输出量，输出量临床应用临床应用1.1.轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。水平偏高的高血压疗效较好。2.2.对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变的高对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变的高血压病人也有显著效果。血压病人也有显著效果。普萘洛尔普萘洛尔不良反应不良反应1.1.长期血糖降低、血脂升高等长期血糖降低、血脂升高等2.2.支气管哮喘、严重心衰竭及重度房室传导支气管哮喘、严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用阻滞者禁用3.3.突然停药可使病情恶化，如心绞痛加剧，突然停药可使病情恶化，如
31、心绞痛加剧，甚至诱发急性心肌梗死，中断治疗时一般甚至诱发急性心肌梗死，中断治疗时一般应在应在710710日内逐渐停药，尤其是缺血性心日内逐渐停药，尤其是缺血性心脏病者；脏病者；（二）受体阻断药 哌唑嗪哌唑嗪 机制选择性阻断交感神经突触后膜机制选择性阻断交感神经突触后膜11受体受体1.1.降压作用降压作用特点起效快，中等偏强；特点起效快，中等偏强；扩张阻力血管和容量血管；扩张阻力血管和容量血管；降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率；降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率；降压时反射性兴奋交感，不影响心率及肾素降压时反射性兴奋交感，不影响心率及肾素分泌。分泌。2.2.长期应用长期应用HDLHDL胆固醇，
32、减轻冠脉病变。胆固醇，减轻冠脉病变。3.3.用于各型高血压，重度高血压合用利尿药、用于各型高血压，重度高血压合用利尿药、受体阻受体阻断药断药哌唑嗪哌唑嗪不良反应不良反应:首剂现象严重体位性低血压、晕厥、心悸首剂现象严重体位性低血压、晕厥、心悸等。哌唑嗪首剂等。哌唑嗪首剂0.5mg0.5mg，临睡前服可避免。，临睡前服可避免。长期用药可致水钠潴留，加服利尿药长期用药可致水钠潴留，加服利尿药（三）和受体阻断药 拉贝洛尔拉贝洛尔（柳胺苄心定）（柳胺苄心定）【降压作用降压作用】竞争性阻断竞争性阻断-R-R，减慢心率，减少，减慢心率，减少 心输出量，而降压。血管扩张：阻断心输出量，而降压。血管扩张：阻断
33、1-R1-R而而 降压，对降压，对2-R2-R无作用。无作用。【用途用途】适用于各型高血压伴有心绞痛的患者。适用于各型高血压伴有心绞痛的患者。i.vi.v可治疗高血压危象。对心梗早期，降低心肌可治疗高血压危象。对心梗早期，降低心肌 壁张力。壁张力。【不良反应不良反应】较轻，但仍可诱发支气管哮喘，体位较轻，但仍可诱发支气管哮喘，体位 性低血压等。性低血压等。非药物治疗能提高药物的治疗效果，但支气管哮喘、严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用旁 器 血管紧 血管紧 血管紧张素原 张素 张素 醛固酮分泌能不全、脑卒中、肾功能不全等。首剂现象严重体位性低血压、晕厥、心悸等。它能将血压控制在正常水平或接近正
34、常水两类药物作用部位、机制见下图：对肥胖、老年高血压患者降压反应较好；降压时伴心率，输出量；由于选择性阻断神经节，作用广泛，不良反应多且严重，已很少作为降压药使用。对CNS有镇静作用。支气管哮喘、严重心衰竭及重度房室传导阻滞者禁用抑制肾小管钠的在吸收，产生利尿作用，减少血容量；（二）受体阻断药降压时伴心率，输出量抗高血压药的应用原则胞膜超极化Ca2+内流小A舒张BP四、四、利尿降压药利尿降压药【降压机制降压机制】初期：排钠利尿初期：排钠利尿血容量血容量BP长期：排钠长期：排钠血管壁胞内血管壁胞内Na+Na+-Ca2+交换交换胞内钙胞内钙血管平滑肌舒张血管平滑肌舒张BP；胞内钙胞内钙血管平滑肌对
35、缩血管物质反应血管平滑肌对缩血管物质反应/舒血管舒血管物质敏感物质敏感；直接舒张血管（结构与舒血管药二氮嗪似）直接舒张血管（结构与舒血管药二氮嗪似）氢氯噻嗪氢氯噻嗪 作用特点作用特点:口服吸收良好；口服吸收良好；降压作用确切、温和、持久、平稳；降压作用确切、温和、持久、平稳；作用较弱，平均降压作用较弱，平均降压10%10%，多数病人在用，多数病人在用 药后药后2 24 4周内见效周内见效;使收缩压和舒张压成比例地下降，对卧位使收缩压和舒张压成比例地下降，对卧位 和立位血压均能降低，无体位性低血压；和立位血压均能降低，无体位性低血压；长期用药无耐受性长期用药无耐受性;不良反应轻。不良反应轻。氢氯
36、噻嗪氢氯噻嗪1.1.单用作为治疗轻度高血压的首选药；单用作为治疗轻度高血压的首选药；2.2.与其他抗高血压药，如与其他抗高血压药，如-受体阻断药、受体阻断药、ACE ACE 抑制药、钙拮抗药、血管扩张药联合应用治抑制药、钙拮抗药、血管扩张药联合应用治 疗各期高血压；疗各期高血压；3.3.对伴有心功能不全、水肿的病人尤为合适；对伴有心功能不全、水肿的病人尤为合适；对肥胖、老年高血压患者降压反应较好；对肥胖、老年高血压患者降压反应较好；治疗高血压一般用小剂量治疗高血压一般用小剂量(12.5mg/(12.5mg/日日);最大最大剂量不宜超过剂量不宜超过25mg/d25mg/d。氢氯噻嗪氢氯噻嗪临床用
37、途临床用途【不良反应不良反应】1.1.血血K K+、血、血NaNa+、血、血MgMg2+2+；长期应用要补；长期应用要补K+K+；2.2.高血糖、高血脂；小剂量使用高血糖、高血脂；小剂量使用6.256.2512.5mg/12.5mg/天，对代谢影响小；天，对代谢影响小；3.3.升高血尿酸。升高血尿酸。4.4.血浆肾素水平血浆肾素水平-血管紧张素血管紧张素，醛固酮，醛固酮-水水钠潴留；钠潴留；合用合用受体阻滞药可降低肾素活受体阻滞药可降低肾素活 性。性。氢氯噻嗪氢氯噻嗪第三节第三节 其他抗高血压药其他抗高血压药一、一、中枢性中枢性交感神经抑制药交感神经抑制药 可乐定（宁）可乐定（宁）【药理作用药
38、理作用】降压作用降压作用中等偏强中等偏强 抑制中枢交感活性抑制中枢交感活性心收缩力心收缩力，输出，输出量量；肾血流量和肾小球滤过率不变；肾血流量和肾小球滤过率不变；胃酸分泌和胃肠蠕动；胃酸分泌和胃肠蠕动；对对CNSCNS有镇静作用。有镇静作用。代表药：可乐定、甲基多巴代表药：可乐定、甲基多巴可乐定可乐定作用特点作用特点 l.l.降压作用中等偏强，对正常或高血压均有降降压作用中等偏强，对正常或高血压均有降 压作用；压作用；2.2.降压时伴有心率降压时伴有心率，心输出量，心输出量，对肾血流量，对肾血流量 无明显影响；无明显影响；3.3.镇静、镇痛作用；镇静、镇痛作用；4.4.抑制胃肠道运动和分泌。
39、抑制胃肠道运动和分泌。【降压机制降压机制】较复杂较复杂l 选择性激动延脑孤束核交感神经突触后膜选择性激动延脑孤束核交感神经突触后膜2 2受体受体外周交感活性外周交感活性BPBP；l 激动延脑侧网状核的咪唑啉激动延脑侧网状核的咪唑啉I I1 1受体受体外周交外周交感活性感活性BPBP；l 激动外周交感激动外周交感N N突触前膜突触前膜2 2受体及其相邻的受体及其相邻的咪唑啉受体咪唑啉受体负反馈负反馈NANA释放释放BPBPl 促进中枢内源性阿片肽的释放；（镇痛）促进中枢内源性阿片肽的释放；（镇痛）l 激动中枢激动中枢2受体；（镇静）受体；（镇静）可乐定可乐定 甲基多巴 可乐定 2受体 咪唑啉受体
40、 唾液腺 蓝斑核 口干 镇静 抑制交感神经活性 抑制去甲肾上腺素释放 扩张血管 降压【临床应用】【临床应用】1.中度高血压，对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤中度高血压，对兼有溃疡病的高血压及肾性高血压尤 为适宜，与利尿剂合用有协同作用。为适宜，与利尿剂合用有协同作用。2.可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药可作为吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药不良反应不良反应1.多见口干，嗜睡和便秘多见口干，嗜睡和便秘;2.久用引起水钠潴留久用引起水钠潴留;突然停药出现反跳，血压上升。突然停药出现反跳，血压上升。3.其他阳痿、抑郁、浮肿、体重增加和心动过缓等。其他阳痿、抑郁、浮肿、体重增加和心动过缓等。甲基多巴甲基多
41、巴【作用与机制】【作用与机制】降压作用与可乐定似，中等偏强。降压作用与可乐定似，中等偏强。降压时伴心率降压时伴心率，输出量，输出量；外周血管阻力外周血管阻力，尤以，尤以肾血管阻力明显，肾血管阻力明显，不影响肾血流量和肾小球滤过率，尤适用不影响肾血流量和肾小球滤过率，尤适用于肾性于肾性/肾功能不良高血压患者。肾功能不良高血压患者。甲基多巴在脑内转化为甲基多巴在脑内转化为甲基去甲肾上腺素甲基去甲肾上腺素后激动中枢突触后膜后激动中枢突触后膜22受体而降压受体而降压【药理作用及机制药理作用及机制】1 1 降压作用降压作用：特点特点：1)1)起效缓慢，温和，持久；起效缓慢，温和，持久；2)2)降压同时伴
42、有心率减慢，心排出量减少，水钠潴留；降压同时伴有心率减慢，心排出量减少，水钠潴留；机制：与外周及中枢肾上腺素神经末梢囊泡膜上胺泵结机制：与外周及中枢肾上腺素神经末梢囊泡膜上胺泵结合合-儿茶酚胺类递质（儿茶酚胺类递质（NA,5-HTNA,5-HT）合成）合成，储存储存，再摄取，再摄取 -递质耗竭递质耗竭-交感神经传导交感神经传导-血管扩张，血管扩张，BPBP 2 2 中枢抑制作用中枢抑制作用：镇静、安定作用。镇静、安定作用。二、去甲肾上腺素能神经末梢抑制药二、去甲肾上腺素能神经末梢抑制药利血平利血平利血平利血平【临床应用临床应用】.轻度高血压轻度高血压.躁狂型精神病躁狂型精神病 因不良反应较多，
43、已不再单独应因不良反应较多，已不再单独应用，仅作为降压药复方制剂的成分用，仅作为降压药复方制剂的成分之一之一 。利血平利血平【不良反应不良反应】.副交感神经兴奋症状；副交感神经兴奋症状；.诱发和加重溃疡；诱发和加重溃疡；.中枢抑制：镇静，嗜睡，精神抑郁症中枢抑制：镇静，嗜睡，精神抑郁症。三、神经节阻断药三、神经节阻断药l 选择性与神经节细胞选择性与神经节细胞N N1 1胆碱受体结合，妨碍胆碱受体结合，妨碍AChACh与与受体结合，阻断神经冲动在神经节中的传递。受体结合，阻断神经冲动在神经节中的传递。v阻断交感神经节阻断交感神经节A A、V V舒张舒张外周阻力外周阻力BPv阻断副交感神经节阻断副
44、交感神经节心率心率、视力模糊、口干、便、视力模糊、口干、便秘、尿潴留等秘、尿潴留等l 仅用于高血压危象、主仅用于高血压危象、主A A夹层动脉瘤、外科手术控夹层动脉瘤、外科手术控制血压。制血压。由于选择性阻断神经节，作用广泛，不良反应多由于选择性阻断神经节，作用广泛，不良反应多且严重，已很少作为降压药使用。且严重，已很少作为降压药使用。樟磺咪芬、美加明樟磺咪芬、美加明 四、四、扩张血管药扩张血管药共同特点共同特点机制直接作用于小机制直接作用于小AA松弛血管松弛血管外周外周阻力阻力BPBP缺点激活交感缺点激活交感心率心率、输出量、输出量 心肌耗氧量心肌耗氧量诱发心绞痛诱发心绞痛 肾素活性肾素活性血
45、管紧张素血管紧张素、醛固酮醛固酮水钠潴留、水钠潴留、BPBP可合用利尿药及可合用利尿药及受体阻断药纠正受体阻断药纠正1.降压作用降压作用:直接扩张小动脉血管平滑肌，降低直接扩张小动脉血管平滑肌，降低外周阻力而降压。降压机制可能是干预血管平外周阻力而降压。降压机制可能是干预血管平滑肌细胞滑肌细胞Ca2+内流。内流。2.降压时伴有反射性心率降压时伴有反射性心率，心输出量，心输出量，血浆肾，血浆肾素活性素活性及水钠潴留及水钠潴留，从而减弱其降压作用。，从而减弱其降压作用。故一般不单独使用。故一般不单独使用。与利尿药和与利尿药和受体阻滞药合用于中度高血压。受体阻滞药合用于中度高血压。肼屈嗪（肼苯哒嗪）
46、肼屈嗪（肼苯哒嗪）【降压特点降压特点】降低舒张压降低舒张压收缩压。降压作用快而较强，口服后收缩压。降压作用快而较强，口服后2030 min显效。显效。1次给药维持次给药维持12 h。【不良反应不良反应】头痛、面红、粘膜充血、心动过速，并可诱头痛、面红、粘膜充血、心动过速，并可诱发心绞痛和心力衰竭；发心绞痛和心力衰竭；大剂量（大剂量（200mg/200mg/日）日）长期应用可产生红斑长期应用可产生红斑狼疮样综合征（狼疮样综合征（发生率发生率101020%20%），一旦发生，一旦发生,应应停药并用皮质激素治疗。停药并用皮质激素治疗。肼屈嗪肼屈嗪二氮嗪二氮嗪 激活平滑肌细胞的激活平滑肌细胞的k k（
47、ATPATP）胞内胞内K K+外流外流胞膜超极化胞膜超极化CaCa2+2+内流内流小小A A舒张舒张BPBP 快而强，快而强，i.v.i.v.用于高血压危象及高血压脑病用于高血压危象及高血压脑病 激活胰岛激活胰岛细胞膜细胞膜I Ik k（ATPATP）K K+外流外流膜超极膜超极化化CaCa2+2+内流内流胰岛素分泌胰岛素分泌血糖血糖 由于不良反应多，目前已被硝普钠取代由于不良反应多，目前已被硝普钠取代米诺地尔米诺地尔l钾通道开放药激活钾通道开放药激活IKIK（ATPATP）K+K+外流外流 膜超极化膜超极化Ca2+Ca2+内流内流 松弛小松弛小ABPABPl反射性兴奋交感反射性兴奋交感心率心
48、率输出量输出量l降压作用强而持久，主要治疗严重高血压降压作用强而持久，主要治疗严重高血压l不良反应心悸、水钠潴留、多毛症不良反应心悸、水钠潴留、多毛症硝普钠硝普钠【药理作用】【药理作用】降压作用快、强、短降压作用快、强、短 。扩张小。扩张小A A、小、小V V血管平滑肌，血管平滑肌，减轻心脏前后负荷，利于改善心功能；减轻心脏前后负荷，利于改善心功能；作用机制在血管平滑肌内代谢产生作用机制在血管平滑肌内代谢产生NO NO 鸟苷酸环鸟苷酸环化酶化酶cGMPcGMP生成生成Ca2+Ca2+内流内流胞浆内胞浆内Ca2+Ca2+动脉和静脉均舒张动脉和静脉均舒张BPBP；【特点】【特点】起效快（约起效快（
49、约30s30s），作用强；），作用强；短效，停药短效，停药5min5min内血压回升；内血压回升；需需iv iv 滴注维持作用；滴注维持作用；【临床应用临床应用】1.1.高血压危象、高血压脑病、恶性高血压的救治，高血压危象、高血压脑病、恶性高血压的救治，可作首选；可作首选；2.2.心功能不全及顽固性心衰心功能不全及顽固性心衰3.3.控制性降压控制性降压:用于某些需要降压的外科手术过程用于某些需要降压的外科手术过程【不良反应不良反应】1.BP1.BP头痛、心悸、出汗、呕吐；头痛、心悸、出汗、呕吐；2.2.滴注过快可致过度降压，心灌注不足，心肌缺氧滴注过快可致过度降压，心灌注不足，心肌缺氧3.3.
50、可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用可致氰化物中毒，药液应新鲜配置并避光使用硝普钠硝普钠抗高血压药物治疗的新概念l有效治疗、终生治疗有效治疗、终生治疗l保护靶器官保护靶器官l平稳降压平稳降压l个体化治疗个体化治疗l联合用药联合用药 第四节 抗高血压药的应用原则 抗高血压药的应用原则抗高血压药的应用原则1.确切平稳持续降压以药物治疗为主，力求将确切平稳持续降压以药物治疗为主，力求将血压控制在血压控制在130/85mmhg以下，降低并发症以下，降低并发症的发生率、死亡率。从小剂量开始，避免的发生率、死亡率。从小剂量开始，避免降压过快、过剧，而损害靶器官。降压过快、过剧，而损害靶器官。2.长期用
