1、精神障碍的诊断与分类精神障碍的诊断与分类陈修哲 副主任医师 兼职教授 一病区主任1提纲n1概述n2精神障碍诊断的历史回顾n3精神障碍诊断n4国际上常用的精神障碍分类与诊断标准n5精神障碍诊断的临床思维方法21概述n1.1诊断的概念n1.2精神障碍诊断的特殊性和复杂性n1.3精神科高误诊率的常见原因n1.4诊断与分类的关系31.1诊断的概念n诊断是辨认去判断过程。表示通过病情、体征（精神检查）及其他检查来判断疾病本质和疾病名称。n是通过科学、辨正的综合分析找出发病规律，得出符合疾病本质的结论。n临床诊断的基本目的是为了选择适切的治疗n在医疗实践中逐步掌握41.1精神病学诊断的概念n精神病学与其他
2、医学相比n以症状为准的疾病分类；n不依赖疾病发生机理n在精神病学中，症状的地位n单单靠症状的诊断不可靠n但没有可以依靠的指标n特定的以系列症状是否可以定义一个疾病n精神疾病概念很大程度上依靠陈述症状而不是体征5诊断的分类n病因诊断n病理解剖诊断n病理生理诊断n症状学诊断（印象诊断、初步诊断）n最基本、最原始、最初级n学科滞后，没有发展成熟的阶段6精神疾病分类n疾病分类：对疾病进行描述与命名，并将按特有的标志或特征进行组合、编排。n按病因分类n器质性、功能性n按疾病特点分类n精神病性、非精神病性精神障碍n按年龄分类n儿童少年期、成年期和老年期精神障碍n按病理改变分、按精神因素分、按环境分类等71
3、.2精神障碍诊断的特殊性和复杂性n质的区别n大多数精神障碍的病因未明n缺乏特异性的生物学指标n缺乏相应的躯体或神经系统体征n实验室和影像学检查常无阳性发现n量的区别n边缘状态n轻n中n重8续n精神障碍常存在跨文化因素或自身变异，存在不典型和共病等状态n医者对疾病概念的认识常有差异9n精神障碍n生物学特性（例1 自杀）n社会学特性n例2（流浪、出走、偷窃、杀人放火、吸毒、酗酒）n例3 精神发育迟滞：n智力低下（生物学范畴）n社会适应困难（社会学范畴）101.3误诊的常见原因1、病史收集欠详或不可靠，或病情表现不充分；2、病情观察不仔细，症状识别不正确；3、诊断标准不完善，不能正确使用诊断标准4、
4、诊断思维不科学；5、医疗发展水平所限。111.4诊断学与分类学的关系n诊断是从病人出发，针对个体；分类具有普遍性，针对群体。n诊断关照病人，目的在治疗；分类在诊断的末端，目的在统计与科研 n个体诊断初级阶段不能使用分类系统；分类在诊断过程之后才是可行的 122精神障碍诊断的历史回顾n2.1古代精神病学 中国与古希腊n2.2近代精神病学发展n2.3现代精神病学发展n2.4精神诊断模式形成n2.5精神疾病分类学n2.6精神疾病诊断标准与分类的发展展望132.1古代精神病学n古代中国n中国内经n癫n狂n在素问及灵枢中提到“狂”、“癍”、“谵妄”、“躁”、“痢”等n痫癫、狂、痫三症成为中国传统医学精神
5、疾病诊断名称14n古希腊n西波克拉底n癫痫n躁狂症n抑郁症n精神炎n产褥期精神病n酒精中毒性谵妄n痴呆152.2近代精神病学发展n近代（欧洲）n英国Gullen于1769年提出neuroses，泛指神经系统疾病的病症n法国Pinel将神经症分为n功能性n躯体性n德国Griesinger于1845年提出精神病存在脑部的器质性基础n精神症状脑部病变162.3现代精神病学的发展n系统性的精神疾病分类n德国Kraepelinn精神疾病发病规律的探索nWernick的神经系统器质性理论nJaspers的现象学研究nKretschmer的体形和气质研究nMeyer的精神生物反应理论n巴甫洛夫的条件反射理论
6、172.4精神障碍诊断模式形成n精神障碍诊断模式n20世纪50年代形成规范的疾病分类n发病史、生活和人格发展史、家族史、社会文化背景等n高超而适当的精神检查n为了提高诊断的正确性和一致性，就必须统一认识182.5精神疾病分类学nWHOn1948年国际疾病分类系统ICD-6增加精神疾病的病名n1966年ICD-8正式将精神障碍列入分类方案n1975年ICD-9及1992年ICD-10n临床描述与诊断要点（CDDG）n研究用诊断标准（DCR-10）n多轴诊断的分类及运用n复合性国际诊断交谈检查（CIDI）n神经精神疾病学临床评定表（SCAN）n国际人格障碍检查（IPDE）19续n美国n20世纪50
7、年代推出精神障碍诊断统计手册（DSM）n目前已修订5版（2013年5月已发布）n有配套诊断标准n对临床、研究工作影响较大n中国n20世纪80年代推出中国精神疾病诊断分类（CCMD）202.6精神疾病诊断标准与分类的发展展望nICD与DSM分类法有许多共同的地方，也有选择区别n走向合流是本世纪的必然目标nDSM-5修订20072013；ICD-10修订20102015nCCMD从CCMD-2-R就开始向ICD-10靠拢nCCMD-3之后不再进行修订，而是采用ICD-11中国修订版（2015）n接受-10疾病分类编码F00F99n不再使用CCMD系统0099的分类编码21n6月18日，世界卫生组织
8、（WHO）发布了国际疾病分类第11版（ICD-11）nICD-11将于2022年1月1日正式生效，由各成员国投入应用223精神障碍诊断n3.1精神障碍诊断的基础n3.2精神障碍的诊断方法233.1精神障碍诊断的基础n3.1.1重视临床资料(病史）-详尽的病史收集、仔细的病情观察n3.1.2扎实的症状学基础（精神现状检查）-提高发掘、掌握、认识症状的能力n3.1.3必要的体格检查及辅助检查n3.1.4科学的诊断思维 -逻辑推理、综合分析、验证与修正；-症状鉴别诊断是一种诊断的逻辑思路n3.1.5丰富的临床经验 -临床经验靠阅历、学习、积累；243.1.4诊断思维病因学诊断症状学诊断方向根据病因建
9、立诊断根据症状或综合征建立诊断稳定性病因不变、症状可变诊断不变症状或综合征改变诊断也变亚型同一病因可有不同综合征同一症状或综合征可有不同病因治疗病因治疗对症治疗253.1.5临床经验的积累n直接经验n深入临床，n多看病人，每个病人都不同，同一个病人每天都不同n间接经验n从书本、老师、同事学来的知识和技能263.2精神障碍的诊断方法n3.2.1历史上的诊断方法n3.2.2现行的标准化诊断273.2.1历史上的诊断方法n依据特征性症状做诊断标准，如u 精神分裂症 -Bleuler 的4A症状 联想障碍、情感障碍、矛盾性、孤独性（思维内向性）-Schneider的11项（4类）一级症状幻听（争论性幻
10、听、评议性幻听、思维化声（鸣响）、）思维被干扰（思维被夺，思维被插入，思维扩散或被广播）被控制体验（被动感情，被动意志，被动冲动，躯体被动体验）妄想知觉u情感性精神障碍“三高”，“三低”症状283.2.2现行的标准化诊断n诊断标准n病程标准n症状学标准n严重程度标准n排除标准n标准化精神状况检查n定式或半定式检查n规定精神检查（症状）的范围n规定检查具体症状的询问方法n规定检查的顺序和过程294国际上常用的精神障碍分类与诊断标准4.1WHO的国际疾病分类ICD-10ICD-11（2022201.01）4.2美国精神障碍诊断统计手册DSM-VI DSM-V(2013.05)4.3中国中国精神疾病
11、诊断分类 CCMD-330目前临床应用的ICD-10第5章nICD-10 n精神与行为障碍分类n临床描述与诊断要点n采用字母数字型编码（A00-Z99）nICD-10第五（F）章有100编码nF00F99314.1 WHO的国际疾病分类ICD-10F00-F09器质性，包括症状性，精神障碍F10-F19使用精神活性物质所致的精神及行为障碍F20-F29精神分裂症、分裂型障碍及妄想性障碍F30-F39心境（情感）障碍F40-F49神经症性、应激相关的及躯体形式障碍F50-F59伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征32续F60-F69成人人格与行为障碍F70-F79精神发育迟滞F80-F89心理发育
12、障碍F90-F98通常发生于儿童及少年期的行为与情绪障碍F99未特定的精神障碍335.1临床思维的概念n医生运用自己的知识技能，对具体的临床现象、临床问题分析、综合和判断、推理，以确立诊断和治疗方法的思维过程。n临床思维应重视应验与修正345.2临床思维方法的重要性n可靠病史与详细精神检查是诊断前提n专业知识、临床经验和临床诊断思维方法是正确诊断的关键n误诊中思维方法问题更明显n临床思维训练对精神科诊断意义重大35续n诊断离不开假设n防止假设对感性材料的任意取舍n临床思维方法层次n经验方式(定型化、固定化）n理论方式365.3临床诊断思维-大类诊断，定位于某一大类比较容易，如：有病，无病 器质
13、性障碍、功能性障碍、心理障碍等-状态诊断，为一种过度诊断，如：谵妄状态、痴呆状态、偏执状态、兴奋状态、抑郁状态、焦虑状态等-等级诊断，如 器质性障碍、精神病性障碍、情感性障碍、焦虑性障碍、躯体形式障碍等-疾病诊断，如：精神分裂症 心理障碍等37续n症状梯级的概念 -症状反映大脑损害、功能障碍的程度 -脑器质性精神病综合征 痴呆综合征 遗忘综合征 人格改变 -精神分裂症综合征 思维解体综合征 系统妄想综合征 -情感障碍综合征 -神经症综合征385.4现行诊断思维方法n临床资料综合分析 杨玲玲：精神医学丛书1981 -发病背景 -起病形式和病程发展规律 -病因分析 -症状分析39续n综合资料分析作
14、为诊断依据 -症状分析（症状梯级）-病程分析 -病因及其他背景资料 40续n纵横十字交叉诊断法 （李丛培精神病学沈渔邨，2002）-症状学诊断 -病程特征，精神症状动态发展趋势 -病人的人格特征，病因性质41续n十字交叉的病例诊断思维方法n第一步，先根据病史和精神检查做出症状学诊断 n第二步，结合病因、起病形式、病程特点和病前人格、家族史、年龄、性别等发病有关因素进行纵向分析 n提出各种可能的假设诊断，并逐一予以排除，最后做出结论性诊断 42续 nSSD诊断法 -从症状（S）到综合征（S）到诊断（D）(陈彦方：精神病学王祖承，2002）nSSDD诊断法-从症状（S）到综合征（S）到诊断（D）到鉴别诊断（D）43续症状鉴别诊断n精神病理状态的鉴别诊断 -临床主要的精神病理状态 -依据临床经验作症状鉴别诊断 -综合其他临床资料作出疾病分类诊断和 亚型的诊断44 谢谢！45
