1、颅脑损伤营养支持患者血糖管理靖江市人民医院张颅脑损伤（traumatic brain injuryTBI)TBI患者的治疗和预后除与原发性损伤有关外，与继发性损伤也有重要关系高血糖症的监护及处置也是影响继发性脑损伤的重要因素之一。高血糖可以通过多种作用途径加重神经功能损害，导致患者死亡或加重残疾。高血糖状态既可以反映患者的急性颅脑损伤程度，又可提示其转归2018Page 3血糖的来源和去路.CO2+H2O肝，肌糖原食物糖肝糖原脂肪，氨基酸等非糖物质血糖3.9-6.1其他糖糖原合成磷酸戊糖途径等脂类，氨基酸代谢糖异生分解消化吸收 氧化分解Page 4 国外危重症血糖控制现状 危重症患者的高血糖（
2、血糖10mmol/L）发生率为32.2%，低血糖（血糖14mmol/L，小剂量胰岛素缓慢静滴，用量为0.1U/kg/h 下降速度控制在3.65.9mmol/L/h 血糖14mmol/L以下改用G I K方案Page 25G-I-K液治疗是目前被广泛采用的方法。配方 葡萄糖溶液 5%或10 RI 1IU24g葡萄糖 10%氯化钾 20mmol(1.5g)加入1000ml液体Page 26Page 27G-I-K法的优点葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量。输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率
3、失常。操作方便简单Page 28低血糖严重程度与重症患者死亡风险密切相关 与未发生过低血糖的患者相比，住院期间至少发生过一次低血糖（4.5mmol/L）的患者死亡风险明显增加死亡风险与低血糖的严重程度相关：低血糖越严重，死亡风险越高Egi等人对2000-2004年墨尔本和悉尼的2家教学医院的4946例ICU患者进行研究，分析低血糖与死亡率之间的关系Page 29低血糖导致患者住院时间延长与未发生低血糖的患者相比，发生过低血糖的患者住院时间延长ICU患者住院时间随低血糖严重程度的增加而延长：血糖2.8mmol/L的患者住院时间约为血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍对来自美国的斯坦福德医院
4、、荷兰的3家大学附属医院、西欧及以色列的19家医院，共6240例的ICU患者，进行低血糖（3.9mmol/L)与住院时间关系的研究Page 30Page 31血糖波动增加ICU患者死亡风险SD与死亡率的关系GLI与死亡率的关系ICU患者血糖波动越大，死亡风险越高对来自内科/外科/神经/外伤ICU的2208例患者、11335个血糖监测数据（通过POCT监测，必要时采用中心实验室测定）进行分析，并以血糖平均标准差（SD）和血糖不稳定指数（GLI）为血糖波动的评价指标，研究血糖波动与死亡率的关系*注：GLI=(连续2次血糖监测值的差值)/两次监测值的间隔时间；由于低血糖是死亡率的独立 影像因素，故未
5、纳入发生低血糖（3.3mmol/L）的患者Page 32血糖较低的血糖较低的ICUICU患者死亡率受血糖波动影响更大患者死亡率受血糖波动影响更大比较不同血糖范围患者死亡率与血糖波动之间的关系，结果显示：血糖3.3mmol/L且5.5mmol/L时，死亡率最高 在血糖波动最大（SD最高四分位数）的患者中，当 血糖3.3mmol/LL且5.5mmol/L时，患者死亡率高达 54%，而血糖5.5mmol/L的患者死亡率仅为24%Page 33重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖 近年来相关的研究显示,不但平血糖水平高低与ICU患者预后相关,血糖的波动也同样响血糖控制的效果,并对预后产生影响,而且
6、是预测死亡率更敏感的指标n 血糖波动对组织细胞的损伤主是通过诱导氧化应激增强,使内皮细胞和细胞信号传导及功能受损。n 当人体血液中能萄糖浓度忽高,忽低时,非常容易导致组细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖.对机体的损害程度远远大于高血糖。n 血糖控制不能仅关注短时期内某段时间,血糖控制越严格,相伴而来的低血糖风险越高,血糖变异度也相应增加,这样的结果可抵消了血糖控制带来的益处。Page 34血糖与ICU患者死亡率呈U型曲线 ICU患者血糖与死亡率呈U型曲线：与平均血糖为5.6-8.69mmol/L的患者 相比，血糖11.79mmol/L的 ICU患者死亡率均更高对2000-200
7、5年间澳大利亚21家医院的66184例ICU患者、共132368个血糖数据进行分析，将患者按平均血糖值分为4组，研究ICU患者的血糖水平与死亡率的关系Page 35血糖控制目标ADA建议：胰岛素治疗一旦启动，建议大多数危重症患者的血糖控 制在 7.8-10mmol/L；个别患者适合更严格的控制目标，如6.1-7.8mmol/L，前提是能实现且无显著低血糖中华医学会内分泌学会建议：ICU患者（包括SICU和MICU)采用宽松的血糖控制目标，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L；餐后2h血糖或不能进食时任意时点血糖：8-12mmol/LPage 36Page 37Page 38Page 3
8、9强化胰岛素治疗中的护理要点由于应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血糖升高，并且血糖增高的 程度与应激程度成正比；与此同时，常常伴随着病情变化而不稳定，使血糖控制难度增大。因此，在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。专家共识：血糖 宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过11.1mmol/l(200mg/dl)是允许的，但绝不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下Page 40强化胰岛素治疗中的护理要点重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非 蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入 的量与速度，直接影响血糖水平。一般情 况下，葡萄糖的输入量每天
9、至少150g/d以 上。营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。Page 41强化胰岛素治疗中的护理要点 当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降至目标值,要增加血糖监测的次数,采用连续血糖监测更好。当饮食中断或减少时,胰岛素用量也要成比例地减少,不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖,都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。当给予大剂量皮质激素(超过90mg氢化考的松或等量其他药物)时,胰岛素用量应增加。Page 42营养支持患者血糖监测 对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续3-4次血糖值在4.4-6.1mmol/L之间，改为每4小时一次；对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血
10、糖监测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3-4次维持在4.4-6.1mmol/L之间，改为每4小时一次。Page 43Page 44 Page 451.保护你的保护你的PowerPoint演示文稿演示文稿 2.重复上一动作（重复上一动作（F4键）键）3.更改更改 Undo 的次数的次数4.幻灯片自动更新日期与时间幻灯片自动更新日期与时间5.让文字闪烁不停让文字闪烁不停 6.计算字数、段落计算字数、段落7.放映时指定跳到某张幻灯片放映时指定跳到某张幻灯片8.放映时进到下一张幻灯片放映时进到下一张幻灯片9.放映时退到上一张幻灯片放映时退到上一张幻灯片10.终止幻灯片放映终止幻灯片放映 11.放映时鼠
11、标指针的隐藏与显现放映时鼠标指针的隐藏与显现Page 4612.在播放的在播放的PPT中使用画笔标记中使用画笔标记13.控制放映时白屏或黑屏控制放映时白屏或黑屏14.窗口播放模式窗口播放模式15.在在“幻灯片浏览视图幻灯片浏览视图”中检查切换方式中检查切换方式16.人工设置幻灯片放映时间间距人工设置幻灯片放映时间间距17.幻灯片上做标记幻灯片上做标记18.利用利用PowerPoint上网上网19.播放多种音视频文件播放多种音视频文件20.插入插入Flash影片影片21.将将Word文件快速转换为文件快速转换为Powerpoint文稿文稿22.让让PowerPoint文档中的数据图表动起来文档中
12、的数据图表动起来Page 471.保护你的保护你的PowerPoint演示文稿演示文稿 在在“工具工具”菜单上，单击菜单上，单击“选项选项”，再单击，再单击“安全性安全性”选项卡，根据你保护文档不被查看或是选项卡，根据你保护文档不被查看或是不被更改的要求，把密码键入不被更改的要求，把密码键入“打开权限密码打开权限密码”或或“修改权限密码修改权限密码 框中，单击框中，单击 确定确定。Page 48Page 49 例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择另外一些文字，按一下例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择另外一些文字，按一下F4F4键，这些字也变成了键，这些字也变成了粗体。粗体。2.重复上一动
13、作（重复上一动作（F4键）键）Page 503.更改更改 Undo 的次数的次数 一般一般 PowerPoint 可以撤消的操作数的默认值是可以撤消的操作数的默认值是 20 次。次。点击菜单点击菜单“工具工具”/“选项选项”/“编辑编辑”/“最多可取消操作数最多可取消操作数”，即可更改。，即可更改。注：最高限制次数为注：最高限制次数为150次。此数值越大占用系统资源越多次。此数值越大占用系统资源越多,这是很简单的道理。这是很简单的道理。Page 51Page 524.幻灯片自动更新日期与时间幻灯片自动更新日期与时间 如果想实现自动更新日期与时间，可以进行下如果想实现自动更新日期与时间，可以进行
14、下述操作述操作:单击单击“视图视图页眉与页脚页眉与页脚”命令，在打开的对命令，在打开的对话框中选择话框中选择幻灯片幻灯片，选中，选中日期与时间日期与时间，选择，选择“自动更新自动更新“，则每次打开文件，系统会自动更新日，则每次打开文件，系统会自动更新日期与时间。期与时间。Page 53Page 54 假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可按下列步骤假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可按下列步骤进行：进行：在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。点击在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。点击“插入插入日期和时间日期和时间”，系统弹出，系统弹出“日期和时间日期和时间”对话框，用
15、户可以选择自对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。选完以后单击己喜欢的时间格式。选完以后单击“确定确定”就可以了。就可以了。Page 555.让文字闪烁不停让文字闪烁不停 在在PowerPoint中可以利用中可以利用“自定义动画自定义动画”来制来制作闪烁文字，但无论选择作闪烁文字，但无论选择“慢速慢速”、“中速中速”还是还是“快速快速”，文字都是一闪而过，无法让文字连续闪，文字都是一闪而过，无法让文字连续闪烁。烁。Page 56 其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可以实现连续闪烁以实现连续闪烁:选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择选中
16、要闪烁的文字，单击鼠标右键选择“自定义动画自定义动画（M）”命令，在出现的命令，在出现的“自定义动画自定义动画”中单击中单击“添加效果添加效果”命令，如下图所示：命令，如下图所示：Page 57依次单击依次单击“强调强调”“闪烁闪烁”命令；命令；在在“修改：闪烁修改：闪烁”选项中单击属性下拉式菜单（即在选项中单击属性下拉式菜单（即在“开始开始”、“属性属性”、“速度速度”下方），选择下方），选择“计时（计时（T）”命令命令,如下图所示：如下图所示：Page 58系统自动弹出系统自动弹出“闪烁闪烁”对话框，单击对话框，单击“计时计时”命令，在命令，在“重复（重复（R）”的下拉式菜单中单击要重复的
17、次数或控制要求（比如选中的下拉式菜单中单击要重复的次数或控制要求（比如选中“2、5、10、直到下次单击直到下次单击”等），然后单击等），然后单击“确定确定”，文字即可按设定的次数或控，文字即可按设定的次数或控制要求进行连续闪烁。制要求进行连续闪烁。Page 59Powerpoint课件制作课件制作Page 606.计算字数、段落计算字数、段落 Powerpoint 能否像能否像 Word 那样计算字数呢那样计算字数呢?可以，不过形式略有不同。执行可以，不过形式略有不同。执行“文件文件”/“属属性性”/“统计信息统计信息”，即会列出所有文件的字数、段落等信息。在，即会列出所有文件的字数、段落等信
18、息。在“摘要信息摘要信息”标签下还有标题、标签下还有标题、主题等信息。主题等信息。Page 61Page 627.放映时指定跳到某张幻灯片放映时指定跳到某张幻灯片 如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如果你记得那是第几张，例如是第如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如果你记得那是第几张，例如是第6张，那么很张，那么很简单，键入简单，键入“6”然后回车，就会跳到第然后回车，就会跳到第 6 张幻灯片。或者按鼠标右键，选择张幻灯片。或者按鼠标右键，选择“定位定位”。Page 63Page 648.放映时放映时进到下一进到下一张幻灯片张幻灯片 进到下一张幻灯片:N、Enter、PageDown、右箭头
19、、下箭头、空格键（或单击鼠标）Page 659.放映时放映时退到上一退到上一张幻灯片张幻灯片 退到上一张幻灯片:P、PageUp、左箭头、上 箭头Page 6610.终止终止幻灯片幻灯片放映：放映：Esc或“-”键Page 6711.放映时放映时鼠标指针的隐藏与显现鼠标指针的隐藏与显现隐藏鼠标指针：隐藏鼠标指针：Ctrl+H显示鼠标指针：显示鼠标指针：Ctrl+APage 6812.在播放的在播放的PPT中使用画笔标记：中使用画笔标记：CTRL+P；擦除所画的内容：擦除所画的内容：E键键Page 6913.控制放映时白屏或黑屏控制放映时白屏或黑屏 上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上上课时
20、，如果想让学生的注意力集中到讲课上而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏或黑屏。或黑屏。按一下按一下“B”B”键会显示黑屏，再按一次则返回刚键会显示黑屏，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。才放映的那张幻灯片。按一下按一下“W”W”键会显示一张空白画面，再按一次键会显示一张空白画面，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。则返回刚才放映的那张幻灯片。Page 7014.窗口播放模式窗口播放模式 在实际使用在实际使用PowerPoint的演示文稿过程中，往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增的演示文稿过程中，往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增
21、强演示的效果，可是用鼠标点击强演示的效果，可是用鼠标点击PowerPoint幻灯片放映菜单中的幻灯片放映菜单中的“观看幻灯片观看幻灯片”选项，将启选项，将启动默认的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用动默认的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用“AltTab”或或“AltEsc”组合键与其组合键与其它窗口切换。它窗口切换。Page 71 播放幻灯片时，先按住播放幻灯片时，先按住Alt键不放，再依次按下键不放，再依次按下 D、V键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。这
22、样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口进行操作了，如最小化和自定义大小等。进行操作了，如最小化和自定义大小等。Page 72Page 7315.在在“幻灯片浏览视图幻灯片浏览视图”中中检查切换方式检查切换方式1.1.切换到切换到“幻灯片浏览幻灯片浏览”视图，幻灯片左下方会出视图，幻灯片左下方会出现一个查看切换方式的小图标。现一个查看切换方式的小图标。2.2.单击想查看的幻灯片下方的图标，单击想查看的幻灯片下方的图标，PPTPPT就会对该就会对该张幻灯片演示一遍切换效果。张幻灯片演示一遍切换效果。幻灯片浏览视图幻灯片浏览视图Page 7416.人工
23、设置幻灯片放映时间间距人工设置幻灯片放映时间间距1 1、选择要设置时间的幻灯片。、选择要设置时间的幻灯片。2 2、选择、选择“幻灯片放映幻灯片放映/幻灯片切换幻灯片切换”命令，打开对话框。命令，打开对话框。3 3、选择、选择“换页方式换页方式”栏下的栏下的“每隔每隔”选项，在下方框中输入选项，在下方框中输入希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。Page 754 4、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点“应用应用”按按钮，如果应用到所有幻灯片上，就单击钮，如果应用到所有幻灯片上，就单击“全部应用全部应用”按钮。按钮。5 5、对要设置
24、时间的每张幻灯片重复上述步骤。、对要设置时间的每张幻灯片重复上述步骤。说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换页，请说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换页，请同时选中同时选中“单击鼠标换页单击鼠标换页”和和“每隔每隔”复选框。至于哪个起复选框。至于哪个起作用，则以较早发生者为准。作用，则以较早发生者为准。Page 7617.幻灯片上做标记幻灯片上做标记1 1、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷菜单中选择、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷菜单中选择“指针选项指针选项”命令，在打开的子菜单命令，在打开的子菜单“圆珠笔圆珠笔”/“/“毡尖笔毡尖笔”/“/“荧光笔荧光笔”。2 2
25、、如果你对绘图笔颜色不满意，还可在右击幻灯片时弹出、如果你对绘图笔颜色不满意，还可在右击幻灯片时弹出的快捷菜单中选择的快捷菜单中选择“指针选项指针选项”命令，再选择命令，再选择“墨迹颜墨迹颜色色”，你就可以挑一种喜欢的颜色啦。，你就可以挑一种喜欢的颜色啦。Page 773 3、做这些标记不会修改幻灯片本身的内容，在右键弹出的、做这些标记不会修改幻灯片本身的内容，在右键弹出的菜单中选择菜单中选择“指针选项指针选项”中的中的“擦除幻灯片上的所有墨迹擦除幻灯片上的所有墨迹”命令，幻灯片就复原了。命令，幻灯片就复原了。4 4、如果不需要进行绘图笔操作时，可以再次在屏幕上单击、如果不需要进行绘图笔操作时
26、，可以再次在屏幕上单击鼠标右键，在鼠标右键，在“指针选项指针选项”中选取中选取“自动自动”，就把鼠标指针，就把鼠标指针恢复为箭头状了。恢复为箭头状了。Page 7818.利用利用PowerPoint上网上网 运行运行PowerPoint时也可轻松上网，而不用打开时也可轻松上网，而不用打开IE浏览器。方法是浏览器。方法是:在在幻灯片幻灯片视图下，单击视图下，单击视图视图工具栏工具栏Web可发现在工具栏上有地址栏，在此地址栏中输入地址即可上网，另外，可发现在工具栏上有地址栏，在此地址栏中输入地址即可上网，另外，它还将它还将IE中浏览过的地址也记录于其下，做到了完全与中浏览过的地址也记录于其下，做到
27、了完全与IE的兼容。的兼容。Page 79Page 8019.播放多种音视频文件播放多种音视频文件 在在PowerPoint中往往通过中往往通过“插入插入影片和声影片和声音音文件中的影片（或文件中的声音）文件中的影片（或文件中的声音）”来播放来播放音频视频文件，这种方法不方便对音视频进行控音频视频文件，这种方法不方便对音视频进行控制。制。Page 81 现在介绍一种利用现在介绍一种利用Media Player控件控制音视频播放的方法。步骤如下控件控制音视频播放的方法。步骤如下:1.在在PowerPoint中插入中插入Media Player控件，控件，具体方法：具体方法：打开视图打开视图工具栏
28、工具栏控件工具箱控件工具箱Page 82 选择控件选择控件“Windows Media Player”Page 83 然后用然后用“+”字形在字形在PowerPoint页面上画出一个矩形，即嵌入一个页面上画出一个矩形，即嵌入一个Media Player播放器。播放器。双击该播放器，或在拖画的区域内按鼠标右键双击该播放器，或在拖画的区域内按鼠标右键在弹出的快捷菜单中选在弹出的快捷菜单中选“属性属性”，出现控件属性窗口。，出现控件属性窗口。Page 842.控件属性窗口中，在控件属性窗口中，在URL里面输入音视频文件名（包括扩展名）的地址，比里面输入音视频文件名（包括扩展名）的地址，比如如G:AA
29、.mpg（建议使用相对路径），或点击（建议使用相对路径），或点击“自定义自定义”栏后的小按钮出现下栏后的小按钮出现下图所示，输入或选取要播放的文件，若取消图所示，输入或选取要播放的文件，若取消“自动启动自动启动”选项，则按播放按钮选项，则按播放按钮才开始播放。才开始播放。3.幻灯片放映，看看是不是已经可以播放了。幻灯片放映，看看是不是已经可以播放了。Page 8520.插入插入Flash影片影片 单击单击“视图视图/工具栏工具栏/控件工具箱控件工具箱”，选择，选择“其他控其他控件件/Shockwave Flash Object”，在幻灯片中用鼠标拖，在幻灯片中用鼠标拖出一个方框，调整好大小。这
30、样，我们用插入控件出一个方框，调整好大小。这样，我们用插入控件的方法插入一个的方法插入一个Flash控件，选择当前控件，在控件，选择当前控件，在“属属性性”面板中作如下设置：面板中作如下设置：“Movie”中填入所需的中填入所需的Flash影片所在的位置。影片所在的位置。Page 8621.将将Word文件快速转换为文件快速转换为Powerpoint文稿文稿 首先，打开Word文档，全部选中，执行“复制”命令。然后，启动PowerPoint，选择“普通”视图，单击“大纲”标签。Page 87 选择“大纲”视图，将光标定位到第一张幻灯片处，执行“粘贴”命令，则将Word文档中的全部内容插入到了第
31、一幻灯片中。接着，可根据需要进行文本格式的设置，包括字体、字号、字型、字的颜色和对齐方式等;然后将光标定位到需要划分为下一张幻灯片处，直接按回车键，即可创建出一张新的幻灯片;如果需要插入空行，按Shift+Enter。经过调整，很快就可以完成多张幻灯片的制作。Page 88最后，还可以使用“大纲”工具栏，利用“升级”、“降级”、“上移”、“下移”等按钮进一步进行调整。反之，如果是将PowerPoint演示文稿转换成Word文档，同样可以利用“大纲”视图快速完成。方法是将光标定位在除第一张以外的其他幻灯片的开始处，按BackSpace(退格键)，重复多次，将所有的幻灯片合并为一张，然后全部选中，通过复制、粘贴到Word中即可。Page 8922.让让PowerPoint文档中文档中的数据图表动起来的数据图表动起来Page 90Page 91Page 92Page 93
