1、昆明市基本公共卫生慢性病昆明市基本公共卫生慢性病管理规范及考核要求管理规范及考核要求昆明市疾病预防控制中心 沈岚2014年9月内容提纲一、明确各级医疗机构工作职责二、规范管理工作要求及技术规范三、如何填写随访表四、2014年基卫绩效考核相关指标解读一、各级医疗机构工作职责 培训（2次/年）督导（1次/季，4次/年）县区疾控 培训（每年不少于3次）督导（1次/月，半年必须全覆盖）协同开展工作（用药指导、体检、转诊）社区中心县镇卫生院 提供疑似病人线索（高危人群）随访患者 填写相关表格社区服务站村卫生室一、各级医疗机构综合医院（临床专家）培训技术指导诊疗督导重重视视二、规范管理工作要求及技术规范（
2、一）高血压患者规范管理（二）糖尿病患者规范管理高血压、糖尿病规范化管理内容 一、服务对象 二、服务内容及相关要求 三、督导考核相关指标一、服务对象已确诊35岁及以上原发性高血压患者。35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容（一）筛查 （二）随访管理（三）随访评估（四）分类干预（五）转诊（六）健康体检（一）筛查-如何发现病人？1.首诊测量血压 2.体检及居民健康档案：3.日常诊疗4.医保报销系统 5.高危人群的管理：确诊患者登记表患者专病档案 高血压患者专病档案 糖尿病患者专病档案2014年10月开始新建档管理的高血压、糖尿病患者不再填写“高血压患者专病档案”和“糖尿病患者专病档案”。-直接填写
3、“居民健康档案”（二）随访管理对原发性高血压患者和确诊的对原发性高血压患者和确诊的2型糖尿病患者，每年要提供型糖尿病患者，每年要提供至少至少4次面对面的随访。次面对面的随访。填写随访记录表（二）随访评估高血压测量血压和血糖血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压 180mmHg和（或）舒张压110mmHg妊娠期或哺乳期血压高于正常不能处理的其他疾病转诊血压血糖正常询问上次到本次随访期间的症状测体重、计算BMI询问疾病情况和生活方式服药情况正确血压测量方法 1.测量血压时，受检者取坐位。不能坐者可平卧，全身放松。2.袖带要平整，袖带下缘在肘关节前自然皱褶上方的2.5厘米处，不能太松
4、或太紧，使气带中心正好位于肱动脉的部位。3.测量时，听诊器模式听头放在肱动脉部位，但不与袖带或皮管接触，轻按使听诊器和皮肤全面接触。4.关紧气阀快速、稳定的充气达到“最高充气压”水平，放松气阀，使汞柱液面以每秒2mmHg左右的速度下降。5.血压读数必须以水银柱液面的顶端最接近的上方刻度为准。如水银面在两个刻度之间，读数应取上值，且尾数只能为偶数。测血压时常见错误操作测血压时常见错误操作（1）测量血压缺乏耐心：（2）袖带位置不对：（3）偏离听诊点太远：（4）袖带减压过快：（5）血压计本身造成的误差：随访评估糖尿糖尿病病测量空腹血糖测量空腹血糖和血压和血压血糖血糖16.7mmol/L或血糖或血糖3
5、.9mmol/L收缩压收缩压 180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg妊娠期或哺乳期血糖高于妊娠期或哺乳期血糖高于正常正常不能处理的其他疾病不能处理的其他疾病转诊转诊血压血糖正血压血糖正常常询问上次到本次随询问上次到本次随访期间的症状访期间的症状测体重、计算测体重、计算BMI足背动脉足背动脉搏动搏动询问疾病情询问疾病情况和生活方况和生活方式式服药情况服药情况怎样采集血样?彻底清洗和干燥双手。温暖并按摩手指以增加血液循环。将手臂短暂下垂,让血液流至指尖。用拇指顶紧要采血的指间关节,再用采血笔在指尖一侧刺破皮肤。刺皮后勿加力挤压,以免组织液混入血样,造成检测结果偏差。测血糖时常见错
6、误操作测血糖时常见错误操作 1有些患者在测血糖时，因为扎得不深而出血量少，于是就用力去挤，结果把组织液也挤了出来，影响了测量的准确度。另外，手指要有一定的温度，如果温度很低，血管易收缩，造成出血量太少，结果也会不准确。2建议患者用酒精消毒。如果用碘酒，会导致测试结果出现偏差。用酒精消毒时，也要等酒精完全挥发之后再测试，否则酒精稀释了血液，结果也会不准。3要注意试纸的失效期。有些试纸是裸装在一个整盒里，取出一张试纸后要马上将盒子盖紧，保持试纸的干燥，防止其发生氧化反应。高血压社区防治控制目标：血压控制满意：即收缩压140且舒张压90 mmHg糖尿病社区防治控制目标：血糖控制满意：1、静脉血FBG
7、7.0mmol/L（空腹血糖值）2、指尖末梢血FBG6.1mmol/L高血压分类干预（稳定）血压控制满意（收缩血压控制满意（收缩压压140140且舒张压且舒张压9090 mmHg）无药物不良反应、无药物不良反应、无新发并发症或原有无新发并发症或原有并发症无加重并发症无加重稳定稳定高血压分类干预（基本稳定）第一次血压控制第一次血压控制不满意（收缩压不满意（收缩压140140（和）或舒（和）或舒张压张压9090 mmHg）出现药物不良出现药物不良反应反应基本基本稳定稳定高血压分类干预（不稳定）连续两次血压控制不满连续两次血压控制不满意（收缩压意（收缩压140140和（或）和（或）舒张压舒张压909
8、0 mmHg）药物不良反应、药物不良反应、出现新发并发症或原有并出现新发并发症或原有并发症加重发症加重不稳定不稳定高血压分类干预健康教育稳定基本稳定不稳定糖尿病分类干预（稳定）血糖控制满意（血糖控制满意（静脉血FBG7.0mmol/L；指尖末梢血FBG6.1mmol/L）无药物不良反应无药物不良反应无新发并发症或原有并发无新发并发症或原有并发症无加重症无加重稳定稳定糖尿病分类干预（基本稳定）第一次出现空腹血糖第一次出现空腹血糖（FBG）控制不满意）控制不满意出现药物不良反应出现药物不良反应基本基本稳定稳定糖尿病分类干预（不稳定）连续两次出现空腹连续两次出现空腹血糖（血糖（FBG）控制不）控制不
9、满意满意药物不良反应药物不良反应出现新发并发症或出现新发并发症或原有并发症加重原有并发症加重不稳定不稳定糖尿病分类干预健康教育稳定基本稳定不稳定高血压、糖尿病分类干预分为三类:（一）稳定（一）稳定 预约下次随访预约下次随访（二）基本稳定（二）基本稳定 2周内随访周内随访（三）不稳定（三）不稳定 建议转诊，建议转诊，2周内主动随访周内主动随访（四）健康体检管理满管理满1 1年年高血压、糖尿病患者高血压、糖尿病患者需进行全面健康体检，需进行全面健康体检，检查项目与随访相结合检查项目与随访相结合2011版城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表国家基本公共卫生服务规范（2011年版）国家基本公共卫生服
10、务规范（2011年版）健康体检表（五）转诊1、建立基层医疗卫生机构与综合医院的双向双向转诊制度。社区医疗社区医疗机构机构综合医院综合医院回回转转转转出出附表7（基层医疗机构用）双向转诊单-存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。转诊医生（签字）：年 月 日-双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年 月 日附表7（综合医院用）存存 根根患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址
11、联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。转诊医生（签字）：年 月 日-双向转诊（双向转诊（回转回转）单）单 （机构名称）：现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果 住院病案号 主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：高血压考核指标(2011年版)（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100%注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（18.8%）（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%（三）管理人群血压控
12、制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100%糖尿病考核指标（2011年版）（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100%注：辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（2.6%）（二）糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100%（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/已管理的糖尿病人数100%三、如何填写随访表(一)高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表 1.症状 2体征：血压（mmHg）；体重（）；体质指数=体重（）/身高的平方（）（4）心率（次/分钟
13、）（5）其他 填表说明：体重（）=目前情况/下次随访时应调整到的目标 体质指数=目前情况/下次随访时应调整到的目标 如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。在“其他”一栏：填写其他阳性体征，高血压患者随访服务记录表 3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：目前吸烟量/下次随访目标吸烟量 不吸烟填“0”日饮酒量：目前饮酒量/下次随访目标饮酒量 不饮酒填“0”白酒1两-相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。高血压患者随访服务记录表 3生活方式指导：运
14、动：目前情况（次/周 分钟/次）下次随访时应达到的目标（次/周 分钟/次）摄盐情况：目前摄盐情况/下次随访目标摄盐情况 根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。高血压患者随访服务记录表 4辅助检查*（可不填）记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药；“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良
15、反应。高血压患者随访服务记录表 7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。已经进行药物治疗的患者，要真实填写目前所用药物名称，写明用法、用量。高血压患者随访服务记录表 9转诊：如果转诊要写明转诊
16、的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。（二）糖尿病患者随访服务记录表糖尿病患者随访服务记录表 1、症状 2、体征（1）血压（mmHg）；（2）体重（）；（3）体质指数 （4）足背动脉搏动；（5）其他 填表说明：体重（）=目前情况/下次随访时应调整到的目标 体质指数=目前情况/下次随访时应调整到的目标 如果是超重或是肥胖的糖尿病患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重。正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。足背动脉搏动是判定下
17、肢动脉闭塞性硬化的粗略指标之一，有搏动说明足部血供尚可，没有搏动说明血供较差。在“其他”一栏：填写其他阳性体征。糖尿病患者随访服务记录表 3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：目前吸烟量/下次随访目标吸烟量 不吸烟填“0”日饮酒量：目前饮酒量/下次随访目标饮酒量 不饮酒填“0”白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。糖尿病患者随访服务记录表 运动：目前情况（次/周 分钟/次）下次随访时应达到的目标（次/周 分钟/次）填写每周几次，每次多少分钟。主食（克/天）：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食
18、物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。糖尿病患者随访服务记录表 主食（克/天）：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。食物估算：（1）谷薯类：1碗米饭=110g 1个馒头=160g 1个花卷=169g 1碗面=60克 1根油条=70g 1片面包=35g 1个红薯=280g 1包玉米=280g 1个烧饼=90g 1个烙饼=160g 6片饼干=40g 1 杯豆浆=200g（2）水果类：1个苹果=260g 1个梨=180g 1个桃子=260g 1个香蕉=150g 1个
19、桔子=130g 1块西瓜=180g 1个猕猴桃=120g 糖尿病患者随访服务记录表 4辅助检查：空腹血糖：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。*其他检查：若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药；“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。糖尿病患者随访服务记录表 7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生
20、在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。糖尿病患者随访服务记录表 9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。已经进行药物治疗的患者，要真实填写目前所用药物名称，写明用法、用量。10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。11.下次随访
21、日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。四、2014年度省级基本公共卫生服务疾病预防控制类（慢性病）项目考核评价指标解读（依据云疾控201482号）上级考核程序听取汇报卫生局疾控中心查阅资料、台账卫生局疾控中心现场核查电话核实随机抽查档案、随访表测血压、血糖提问评分和反馈得分情况问题反馈重点1234各项指标解释及评分标准高血压患者管理-1.任务完成率（30分）：按照年度下达任务指标测算（一）考核方式：查阅辖区内建档的高血压患者名单，查验是否记录姓名、家庭住址、联系方式等基本信息（二）计算方法：任务完成率=年度累计建档
22、人数/年内下达指标数100%（三）评分标准：任务指标完成率100%-满分 实际得分：（实际指标完成率/100%)30各项指标解释及评分标准 2.健康管理率（20分）：即1个管理年内，统计时点至少有1次面对面随访。（一）考核方式：现场抽查至少10份患者档案。不足10分按实际抽查人数计算（二）计算方法：健康管理率=健康管理人数/现场抽查份数100%（三）评分标准：健康管理率90%-满分 实际得分：（实际指标完成率/90%)20各项指标解释及评分标准 3、高血压患者规范管理率（30分）:即1个管理年内，至少包括每年4次随访，有2次面对面随访（含药物及生活方式指导）和1次年末体检，缺1项视同不规范。（
23、一）考核方式：现场随机抽查至少10份患者档案。不足10份按实际抽查人数计算（二）计算方法：规范管理率=规范管理的人数/现场抽查人数100%（三）评分标准：满分-高血压患者规范管理率70%实际得分计算方法：抽查的规范管理率/70%30 各项指标评分标准 4、管理人群血压控制率（20分）：（一）考核方式：现场随机抽查至少10人测量血压，记录达标人数。(二)计算方法：血压控制率=现场测血压达标人数/现场抽查人数100%（三）评分标准：满分-高血压患者血压控制率27.5%实际得分计算方法：（抽查的血压控制率/27.5%）20各项指标解释及评分标准糖尿病患者管理-1.任务完成率（30分）：按照年度下达任
24、务指标测算（一）考核方式：查阅辖区内建档的糖尿病患者名单，查验是否记录姓名、家庭住址、联系方式等基本信息（二）计算方法：任务完成率=年度累计建档人数/年内下达指标数100%（三）评分标准：任务指标完成率100%-满分 实际得分：（实际指标完成率/100%)30各项指标解释及评分标准 2.健康管理率（20分）：即1个管理年内，统计时点至少有1次面对面随访。（一）考核方式：现场抽查至少10份患者档案。不足10份按实际抽查人数计算（二）计算方法：健康管理率=健康管理人数/现场抽查份数100%（三）评分标准：健康管理率90%-满分 实际得分：（实际指标完成率/90%)20各项指标解释及评分标准 3、糖
25、尿病患者规范管理率（30分）:即1个管理年内，至少包括每年4次随访，有2次面对面随访（含药物及生活方式指导）和1次年末体检，缺1项视同不规范。（一）考核方式：现场随机抽查至少10份患者档案。不足10分按实际抽查人数计算（二）计算方法：规范管理率=规范管理的人数/现场抽查人数100%（三）评分标准：满分-糖尿病患者规范管理率70%实际得分计算方法：抽查的规范管理率/70%30 各项指标评分标准 4、管理人群血糖控制率（20分）：（一）考核方式：现场随机抽查至少10份患者档案，记录达标人数。(二)计算方法：血糖控制率=最近一次随访（或现场抽测）血糖达标人数/现场抽查人数100%（三）评分标准：满分
26、-糖尿病压患者血糖控制率17.5%实际得分计算方法：（抽查的血压控制率/17.5%）20各项指标评分标准 双向转诊制度（10分）：要求：制定双向转诊制度，明确各部门职责、转诊流程等。（一）考核方式：查看文件，转诊记录，考核对象为县卫生局和医疗机构。（二）评分标准：没有制度也未开展工作不得分。仅有制度未落实扣5分。扣分各项指标评分标准 临床诊疗指导（10分）：要求：每年县级综合医院（专科医院）临床专家对基层医疗机构开展培训、技术指导、诊疗督导至少各1次。（一）考核方式：查培训、技术指导、诊疗督导工作记录。考核对象为县卫生局和县级综合医院。（二）评分标准：（培训、技术指导、诊疗督导）均未开展工作不得分。缺（培训、技术指导、诊疗督导）任一项扣3分。扣分
