1、第第43章章 胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 Gastroduodenal Diseases 王王 忠忠 裕裕 大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院 主目录主目录 内容提要内容提要 第第1 1节节 解剖生理概要解剖生理概要 第第2 2节节 胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗 第第3 3节节 胃肿瘤胃肿瘤 第第4 4节节 十二指肠憩室十二指肠憩室 第第5 5节节 良性十二指肠淤滞症良性十二指肠淤滞症 主目录主目录 第第1节节 解剖生理概要解剖生理概要 主目录主目录 胃的解剖胃的解剖 位置与分区位置与分区 胃的韧带胃的韧带 胃的血管胃的血管 胃的淋巴胃的淋巴 胃的神经胃的神
2、经 胃壁的结构胃壁的结构 胃的生理胃的生理 十二指肠的解剖和生理十二指肠的解剖和生理 主目录主目录 胃的解剖胃的解剖 位置与分区位置与分区 贲门贲门 距门齿距门齿 40cm 40cm 贲门切迹贲门切迹 幽门幽门 幽门前静幽门前静 脉是区分胃和十脉是区分胃和十 二指肠的解剖标二指肠的解剖标 志志 主目录主目录 胃的韧带胃的韧带 胃膈、胃膈、 肝胃、肝胃、 脾胃、脾胃、 胃结肠、胃结肠、 胃胰韧带胃胰韧带 （胃胰襞（胃胰襞） 主目录主目录 胃的血管胃的血管 胃左动脉、静脉胃左动脉、静脉 胃右动脉、静脉胃右动脉、静脉 胃网膜左动脉、静脉胃网膜左动脉、静脉 胃网膜右动脉、胃网膜右动脉、静脉静脉 胃短动
3、脉胃短动脉 胃后动脉胃后动脉 主目录主目录 主目录主目录 胃的淋巴胃的淋巴 淋巴结分为四群：淋巴结分为四群： 腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群 幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群 幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群 胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群 主目录主目录 胃的神经胃的神经 左、右迷走神经左、右迷走神经 左迷走神经左迷走神经在贲门前面分出肝在贲门前面分出肝 胆支和胃前支（胆支和胃前支（lartajetlartajet前前 神经）神经） 右迷走神经右迷走神经在贲门后面分出在贲门后面分出 腹腔支和胃后支（腹腔支和胃后支（lartajetlartajet后后 神经）神经） lartajetlartajet神经神经距幽门距
4、幽门5 57cm7cm 进入胃窦，形似鸦爪，管理进入胃窦，形似鸦爪，管理 幽门的排空功能幽门的排空功能 主目录主目录 胃壁的结构胃壁的结构 浆膜、肌层、黏膜下层、黏膜浆膜、肌层、黏膜下层、黏膜 主细胞：胃蛋白酶原主细胞：胃蛋白酶原 壁细胞：盐酸和抗贫血因子壁细胞：盐酸和抗贫血因子 粘液细胞：碱性因子粘液细胞：碱性因子 G G细胞：胃泌素细胞：胃泌素 胃的生理胃的生理 胃液分泌胃液分泌 胃的运动胃的运动 主目录主目录 十二指肠的解剖生理十二指肠的解剖生理 幽门和十二指肠悬韧带（幽门和十二指肠悬韧带（TreitzTreitz韧带）之间韧带）之间 的小肠，的小肠，C C型，小肠中最固定、最粗的部分型
5、，小肠中最固定、最粗的部分 球部球部：4 45cm, 5cm, 十二指肠溃疡的好发部位十二指肠溃疡的好发部位 降部降部：7cm, 7cm, 胆总管和胰管开口于下胆总管和胰管开口于下1/31/3的乳头的乳头 水平部水平部：10cm, 10cm, 横部末端有肠系膜血管跨越横部末端有肠系膜血管跨越 升部升部：2 23cm, 3cm, 十二指肠悬韧带是十二指肠和空肠十二指肠悬韧带是十二指肠和空肠 分界的标志分界的标志 生理功能生理功能 接受胆汁、胰液和胃内食糜接受胆汁、胰液和胃内食糜 主目录主目录 第第2节节 胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗 Surgical Treatment of
6、 Gastroduodenal Ulcer 主目录主目录 概述概述 十二指肠溃疡的外科治疗十二指肠溃疡的外科治疗 胃溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗 急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔 胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血 胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻 手术原则与手术方式手术原则与手术方式 术后并发症术后并发症 主目录主目录 一、概一、概 述述 胃十二指肠溃疡（胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcergastroduodenal ulcer） 是指胃及十二指肠黏膜的局限性圆形或椭是指胃及十二指肠黏膜的局限性圆形或椭 圆形的全层黏膜缺损圆形的全层黏
7、膜缺损 溃疡病有急、慢二种类型溃疡病有急、慢二种类型 急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合 慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很 难愈合，有可能发生各种严重的并发症，难愈合，有可能发生各种严重的并发症， 临床上常见多属此型临床上常见多属此型 多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发 生在胃的幽门与小弯，比为生在胃的幽门与小弯，比为3 34141 主目录主目录 病因和发病机制病因和发病机制 1.1.胃酸胃酸 2.2.胃黏膜屏障胃黏膜屏障 3.3.幽门螺杆菌幽门螺杆菌 （helicobacter p
8、ylori，HP） 主目录主目录 主目录主目录 壁细胞较正常人多 胃排空过快 迷走神经过度兴奋 十二指肠溃疡 十二指肠液反流 壁细胞功能异常 胃潴留 胃溃疡 主目录主目录 二、十二指肠溃疡的外科治疗二、十二指肠溃疡的外科治疗 临床表现临床表现 中青年中青年 有周期性发作，秋冬，冬春好发有周期性发作，秋冬，冬春好发 疼痛有节律，进食后疼痛有节律，进食后3 34 4小时发生，抗酸小时发生，抗酸 药进食后缓解药进食后缓解 饥饿痛，夜间痛饥饿痛，夜间痛 主目录主目录 外科治疗外科治疗 手术指征：手术指征： 1.1.非单纯性十二指肠溃疡，即并有各种严重非单纯性十二指肠溃疡，即并有各种严重 合并症如，大出
9、血，穿孔，瘢痕性幽门梗合并症如，大出血，穿孔，瘢痕性幽门梗 阻阻 2.2.内科正规治疗无效，即顽固性溃疡内科正规治疗无效，即顽固性溃疡 3.3.病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间 较长者，避免过久内科治疗增加出现并发较长者，避免过久内科治疗增加出现并发 症的危险症的危险 主目录主目录 胃大部切除术胃大部切除术 手术方式手术方式 高选择迷走神高选择迷走神 经切断术经切断术 主目录主目录 三、胃溃疡的外科治疗三、胃溃疡的外科治疗 临床表现临床表现 发病年龄比十二指肠溃疡高发病年龄比十二指肠溃疡高15152020年，多见于年，多见于 40406060岁岁 基础胃
10、酸分泌低基础胃酸分泌低1.2mmol/L1.2mmol/L 腹痛，节律性较十二指肠溃疡差腹痛，节律性较十二指肠溃疡差 进食后进食后0.50.51 1小时开始痛，持续小时开始痛，持续1 12 2小时小时 进食不缓解进食不缓解 年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不 规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变可能，规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变可能，恶变恶变 机会机会5%5% 主目录主目录 外科治疗外科治疗 手术指征：手术指征： 1.1.经内科系统治疗经内科系统治疗3 3个月以上仍不愈合或愈合个月以上仍不愈合或愈合 后短期复发者后短期复发者 2.2.穿孔，大出
11、血，瘢痕性幽门梗阻穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻 3.X3.X线钡餐或胃镜证实巨大直径超过线钡餐或胃镜证实巨大直径超过2.5cm2.5cm， 高位溃疡高位溃疡 4.4.溃疡不能除外恶变或者已经恶变溃疡不能除外恶变或者已经恶变 主目录主目录 保留溃疡术式：保留溃疡术式： 旷置式胃大部旷置式胃大部 切除术和胃迷切除术和胃迷 走神经切断加走神经切断加 幽门成形术幽门成形术 手术方式手术方式 切除溃疡术式切除溃疡术式 ：溃疡切除，：溃疡切除， BIBI或或BIIBII式胃式胃 肠道重建肠道重建 主目录主目录 四、急性胃十二指肠溃疡穿孔四、急性胃十二指肠溃疡穿孔 (acute perforation of
12、 gastroduodenal ulcers) 胃十二指肠溃疡的严重并发症，常见的外科急腹症胃十二指肠溃疡的严重并发症，常见的外科急腹症 病因和病理病因和病理 分类分类 1.1.游离穿孔游离穿孔 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 2.2.包裹性穿孔包裹性穿孔 邻近脏器和大网膜封闭包盖邻近脏器和大网膜封闭包盖 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 90%90%球部前壁，十二指肠后壁溃疡穿入胰腺球部前壁，十二指肠后壁溃疡穿入胰腺 胃溃疡胃溃疡 60%60%胃小弯胃小弯 40%40%胃窦或其它部位胃窦或其它部位 主目录主目录 临床表现临床表现 穿孔多在夜间空腹或饱食后发生穿孔多在夜间空腹或饱食后发生 骤起上腹部骤起上腹
13、部刀割样巨痛刀割样巨痛，很快扩散至全腹，很快扩散至全腹 部部 面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降 伴恶心、呕吐伴恶心、呕吐 因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹 部疼痛部疼痛- -和阑尾炎鉴别和阑尾炎鉴别 两阶段：初期是化学性刺激所致，之后形两阶段：初期是化学性刺激所致，之后形 成化脓性腹膜炎使腹痛再次加重成化脓性腹膜炎使腹痛再次加重 主目录主目录 体格检查体格检查 视诊视诊表情痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸减弱或表情痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸减弱或 消失消失 触诊触诊全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张成全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张成“板板
14、样样”强直强直 叩诊叩诊肝浊音界缩小或消失，移动性浊音肝浊音界缩小或消失，移动性浊音 听诊听诊肠音减弱消失肠音减弱消失 辅助检查辅助检查 WBCWBC、AMYAMY、 X X线：腹立位平片线：腹立位平片80%80%可见膈下游可见膈下游 离气体离气体 主目录主目录 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查诊断根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查诊断 鉴别诊断鉴别诊断 1.1.急性胰腺炎急性胰腺炎 淀粉酶、淀粉酶、CTCT 2.2.急性胆囊炎急性胆囊炎 MurphyMurphy征、征、B B超超 3.3.急性阑尾炎急性阑尾炎 转移性右下腹痛转移性右下腹痛 4.4.胃癌
15、穿孔胃癌穿孔 主目录主目录 胃十二指肠胃十二指肠 溃疡穿孔溃疡穿孔 胃癌穿孔胃癌穿孔 胰腺炎胰腺炎 胆囊炎胆囊炎 阑尾炎阑尾炎 鉴别诊断鉴别诊断 主目录主目录 治疗治疗 1.非手术治疗非手术治疗 2 空腹穿孔空腹穿孔 1 临床表现轻，临床表现轻， 腹膜炎体征腹膜炎体征 趋于局限趋于局限 3 不属于顽固不属于顽固 性溃疡性溃疡 4 全身条件差，全身条件差， 难以耐受麻难以耐受麻 醉与手术者醉与手术者 主目录主目录 观察病情变化 针灸针灸 抑酸剂抑酸剂 水、电解质平衡水、电解质平衡 胃肠减压胃肠减压 抗生素抗生素 主目录主目录 2.手术治疗手术治疗 （1）穿孔修补术：）穿孔修补术：开腹方式和腹腔镜
16、方式开腹方式和腹腔镜方式 1 一般条件差，一般条件差， 伴有心肺肝伴有心肺肝 肾重要脏器肾重要脏器 严重疾病严重疾病 3 腹腔内炎症腹腔内炎症 重以及胃十重以及胃十 二指肠严重二指肠严重 水肿水肿 4 行根治手术行根治手术 风险较大者风险较大者 2 穿孔时间穿孔时间 超过超过8-12 小时小时 主目录主目录 （2）根治性手术）根治性手术 胃大部切除术、穿孔修补加壁细胞迷走神经切胃大部切除术、穿孔修补加壁细胞迷走神经切 断术、穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或断术、穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或 幽门成形术幽门成形术 1 3 此次穿孔伴此次穿孔伴 有出血、幽有出血、幽 门狭窄或修门狭窄或
17、修 补后易狭窄补后易狭窄 4 疑有恶变疑有恶变 2 病史长，病史长， 反复发作反复发作 曾经有溃曾经有溃 疡出血或疡出血或 穿孔病史穿孔病史 一般情况好，一般情况好， 穿孔在穿孔在8 8- -1212 小时以内，小时以内， 水肿轻水肿轻 主目录主目录 胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔 措施： 胃肠减压 水、电解质平衡 加强营养 抑酸剂 广普抗生素 非手术治疗非手术治疗 手术治疗手术治疗 临床表现轻，腹膜炎局限； 空腹穿孔；不属于顽固性 溃疡；全身条件差，难以 耐受麻醉与手术者 一般状态差，伴有重要 脏器疾病；穿孔时间超过 8-12小时；腹腔内炎症重； 胃十二指肠严重水肿 穿孔修补术：穿孔修补术：
18、开腹开腹 腹腔镜腹腔镜 根治性手术：根治性手术： 胃大部切除术胃大部切除术 迷走神经切断术迷走神经切断术 Yes No No Yes 主目录主目录 五、胃十二指肠溃疡大出血五、胃十二指肠溃疡大出血 占上消化道出血的占上消化道出血的50%50% 其中其中5%5%10%10%要外科手术治疗要外科手术治疗 病因与病理病因与病理 溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血 十二指肠为球部后壁十二指肠为球部后壁 胃溃疡为胃小弯处胃溃疡为胃小弯处 主目录主目录 临床表现临床表现 呕血呕血 便血便血 体格检查体格检查 休克症状烦躁或淡漠、冷汗、手足湿凉、脉搏细速、休克症状烦躁或淡漠、冷汗、
19、手足湿凉、脉搏细速、 血压下降、呼吸急促血压下降、呼吸急促 腹部查体：轻度腹胀、上腹压痛、肠鸣音亢进等腹部查体：轻度腹胀、上腹压痛、肠鸣音亢进等 辅助检查辅助检查 血红蛋白血红蛋白 诊断诊断 呕血、便血呕血、便血 胃镜检查胃镜检查 2424小时内阳性率小时内阳性率70%70%80%80% 主目录主目录 鉴别诊断鉴别诊断 胃十二指肠溃疡出血胃十二指肠溃疡出血 门静脉高压门静脉高压 胃癌破裂出血胃癌破裂出血 胆道出血胆道出血 贲门黏膜撕裂贲门黏膜撕裂 应激性溃疡应激性溃疡 主目录主目录 治疗治疗 原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发 1.非手术治疗非
20、手术治疗 （1 1）补充血容量）补充血容量 （2 2）其他用药：正肾冰盐水）其他用药：正肾冰盐水 （3 3）急诊纤维胃镜检查与治疗）急诊纤维胃镜检查与治疗 2.手术治疗手术治疗 （1 1）胃大部切除术）胃大部切除术 （2 2）溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术）溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术 （3 3）单纯溃疡底部贯穿缝扎）单纯溃疡底部贯穿缝扎 主目录主目录 手术指征手术指征 急诊手术治疗急诊手术治疗 溃疡位于胃小弯或十二指肠溃疡位于胃小弯或十二指肠 后壁、基底部瘢痕较多出血后壁、基底部瘢痕较多出血 可能来自大动脉可能来自大动脉 短时间内出现休克短时间内出现休克 6 68 8小
21、时内输血小时内输血600600800ml800ml 不能维持血压脉搏不能维持血压脉搏 近期曾出血或内科治疗中近期曾出血或内科治疗中 并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔 6060岁以上伴有血管硬化者岁以上伴有血管硬化者 主目录主目录 六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻 (pyloric obstruction) 幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复 发作形成瘢痕，合并痉挛、水肿可以造成发作形成瘢痕，合并痉挛、水肿可以造成 幽门梗阻幽门梗阻 病因和病理病因和病理 胃内容物滞留，排空障碍、吸收不良，呕吐，造成胃内容物滞留，排
22、空障碍、吸收不良，呕吐，造成 贫血，营养障碍，脱水，低钾低氯性碱中毒等贫血，营养障碍，脱水，低钾低氯性碱中毒等 痉挛性痉挛性 水肿性水肿性 瘢痕性瘢痕性 主目录主目录 临床表现临床表现 腹痛腹痛 反复发作的呕吐反复发作的呕吐 呕吐多发生在下午或晚间呕吐多发生在下午或晚间 呕吐物量大，呕吐物量大，100010002000ml2000ml 隔夜宿食，腐臭隔夜宿食，腐臭 不含胆汁不含胆汁 呕吐后自觉改善，经常诱吐呕吐后自觉改善，经常诱吐 主目录主目录 体格检查体格检查 胃形胃形 蠕动波蠕动波 振水音振水音 诊断诊断 特征性呕吐和体征特征性呕吐和体征 盐水负荷试验盐水负荷试验 X X线钡餐检查：排空延
23、迟线钡餐检查：排空延迟2424小时后仍有钡小时后仍有钡 剂残留剂残留 鉴别诊断鉴别诊断 痉挛性和水肿性幽门梗阻、幽门部胃癌、痉挛性和水肿性幽门梗阻、幽门部胃癌、 十二指肠十二指肠 球部以下梗阻球部以下梗阻 主目录主目录 治疗治疗 手术前准备手术前准备 禁食洗胃纠正贫血改善营养状态，纠正禁食洗胃纠正贫血改善营养状态，纠正 水电解质紊乱水电解质紊乱 瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证 手术方式手术方式 胃大部切除术胃大部切除术 迷走神经切断术加胃窦部切除迷走神经切断术加胃窦部切除 胃空肠吻合胃空肠吻合 主目录主目录 七、手术原则与手术方式七、手术原则与手术方式 胃大部
24、切除胃大部切除 迷走神经切断迷走神经切断 主目录主目录 胃大部切除术胃大部切除术 切除远侧胃的切除远侧胃的2/32/33/43/4和部分十二指肠球和部分十二指肠球 部部 理论基础理论基础 1.1.切除了胃窦部，减少胃酸分泌切除了胃窦部，减少胃酸分泌 2.2.切除了大部胃体，壁细胞数量减少切除了大部胃体，壁细胞数量减少 3.3.切除溃疡病好发部位切除溃疡病好发部位 4.4.外科切除溃疡病灶外科切除溃疡病灶 主目录主目录 （一）胃大部切除术和胃肠道重建的基本要求（一）胃大部切除术和胃肠道重建的基本要求 胃的切除范围 输入襻的长短 溃疡灶的切除 吻合口的大小 吻合口和横结肠的关系 空肠输入襻与胃大小
25、弯的关系 主目录主目录 （二）消化道重建方式 THEODOR BILLROTH 主目录主目录 BillrothI 主目录主目录 BillrothII 主目录主目录 胃空肠胃空肠Roux-en-Y 吻合术吻合术 Y 主目录主目录 胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术 理论基础理论基础 1.阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性 胃酸分泌胃酸分泌 2.壁细胞对胃泌素敏感性降低，减少了体液性胃酸壁细胞对胃泌素敏感性降低，减少了体液性胃酸 分泌分泌 主目录主目录 按迷走神经切断部位不同分四类按迷走神经切断部位不同分四类 主目录主目录 主目录主目录 主目录主目录
26、 八、术后并发症八、术后并发症 （一）胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症 7.倾倒综合征和低血糖综合征 9.吻合口溃疡 10.营养性合并症：体重减轻、贫血、腹泻、骨病 8.碱性反流性胃炎 6.术后重症胰腺炎 5.术后急性胆囊炎 12.与吻合器有关的合并症 11.残胃癌 2.十二指肠残端破裂 1.术后出血 4.术后梗阻，包括：输入襻、吻合口、输出襻梗阻 3.吻合口破裂或瘘 主目录主目录 （二）迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症 腹泻 胆囊结石等 倾倒综合征 溃疡复发 5.其他，包括： 2.胃小弯缺血坏死 1.下段食道穿孔 4.胃排空障碍 3.吞咽困难 主目录主目录 第第3节节 胃
27、肿瘤胃肿瘤 主目录主目录 胃癌胃癌 病因病因 病理病理 肿瘤位置肿瘤位置 大体分型大体分型 组织类型组织类型 转移扩散途径转移扩散途径 病理分期病理分期 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 胃肉瘤胃肉瘤 胃恶性淋巴瘤胃恶性淋巴瘤 胃平滑肌肉瘤胃平滑肌肉瘤 胃的良性肿瘤胃的良性肿瘤 主目录主目录 一、胃一、胃 癌癌 （carcinoma of stomach） 全球范围内胃癌发病率在男性中仅次于肺癌占第全球范围内胃癌发病率在男性中仅次于肺癌占第 二位，女性中占第四位，在我国胃癌在各种恶性二位，女性中占第四位，在我国胃癌在各种恶性 肿瘤中占首位肿瘤中占首位 主目录主目录
28、 主目录主目录 病病 因因 地域环境地域环境 饮食因素饮食因素 化学因素化学因素 HPHP 癌前病变和癌前疾病癌前病变和癌前疾病 HP 1.1.促进胃黏膜上皮过渡增殖促进胃黏膜上皮过渡增殖 2.2.诱导胃黏膜细胞凋亡诱导胃黏膜细胞凋亡 3.3.代谢产物直接转化胃黏膜代谢产物直接转化胃黏膜 4.DNA4.DNA转换到黏膜细胞中致癌转换到黏膜细胞中致癌 5.5.诱发同种生物毒性炎症反应诱发同种生物毒性炎症反应 主目录主目录 主目录主目录 病理病理 肿瘤位置肿瘤位置 初发胃癌初发胃癌 残胃癌残胃癌 主目录主目录 大体分型大体分型 早期胃癌早期胃癌 指仅局限于黏膜或黏膜下层者，指仅局限于黏膜或黏膜下层
29、者， 不论病灶大小、有无淋巴结转移不论病灶大小、有无淋巴结转移 小胃癌，微小胃癌，一点癌，早期胃小胃癌，微小胃癌，一点癌，早期胃 癌分型癌分型 进展期胃癌进展期胃癌 癌组织侵及肌层为中期胃癌；癌组织侵及肌层为中期胃癌； 病变侵及浆膜下层或超出浆膜侵及邻近脏器病变侵及浆膜下层或超出浆膜侵及邻近脏器 或有转移者为晚期胃癌或有转移者为晚期胃癌 主目录主目录 早期胃癌的分型早期胃癌的分型 I隆起型 II表浅型 IIa表浅隆起型 IIb表浅平坦型 IIc表浅凹陷型 III凹陷型 主目录主目录 Borrmann I Borrmann I 结节型结节型 Borrmann II Borrmann II 溃疡限
30、局型溃疡限局型 Borrmann III Borrmann III 溃疡浸润型溃疡浸润型 Borrmann IV Borrmann IV 弥漫浸润型（革袋胃）弥漫浸润型（革袋胃） 进展期胃癌的分型进展期胃癌的分型 主目录主目录 组织类型组织类型 WHO分型：上皮性肿瘤和类癌分型：上皮性肿瘤和类癌 上皮性肿瘤上皮性肿瘤 腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、 低分化癌、粘液细胞癌、印戒细胞癌）、腺鳞低分化癌、粘液细胞癌、印戒细胞癌）、腺鳞 癌、鳞癌、未分化癌癌、鳞癌、未分化癌 日本胃癌研究会分型日本胃癌研究会分型： 普通型普通型 乳头状腺癌、管状腺癌、低分化癌、粘乳头状腺癌、管
31、状腺癌、低分化癌、粘 液细胞癌、印戒细胞癌液细胞癌、印戒细胞癌 特殊型特殊型 腺鳞癌、鳞癌、未分化癌腺鳞癌、鳞癌、未分化癌 类癌类癌 主目录主目录 直接浸直接浸润润 胃癌微转移胃癌微转移 种植转移种植转移 血行转移血行转移 淋巴转移淋巴转移 转移扩散途径转移扩散途径 主目录主目录 胃胃 周周 淋淋 巴巴 结结 分分 组组 主目录主目录 临床病理分期临床病理分期 肿瘤部位与淋巴结分站肿瘤部位与淋巴结分站 8p 12b/p 14v 16a2/b1 19 20 8p 12b/p 13 16a2/b1 19 20 5 6 8p 12a 12b/p 16a2/b1 19 20 2 4sa 8p 10 1
32、1d 12b/p 13 14v 16a2/b1 4sb 8p 12b/p 13 16a2/b1 N3 7 8a 9 10 11p 11d 12a 7 8a 9 10 11p 11d 12a 14v 4d 7 8a 9 10 11p 11d 7 8a 9 11p 12a 1 7 8a 9 11p 12a 14v N2 1 2 3 4sa 4sb 1 3 4sb 4d 5 6 3 4d 5 6 N1 MU/UM LMU/MUL MLU/UML U LM/M/ML L/LD 肿瘤部位肿瘤部位 1 2 3 4sa 4sb 4d 5 6 1 2 3 4sa 4sb 4d 5 6 主目录主目录 胃癌的分期
33、胃癌的分期 IIIA II IB T2 IIIB IIIA T4 H1P1CY1M1 IIIB IIIA II T3 II IB IA T1 N3 N2 N1 N0 IV 主目录主目录 临床表现临床表现 早期胃癌早期胃癌 无症状，诊断率无症状，诊断率 进展期进展期 腹痛腹痛 体重减轻体重减轻 扩散表现：持续性痛，后肩背痛，锁骨上淋扩散表现：持续性痛，后肩背痛，锁骨上淋 巴结肿大，腹部包块，腹水，直肠前凹扪及巴结肿大，腹部包块，腹水，直肠前凹扪及 肿块等肿块等 主目录主目录 辅助检查辅助检查 1.X线钡餐线钡餐 主目录主目录 2.纤维胃镜纤维胃镜 主目录主目录 3.MS-CT、MRI、CT三维重
34、建三维重建 主目录主目录 第第3节节 胃肿瘤胃肿瘤 CT 三维重建 病理 早期胃癌 IIb + IIc型 主目录主目录 4.EUS 主目录主目录 5.PET-CT 主目录主目录 Ken Herrmann.Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology (2009) 6, 170-183 Early metabolic response evaluation of a patient with locally advanced gastric cancer undergoing neoadjuvant chemotherapy. (A
35、)Sagittal, coronal and axial PET-CT fusion images prior to start of chemotherapy. (B) Repeat PET-CT imaging 14 days after the initiation of neoadjuvant chemotherapy demonstrating a marked decrease (35%) in metabolic activity of the tumor. 主目录主目录 胃癌的微转移诊断胃癌的微转移诊断 胃癌的微转移诊断 免疫细胞化学 个体化治疗 胃癌的微转移诊断 连续病理切片
36、 免疫组化 逆转录聚合 酶链反应 流式细胞技术 细胞遗传学 免疫细胞化学 主目录主目录 鉴别诊断鉴别诊断 1.胃良性溃疡胃良性溃疡 2.胃肉瘤胃肉瘤 3.胃良性肿瘤胃良性肿瘤 主目录主目录 治疗治疗 胃胃 癌癌 B E C D A 手术治疗手术治疗 化学治疗化学治疗 放射治疗放射治疗 基因治疗基因治疗 中药治疗中药治疗 免疫治疗免疫治疗 主目录主目录 1.手术治疗手术治疗 手手 术术 原原 则则 清扫区域淋清扫区域淋 巴结巴结 整块切除病整块切除病 灶灶 完全消灭腹完全消灭腹 腔内游离癌腔内游离癌 细胞和微小细胞和微小 转移灶转移灶 1 2 3 主目录主目录 胃癌根治度分为三级胃癌根治度分为三
37、级 D=ND=N，手术切除，手术切除 的淋巴结站别等的淋巴结站别等 于已有转移的淋于已有转移的淋 巴结站别；切除巴结站别；切除 胃组织切缘胃组织切缘1cm1cm 内有癌细胞浸润内有癌细胞浸润 ，也属于根治手，也属于根治手 术术 DNDN，手术切除，手术切除 的淋巴结站别大的淋巴结站别大 于已有转移的淋于已有转移的淋 巴结站别；切除巴结站别；切除 胃组织切缘胃组织切缘1cm1cm 内无癌细胞浸润内无癌细胞浸润 切除原发灶和切除原发灶和 部分转移灶，部分转移灶， 有肿瘤残余，有肿瘤残余， 属非分根治手属非分根治手 术术 A B C 主目录主目录 早期胃癌早期胃癌 内镜下黏膜 切除 胃部分切除 保留
38、幽门的 胃切除 D1手术 进展期胃癌进展期胃癌 胃癌根治术 扩大胃癌根 治术 联合脏器切 除术 姑息手术 胃癌的手术治疗胃癌的手术治疗 腹腔游离癌腹腔游离癌 细胞和微小细胞和微小 转移灶的处转移灶的处 理理 腹腔内化疗 腹腔内高温 灌洗 主目录主目录 化疗禁忌化疗禁忌:4:4周内大手术，急性感染期，严重营养不良，胃肠道梗阻，重要脏器周内大手术，急性感染期，严重营养不良，胃肠道梗阻，重要脏器 功能受损，功能受损，WBC3.5x109/LWBC3.5x109/L，PLT80x109/LPLT5cm2,分化分化 差，淋巴结转移，多发灶，年龄差，淋巴结转移，多发灶，年龄40岁岁 姑息手术、旁路手术、造
39、瘘姑息手术、旁路手术、造瘘 手术、开腹探查以及有癌残留手术、开腹探查以及有癌残留 不能手术或者再发不能手术或者再发 FAM/ UFTM/ ELF/ 多烯紫杉醇/ 伊立替康/ 希罗达/ 奥沙利铂等 化疗目的化疗目的: :在外科手术的基础上在外科手术的基础上, ,杀灭亚临床或脱落的癌细胞杀灭亚临床或脱落的癌细胞, ,以达到临床治愈以达到临床治愈 主目录主目录 二、胃肉瘤二、胃肉瘤 （一）恶性淋巴瘤一）恶性淋巴瘤（gastric malignant lymphoma） 占胃恶性肿瘤的占胃恶性肿瘤的2%2%7%7%，占为肉瘤的，占为肉瘤的70%70%80%80%， 占全身恶性淋巴瘤的占全身恶性淋巴瘤的
40、2.4%2.4% 病理病理 霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤两种类型，后者霍奇金病和非霍奇金病淋巴瘤两种类型，后者 占多数，以占多数，以B B淋巴细胞为主。恶性转移以淋巴淋巴细胞为主。恶性转移以淋巴 转移为主转移为主 主目录主目录 临床表现临床表现 无特异性，被误诊成胃癌或胃溃疡，误诊率高无特异性，被误诊成胃癌或胃溃疡，误诊率高 达达90%90%以上。以上。 症状：腹痛、恶心、呕吐、食欲减退、呕血、症状：腹痛、恶心、呕吐、食欲减退、呕血、 黑便等黑便等 体征：贫血、腹部包块、肝脾肿大、恶液质等体征：贫血、腹部包块、肝脾肿大、恶液质等 主目录主目录 诊断诊断 诊断需满足条件诊断需满足条件 胸片无纵膈淋
41、巴结肿大胸片无纵膈淋巴结肿大 手术时除胃周淋巴结肿大外，无手术时除胃周淋巴结肿大外，无 肝、脾正常肝、脾正常 血白细胞总数和分数正常血白细胞总数和分数正常 无浅表淋巴结肿大无浅表淋巴结肿大 条 件 3 5 4 2 1 肠系膜淋巴结等其它组织受累肠系膜淋巴结等其它组织受累 主目录主目录 辅助检查辅助检查 1.X1.X线钡餐检查线钡餐检查 确诊率确诊率15%15% 2.2.内镜检查内镜检查 确诊率确诊率29%29% 3.3.内镜超声扫描（内镜超声扫描（EUSEUS）：确诊率）：确诊率77%77% 93%93% 4.CT4.CT扫描扫描 5.5.分子生物学诊断技术分子生物学诊断技术 主目录主目录 治
42、疗治疗 1.1.手术治疗手术治疗 胃大部或全胃切除术胃大部或全胃切除术 2.2.化学治疗化学治疗 CHOPCHOP、CHOPCHOP- -BLEOBLEO 3.3.放射治疗放射治疗 4.4.抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗 治疗后约治疗后约6060 70%70%的患者瘤灶消退的患者瘤灶消退 主目录主目录 （二）胃平滑肌肉瘤二）胃平滑肌肉瘤 占胃恶性肿瘤的占胃恶性肿瘤的1%1%3%3%，胃肉瘤的，胃肉瘤的20%20%。以。以 近侧胃多见近侧胃多见 病理病理 病变位于平滑肌组织内，境界清楚，成球形病变位于平滑肌组织内，境界清楚，成球形 或半球形，质地坚韧，大小从或半球形，质地坚韧，大小从1cm1c
43、m以下至以下至20cm20cm以以 上不等。瘤体较大者可在黏膜表面形成溃疡上不等。瘤体较大者可在黏膜表面形成溃疡 主目录主目录 按生长方式分类按生长方式分类 1.胃内型胃内型 2.胃外型胃外型 3.壁间型壁间型 转移途径转移途径 1. 血行转移血行转移 主要，常见的器官为肝，其次主要，常见的器官为肝，其次 为肺为肺 2. 淋巴结转移淋巴结转移 不多见不多见 主目录主目录 临床表现临床表现 1.消化系统症状：无特异性，主要上腹消化系统症状：无特异性，主要上腹 痛、恶心、呕吐等痛、恶心、呕吐等 2.上消化道出血：很多患者以此为第一上消化道出血：很多患者以此为第一 症状就诊症状就诊 3.上腹部包块上
44、腹部包块 主目录主目录 诊断诊断 1.X1.X线钡餐检查：凸向胃腔的透光影。有以下三线钡餐检查：凸向胃腔的透光影。有以下三 个特征：桥状皱襞、脐样溃疡、吻触现象个特征：桥状皱襞、脐样溃疡、吻触现象 2.2.胃镜：直径多大于胃镜：直径多大于5cm5cm，结节状，表面糜烂或溃，结节状，表面糜烂或溃 疡，常伴有出血疡，常伴有出血 3.3.影像学检查：影像学检查：CTCT横断面可显示胃壁厚度，可判横断面可显示胃壁厚度，可判 断肿瘤中心坏死，腔外发展，周围浸润转移等断肿瘤中心坏死，腔外发展，周围浸润转移等 鉴别诊断鉴别诊断 1.胃癌胃癌 2.胃外肿物或脏器压迫胃外肿物或脏器压迫 主目录主目录 治疗治疗
45、1.1.手术治疗手术治疗 主要手段主要手段, ,切缘距肿瘤边切缘距肿瘤边 缘缘2 23cm3cm以上。一般不主张淋巴结清扫。以上。一般不主张淋巴结清扫。 五年生存率达五年生存率达50%50%以上以上 2.2.化疗化疗 不敏感不敏感。 主目录主目录 三、胃的良性肿瘤三、胃的良性肿瘤 占全胃肿瘤的占全胃肿瘤的2%2% 分类分类 1.1.黏膜上皮良性肿瘤：腺瘤或腺瘤样息黏膜上皮良性肿瘤：腺瘤或腺瘤样息 肉肉 2.2.间叶组织良性肿瘤：血管瘤、脂肪瘤、间叶组织良性肿瘤：血管瘤、脂肪瘤、 平滑肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤等平滑肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤等 治疗治疗 积极手术切除积极手术切除 主目录主目录 第第
46、4节节 十二指肠憩室十二指肠憩室 主目录主目录 十二指肠憩室十二指肠憩室(duodenal diverticulum)是部分是部分 肠壁向外扩张所形成的袋状突起，降部憩室多位肠壁向外扩张所形成的袋状突起，降部憩室多位 于十二指肠乳头周围，称为乳头旁憩室于十二指肠乳头周围，称为乳头旁憩室 病因和病理病因和病理 1.1.原发性或假性憩室原发性或假性憩室 2.2.继发性或真性憩室继发性或真性憩室 临床表现临床表现 大多数人无症状；上腹饱胀、持续腹痛、憩室部位压痛大多数人无症状；上腹饱胀、持续腹痛、憩室部位压痛 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 X X线钡餐、十二指肠镜、线钡餐、十二指肠镜、CTCT等等
47、治疗治疗 1.1.非手术治疗：调节饮食、抗酸解痉、体位引流等非手术治疗：调节饮食、抗酸解痉、体位引流等 2.2.手术治疗：憩室内翻缝合、憩室切除、胃大部切除等手术治疗：憩室内翻缝合、憩室切除、胃大部切除等 主目录主目录 第第4节节 十二指肠憩室十二指肠憩室 Duodenal Diverticulum 主目录主目录 主目录主目录 主目录主目录 第第5节节 良性十二指肠淤滞症良性十二指肠淤滞症 Benign Dduodenal Stasis 主目录主目录 良性十二指肠淤滞症良性十二指肠淤滞症（benign duodenal stasis） 是指因肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部引起梗阻，是指因肠系膜
48、上动脉压迫十二指肠水平部引起梗阻， 导致十二指肠近段淤滞、扩张，临床上出现上腹部导致十二指肠近段淤滞、扩张，临床上出现上腹部 胀满、腹痛、恶心、呕吐等症状胀满、腹痛、恶心、呕吐等症状 病因和病理病因和病理 肠系膜上动脉发出位置过低、与主动脉之间夹角过小、肠系膜上动脉发出位置过低、与主动脉之间夹角过小、 十二指肠悬韧带过短牵拉、环形胰腺等十二指肠悬韧带过短牵拉、环形胰腺等 临床表现临床表现 发作性上腹饱胀、腹痛、呃逆、恶心和呕吐。发作性上腹饱胀、腹痛、呃逆、恶心和呕吐。 诊断诊断 X X线钡餐线钡餐 超声超声 治疗治疗 非手术治疗非手术治疗 手术治疗：十二指肠空肠吻合、悬韧带松解等手术治疗：十二指肠空肠吻合、悬韧带松解等 主目录主目录 第第5节节 良性十二指肠淤滞症良性十二指肠淤滞症 主目录主目录 END 结束结束
