1、死亡伦理: 临终关怀与安乐死的伦理问题 死亡伦理：临终关怀与安乐死 第一部分第一部分 临终关怀伦理临终关怀伦理 一、临终关怀概述一、临终关怀概述 （一）临终关怀的历史（一）临终关怀的历史 现代的临终关怀倡导者和奠基人桑德斯博士现代的临终关怀倡导者和奠基人桑德斯博士 于于19671967年在英国伦敦东南的希登汉创立了圣克里年在英国伦敦东南的希登汉创立了圣克里 斯托弗临终关怀机构，开创了现代临终关怀之先斯托弗临终关怀机构，开创了现代临终关怀之先 河。河。 2020世纪世纪7070年代中期，现代的临终关怀医院在年代中期，现代的临终关怀医院在 世界各国相继建立。世界各国相继建立。 死亡伦理：临终关怀与
2、安乐死 （二）临终关怀的临床实践发展 1. 减轻临终者的疼痛 临终期含两个方面的内容，即生理临终期 和精神临终期。 生理临终期是指生活不能自理、 各器官和系统的退化，这种退化不可逆转，需要 医护人员采取各种措施或利用器械、药物等的帮 助来减轻临终患者身体的疼痛和不适，驱除各种 影响生命质量的不适应症状。 精神临终期是指大 脑思维意识从处于不清醒状态开始直至生命终结 的整个过程。 死亡伦理：临终关怀与安乐死 2. 2. 临终关怀的心理治疗 营造爱的氛围，给予临终者全方位的 心理关怀,将是未来临终关怀工作者的广阔 空间。 临终心理治疗所包括和涉猎的全部 知识都将显露出它独特的魅力，临终关怀 的心理
3、医生和社会志愿人员将在支持临终 患者生命尊严的过程中，在关怀的氛围里 共同享受充实的生命。 死亡伦理：临终关怀与安乐死死亡伦理：临终关怀与安乐死 3. 临终关怀的规范化管理 a)临终关怀机构、人员的组成，应包括各类医 生、护士、护理员、医技人员。 b)临终关怀教育的管理，包括上述任员的培训、 教育和相应的考核制度。 c)临终关怀技术标准的完善及实施要求。 d)药品、器材、物资供应的管理。 e)根据临终患者的需求，开展心理服务。 f)拨款、募捐、赞助等经费来源及支出的管理 应规范化。 死亡伦理：临终关怀与安乐死 临终关怀的主要特点是以病人为中心， 它针对住院病人各自的特点，以控制症状、 姑息对症
4、和支持疗法为主，采取生活护理、 临终护理和心理、精神上的安慰。临终关怀 的目的不是要延长患者的生存时间，而是希 望提高患者的生存质量，让濒死患者在减少 身心痛苦之时，得到无微不至的关怀和温暖， 包括家属的亲情与照护，使他们满怀尊严， 宁静、坦然地辞别人生。 死亡伦理：临终关怀与安乐死 临终关怀医院在治疗护理上与其它医院 的不同之处是，它特别强调个体化治疗、心理治 疗，以及综合、持续性的护理治疗。根据每一位 患者的实际情况，有针对性地制订临终关怀计划， 并努力帮助每一位患者尽可能了解自己的病情与 发展，使他们在内心深处或潜意识中 产生相应的抗体，以配 合医生和护士的治疗和 护理。 二、临终关怀的
5、服务模式和道德原则 （一）临终关怀的服务模式 临终关怀模式就是从总体上对临终关怀进行 把握。 临终关怀以解除临终患者的病痛为中心。 在服务层面上，应坚持临终关怀医院、社区 临终关怀服务与家庭临终关怀病房相结合。 在服务主体上，坚持国家、集体、民营相结 合，共办临终关怀事业。 在服务费用上，坚持国家、集体和社会(团体 或个人捐助)投入相结合。 第八讲 死亡伦理：临终关怀与安乐死 （二）临终关怀的道德原则 1以临终者为中心的人道主义原则 2尊重临终者权利的原则 临终关怀道德中的知情同意权利，是指病 人有权要求治疗，也有权拒绝治疗。 3尊重临终者人格的原则 4对临终者关怀的原则 死亡伦理：临终关怀与
6、安乐死 （三）临终关怀的发展趋势 加大临终关怀力度成为全社会的责任 加强临终关怀学科建设成为发展动力 推广生命教育、死亡教育、临终关怀教育 政策支持、保障 规范制度是关键 减轻临终者疼痛为中心 心理关怀成为临终关怀重点 建设专业队伍是基础 第二部分 死亡伦理 一、我国传统的死亡观 （一）儒家的死亡观 儒家认为： 死生有命，富贵在天。（论语 颜渊） 不知命，无以为君子。（论语 尧曰） 孟子说：莫非命也，顺受其正。 信天命是其核心内容 。 尊重人的生命，不惧怕死亡，舍生取义 。 死亡伦理：临终关怀与安乐死 （二）道家的死亡观 老子：生之徒，十有三；死之徒，十有三； 人之生，运之于死地，亦十有三。夫
7、何故？以其 生生之厚。 庄子：夫大块载我以形，劳我以生，佚我以老， 息我以死。 （三）佛教的死亡观 佛教论死，讲的是因果报应，轮回转世。 佛教提出的人生是苦海，尘世没有真正的快乐， 只有来世进入天国，轮回再生，才有欢乐和 幸福。 第八讲 死亡伦理：临终关怀与安乐死 二、死亡与死亡标准 （一）死亡的本质 有的人提出把死亡定义为：身体 的生理系统不再构成一个整合体，或整 体的有机体功能之永久的丧失。 另类的的定义，如万物之灵的死亡， 意识永久的消失等。 死亡是个体生命终结和自我意识的 丧失，是不可逆的过程。 死亡伦理：临终关怀与安乐死 （二）心肺死亡标准 直到20世纪50年代，人们还普遍接受 血液
8、循环的完全停止，呼吸、脉搏等生命 活动终止的概念。 心之官则思，是灵 魂和智慧活动的中心 。 我国出版的辞 海，死亡的定义也是心跳、呼吸停止。 死亡伦理：临终关怀与安乐死 （三）脑死亡标准1968年美国哈佛大学制定了 脑死亡标准: 1. 对外部的刺激和内部的需要无接受性、无 反应性 。 2. 自主运动和自主呼吸消失 。 3. 诱导反射缺失 。 4. 脑电波消失 持续24小时测定，每次不 少于10分钟 。 除外两种情况：1.体温过低；2.服用大量中 枢抑制药物 死亡伦理：临终关怀与安乐死 三、脑死亡的伦理问题 （一）对脑死亡标准的伦理分析 把脑死亡作为判定死亡的标准要 比传统的心肺死亡标准更科学
9、。 其一是不必给脑死亡者提供人工 器械维持生命。其二是器官移植的发展， 使得许多危重病人有望获救，但可供移植 的器官供体来源匮乏，致使其中大多数人 坐以待毙，如果脑死即人死的标准能够以 法律的形式固定下来，那么就为合法取用 脑死者的器官用于人体器官移植提供了前 提条件。 死亡伦理：临终关怀与安乐死 （二）加快推进脑死亡诊断标准的立法工作 在立法上承认脑死亡的国家仅有 13个，而且规定不一。以美国为例，1985 年底，有27个洲通过了立法审议，接受脑 死亡新概念并加以法律上的 解释，替代习惯法上 的死亡解释。 死亡伦理：临终关怀与安乐死 第三部分第三部分 放弃治疗与安乐死放弃治疗与安乐死 一、无
10、效治疗和放弃治疗 1无效治疗的涵义 从广义上讲，凡不能达到治疗目的的治疗 措施均可被认为是无效治疗。 死亡伦理：临终关怀与安乐死 从狭义上对无效治疗进行定义，可分为三个层次 （1）对脑死亡或大多数处于植物人状态的病 人进行任何的生命支持技术和对症治疗措施，包括 呼吸循环支持技术、营养支持治疗等均视为无效治 疗。 （2）在患者生命的终末期，当现有医疗条件无法 逆转患者的疾病时，虽然通过生命支持技术可以维 持患者的意识状态，但当预后判断或治疗后证实患 者无法脱离生命支持或监护状态时，过度的生命支 持技术应视为无效治疗。 （3）短期内观察不到病理生理改善，又无严谨的 科学证据证实可以改善远期疗的治疗
11、措施可被视为 无效治疗。 第八讲 死亡伦理：临终关怀与安乐死 2放弃治疗的涵义 对于不可治愈的患者，终止无效的治 疗措施，任其自然死亡，即为放弃治疗。 广义的放弃治疗是指由于各种原因对 可治愈或不可治愈患者终止继续治疗。 狭义的放弃治疗是指对那些完全没有 治疗价值的患者终止继续治疗。 死亡伦理：临终关怀与安乐死 （二）无效治疗和放弃治疗的判定 无效治疗和放弃治疗的判定应基于临 床医学标准。 在医生做出的医学判断基础上，人们 的生命价值观成为无效治疗和放弃治疗判定的 伦理依据。 患者及其家属的社会处境，医生置身 于其中的社会经济、人文环境等都将影响无效 治疗和放弃治疗的判定，这些因素构成无效治
12、疗和放弃治疗判定的社会依据。 死亡伦理：临终关怀与安乐死 二、安乐死 1986年6月23日，王明成的母亲夏素 文因肝硬化晚期腹胀伴严重腹水，被送往汉中 市传染病医院。 看到母亲痛不欲生的惨状， 王明成和妹妹要求主治医生蒲连升对其母亲实 行安乐死，并在处方上签名。 这是中国第一 例安乐死案件 。 从此安乐死开始走近我们的生活， 并引起极大的社会关注。 2003年1月，王明成 因胃癌复发住进西安交通大学附属二院。癌细 胞在腹腔内转移扩散，导致肝功能衰竭，肝腹 水严重。6月9日，王明成向医生递交了一封请 求安乐死的信 。 第八讲 死亡伦理：临终关怀与安乐死 （一）安乐死的含义 1.安乐死的概念 安乐
13、死出自希腊语euthanasia 为好 死之意，包含两层意思：一是无痛苦死亡，安 然去世；二是指患不治之症，非常痛苦，帮助 其实现愿望的一种临终处置。 狭义的安乐死局限于患不治之症，死 亡已经开始的病人。 广义的安乐死包括一切因为健康 原因给予致死、任其死亡和自杀。 安乐死是一种死亡过程中的良好状态 和达到此状态的方法，不能理解为死亡原因。 死亡伦理：临终关怀与安乐死 2.安乐死的目的 避免死亡时的痛苦折磨，代之以相对 舒适和幸福的感受，即改善死者临死时的自我 感觉状态，维护死亡时的尊严。 3.安乐死的对象 （1）不可逆的昏迷 （2）患绝症，倍受折磨的痛苦，本人强烈希望 死去，家属也同意的。
14、死亡伦理：临终关怀与安乐死 （二）纳粹德国的安乐死 20世纪初，德国越来越多的精英人士接受了人天生不平 等和优生学的理念。 1920年，有人提议用极端方式解决住院残疾人的问题。 还有人兜售毁灭不具生存价值生命的思想鼓吹一条 生命是否值得活，不仅取决于该生命对个人的价值，而且 还取决于该生命对社会的价值。 1938年一位德国的父亲写信请求希特勒，允许杀死他畸形 的儿子。希特勒为此授权制定一个儿童安乐死计划。 1939年希特勒启动屠杀成年残疾人计划，后又扩大到精神 不正常的成年人，最终演变成对犹太人、斯拉夫民族的大 屠杀。安乐死声名狼藉。 死亡伦理：临终关怀与安乐死 （三）安乐死的种类 1.被动安
15、乐死 在病人弥留之际，医生停止治疗，让病人安然 死去。也叫消极安乐死。 2.主动安乐死 指病人或家属鉴于病情已无指望，采用药物或其 他手段主动结束生命的处置。也叫积极安乐死。 又可分三种： （1）自愿的，自己执行 （2）自愿的，他人执行 （3）非自愿的，他人执行 死亡伦理：临终关怀与安乐死 （四）安乐死的立法 1. 安乐死的决定权 原则上只有本人有权决定，如本人已经无法决 定时，必须通过法律程序。 国外通行预嘱方式，即本人在清醒时预先立下 自愿安乐死的书面决定。 第八讲 死亡伦理：临终关怀与安乐死 2. 安乐死的立法荷兰于93年通过安乐死法 令。其要点是: （1）病人确实患绝症 。 （2）安乐
16、死决定出自病人的完全自愿 。 （3）在实施安乐死之前，医生必需将病情详 细告诉病人 。 （4）病人提出安乐死请求后，医生至少征求 一个同事的意见 。 （5）医生要向法院写一份报告。 死亡伦理：临终关怀与安乐死 3. 我国安乐死立法现状 1989年，卫生部在研究七届人大代表建议安乐死 立法的提案后答复：安乐死是一种具有特殊 意义的死亡类型，它既是一个复杂的医学、法学 问题，又是一个极为敏感的社会、伦理问题，因 此制定安乐死法规目前条件尚不成熟。 1994年八届人大二次会议和1995年八届人大三次 会议上都有代表联名提案，建议就安乐死立 法。 1996年，上海市人代会上24名代表提出建议制 定上海
17、市实施安乐死法规的议案。 死亡伦理：临终关怀与安乐死 4. 反对安乐死立法的声音 2003年广东有政协委员在省政协九届一次会议提 出：应对无可救治的晚期癌症患者实行安乐 死。 但省人大教育科学文化卫生委员会在会办该提案 时指出，立法实行安乐死有违宪法。 该委认为，对任何未经法律处死的生命，人为地 加以结束，不管实行安乐死是自愿与否，实 际上是对生存权的剥夺，而生存权是宪法直 接保护的权利。安乐死的立法权属于专属 立法权，地方不能就此立项。 死亡伦理：临终关怀与安乐死 （五）安乐死问题的复杂性 医道和人道的冲突 新旧观念的冲突 死亡伦理：临终关怀与安乐死 安乐死体现了对生命尊严的维护，和对生命权
18、安乐死体现了对生命尊严的维护，和对生命权 的尊重的尊重安乐死是社会文明进步的一种表现，体安乐死是社会文明进步的一种表现，体 现了现了人道主义的价值追求人道主义的价值追求。生命是神圣的，人类生。生命是神圣的，人类生 命的尊严就体现在生命的质量和价值上。因身患绝命的尊严就体现在生命的质量和价值上。因身患绝 症而没有任何生存的希望，且处于巨大的身心痛苦症而没有任何生存的希望，且处于巨大的身心痛苦 之中的病患，其生命已无质量可言。病人的生命尊之中的病患，其生命已无质量可言。病人的生命尊 严在无尽的痛苦中丧失殆尽，更不用说生命的价值严在无尽的痛苦中丧失殆尽，更不用说生命的价值 了。因此，允许病患以安乐死
19、方式结束自己的生命，了。因此，允许病患以安乐死方式结束自己的生命， 体现了人道主义精神，有利于从精神和生理上接触体现了人道主义精神，有利于从精神和生理上接触 患者的痛苦，维护其生命的尊严，符合人类道德的患者的痛苦，维护其生命的尊严，符合人类道德的 要求，也是人类文明的进步和必然选择。要求，也是人类文明的进步和必然选择。 （一）支持安乐死的观点（一）支持安乐死的观点 1 1、违反、违反生命神圣论的观点生命神圣论的观点 2 2、违反医学人道主义观点、违反医学人道主义观点 3 3、阻碍医学科学的发展这是从实施安乐死的后果、阻碍医学科学的发展这是从实施安乐死的后果 来考虑安乐死的弊端来考虑安乐死的弊端 4 4、违背医学传统“血浓于水”的血缘亲情观念、违背医学传统“血浓于水”的血缘亲情观念 5 5、自愿安乐死中的“自愿”值得怀疑反对者认为，、自愿安乐死中的“自愿”值得怀疑反对者认为， 所谓的“自愿”值得怀疑所谓的“自愿”值得怀疑 6 6、实施安乐死可能会给社会带来许多消极后果、实施安乐死可能会给社会带来许多消极后果 （二）反对安乐死的观点（二）反对安乐死的观点
