1、神经系统疾病的神经系统疾病的 分析诊断分析诊断 长海医院神经内科长海医院神经内科 陶陶 沂沂 神经病学的特点神经病学的特点 神经病学的特点：神经病学的特点： 疾病的复杂性疾病的复杂性 症状的多样性症状的多样性 诊断的依赖性诊断的依赖性 工作的风险性工作的风险性 疾病的难治性疾病的难治性 神经病学的重要性：社会老年化、诊断手神经病学的重要性：社会老年化、诊断手 断的提高、治疗方法的进步断的提高、治疗方法的进步 分析诊断分析诊断 定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有 无神经系统的定位体征。无神经系统的定位体征。 定位诊断：病变部位何在定位诊断：病变部位何在，即解
2、剖诊断即解剖诊断。 是从神经系统损害后出现的症状和体征是从神经系统损害后出现的症状和体征， 结合神经解剖结合神经解剖、推断其受损的部位推断其受损的部位。 定性诊断：决定病变的性质和病因定性诊断：决定病变的性质和病因，即病即病 因诊断因诊断。（血管性血管性、感染性感染性、脱髓鞘性脱髓鞘性、 变性变性、外伤性外伤性、遗传性遗传性、占位性占位性、发育异发育异 常等常等） 分析诊断分析诊断 血管性：急性起病，速达高峰。血管性：急性起病，速达高峰。 感染性：急性或亚急性起病，数日至数感染性：急性或亚急性起病，数日至数 周发展至高峰。少数暴发性起病，数小周发展至高峰。少数暴发性起病，数小 时至时至1天达高
3、峰。伴有感染症状。天达高峰。伴有感染症状。 脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解 复发。复发。 分析诊断分析诊断 变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵 犯某一系统，如犯某一系统，如ALS、AD、PD等。等。 外伤性：明确外伤史。外伤性：明确外伤史。 肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。 遗传性：儿童或青春期起病，部分成年遗传性：儿童或青春期起病，部分成年 期发病。期发病。 发育异常：发育异常： 分析诊断分析诊断 重点：定位诊断重点：定位诊断，是神经系统疾病是神经系统疾病 诊断的核心和基础诊断的核心和基础，是神经
4、系统疾是神经系统疾 病诊断中最具有特色之处病诊断中最具有特色之处。 神经系统疾病主要临床表现：神经系统疾病主要临床表现： 感觉障碍，运动障碍。感觉障碍，运动障碍。 临床诊断多从此二大障碍入手分析临床诊断多从此二大障碍入手分析 诊断。诊断。 神经系统疾病的分布神经系统疾病的分布 （1）局限性病变：如面神经麻痹局限性病变：如面神经麻痹。 （2）多灶性病变：多灶性病变：MS、多发性脑梗多发性脑梗。 （3）弥漫性病变：如播散性脑脊髓炎弥漫性病变：如播散性脑脊髓炎 和多发性硬化和多发性硬化。代谢性脑病代谢性脑病、GBS 等等。 （4 4）系统性病变：运动神经元疾病系统性病变：运动神经元疾病、 亚急性联合
5、变性亚急性联合变性、遗传性共济失调遗传性共济失调 等等。 神经系统疾病的症状神经系统疾病的症状 缺损症状：如感觉丧失缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪肌肉瘫痪 等等。 释放症状：如锥体束损害后瘫痪时释放症状：如锥体束损害后瘫痪时 肢体的肌张力增高肢体的肌张力增高、腱反射亢进和腱反射亢进和 巴彬斯基征阳性；基底节病变所产巴彬斯基征阳性；基底节病变所产 生的手足徐动症等生的手足徐动症等。 神经系统疾病的症状神经系统疾病的症状 刺激症状：如癫痫刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等灼性神经痛等。 断联休克症状：指中枢神经系统局断联休克症状：指中枢神经系统局 部发生急性严重损害时部发生急性严重损害时，引起在功引起
6、在功 能上与受损部位有密切联系的远隔能上与受损部位有密切联系的远隔 部位神经功能短时丧失部位神经功能短时丧失。如脑休克如脑休克、 脊髓休克等脊髓休克等。 定位诊断定位诊断 中枢性：中枢性： 脑部：脑实质脑部：脑实质（皮质皮质、脑干脑干、小小 脑脑），脑膜脑膜。 脊髓：上界和下界脊髓：上界和下界，髓内或髓外髓内或髓外， 硬膜内或硬膜外硬膜内或硬膜外。 定位诊断定位诊断 周围性：周围性： 颅神经：核性颅神经：核性、核上性核上性、核间性核间性、 核下性核下性。 周围神经：根性周围神经：根性、丛性丛性、神经干神经干、 末梢性末梢性。 肌肉：肌肉本身、神经肌肉接头肌肉：肌肉本身、神经肌肉接头 常见症状和
7、表现常见症状和表现 肌肉病变：肌无力肌肉病变：肌无力、肌萎缩肌萎缩、肌痛肌痛、假假 性肥大性肥大、肌强直等肌强直等，无感觉障碍无感觉障碍。 周围神经病变：感觉、运动和自主神经周围神经病变：感觉、运动和自主神经 障碍，表现为下运动神经元瘫。障碍，表现为下运动神经元瘫。 脊髓病变：截瘫或四肢瘫，传导束性感脊髓病变：截瘫或四肢瘫，传导束性感 觉障碍，大小便功能障碍。觉障碍，大小便功能障碍。 脑干病变：同侧颅神经症状，对侧肢体脑干病变：同侧颅神经症状，对侧肢体 障碍（交叉性运动障碍（交叉性运动- -感觉障碍）。感觉障碍）。 常见症状和表现常见症状和表现 小脑：共济失调、眼球震颤、构音小脑：共济失调、眼
8、球震颤、构音 障碍和肌张力减低。障碍和肌张力减低。 大脑半球：刺激性病灶可出现癫痫，大脑半球：刺激性病灶可出现癫痫， 破坏性病灶出现瘫痪。破坏性病灶出现瘫痪。 基底节区：表现为肌张力的改变基底节区：表现为肌张力的改变 （增高或减低增高或减低），运动异常运动异常（增多增多 或减少或减少），震颤震颤。 注意事项注意事项 1 1、尽量用一个病灶来解释患者的全部、尽量用一个病灶来解释患者的全部 临床表现。临床表现。 2 2、首发症状往往是病变的始发部位。、首发症状往往是病变的始发部位。 3 3、并非临床上所有的体征均有相应的、并非临床上所有的体征均有相应的 病灶存在（颅高压时的外展神经麻病灶存在（颅高
9、压时的外展神经麻 痹），头颅痹），头颅MRIMRI有明确的病灶但病人有明确的病灶但病人 却无相应的症状和体征（无症状性却无相应的症状和体征（无症状性 脑梗塞）。脑梗塞）。 颅神经颅神经 概概 论论 (1)(1) 1、颅神经分类：颅神经分类： 感觉神经：感觉神经：、 运动神经：运动神经：、 混合神经：混合神经：、 含副交感纤维的：含副交感纤维的：、 2、除了除了面神经和舌下神经面神经和舌下神经只受对侧核上只受对侧核上 纤维支配外几乎所有颅神经的运动核纤维支配外几乎所有颅神经的运动核， 都受双侧核上纤维支配都受双侧核上纤维支配。 概概 论论 (2)(2) 中脑：中脑：、 桥脑：桥脑：、 延髓：延髓
10、：、 视神经（视神经（2） 两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉，而而 来自两颞侧半的纤维不交叉来自两颞侧半的纤维不交叉，然后组成然后组成 视束视束。 瞳孔对光反射纤维经视神经瞳孔对光反射纤维经视神经、视束视束、上上 丘臂丘臂、中脑上丘中脑上丘。在外侧膝状体前就分在外侧膝状体前就分 出至脑干的四迭体上丘出至脑干的四迭体上丘。 黄斑部视觉受双侧支配黄斑部视觉受双侧支配（黄斑回避黄斑回避） 视神经（视神经（3） 视觉损害的定位：视觉损害的定位： 周围性周围性（外侧膝状体前外侧膝状体前）：视觉障碍：视觉障碍+ 瞳孔对光反射障碍瞳孔对光反射障碍 中枢性中枢性（外侧膝状体后外侧膝
11、状体后）：视觉障碍：视觉障碍+ 瞳孔对光反射正常瞳孔对光反射正常 动眼、动眼、 滑车、滑车、 外展外展 典型的症状典型的症状:复视复视 . 体征体征:眼球运动障碍眼球运动障碍. 动眼神经麻痹：动眼神经麻痹： 上睑下垂；外斜视和复视；瞳孔散上睑下垂；外斜视和复视；瞳孔散 大；对光反射消失；眼球向上、下、向大；对光反射消失；眼球向上、下、向 内运动受限。内运动受限。 瞳孔改变：瞳孔改变： 瞳孔散大：瞳孔散大：动眼神经麻痹；动眼神经麻痹；脑钩回疝脑钩回疝 瞳孔缩小：瞳孔缩小：HornerHorner 氏征氏征（瞳孔缩小瞳孔缩小、睑裂睑裂 变小变小、眼球内陷眼球内陷、面部汗少面部汗少） 三叉神经三叉神
12、经 1. 中枢性和周围性感觉障碍中枢性和周围性感觉障碍 周围性：眼支周围性：眼支、上颌支上颌支、下颌支下颌支 中枢性：洋葱皮样中枢性：洋葱皮样，中心部位为脑干中心部位为脑干 的上端的上端，周边部位为脑干的下端周边部位为脑干的下端。 2.角膜反射：角膜反射： 三叉神经传入、面神经传出，三叉神经三叉神经传入、面神经传出，三叉神经 受损角膜反射减弱或消失受损角膜反射减弱或消失. 面神经面神经 周围性周围性 中枢性中枢性 皱额皱额 皱眉皱眉 闭眼闭眼 露齿露齿 鼓腮鼓腮 吹哨吹哨 位听神经位听神经 由耳蜗神经和前庭神经二部分组成由耳蜗神经和前庭神经二部分组成， 耳蜗神经受损：耳聋耳蜗神经受损：耳聋、耳
13、鸣耳鸣 前庭神经受损：眩晕、眼震、平衡失调前庭神经受损：眩晕、眼震、平衡失调 舌咽、舌咽、迷走神经迷走神经 球麻痹即延髓麻痹：球麻痹即延髓麻痹： 三大主要症状：言语困难三大主要症状：言语困难、发音困发音困 难难、进食困难进食困难。 真性球麻痹：是由于真性球麻痹：是由于、颅神经颅神经 受损所致受损所致, ,核下性受损特点核下性受损特点 假性球麻痹：是双侧皮质脑干束损假性球麻痹：是双侧皮质脑干束损 害所致害所致, ,核上性损害的特点核上性损害的特点 真假球麻痹的鉴别真假球麻痹的鉴别 真球真球 假球假球 病变部位：病变部位： 、 双侧皮质脑干束双侧皮质脑干束 咽反射：咽反射： 消失消失 存在存在 病
14、理性脑干反射：病理性脑干反射： （掌颌反射掌颌反射） 无无 有有 舌下神经舌下神经 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 周围性瘫痪周围性瘫痪 神经元：神经元： 上运动神经元上运动神经元 下运动神经元下运动神经元 病灶：病灶： 对侧对侧 同侧同侧 肌萎缩：肌萎缩： + 肌纤颤：肌纤颤： + 伴发症状：伴发症状： 偏瘫偏瘫 不一定不一定 感觉系统感觉系统 感觉的分类感觉的分类 特殊感觉：视特殊感觉：视、听听、嗅嗅、味味 一般感觉：一般感觉： 浅感觉：痛浅感觉：痛、温温、触觉触觉 深感觉：运动觉深感觉：运动觉、位置觉位置觉、和振动觉和振动觉 复合感觉：形体觉复合感觉：形体觉、两点辨别觉两点辨别觉、定位定位 觉觉、
15、图形觉图形觉、重量觉等重量觉等。 感觉系统受损的临床表现感觉系统受损的临床表现 破坏性症状：破坏性症状： 感觉缺失感觉缺失 分离性感觉障碍分离性感觉障碍（痛痛、触觉分离触觉分离） 刺激性症状：刺激性症状： 疼痛：疼痛： 主要是神经根主要是神经根、干病变受刺激所致干病变受刺激所致 其它：过敏其它：过敏、倒错倒错、过度过度、异常异常 感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（1） 末梢型：多发性神经炎时末梢型：多发性神经炎时，出现对称性出现对称性 四肢远端的各种感觉障碍四肢远端的各种感觉障碍，呈手套呈手套、袜袜 套样分布套样分布。 神经干型：受损周围神经所支配的皮肤神经干型：受损周围神经所支配的皮肤
16、区出现感觉障碍区出现感觉障碍（如桡神经如桡神经、尺神经尺神经、 股外侧皮神经等股外侧皮神经等）。 后根型：根性疼痛后根型：根性疼痛 感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（2） 脊髓型：脊髓型： 后角型：分离性感觉障碍后角型：分离性感觉障碍 前连合型：两侧对称的节段型分离性前连合型：两侧对称的节段型分离性 感觉障碍感觉障碍。(痛痛、触觉分离触觉分离) 后角型和前连合型损害多见于脊髓空后角型和前连合型损害多见于脊髓空 洞症或髓内肿瘤早期洞症或髓内肿瘤早期。 传导束型：受损节段平面以下的感觉传导束型：受损节段平面以下的感觉 缺失缺失. 感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断（3） 脑干型：交叉性感觉障
17、碍脑干型：交叉性感觉障碍。病灶侧颅神病灶侧颅神 经感觉障碍和对侧肢体的痛经感觉障碍和对侧肢体的痛、温觉障碍温觉障碍。 丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失丘脑型：对侧偏身深浅感觉缺失。 内囊：对侧偏身深浅感觉缺失内囊：对侧偏身深浅感觉缺失。 皮质型：单肢感觉缺失皮质型：单肢感觉缺失， 皮质型感觉障碍的特点皮质型感觉障碍的特点:出现精细性感出现精细性感 觉觉（复合感觉复合感觉）的障碍的障碍。(如形体觉如形体觉、 两点辨别觉两点辨别觉、定位觉定位觉、图形觉等图形觉等) 运动系统运动系统 概论概论 1运动系统的组成：运动系统的组成： 锥体束：下运动神经元锥体束：下运动神经元 上运动神经元上运动神经元 锥体外
18、系锥体外系 小脑系统小脑系统 2主要症状：瘫痪主要症状：瘫痪 上下运动神经元瘫痪的鉴别上下运动神经元瘫痪的鉴别 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 组成组成 脊髓前角脊髓前角 脑神经运动核脑神经运动核 锥体束锥体束 瘫痪范围瘫痪范围 较局限较局限 较广泛较广泛 肌萎缩肌萎缩 明显明显 不明显不明显 肌张力肌张力 降低降低 增高增高 腱反射腱反射 降低或消失降低或消失 增强增强 病理反射病理反射 无无 有有 上运动神经元瘫痪定位诊断上运动神经元瘫痪定位诊断 皮质：表现为一个上肢皮质：表现为一个上肢、下肢或面部的下肢或面部的 瘫痪瘫痪，称单瘫称单瘫。杰克逊杰克逊（J
19、ackson）氏癫氏癫 痫：当病变为刺激性时痫：当病变为刺激性时，对侧躯体有关对侧躯体有关 的部位出现局限性的阵发性抽搐的部位出现局限性的阵发性抽搐， 内囊：三偏综合征：对侧肢体偏瘫内囊：三偏综合征：对侧肢体偏瘫、对对 侧偏身感觉障碍侧偏身感觉障碍、对侧同向偏盲对侧同向偏盲 脑干：交叉性瘫痪即本侧本平面的下运脑干：交叉性瘫痪即本侧本平面的下运 动神经元脑神经瘫痪及对侧身体的上运动神经元脑神经瘫痪及对侧身体的上运 动神经元瘫痪动神经元瘫痪。 脊髓脊髓 : 神经系统不同部位神经系统不同部位 受损的定位受损的定位 周围神经损害周围神经损害 1特点：特点： 周围神经多为混合神经周围神经多为混合神经，受
20、损时在其支受损时在其支 配区出现下运动神经元型瘫痪配区出现下运动神经元型瘫痪，周围型感周围型感 觉障碍觉障碍，伴植物神经功能障碍伴植物神经功能障碍。 2.常见类型：常见类型： 神经末梢、神经干、神经丛、神经根神经末梢、神经干、神经丛、神经根 脊髓病变的定位诊断脊髓病变的定位诊断 脊髓受损时的特征：脊髓受损时的特征： （1）节段性和传导束性症状和体征节段性和传导束性症状和体征。 （2）一般表现：）一般表现： 三大障碍二个异常三大障碍二个异常 运动障碍；运动障碍； 感觉障碍；感觉障碍； 膀胱、直肠括约肌功能障碍。膀胱、直肠括约肌功能障碍。 反射异常；反射异常； 血管运动、内分泌及营养功能的异常血管
21、运动、内分泌及营养功能的异常 脊髓损害的横向定位脊髓损害的横向定位 1后根：受损的节段内各种感觉减退或消失后根：受损的节段内各种感觉减退或消失， 可有放射性疼痛可有放射性疼痛。 2后角：产生同侧节段性分离性感觉障碍后角：产生同侧节段性分离性感觉障碍（即即 痛痛、温觉缺失而触觉及深感觉保留温觉缺失而触觉及深感觉保留）。 3灰质前连合：产生两侧对称性节段性分离性灰质前连合：产生两侧对称性节段性分离性 感觉障碍感觉障碍。 4前根和前角：支配相应的肌节下运动神经元前根和前角：支配相应的肌节下运动神经元 性瘫痪性瘫痪。 5侧角：植物神经功能障碍侧角：植物神经功能障碍，引起血管舒缩引起血管舒缩、 发汗立毛
22、反射障碍以及皮肤指甲营养改变等发汗立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。 脊髓半横贯损害脊髓半横贯损害 Brown-Sequard 综合征综合征 病灶同侧：病灶同侧：损害水平以下深感觉缺失损害水平以下深感觉缺失 （后索受损后索受损），上运动神经元性瘫痪上运动神经元性瘫痪 （锥体束受损锥体束受损），血管舒缩运动障碍血管舒缩运动障碍 （早期皮肤潮红早期皮肤潮红，后期皮肤紫绀发冷后期皮肤紫绀发冷，侧索侧索 中下行的血管舒缩纤维受损中下行的血管舒缩纤维受损）。 病灶对侧：病灶对侧：损害水平以下痛觉和温觉损害水平以下痛觉和温觉 消失而触觉保留消失而触觉保留（因不交叉的触觉纤因不交叉的触觉纤 维在健侧后索中
23、上行维在健侧后索中上行）。 脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 该节段平面以下出现双侧上运动神经元该节段平面以下出现双侧上运动神经元 性瘫痪性瘫痪，四肢瘫或截瘫四肢瘫或截瘫，各种感觉丧失各种感觉丧失， 大小便障碍和脊髓反射的改变大小便障碍和脊髓反射的改变。 当脊髓受到急性严重的横贯性损害时当脊髓受到急性严重的横贯性损害时， 如急性脊髓炎如急性脊髓炎、外伤等外伤等，早期首先出现早期首先出现 脊髓休克现象脊髓休克现象：弛缓性瘫痪肌张力减低：弛缓性瘫痪肌张力减低， 腱反射减退或消失腱反射减退或消失，无病理征无病理征，伴尿潴伴尿潴 留留。 纵向定位（纵向定位（1） 1高颈段高颈段（颈颈14）： 四肢上运动神
24、经元性瘫痪四肢上运动神经元性瘫痪 损害水平以下全部感觉缺失损害水平以下全部感觉缺失 大小便障碍大小便障碍 并有呼吸困难并有呼吸困难（C35两侧前角受损两侧前角受损） 或呃逆或呃逆（膈神经受刺激引起膈肌痉膈神经受刺激引起膈肌痉 挛挛）。可有颈枕部疼痛可有颈枕部疼痛，屈颈时有向屈颈时有向 下放射的触电感下放射的触电感（Lhermitte征征）。 纵向定位（纵向定位（2） 2颈膨大颈膨大（颈颈5胸胸2）： 四肢瘫痪四肢瘫痪，上肢呈下运动神经元性上肢呈下运动神经元性 瘫痪瘫痪（支配上肢的前角受损所致支配上肢的前角受损所致）， 下肢呈上运动神经元性瘫痪下肢呈上运动神经元性瘫痪。病灶平病灶平 面以下各种感
25、觉丧失面以下各种感觉丧失，颈颈8及胸及胸1节段节段 侧角细胞受损时产生霍纳氏综合征侧角细胞受损时产生霍纳氏综合征。 纵向定位（纵向定位（3） 3胸段胸段（胸胸212）： 胸髓是脊髓最长胸髓是脊髓最长,血液供应较差血液供应较差,而最易发而最易发 病的部位病的部位（T4）。 两下肢呈现上运动神经元性瘫痪两下肢呈现上运动神经元性瘫痪（截截 瘫瘫），各种感觉丧失各种感觉丧失，大小便障碍大小便障碍、出出 汗异常汗异常。 感觉障碍的平面感觉障碍的平面是确定脊髓损害节段的是确定脊髓损害节段的 重要依据重要依据。束带感束带感，或环绕躯干的神经或环绕躯干的神经 痛痛。 纵向定位（纵向定位（4） Beevor征阳
26、性：征阳性： 病变在胸病变在胸8至至11时，引起腹直肌下半时，引起腹直肌下半 部无力而上半部肌力正常，患者仰卧，部无力而上半部肌力正常，患者仰卧， 检查者以手压患者前额，患者用力抬头检查者以手压患者前额，患者用力抬头 时可见脐孔向上移动时可见脐孔向上移动。 纵向定位（纵向定位（5） 4腰膨大腰膨大（腰腰1骶骶2）： 两下肢下运动神经元性瘫痪两下肢下运动神经元性瘫痪，双下双下 肢及会阴部各种感觉减退或缺失肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小大小 便障碍便障碍。腰腰13受侵时产生下背痛并放受侵时产生下背痛并放 射至大腿前内侧射至大腿前内侧，累及腰累及腰5骶骶1时则产生时则产生 类似坐骨神经痛的症状类
27、似坐骨神经痛的症状。损害腰损害腰24时时 膝反射消失而跟腱反射增强膝反射消失而跟腱反射增强，损害腰损害腰5骶骶 1时跟腱反射消失时跟腱反射消失。 纵向定位（纵向定位（6） 5圆锥圆锥（骶骶35和尾节和尾节）： 髓内病变的特点髓内病变的特点。马鞍区马鞍区（肛门生肛门生 殖器周围殖器周围）感觉缺失感觉缺失，肛门及跟腱反射肛门及跟腱反射 消失消失，小便潴留小便潴留，后呈充盈性失禁后呈充盈性失禁，两两 下肢无明显运动障碍下肢无明显运动障碍。神经根痛少见神经根痛少见。 纵向定位（纵向定位（7） 6马尾：马尾：髓外病变的特点髓外病变的特点 症状与圆锥相似症状与圆锥相似，但早期常有剧烈但早期常有剧烈 的神经
28、根痛的神经根痛，位于会阴位于会阴、膀胱及骶部膀胱及骶部， 并沿坐骨神经放射并沿坐骨神经放射。症状和体征多为单症状和体征多为单 侧或双侧不对称性侧或双侧不对称性，各种感觉均受损害各种感觉均受损害 而无感觉分离而无感觉分离，可有下肢下运动神经元可有下肢下运动神经元 性瘫痪性瘫痪，膝及跟腱反射消失膝及跟腱反射消失，大小便障大小便障 碍不明显或至后期方始出现碍不明显或至后期方始出现。 圆锥和马尾损伤的鉴别圆锥和马尾损伤的鉴别 圆锥圆锥 马尾马尾 自发性疼痛自发性疼痛 少且不显著少且不显著 多而严重多而严重 感觉障碍感觉障碍 鞍状分布鞍状分布 单侧或不对称单侧或不对称 感觉分离感觉分离 可有可有 无无
29、运动障碍运动障碍 不明显不明显 下运动神经元瘫下运动神经元瘫 反射改变反射改变 一般无一般无 膝及跟腱反射消失膝及跟腱反射消失 括约肌障碍括约肌障碍 早早 出现晚出现晚 症状分布症状分布 对称对称 不对称不对称 髓内外病变的定位髓内外病变的定位 髓内髓内 髓外髓外 根性痛根性痛 少见少见 多见多见 感觉障碍感觉障碍 向下发展向下发展 向上发展向上发展 感觉分离感觉分离 有有 无无 肌肉萎缩肌肉萎缩 明显明显 不明显不明显 锥体束征锥体束征 出现晚出现晚 出现早出现早 、显著、显著 尿潴留尿潴留 出现早出现早 出现晚出现晚 脊髓常见疾病的定位脊髓常见疾病的定位 后根后索：后根后索： 脊髓肿瘤、脊
30、髓痨脊髓肿瘤、脊髓痨 后索锥体束周围后索锥体束周围N：亚急性联合变性：亚急性联合变性 后索锥体束脊小脑束：遗传性共济失调后索锥体束脊小脑束：遗传性共济失调 前角：脊髓灰质炎、脊肌萎缩症前角：脊髓灰质炎、脊肌萎缩症 锥体束：原发性侧索硬化锥体束：原发性侧索硬化 、痉挛性截瘫、痉挛性截瘫 前角锥体束：肌萎缩侧索硬化前角锥体束：肌萎缩侧索硬化 脊髓半切：脊髓压迫症、出血、炎症、脊髓半切：脊髓压迫症、出血、炎症、 外伤外伤 脊髓横断：急性脊髓炎、外伤、脊压症脊髓横断：急性脊髓炎、外伤、脊压症 脑干损害的定位诊断脑干损害的定位诊断 脑干损害的定位诊断脑干损害的定位诊断 脑干受损的三大症状：脑干受损的三大
31、症状： 颅神经颅神经（）症状；症状； 长束长束（锥体束及感觉系锥体束及感觉系）症状；症状； 小脑小脑（脊髓小脑束及绳状体脊髓小脑束及绳状体）症症 状状。 特征性症状：特征性症状：交叉性交叉性瘫痪即同侧颅瘫痪即同侧颅 神经损害神经损害，对侧瘫痪或感觉障碍对侧瘫痪或感觉障碍。 脑干受损的一般症状脑干受损的一般症状 双眼同向侧视麻痹：双眼同向侧视麻痹： 桥脑病变：双眼向病灶对侧、对侧偏瘫桥脑病变：双眼向病灶对侧、对侧偏瘫 额叶病变：双眼向病灶侧、对侧偏瘫。额叶病变：双眼向病灶侧、对侧偏瘫。 双眼垂直运动障碍、假性球麻痹、双眼垂直运动障碍、假性球麻痹、 意识障碍（网状结构损害）、去大脑强直、中枢性意识
32、障碍（网状结构损害）、去大脑强直、中枢性 高热（桥脑）、内脏症状（上消化道出血、急性高热（桥脑）、内脏症状（上消化道出血、急性 肺水肿）肺水肿） 脑干主要的综合征脑干主要的综合征(1) WeberWeber综合征综合征（中脑中脑）：病灶侧动眼：病灶侧动眼 神经麻痹神经麻痹，对侧中枢性面舌瘫和偏瘫对侧中枢性面舌瘫和偏瘫。 MillardMillard- -GublerGubler综合征综合征（桥脑桥脑）：病：病 灶侧周围性面瘫灶侧周围性面瘫、外展神经麻痹外展神经麻痹，对对 侧中枢性面舌瘫和偏瘫侧中枢性面舌瘫和偏瘫。 脑干主要的综合征脑干主要的综合征(2) Wallenberg综合征综合征（延髓延
33、髓）： 、受损受损（疑核疑核）：同侧球麻痹：同侧球麻痹，咽咽 反射消失；反射消失； 三叉神经脊束核三叉神经脊束核、脊髓丘脑束：同侧面脊髓丘脑束：同侧面 部部、对侧偏身痛对侧偏身痛、温觉障碍；温觉障碍； 前庭核受损：眩晕前庭核受损：眩晕、呕吐呕吐、眼球震颤；眼球震颤； 绳状体受损：同侧小脑症状；绳状体受损：同侧小脑症状； 交感神经下行纤维受累：交感神经下行纤维受累：HornerHorner征征。 小小 脑脑 1小脑的主要功能是协调随意运动小脑的主要功能是协调随意运动、维持维持 身体平衡和调节肌张力身体平衡和调节肌张力。 2小脑损害的三大主要症状：小脑损害的三大主要症状： 共济失调：辨距不良（指鼻
34、试验、跟共济失调：辨距不良（指鼻试验、跟 膝胫试验）、轮替动作差，反跳现象膝胫试验）、轮替动作差，反跳现象 阳性，同侧肢体意向性震颤。阳性，同侧肢体意向性震颤。 平衡障碍：平衡障碍：RombergRomberg试验站立不稳、试验站立不稳、 肌张力降低：钟摆膝。肌张力降低：钟摆膝。 小小 脑脑 3小脑半球损害：同侧共济失调小脑半球损害：同侧共济失调，肌张力肌张力 降低降低。 4小脑蚓部损害：主要为躯体平衡障碍小脑蚓部损害：主要为躯体平衡障碍。 言语障碍明显言语障碍明显，四肢共济失调一般不明四肢共济失调一般不明 显显，多无眼震多无眼震，肌张力常正常肌张力常正常。 间脑间脑 间脑包括丘脑间脑包括丘脑
35、、丘脑上部丘脑上部、丘脑下部和丘脑下部和 丘脑底部丘脑底部。 丘脑损害的特征：丘脑损害的特征： 对侧偏身感觉减退对侧偏身感觉减退，深感觉障碍更重深感觉障碍更重。 对侧躯干肢体自发性疼痛对侧躯干肢体自发性疼痛。 对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫对侧肢体一过性或持久性轻偏瘫。 对侧肢体共济失调对侧肢体共济失调，可伴有舞蹈样动可伴有舞蹈样动 作或舞蹈样手足徐动症作或舞蹈样手足徐动症。 基底节锥体外系基底节锥体外系 解剖：纹状体解剖：纹状体，包括尾状核及豆状核包括尾状核及豆状核， 后者分为壳核和苍白球后者分为壳核和苍白球。 锥体外系损害的二大类症状：锥体外系损害的二大类症状： 肌张力变化和不自主运动肌张力
36、变化和不自主运动。 1、肌张力变化有肌张力增强肌张力变化有肌张力增强、减低减低、 游走性增强或减低游走性增强或减低。 2、不自主运动有震颤不自主运动有震颤、舞蹈样运动舞蹈样运动、 手足徐动手足徐动、肌阵挛肌阵挛、扭转痉挛及痉挛扭转痉挛及痉挛 性斜颈等性斜颈等。 基底节锥体外系基底节锥体外系 苍白球和黑质损害苍白球和黑质损害:肌张力增高肌张力增高、运动减运动减 少少、震颤麻痹震颤麻痹。 壳核及尾状核损害壳核及尾状核损害:肌张力减低肌张力减低、运动增运动增 加等不自主运动加等不自主运动。 齿状核及下橄榄核损害齿状核及下橄榄核损害:出现肌阵挛出现肌阵挛。 内囊受损内囊受损 内囊全部损害时出现三偏综合
37、征内囊全部损害时出现三偏综合征 1 1、锥体束受损，病灶对侧上运动神经元性、锥体束受损，病灶对侧上运动神经元性 瘫痪，包括上、下肢、舌和下部面肌的瘫痪，包括上、下肢、舌和下部面肌的 瘫痪。瘫痪。 2 2、偏身感觉缺失（视丘辐射）、偏身感觉缺失（视丘辐射） 3 3、病灶对侧视野的同向偏盲（视辐射）、病灶对侧视野的同向偏盲（视辐射） 大脑皮层损害的特征大脑皮层损害的特征 额叶损害额叶损害 前额叶：以精神障碍为主前额叶：以精神障碍为主，表现为记忆力和注表现为记忆力和注 意力减退意力减退，。 中央前回中央前回（运动中枢运动中枢）：刺激性病变产生对侧：刺激性病变产生对侧 部分性运动性癫痫发作部分性运动性
38、癫痫发作。破坏性病灶产生单瘫破坏性病灶产生单瘫。 BrocaBroca区区（额下回后部额下回后部）：运动性失语：运动性失语。 其它：额叶中回后部有侧视中枢其它：额叶中回后部有侧视中枢，受损引起两受损引起两 眼向病灶侧同向斜视眼向病灶侧同向斜视，刺激性病变则向病灶对刺激性病变则向病灶对 侧斜视侧斜视。额叶性共济失调额叶性共济失调。旁中央小叶受损产旁中央小叶受损产 生尿失禁等生尿失禁等。 顶叶损害顶叶损害 中央后回受损以感觉症状为主中央后回受损以感觉症状为主。 刺激性病变产生感觉性癫痫刺激性病变产生感觉性癫痫，破坏性病破坏性病 变出现偏身感觉障碍变出现偏身感觉障碍。 优势半球缘上回：损害后出现失用
39、症优势半球缘上回：损害后出现失用症。 角回：损害后丧失阅读能力角回：损害后丧失阅读能力（失读症失读症）， 书写能力书写能力（失写症失写症）。GerstmannGerstmann综合征：综合征： 失用失用、手指失认手指失认、左右定向障碍左右定向障碍、失写失写 及失算及失算。 视辐射受损产生对侧同向偏盲或象限盲视辐射受损产生对侧同向偏盲或象限盲 颞叶损害颞叶损害 颞叶前部：刺激性病变产生颞叶性癫痫颞叶前部：刺激性病变产生颞叶性癫痫， 主要为精神运动性发作主要为精神运动性发作。 WernickWernick区区（颞上回后部颞上回后部）：产生感觉性：产生感觉性 失语失语，患者能听到言语的声音患者能听到
40、言语的声音，但不能但不能 理解言语内容理解言语内容，自己发言虽仍流利自己发言虽仍流利，但但 内容不正常内容不正常，因为他也不能理解自己所因为他也不能理解自己所 言言，在发音用词方面有错误在发音用词方面有错误，别人完全别人完全 听不懂听不懂。 颞叶损害颞叶损害 颞叶后部颞叶后部（3737区区）受损后产生遗忘性失受损后产生遗忘性失 语或命名不能患者称呼物件及人名的能语或命名不能患者称呼物件及人名的能 力丧失力丧失，但能叙述是如何使用的但能叙述是如何使用的。别人别人 告知名称时告知名称时，他能辨别对方讲的是否正他能辨别对方讲的是否正 确确。 颞叶深部受损可产生偏盲或象限性盲颞叶深部受损可产生偏盲或象
41、限性盲。 枕叶损害枕叶损害 主要引起视觉障碍。中枢性偏盲、主要引起视觉障碍。中枢性偏盲、 幻视、视觉认识不能、视物变形。幻视、视觉认识不能、视物变形。 边缘系统边缘系统 内脏脑或精神脑内脏脑或精神脑，包括边缘叶包括边缘叶（扣带加扣带加、 海马回海马回、钩回钩回），杏仁核杏仁核、丘脑前核丘脑前核、 乳头体及丘脑下部其他结构乳头体及丘脑下部其他结构。 可能与以下功能有关：嗅觉可能与以下功能有关：嗅觉、情绪情绪、记记 忆忆、性行为性行为、植物性机能植物性机能、躯体运动躯体运动。 昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断 脑膜刺激征脑膜刺激征(+) ，局灶性症状，局灶性症状(-) 突然起病，剧烈头痛（突然起病，剧
42、烈头痛（SHA）。）。 发热为前驱症状（脑膜炎）。发热为前驱症状（脑膜炎）。 脑膜刺激征脑膜刺激征(+) 或或(-)，局灶性症状，局灶性症状(+) 与外伤有关与外伤有关,脑外伤、硬膜外或下血肿。脑外伤、硬膜外或下血肿。 突然起病，脑出血、脑梗塞。突然起病，脑出血、脑梗塞。 发热，脑脊髓炎、脑脓肿。发热，脑脊髓炎、脑脓肿。 缓慢起病，脑瘤、慢性硬膜下血肿。缓慢起病，脑瘤、慢性硬膜下血肿。 昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断 脑膜刺激征脑膜刺激征(-)、局灶性脑症状、局灶性脑症状(-) 昏迷短暂，癫痫、晕厥、脑震荡。昏迷短暂，癫痫、晕厥、脑震荡。 有明确中毒史，药物、酒精和有明确中毒史，药物、酒精和CO
43、中毒中毒 等。等。 有系统性疾病征象，尿毒症、心梗、肝有系统性疾病征象，尿毒症、心梗、肝 性脑病肺性脑病、休克、重症感染。性脑病肺性脑病、休克、重症感染。 病例分析病例分析 (1) 张张，23岁岁，主因发热主因发热、双下肢无力天双下肢无力天，排排 尿困难天入院尿困难天入院。 神经系统检查：双下肢肌力神经系统检查：双下肢肌力级级，膝腱反射膝腱反射、跟跟 腱反射消失腱反射消失，病理征末引出病理征末引出。无肌肉萎缩无肌肉萎缩。乳头乳头 水平以下痛觉减退水平以下痛觉减退，关节位置觉关节位置觉、音叉振动觉消音叉振动觉消 失失。膀胱充盈不能自己排尿膀胱充盈不能自己排尿。 问题：问题： .有那些神经系统障碍
44、有那些神经系统障碍（运动运动、感觉感觉、植物神经植物神经）。 .定位诊断定位诊断。 病例分析病例分析 (1) 分析：分析： .运动障碍：双下肢肌力运动障碍：双下肢肌力级级，膝腱反射膝腱反射、跟腱跟腱 反射消失反射消失，病理征末引出病理征末引出。 .感觉障碍：乳头水平以下深浅感觉均消失感觉障碍：乳头水平以下深浅感觉均消失。 .膀胱括约肌功能障碍膀胱括约肌功能障碍。 .定位分析：定位分析： 根据有双下肢瘫痪根据有双下肢瘫痪，乳头水平以下深浅感觉均乳头水平以下深浅感觉均 消失消失，膀胱括约肌功能障碍膀胱括约肌功能障碍。这三大障碍定位在这三大障碍定位在 脊髓脊髓，为为T4节段横贯性损害节段横贯性损害。
45、脊休克期脊休克期. 病例分析病例分析 (2) 王王，69岁岁，主因右侧肢体无力伴言语不清主因右侧肢体无力伴言语不清 天入院天入院。 神经系统检查示：言语欠流利神经系统检查示：言语欠流利，但能听懂别人但能听懂别人 的言语的言语。视野粗测右颞侧缺损视野粗测右颞侧缺损。右侧鼻唇沟变右侧鼻唇沟变 浅浅，露齿口角左偏露齿口角左偏，伸舌右偏伸舌右偏，无舌肌萎缩无舌肌萎缩。 右侧上右侧上、下肢肌力下肢肌力级级，腱反射腱反射（）， 巴彬斯基征阳性巴彬斯基征阳性。右侧偏身痛觉减退右侧偏身痛觉减退。 问题：问题： 、有那些神经系统功能障碍有那些神经系统功能障碍 、定位诊断定位诊断 病例分析病例分析 (2) 分析：分析： .运动障碍：右侧肢体无力运动障碍：右侧肢体无力，腱反射亢进腱反射亢进，病病 理征阳性理征阳性。锥体束受损锥体束受损。 .感觉障碍：右侧偏身感觉减退感觉障碍
