1、 神经系统检查神经系统检查 叶钦勇叶钦勇 福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属协和医院 目的要求目的要求 了解神经系统检查的内容及方法了解神经系统检查的内容及方法 掌握神经反射的检查方法及临床意义掌握神经反射的检查方法及临床意义 临床神经系统体格检查是在系统内科体检 的基础上进行的；神经系统检查是临床医神经系统检查是临床医 生的基本技能之一；生的基本技能之一；要求检查者做到以下 四点： 1、认真仔细，取得病人的充分合作。 2、依次自头部颅神经上肢胸腹下肢站立 步态进行检查。 3、对危重病人，根据病情作必要检查后立即抢救。 4、详细记录：精神状态、颅神经检查、运动、反射 、感 觉、病理征、小
2、脑体征。 神经系统检查是为了判断神经系统有无损害 及损害的部位和程度，即解决病变的“定位” 诊断，是全面系统体格检查中的组成部分。 80%的神经系统疾病可以通过详细的病史询 问和正确的查体而作出诊断。 大多数神经科医生在各自的临床实践中均形 成具有个人风格的一套检查程序。 神神 经经 系系 统统 检检 查查 工工 具具 叩诊锤叩诊锤 reflex hammer 棉签棉签 圆头针圆头针 眼底镜眼底镜 ophthalmoscope 近视力表近视力表 电筒电筒 音叉音叉 tuning fork 压舌板压舌板 神经系统检查神经系统检查内容内容 脑的高级功能脑的高级功能 （Higher function
3、s） 颅神经颅神经 （Cranial nerves） 运动系统运动系统 （Motor system） 感觉系统感觉系统（Sensory system） 神经反射神经反射 （Reflexes） 自主神经系统自主神经系统 （Autonomic nervous system） 神经系统检查格式神经系统检查格式 一 颅神经 （一）嗅神经 （二）视神经 1 视力 2视野 3 眼底 （三）动眼、滑车、外展神经 1 眼裂 2 眼外肌 （眼外肌运动、眼肌同向运动、辐辏反射）3 瞳孔 （外形 、对光反应） （四）三叉神经 1 颜面痛触觉 2 角膜反射 3咀嚼肌肌力及容积 （五）面神经 1 上下组面肌运动 2 舌
4、前23味觉 （六）位听神经 1 听力 2 眼球震颤 （七）舌咽、迷走神经 1发音和吞咽情况 2 软腭活动度和悬壅垂位置 3咽反射 （八）副神经 1 转颈 2 耸肩 3 胸锁乳突肌及斜方肌容积 （九）舌下神经 伸舌和舌肌容积 二 运动系统 1 肌容积 2肌力 3肌张力 4 共济运动： 肢体共济运动：指鼻试验、轮替动作、跟膝胫试验 躯干共济运动：Romberg试验、直线行走等 5 不自主运动 6 联带动作 三 感觉系统 （一）浅感觉 （二）深感觉 （三）皮层觉 四 反射 浅反射、深反射、病理反射 五植物神经系统 1 皮肤颜色、温度及营养情况 2出汗情况 3肛门及膀胱括约肌情况 检查应按一定顺序：通
5、常先查颅神经，包 括其运动、感觉、反射和植物神经各个功 能；然后依次查上肢和下肢的运动系统和 反射，最后查感觉和植物神经系统。 注意和一般体检结合进行 检查应根据病史和初步观察所见，有所侧 重、尤其在危重伤病员的检查时，更为重 要 高级功能检查高级功能检查 EXAMINATION OF THE HIGHER FUNCTIONS 意识意识 Consciousness 精神状态精神状态 Mental status 言语言语 Speech 意识意识障碍障碍 嗜睡（嗜睡（somnolence） 昏睡（昏睡（stupor） 昏迷（昏迷（coma）: 轻度昏迷轻度昏迷 中度昏迷中度昏迷 重度昏迷重度昏迷
6、精神状态精神状态 Mental status 智力智力 Intelligence 定向力定向力 Orientation 记忆力记忆力 Memory 言语言语障碍及检查障碍及检查 失语失语 aphasia 失用失用 apraxia 颅神经检查颅神经检查 脑神经共12对，主要支配头、面部。 单纯感觉神经：嗅神经、视神经和位听神 经； 单纯运动神经：动眼神经、滑车神经、展 神经、副神经和舌下神经； 混合神经：兼有运动和感觉纤维的三叉神 经、面神经、舌咽神经和迷走神经。 1212对颅神经核所在部位对颅神经核所在部位 大脑半球：嗅神经、视神经大脑半球：嗅神经、视神经 中中 脑：动眼神经、滑车神经脑：动眼
7、神经、滑车神经 桥桥 脑：三叉神经、外展神经、脑：三叉神经、外展神经、 面神经、位听神经面神经、位听神经 延延 脑：舌咽神经脑：舌咽神经、迷走神经迷走神经、 副神经副神经、舌下神经舌下神经 颅神经检查颅神经检查 一嗅二视三动眼一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展四滑五叉六外展 七面八听九舌咽七面八听九舌咽 迷副舌下十二全迷副舌下十二全 嗅神经嗅神经 Olfactory - CN I 挥发性物质 幻嗅 解剖基础感受器在鼻粘膜，嗅中枢位于大脑的颞叶 检查方法1 问诊了解 2 简单方法 床旁水果、橘子、果 汁等 3正规方法 薄荷油、香水、樟脑等装入外形相同的 瓶子中，让患者辨别气味。 临床意义 双侧丧失：
8、鼻黏膜病变、鼻腔通道阻塞。 单侧消失：前颅凹占位性病变、单侧额叶病变、脑膜结核、 颅脑创伤 视神经视神经 Optic - CN II 视力视力 视野视野 眼底检查眼底检查 解剖生理 视网膜视觉纤维视乳头视神经孔入颅视交叉（仅鼻侧纤维交叉） 视束 外侧膝状体视放射枕叶视觉皮层（视觉径路） 中脑顶盖前区和上丘E-W氏核动眼神经睫状神经节 瞳孔括约肌（瞳 孔光反射径路） 检查方法 视力：视力表、指数、手动、光感分别用“失明”、“光感”、“指动感” 、“XX公分内可辨指数”表示 临床意义 单侧：一过性 眼动脉或视网膜中央动脉闭塞 颈动脉系统TIA 进行性 球后视神经炎、视乳头炎、视神经脊髓炎、视神经压
9、迫性病 变、额叶底部肿瘤 双侧：一过性 双侧枕叶TIA（皮质盲） 进行性 原发性视神经萎缩、慢性视乳头水肿、中毒性视神经病 视野视野 Visual fieldsVisual fields 检查方法 视野：固定头部，遮蔽一眼，被检查眼球正视前方所能看 到的最大范围即为视野。 一般先用手试法，检查时嘱病人背光与医生相对而坐 ，相距约65cm，各自用手遮盖相对的一只眼睛(如病人 遮左眼，医生遮右眼)，相对凝视保持不动，医生用手指 自上、下、左、占的周边向中央慢慢移动，注意手指位 置应在医生与病人中间，病人应与医生同时看到手动， 如病人后看到，提示其视野缩小，应进一步作视野计检 查。 视野计检查属眼科
10、学范畴。 临床意义 视神经病变单眼全盲 视交叉及其后视径路导致偏盲或象限盲 凡视觉通路的某一部分遭受损害都可引起视野缺损凡视觉通路的某一部分遭受损害都可引起视野缺损 常见的有：常见的有： 一侧视神经损伤造成一侧偏盲一侧视神经损伤造成一侧偏盲 视交叉中部损伤造成两颞侧偏盲视交叉中部损伤造成两颞侧偏盲 一侧视束造成同侧偏盲一侧视束造成同侧偏盲 部分视放射及视中枢损伤造成同侧部分视放射及视中枢损伤造成同侧1/4视野缺损视野缺损 眼底检查眼底检查 视乳头异常视乳头异常 检查方法 眼底：眼底检查需借助眼底镜。 正常人的视神经乳头为淡红色， 呈圆形或椭圆形，边界清晰， 动脉较细，色鲜红，静脉较粗， 色暗红
11、，动、静脉之比为2：3。 视网膜为橘红色，黄斑区位于视乳头颞侧偏下方处 呈暗红色，中央有一小反光点。 注意要点：水平注视远处一个点、 右手持眼底镜，靠近患者右眼 眼底镜与患者眼睛同一水平面，与注视 线呈15 角 观察项目：视乳头颜色、大小、形态，边 缘是否整齐、有无隆起，中心生理凹陷是 否扩大；动静脉比例、弯曲度和管壁反光 强度；有无动静脉交叉处静脉受压；视网 膜及黄斑区有无渗出物、出血、色素沉着 及水肿，黄斑中心凹是否存在。 临床意义 视乳头水肿：为颅内压增高 使眼静脉回流受阻引起。早期 视乳头充血、变红，边缘模糊，生理凹陷 消失。进而视乳头隆起，静脉充盈，搏动 消失。严重者静脉怒张、迂曲，
12、视乳头及 其附近有火焰状出血及渗出。 视神经萎缩：视乳头色白，伴视 力减退或消失，视野向心性缩小， 瞳孔散大，对光反射减弱或消失。 原发性者视乳头边界清楚，若为一 侧性，多系视神经直接受压所致。继发性者视 乳头边缘模糊，由视乳头水肿或视神经炎所致 视网膜动脉硬化：早期动脉变细，管壁 增厚，反光增强，似铜线状；严重者动脉 呈银丝状，动静脉交叉处静脉受压变细甚 至中断。 糖尿病视网膜病变：视网膜可见微动 脉瘤、静脉扩张纡曲，可有渗出、出血及 增生性视网膜病变。 动眼神经动眼神经 Oculomotor - CN III 滑车神经滑车神经 Trochlear - CN IV 展神经展神经 Abduce
13、ns - CN VI 外观：外观：眼裂大小眼裂大小;上眼睑有无下垂上眼睑有无下垂; 眼球有无突出眼球有无突出, 或内陷或内陷, 眼球眼球 有无内、外斜视，同向偏斜有无内、外斜视，同向偏斜 瞳孔：瞳孔：形态形态,大小大小,对光反射对光反射, 调节反射调节反射 眼球运动眼球运动：复视和眼球震颤复视和眼球震颤 动眼神经动眼神经 Oculomotor - CN III 滑车神经滑车神经 Trochlear - CN IV 展神经展神经 Abducens - CN VI 动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、外斜；瞳动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、外斜；瞳 孔散大，对光及调节反射消失。孔散大，对光及调节反
14、射消失。 滑车神经麻痹：眼球向下视复视，下楼梯困难。滑车神经麻痹：眼球向下视复视，下楼梯困难。 外展神经麻痹外展神经麻痹:眼球不能向外转动，内斜。眼球不能向外转动，内斜。 动眼神经动眼神经 Oculomotor - CN III 滑车神经滑车神经 Trochlear - CN IV 展神经展神经 Abducens - CN VI 解剖基础 1眼外肌：眼球运动由动眼、滑车、外展神经支配。由各自核发出 后，分别经中脑腹侧、背侧及桥脑腹侧出脑，穿过海绵窦并经眶 上裂入眼眶，分别到达上直肌、下直肌、内直肌、下叙肌、上斜 肌及外直肌，支配提睑和眼球运动。 2瞳孔： （1）缩瞳：Edinger-Westp
15、hall核动眼神经瞳孔扩约肌。 （2）扩瞳：神经纤维发自下丘脑交感中枢，下行至脊髓C8-T2侧角（ 睫状脊髓中枢）发出交感神经，随颈动脉入颅再随三叉神经眼支 到瞳孔扩大肌。 此外，交感神经通路也支配同侧睑板肌（协助提起同侧上睑）、 球后平滑肌（使眼球稍突出）、面部汗腺（泌汗）和血管（收缩 血管）。 检查方法 1眼裂宽度：观察两眼裂大小，有无眼睑下垂（ 应排除眼睑本身病变）。附带可检查眼球是否 突出或下陷。 2眼球位置和运动：斜视：嘱病人正视前方， 观察有无眼球偏斜；眼球运动和复视；双眼 随医生手指向各方向移动，观察何侧眼球活动 受限及其程度，并询问有无复视；同向偏斜 和同向运动麻痹；双眼不同时
16、向一侧注视（侧 视麻痹）或向上方、下方注视（垂直运动麻痹 ）；辐辏反射：嘱病人注视前方自远而近的 医生手指，观察有无双眼内收障碍眼球震颤 ：眼球的节律性摆动。 3瞳孔：外形：观察瞳孔位置、大小、 形状，边缘是否整齐，两侧是否相等。正 常瞳孔为园形，两侧等大，自然光线下直 径2-5mm。对光反射：用电筒光从侧面 照射瞳孔，可见瞳孔缩小，称直接光反射 ；对侧瞳孔同时也缩小，称间接光反射。 调视反射：作辐辏反射检查时，在双眼 内收同时，双侧瞳孔也见缩小。 临床意义 1 动眼神经麻痹表现为上眼睑下垂，眼球向内、上 、下方活动均受限，眼球转向外下方有外斜视和复 视，瞳孔扩大，对光、调节、聚合反应均消失。
17、见 于脑干病变、颅底肿瘤、结核性脑膜炎、脑出血合 并脑疝的病人。 单纯滑车神经麻痹很少见。受损时病人多无斜视， 眼球向下及外展运动减弱，眼向下看时出现复视 。 外展神经麻痹眼球不能外展，出现内斜视和复视。 颅内高压时可出现两侧外展神经麻痹。 一侧脑干或颈交感神经节病变可出现霍纳(Homer) 综合征，表现为患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内 陷及伴有同侧面部少汗或无汗。 2同向运动麻痹：见于动眼神经核和外 展神经核以上的同向运动中枢及其通路的 病变，表现为双眼不能同时侧视，或不能 同时上视或（和）下视。刺激症状则出现 双眼同向偏斜或双眼上视痉挛。 3瞳孔异常： 一侧或双侧瞳孔异常扩大或缩小、对光反
18、 应迟钝或消失等，可分别由动眼神经、视 神经或交感神经病变引起。 三叉神经三叉神经 Trigeminal - CN V 面部感觉面部感觉 咀嚼肌群的运动咀嚼肌群的运动 角膜反射角膜反射 下颌反射下颌反射 三叉神经三叉神经 Trigeminal - CN V 面部感觉面部感觉 Sensation in the face 解剖基础 三叉神经感觉纤维司头皮前部、面部皮肤，眼、鼻、口 腔内粘膜的浅感觉，共分3支，第一支(眼支)的感觉纤 维分布于额部、上眼睑、角膜和鼻部；第二支(上颌支) 的感觉纤维分布于下眼睑、上颌、颊部和上唇；第三 支(下颌支)的感觉纤维分布于下唇及下颌部。分别经眶 上裂、园孔、卵园
19、孔入颅到半月神经节后，再到桥脑 相应神经核，发出纤维上升交叉至对侧丘脑及中央后 回下部。三叉神经运动纤维支配咀嚼肌群、颞肌、翼 状内外肌。 检查方法 1 面部感觉：根据三叉神经分布范围，分别用大 头针、棉丝测试痛觉和触觉，两侧及上中下三 支对比。 2 咀嚼运动：观察颞肌、咬肌有无萎缩；用两手分 别按压两侧咀嚼肌、两侧颞部，嘱病人作咀嚼 动作，测试咀嚼运动时两侧肌力是否相等；观 察张口时下颌有无偏斜。 3 角膜反射：嘱向一侧注视，以棉丝从另一侧轻 触角膜，引起眼睑敏捷闭合。同侧反应称直接 反射，对侧为间接反射。（传入三叉神经眼支 、传出面神经） 临床意义 一个或多个分支感觉缺失：颅内段的分支病变
20、 。V1海绵 窦、眶上裂；V2外伤； V3颅底肿瘤。 所有分支感觉缺失：半月神经节以上病变，如桥小脑角病 变、颅底脑膜炎。 葱皮样感觉障碍：脊束核下段病变，见于脊髓空洞症、脱 髓鞘病变。 板机点：三叉神经痛。 咬肌萎缩和痉挛：前者见于三叉神经运动支毁坏性病变， 除咀嚼肌萎缩外，尚有咀嚼无力，张口困难；若一侧受 累，张口时下颌偏向病侧。后者则出现牙关紧闭。 角膜反射消失：三叉神经第一支、面神经或脑干病变均可 引起。但前者角膜感觉消失，直接反射、间接反射均消 失；面神经病变则角膜感觉存在，直接反射消失，间接 反射存在。 面神经面神经 Facial - CN VII 外观外观 额纹额纹 鼻唇沟鼻唇沟
21、, 眼裂眼裂,口角口角 运动运动 面瘫面瘫 味觉味觉 舌前舌前23味觉味觉 丧失丧失 解剖基础 表情肌运动：主要由面神经支配，此外面 神经也传导舌前2/3味觉等。 面神经核上组核受双侧皮质脑干束支配， 下组核仅受对侧皮质脑干束支配。 检查方法 面肌运动：查上组面肌时，注意眼裂有无 变大，嘱作抬额、皱眉和闭眼动作，看有 无额纹消失、变浅以及闭眼无力或不能。 查下组面肌时，注意鼻唇沟有无变浅；作 示齿、微笑动作时，有无口角偏斜；吹哨 和鼓腮时有无漏气或不能。 味觉检查 ：食盐、食糖、醋等以棉签涂以 舌面测试味觉。 一侧周围性面侧周围性面N麻痹：麻痹： 患侧鼻唇沟变浅、口患侧鼻唇沟变浅、口 角下垂、
22、额纹变浅、角下垂、额纹变浅、 口角偏向健侧、皱额口角偏向健侧、皱额 、露齿、鼓腮、吹口、露齿、鼓腮、吹口 哨、闭眼不能哨、闭眼不能 中枢性面瘫：对侧眶中枢性面瘫：对侧眶 部以下诸肌麻痹，而部以下诸肌麻痹，而 额肌及眼轮匝肌不受额肌及眼轮匝肌不受 影响影响 Hunts Syndrome Millard-Guble Syndrome Foville Syndrome 位听神经位听神经 Vestibulocochlear - CN VIII (acoustic) 蜗神经蜗神经 耳聋、耳鸣、眩晕耳聋、耳鸣、眩晕 前庭神经前庭神经 眼球震颤、站立不稳眼球震颤、站立不稳 解剖基础 1 听觉由听神经中的耳蜗
23、神经传导。内耳螺旋神经节听觉 纤维耳蜗神经内耳孔入颅小脑桥脑角桥脑耳蜗 核两侧外侧丘系丘脑内侧膝状体两侧颞横回（听 觉径路） 一侧耳蜗核均与双侧颞叶皮质中枢联系，故一侧皮质或 脑干损害一般不产生单侧听力障碍。 2 前庭神经 内听道前庭神经节的前庭纤维前庭神经内耳孔入颅 小脑桥脑角脑干前庭核两侧内纵束眼动神经诸 核（眼震通路）。 此外，前庭神经分别通过与大脑顶颞叶前庭代表区、小 脑、脊髓以及迷走神经的联系，产生与平衡有关的自我 感觉、运动、反射及植物神经反应。 检查方法 1.听力：常用（256HZ）音叉试验检查。 （1）Rinne试验：比较一侧耳的气导和骨导时间。将 震动后的音叉柄置于耳后乳突上
24、测定颅骨传导时间 ，待听不到声音时，即刻移至距外耳道口1cm处， 测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间15秒以 上，二者传导时间之比约为2：1，称为Rinne试验 阳性。 （2）Weber试验：比较双耳的骨导时间。将震动的 音叉柄置于前额中央，音波通过骨传导而达内耳。 正况两耳听到的声音相等，故Weber试验居中。 2眼球震颤： 嘱病人头不动，两眼注视上、下、左、右 移动的医生手指（向外侧方向移动时，勿 超过45度），观察有无眼震及其类型、幅 度和速度。临床上以有快慢相（以快相为 震眼方向）的前庭型眼震最多见，可为水 平性、垂直性、旋转性或混合性，表明前 庭系统有刺激性病变。当眼震阴性而疑有
25、 前庭系统病变时，可用迅速更换体位的方 法，观察各个位置是否出现眼震，称位置 性眼震试验。 3 前庭神经 自发性症状：眩晕、呕吐、眼球震颤、平 衡障碍。 诱发试验：外耳道灌注冷热水试验、转 椅试验。观察有无前庭功能障碍所致的眼 球震颤减弱或消失。 临床意义 1神经性（感音性）耳聋：由内耳或听神经损害 引起。不全损害时，音叉试验气导、骨导均缩短 ，但比例不变，称Rinne试验短阳性；Weber试验 偏向健侧。当一耳完全性神经性聋时，由于音波 自颅骨传至对侧健耳，造成骨导气导假象，应 加注意；然而Weber试验仍偏向健侧，且气导消 失，可资鉴别。 2传导性（传音性）耳聋：由中耳病变或外耳道 阻塞所
26、致。音波自颅骨传导到内耳后，部份音波 经中耳和外耳道向外传导受阻，从而患耳骨导声 音增强，呈现Rinne试验骨导气导现象，称Rinne 试验阴性，Webr试验偏向患侧。 舌咽神经舌咽神经 Glossopharyngeal - CN IX 迷走神经迷走神经 Vagus - CN X 运动运动:发音，饮发音，饮 水、吞咽水、吞咽 感觉感觉 : 两侧软腭两侧软腭 及咽后壁，舌后及咽后壁，舌后 1/3的味觉的味觉 咽反射咽反射 解剖基础 舌咽神经也传导舌后1/3部份的味觉；迷走神经则 传导胸腹腔的内脏感觉，其纤维分别源自上神经 节和结神经节，传入脑干的孤束核。 检查方法 1腭咽喉运动：了解并观察有无吞
27、咽困难，饮水呛 咳或反流，发音嘶哑或鼻音，观察悬雍垂是否居 中，软腭有无下垂。嘱病人发“啊”声，观察软 腭能否上举，两侧是否等高。声带运动可用间接 喉镜观察。（让患者咳嗽、倾听患者语言、给患 者一杯水进行吞咽动作） 2咽反射（传入：舌咽神经；传出：迷走神经）： 观察和比较用压舌板轻触左右咽后壁引起的恶心 、作呕反应情况，并了解感觉的灵敏程度。 3. 眼心反射（传入：三叉神经眼支；传出：迷走神 经心神经支） 4. 颈动脉窦反射（传入：舌咽神经；传出：迷走 神经心神经支） 临床意义 1真性延髓（球）麻痹：指疑核和舌咽、迷 走神经受损时出现的一侧或双侧软腭麻痹、 咽反射减弱或消失、饮水呛咳、吞咽困难
28、和 发音嘶哑的征象。相当于肢体的下运动神经 元性瘫痪。 2假性延髓麻痹：指支配疑核的双侧皮质脑 干束受损后出现的腭咽喉诸肌麻痹现象，但 咽反射存在，可伴双侧锥体束征等。相当于 肢体的上运动神经元性瘫痪。 副神经副神经 Accessory - CN XI 检查检查转头、耸肩转头、耸肩 解剖基础 发自延髓和颈髓的颈24脊神经根，支配胸锁 乳突肌、斜方肌，一侧大脑半球支配对侧的斜方 肌、同侧的胸锁乳突肌，一侧上运动神经元病变 可以产生双侧体征。 检查方法 胸锁乳突肌：向前耸头、将头转向一侧（斜颈） 斜方肌：耸肩（垂肩） 临床意义 同侧斜方肌、胸锁乳突肌无力：周围性副 神经损伤。 同侧斜方肌、对侧胸锁
29、乳突肌无力：同侧 上运动神经元性病变。 双侧斜方肌、胸锁乳突肌无力：肌病、运 动神经元病。 舌下神经舌下神经 Hypoglossal - CN XII 伸舌偏斜伸舌偏斜 舌肌萎缩舌肌萎缩 肌束颤动肌束颤动 解剖基础 检查方法 嘱张口，观察舌在口腔中位置； 再嘱伸舌，看是否偏斜及舌肌有无萎缩或肌纤颤。 临床意义 1中枢性舌瘫：舌下神经核仅受对侧皮质脑 干束支配。故一侧中央前回或皮质脑干束 损害时，引起对侧舌肌瘫痪，伸舌偏向病 变对侧。 2周围性舌瘫：指舌下神经核或舌下神经病 变，除引起同侧舌肌瘫痪（伸舌偏向病变 侧）外，尚有该侧舌肌萎缩和舌肌纤颤。 运动系统检查运动系统检查 Examinatio
30、n of the motor system 运动包括随意运动运动包括随意运动(锥体系锥体系) 不随意运动不随意运动(锥体外系、小脑锥体外系、小脑) 解剖基础 运动系统的组成： 1周围（下）运动神经元：由脊髓前角细胞和脑干颅神经运动核以 及两者的运动纤维组成，是各种脊髓节段性反射弧的传出通路， 参与所支配肌肉的营养功能，并参与肌张力形成。 2中枢（上）运动神经元：即锥体束。起自皮层中央前回和旁中央 小叶运动细胞，发出纤维经内囊、大脑脚下行，分为两支： (1) 皮质脑干束：来自中央前回上1/3部份，纤维到达两侧颅神经运动 核，但面神经核下部、副神经核中支配斜方肌部分及舌下神经核 只受对侧支配。 (
31、2) 皮质脊髓束：来自中央前回上2/3部分和旁中央小叶，到达延髓下 端腹侧时，大部分交叉到对侧（锥体交叉），终止于脊髓前角细 胞；小部分下降到脊髓不同平面时再陆续交叉到对侧前角细胞。 上运动神经元支配下运动神经元，使肌肉收 缩成为受意识支配的、有目的的自主运动， 并抑制和调节下运动神经元的过度活动。 3锥体外系统：包括底节、黑质、红核、丘脑底 核等结构，经过网状结构及顶盖的神经通路， 支配下运动神经元。系原始运动中枢，受皮层 的抑制调节，并参与肌张力的形成。 4小脑系统：通过三对小脑脚（绳状体、桥臂、 结合臂）与大脑、底节、脑干、脊髓等联系。 支配下运动神经元主要通过红核及网状结构的 下行通路
32、，以维持躯体的平衡和自主运动的准 确、协调和流利，称为共济运动。 运动系统检查运动系统检查 肌力肌力 Muscle strength 肌张力肌张力 Muscle tone 不随意运动不随意运动 Involuntary movements 姿势和步态姿势和步态 Stance and gait 肌力肌力 Muscle Power 是指肌肉运动时的最大收缩力是指肌肉运动时的最大收缩力 检查方法及临床意义 1肌力：先观察自主活动时肢体动作，再用作对抗 动作的方式测试上、下肢伸肌和屈肌的肌力，双 手的握力和分指力等。须排除因疼痛、关节强直 或肌张力过高所致的活动受限。 肌力按六级分法记录，肌力的减退或丧
33、失，称 为瘫痪。“0级”一完全瘫痪。“1级”至“4级” ，为不全性瘫痪或轻瘫：“1级”一有肌肉收缩而 无肢体运动；“2级”一肢体能在床面移动而不能 抬起：“3级”一肢体可抬离床面：“4级”一能 抵抗部份外界阻力；“5级”一正常肌力。 肌力检查肌力检查 Score Description 0 完全瘫痪，测不到肌肉收缩完全瘫痪，测不到肌肉收缩 1 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作仅测到肌肉收缩，但不能产生动作 2 肢体在床面上水平移动，但不能抬肢体在床面上水平移动，但不能抬离床面 3 肢体能抬离床面，但不能抗阻力肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4 能抗阻力动作，但较正常差能抗阻力动作，但较正常差 5
34、正常肌力正常肌力 轻微肌力减退检查方法：双手同时 迅速握紧检查手指。患侧握手较慢，力 量稍轻。双手指尽力分开后手掌相对 ，观察两侧指间隙大小。患侧分开较小 （Barre试验） 。两臂前伸，患臂逐渐 下垂。仰卧、伸直下肢时，可见患侧 足外旋；或双腿屈曲，使膝、髋关节均 呈直角，可见患侧小腿逐渐下垂（ Magazini试验）。 不同部位的瘫痪形式 单瘫 偏瘫 交叉性瘫痪 截瘫 不同性质的瘫痪形式： (1) 下运动神经元性（周围性）瘫痪：见于脊髓前 角细胞、前根以及运动神经病变。表现为肌力 减退或完全不能活动，肌张力减低，深反射消 失，肌肉萎缩，可有肌纤维或肌束震颤。 (2) 上运动神经元性（中枢性
35、）瘫痪：见于中央前 回或皮质脊髓束损害。也出现肢体肌力减退或 完全不能活动，但由于其对下运动神经元的抑 制被解除，故出现肌张力痉挛性增高（上肢屈 肌下肢伸肌张力增高），深反射亢进，常有髌 、踝阵挛，病理反射阳性，但浅反射减弱或消 失。除废用性萎缩外，肌肉无局限性萎缩，亦 无肌震颤。但在严重病变的急性期可出现为肌 张力降低，深反射消失。 2肌容积：观察、触摸肢体、躯干乃至颜面 的肌肉有无萎缩及其分布情况，两侧对比 。必要时用软尺测量骨性标志如髌、踝、 腕骨上下一定距离处两侧肢体对等位置上 的周径。 肌萎缩见于下运动神经元性瘫痪，亦可 见于各种肌病，如肌营养不良症等。后者 称肌源性肌萎缩。废用性肌
36、萎缩见于上运 动神经元性瘫痪，关节固定等。 肌病时还须注意腓肠肌等处有无假性肥 大。 肌张力肌张力 Muscle Tone 是指静息状态下的肌肉紧张度，是指静息状态下的肌肉紧张度， 是一种牵张反射，即骨骼肌受到外是一种牵张反射，即骨骼肌受到外 力牵拉时产生的收缩反应。力牵拉时产生的收缩反应。 3肌张力：指肌肉的紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外，并 测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大小，两侧对比。 (1) 肌张力减低：见于牵张反射弧”中断时，如下运动神经 元性瘫痪和后根、后索病变等。上运动神经元性瘫痪的休 克期。小脑病变。某些锥体外系病变，如舞蹈症等。 (2) 肌张力增高：痉挛性肌张力增高：见于
37、锥体束病变，系 牵张反射被释放而增强所致。上肢屈肌张力增高，呈“折刀 状”，下肢伸肌张力增高。强直性肌张力增高：见于锥体 外系病变，如震颤麻痹等。伸、屈肌张力均增高，呈“铅管 样”或“齿轮状”。 此外，脑干前庭核水平以下病变还可见去大脑强直四肢 呈现强直性伸直。皮质广泛病变可见去皮制强直，表现为上 肢屈曲内收，双臂紧贴胸前，下肢强直性伸直。 肌张力减低 不自主运动不自主运动 Involuntary Movements 患者意识清醒的情况下，随意肌不自主患者意识清醒的情况下，随意肌不自主 收缩所产生的一些无目的的异常运动收缩所产生的一些无目的的异常运动 不自主运动不自主运动 Involuntar
38、y Movements 震颤：帕金森病、小脑病变震颤：帕金森病、小脑病变 舞蹈样动作：舞蹈病、儿童脑风湿性舞蹈样动作：舞蹈病、儿童脑风湿性 病变病变 手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑 基底节变性基底节变性 舞 蹈 样 动 作 手足搐搦 4不自主运动：不自主发生的无目的异常运动。 注意观察其形式、部位，速度、幅度、频率、 节律等，并注意与自主运动、休息、睡眠和情 绪改变的关系。两侧对比。 (1) 震颤：为主动肌与拮抗肌交替收缩的节律性摆 动样运动，可为生理性或病理性；后者按与随 意运动的关系，分为：静止性震颤：指肢体 静止状态下出现的震颤。如震颤麻痹症，震颤 多见
39、于手及手指，典型者呈“搓药丸”样。 运动性（意向性）震颤：指肢体运动且指向一 定目标时出现的震颤。震颤在肢体快到达目标 时开始出现或变得更明显，多见于小脑病变。 (2) 舞蹈样动作：为不规律的、不对称的、 幅度不等的急促动作。如突发的肢体伸展 、挤眉、眨眼、伸舌、摆头等。见于锥体 外路病变。如舞蹈病、亨廷顿病。 (3) 肌纤维震颤和肌束震颤：为局限于肌肉 的细小、快速或蠕动样颤动，不引起关节 的活动。发生于下运动神经元变性期，肌 肉极度萎缩时可消失。 (4) 抽搐：分为两种：阵挛性抽搐：阵发 性发作的主动肌群与拮抗肌群的有节律 的交替性收缩。可见于颜面（如面肌抽 搐facial tics）、肢
40、体（如局限性运动性 癫痫）或全身（如强直性痉挛性癫痫发 作的痉挛期）。强直性抽搐：阵发性 发作的肌肉或肌群持续性强直收缩。可 局限于某一肌肉（如腓肠肌痛性痉挛） 、某一肌群（如手足搐搦）或全身（如 强直性痉挛性癫痫发作的强直期）。 共济运动共济运动 Coordination 机体任一动作的完成均依赖于某组肌 群协调一致的运动。 小脑、运动系统、前庭神经系统、眼 睛、感觉系统共同参与。 共济失调共济失调 ataxia 指鼻试验指鼻试验 Finger nose test 指指试验指指试验 Finger finger test 轮替动作轮替动作 Alternate motion 跟跟-膝膝-胫试验胫
41、试验 Heel-knee-tibia test 闭目难立（闭目难立（Romberg）征）征 Rombergs sign 4共济运动：平衡与共济运动除与小脑有关 外，尚有深感觉参与，故检查时应睁、闭 眼各作一次。肌力减退或肌张力异常时， 此项检查意义不大。 共济运动检查通常沿用以下方法：指 鼻试验跟膝胫试验平衡检查常用 Romberg试验轮替动作。 (1) 小脑性共济失调：睁闭眼均有共济失调表现 ，肌张力减低。小脑半球病变以肢体共济失调 为主，小脑蚓部病变以躯干共济失调即平衡障 碍为主。 (2) 感觉性共济失调：深感觉缺失所致，故睁眼 视力代偿后，共济失调不明显。多累及下肢， 出现肌张力减低，腱
42、反射消失，震颤觉和关节 位置觉丧失，行走时有如踩棉花感，为此，行 走时举足过高，踏地过重，呈现“跨阈步态” 。黑暗中症状更加明显。见于后索及严重的周 围神经病变。 指鼻试验指鼻试验 Finger Nose Test 指指试验指指试验 Finger finger test 快速轮替试验快速轮替试验 Alternate Motion 跟膝胫试验跟膝胫试验 Heel-knee-tibia test 感觉系统感觉系统 Sensory System 注意点： 被评估者意识清晰，配合评估 注意解释目的与方法 左右、远近端对比 自感觉缺失向正常部位 自远端向近端 解剖基础 感觉分为特殊感觉（视、听、味、嗅）
43、和躯体感觉。 后者又分为浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）、深感觉（ 运动觉、位置觉、振动觉）和复合觉（也称皮质觉， 包括定位觉、两点辨别觉和实体觉）。 感觉传导通路由三级神经元组成：以躯体部分的感觉传 导通路为例，第一级神经元为后根神经节；其中枢突 进入脊髓换二级神经元后交叉上升，但不同感受纤维 交叉平面不同；第三级神经元为丘脑外侧腹后核。 检查方法 感觉检查要求患者清醒、合作，并力求 客观。先让患者了解检查的方法和要求， 然后闭目，嘱受到感觉刺激后立即回答。 可取与神经径路垂直的方向（四肢环行， 躯干纵形），自内向外或处自上向下依次 检查；各关节上下和四肢内外侧面及远近 端均要查到，并两侧对比。
44、 1.浅感觉： （1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，嘱答“痛”与“不痛 ”，“痛轻”或“痛重”。正常、过敏、减退、消失 脊髓丘脑侧束 （2）触觉：用棉絮轻划皮肤，嘱答“有”、“无 后索 （3）温觉：以冷热水试管交易测试脊髓丘脑侧束 2.深感觉后索： (1)关节运动觉：轻握足趾或手指加以活动，嘱说出运 动方向。检查活动幅度应由小到大，以了解减退程度。 (2) 震颤觉：用振动的音叉（C128或256）柄置骨突出 处，嘱回答有无震动感。 （3）位置觉：将患者摆成一姿势后，请患者描述或用 对侧肢体模仿。 3皮质复合感觉 在疑有皮质病变且深浅感觉正常的基础 上，始进行此项检查。 （1）皮肤定位觉 （2）两点辨
45、别觉 （3）实体觉：皮质复合感觉以查实体觉为 主，即嘱患者指出置于其手中物品的形 状、质地、材料、轻重，并说出其名称 ，先试病侧，再试健侧。 （4）体表图形觉 浅感觉浅感觉 Superficial Sensation 痛觉痛觉 脊髓丘脑侧病变 触觉触觉 脊髓丘脑侧病变 温度觉温度觉 后索病损 深感觉深感觉后索病变后索病变 运动觉运动觉 motion sensation 位置觉位置觉 position sensation 震动觉震动觉 vibration sensation 复合感觉复合感觉 定位觉定位觉 两点辨别觉两点辨别觉 图形觉图形觉 实体辨别觉实体辨别觉 反射反射 Reflexes 浅反
46、射浅反射 Superficial reflex 深反射深反射 Deep tendon reflex 病理反射病理反射 Pathologic reflex 脑膜刺激征脑膜刺激征 Meningeal sign 反射是对感觉刺激的不随意运动反应，通过神经反射 弧完成。 反射弧由感受器、传入神经（感觉神经）反射中枢 （脑和脊髓）、传出神经（运动神经）和效应器（肌肉 ，腺体等）组成，并受大脑皮质的易化和抑制性控制， 使反射活动维持一定的速度、强度（幅度）和持续时间 。临床常用的是简单的肌肉收缩反射。 反射检查比较客观，但仍须病人合作，肢体放松，保 持对称和适当位置。叩诊锤叩击力量要均匀适当。检查 时可用
47、与患者谈话或嘱患者阅读，咳嗽或两手勾住用力 牵拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。 浅反射 为刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收缩反应。 检查方法 1 角膜反射 2 腹壁反射（上：胸7，8；中：胸9，10；下：胸11， 12）：仰卧，以棉签自外向内轻划上（肋缘下）、中 （脐平）、下腹壁（腹股沟上）皮肤，引起同侧腹壁 肌肉收缩。 3 提睾反射（腰1，2）：以棉签由上向下轻划股上部内 侧皮肤，引起同侧睾丸上提。 4 跖反射（骶1，2）：以棉签划足底外侧，正常反应为 足跖曲。 5 肛周反射（骶4，5）：以棉签划肛门周围皮肤，可引 起肛门外括约肌收缩。 浅反射浅反射 Superficial Reflexe
48、 刺激皮肤、粘膜引起的反应 角膜反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射 浅反射浅反射 Superficial Reflexe 角膜反射角膜反射 腹壁反射腹壁反射 abdominal wall reflex T7-8、T9-10、T11-12 提睾反射提睾反射 cremasteric reflex L1,2 浅反射浅反射 Superficial Reflexe 跖反射跖反射 plantar reflex S1,2 肛门反射肛门反射 anal reflex S3,4 跖反射阴性跖反射阴性 跖反射阳性跖反射阳性 深反射深反射 Deep tendon reflexe 刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的刺激骨膜、肌腱经深
