1、人民卫生出版社 第十六章第十六章 胃肠道显像胃肠道显像 人民卫生出版社 第一节 胃肠道出血显像 （Gastrointestinal Bleeding Imaging） 一、原理 静脉注射放射性显像剂后，显像剂随血液 循环运行，当胃肠壁破损伴有活动性出血 时，显像剂随血液从出血部位不断外渗， 积聚在胃肠道内。通过显像显示出血部位 胃肠道内异常放射性浓聚，从而作出胃肠 道活动性出血及其程度的诊断，并可根据 胃肠道的体表投影，大致判断出血部位。 人民卫生出版社 二、显像剂 二大类： 99mTc标记红细胞（99mTc-RBC） 99mTc-胶体（99mTc-硫胶体或植酸钠） 人民卫生出版社 99mTc
2、标记红细胞（99mTc-RBC） 最常用 可在体内标记红细胞 也可在体外标记 经静脉注射注入人体后，能较长时间停留在血循 环中，可持续24 h以上而有利于进行多次延迟显 像。 适用于消化道急性与间歇性出血，尤其有利于间 歇性出血的检出。 但出血灶易受腹部本底较高及血液供应较丰富器 官影像的干扰 人民卫生出版社 99mTc-胶体 （99mTc-硫胶体或99mTc-植酸钠） 正常时静脉注射后被肝、脾等单核巨噬细胞系 统迅速自血液循环中清除，显示肝脾影像，腹 部其余器官的放射性本底很低 消化道急性活动性出血时，静脉注射的99mTc-胶 体在此瞬间逸出肠壁，显示出血病灶 使用此类显像剂时，因腹部本底低
3、，有利于清 晰显示出血病灶 但不能进行延迟显像，不适用于间歇性出血 人民卫生出版社 三、方法 （一）检查前准备 显像前1小时口服KClO4 200400 mg 封闭胃黏膜，减少其摄取和分泌、排出 避免造成假阳性 检查前停用止血药，以免造成假阴性 人民卫生出版社 （二）显像方法 病人取仰卧位，探头对准腹部。 使用99mTc-RBC作显像剂， 静注99mTc-RBC 555740 MBq后，立即以每5 min 1帧连续采集 至3060 min。如未能显示出血病灶，需要在24 h内进行多次延迟显像，以提高间歇性出血的检出 率。怀疑出血部位与大血管或脏器重叠时，可增 加侧位显像。 使用99mTc-胶体
4、，则静注99mTc-硫胶体或植酸钠 370MBq后，立即开始动态采集，以每2 min 1帧 连续采集2040 min。必要时可重复注射再显像。 人民卫生出版社 四.适应证 已有消化道出血症状或怀疑有消化道出血 的各类急、慢性消化道出血（尤其是下消 化道出血）的诊断与定位诊断。 人民卫生出版社 五、图像分析 正常影像 99mTc-RBC影像： 见腹主动脉-下腔静脉、左右 髂动脉等腹部大血管影像，血管床丰富含血量多 的器官肝、脾、肾显影，膀胱逐渐显影。腹部其 它部位仅见放射性本底，胃肠壁血管床含血量较 少，胃、十二指肠、空肠、回肠和结肠等不显影。 99mTc-硫胶体或植酸钠影像: 仅肝脾清晰显影，
5、腹 部放射性本底低，腹部大血管及肾不显影。 人民卫生出版社 Normal Image Interpretation 99mTc-RBC 人民卫生出版社 异常影像 除上述正常显影的组织外，其他任何部位 出现显像剂异常浓聚，且随时间延长，有 增加趋势时，均应考虑为胃肠道出血。据 此作出定性、定位诊断和出血范围的判断 人民卫生出版社 Abnormal Image Interpretation 人民卫生出版社 消化道出血影像 人民卫生出版社 临床价值 胃肠道小量间歇性出血的诊断与定位 出血速度0.050.1 ml/min即能探出 出血量达到23 ml即可被探测 而X线血管造影可探测的出血速度为1 ml
6、/min 放射性核素消化道出血显像的诊断阳性率 85%以上 人民卫生出版社 人民卫生出版社 第二节 异位胃粘膜显像 异位胃粘膜是指发生在胃以外消化道节段 的胃粘膜组织 见于Barrett食管、Meckel憩室和小肠重复 畸形等三种疾病 异位胃粘膜显像是诊断该症的特异检查方 法 人民卫生出版社 一、原理 正常胃粘膜和异位胃粘膜对99mTcO4-均具有 摄取和分泌作用，故在静脉注射99mTcO4-后 异位胃粘膜可很快聚集99mTcO4-形成放射性 浓聚灶，通过SPECT显像可以在体外进行 诊断和定位诊断。 人民卫生出版社 二、方法 病人应禁食46小时，禁用影响胃粘膜 摄取99mTcO4-的药物（过
7、氯酸钾、水合氯醛、 阿托品)。禁止使用钡剂等显像剂34天。 检查前排空大小便。检查前应用五肽胃泌 素、胰高血糖素、西咪替丁等有利于提高 检查阳性率。 静脉注射99mTcO4-后每5分钟采集一帧， 持续1小时。 人民卫生出版社 三、图像分析 （1）正常影像： 正常影像可见胃大量浓集放射性，肾脏及膀胱 逐渐显影。食管不显影，腹部其它部位无放射性 浓集。有时胃液中的放射性流入肠道可致十二指 肠及小肠区域呈现形态不固定的放射性分布。 （2）异常影像： 可见局限性放射性异常浓集区，多时相动态 显像其位臵、形态比较固定，有时显影影像可随 时间有所增强，尤其是食管下段或小肠区，可提 示为憩室影像（图14-2
8、）。 人民卫生出版社 正常影像 人民卫生出版社 图 14-2 美 克 憩 室 （ 箭 头 所 指 ） 人民卫生出版社 四、临床应用： （一） Meckel憩室：当多时相显像时在腹部出现 固定局灶性放射性浓聚灶，特别是回盲部附近出现 应考虑为Meckel憩室。 本病是由于胚胎期卵黄管不闭合引起，多发 生于距回盲瓣60厘米处的回肠，憩室粘膜大多为 胃粘膜，并发症主要为消化道出血，少数病人可发 生肠套迭或肠扭转。 放射性核素对Meckel憩室诊断准确性，特异 性，灵敏度较高。但多种原因可造成假阴性或假阳 性，在诊断时须加以鉴别。 人民卫生出版社 人民卫生出版社 人民卫生出版社 造成假阴性的因素 部分
9、病例的憩室缺如异位胃黏膜。 局部出血或分泌物较多产生稀释或洗脱作用。 憩室含胃黏膜太少。 异位胃黏膜因缺血、坏死、纤维化等引起功 能减退等。 人民卫生出版社 产生假阳性的原因 局部肠道炎症 或梗阻性病变 人民卫生出版社 （二）Barretts食道显像：在胃区显影时， 在贲门以上出现异常浓聚，可诊断。是胃 粘膜的壁细胞取代了食道下段的鳞状上皮 细胞，是一种胃粘膜在食道下段的异位症。 （三）肠重复畸形：如腹部出现肠状或索 状放射性聚集，考虑为肠重复畸形。 人民卫生出版社 肠重复畸形 腹部出现条状浓聚 影，其形态与部位 多变。典型表现为 浓聚灶呈肠襻状。 人民卫生出版社 第三节 消化道动力学研究 (
10、Kinetic Study of Gastrointestinal) 具有无创伤性 不需要插管 不会引起疼痛或不适 患者易于接受并可重复应用 不影响正常的胃肠道生理功能 因此更具有可信性和诊断意义。 人民卫生出版社 食道通过显像 （Esophageal Transit Imaging） 1. 原理 受检者吞食含有放射性显像剂的食物后， 放射性显像剂随着食道的蠕动通过食道进 入胃。 用照相机连续采集此过程，即可获得食 团通过食道时的影像变化和相应参数，如 食道通过时间等。 评价食道的运动功能。 人民卫生出版社 2. 方法 放射性药物：99mTc-硫胶体或99mTc DTPA 剂量11.1 MBq
11、（300Ci） 使用水溶液较普通 病人隔夜禁食 于环状软骨处放臵一放射性标志 病人练习吞咽动作后“弹丸”式吞咽 99mTc-硫胶体并每30 s干吞咽一次，共4次 吞咽的同时启动照相机记录连续的动态 影像并获得时间放射性曲线（图14-3）。 人民卫生出版社 图14-3 食道通过图象采集及处理结果 人民卫生出版社 3. 正常影像及结果判断 自咽部起，可见一条垂直向下的食管影像， 动态电影可清晰显示食团通过全食管的过 程。资料分析和定量采用感兴趣区(ROI)技 术勾画出全食管及分段食管（分为上、中、 下段），经处理得到的时间放射性曲线， 定量分析其食道内残留率或食道通过时间。 食道通过时间( TET
12、T )是指从放射性弹丸初 次进入食道至90%放射性被清除的时间 正常值小于15秒。 人民卫生出版社 4. 临床评价 具有较高的诊断敏感性。 可对患病过程中的食道功能进行长期随访，观察 药物或手术的疗效。 贲门失弛缓症、硬皮病、DES和胃食管返流患者 其食道通过率下降，食道通过时间延长。 食道梗阻时，梗阻平面以上放射性显像剂滞留。 食道瘘异常放射性浓聚影可溢出食道。 食道通过显像合乎生理、客观、简便、准确，并 具有非创伤性、辐射剂量小、快速等特点，是研 究食道运动功能和诊断及鉴别诊断食管运动功能 障碍性疾病的好方法。 人民卫生出版社 胃食管反流显像 （Gastroesophageal Reflu
13、x Imaging） 1. 方法 病人隔夜禁食 喝臵于150 ml桔子水、150 ml 0.1N HCl溶液中的99mTc- 硫胶体（或99mTc-DTPA）11.1 MBq（300Ci） 照相机探头覆盖胸部和胃 采集30 s图像，以确定放射性是否已通过食道。如未完 全通过，给予30 ml水再次喝下以清除食道内残余放射 性 搏腹带于肋缘下，连接血压计，从0到100 mmHg逐渐 增压 每次增加20 mmHg，每次增压后采集30 s图像 连续动态采集60 min 人民卫生出版社 结果判断 放射性核素标记的试餐进入胃以后，如果 贲门上方出现异常放射性，为胃食道反流 的典型表现（图14-4） 如未发
14、现反流，必要时作24 h延迟显像 每次增压后按公式计算胃食道反流指数 GER GER4%考虑为异常表现 婴幼儿不用加腹带和增加腹压 人民卫生出版社 图 14-4 胃 食 道 反 流 人民卫生出版社 2.临床意义和评价 胃食道反流常用于 返流性食管炎症的诊断 胃大部切除术后观察 诊断儿童胃食道反流 灵敏度75% 88% 胃食道反流引起肺部异物吸入往往是患儿反复肺 炎、难治性肺炎、甚至是难治性哮喘的病因 胃食道反流显像诊断肺部吸入异物，有助于肺内 病变的病因诊断 人民卫生出版社 胃排空试验 （Gastric Emptying Study） 1. 原理 摄入不被胃粘膜吸收的放射性显像剂标记 食物 用
15、照相机或SPECT仪连续记录其从胃排入 肠腔的过程 以胃排空时间等参数反映胃的运动功能 人民卫生出版社 2. 放射性药物 放射性标记物必须牢固地与食物相结合，以组成试餐 仅仅测定液态食物胃排空，常用99mTc硫胶体 需要同时测定固态和液态的胃排空时，用双核素方法 测定 111In-DTPA作为液体食物的标记物 99mTc标记固态食物 固态食物胃排空正常时，液态食物胃排空一般都正常， 而固态胃排空延迟时，液态食物的胃排空有可能正常， 也有可能延迟，依胃轻瘫的程度而定 因此推荐首先进行固态食物的胃排空测定 单纯的液态胃排空测定只适用于各种原因无法进食固 态食物的病人 人民卫生出版社 四、十二指肠-
16、胃反流显像 （Duodenum-Gastric Reflux Imaging） 1. 原理和方法 关键是要将放射性药物引入十二指肠 放射性核素肝胆显像剂静脉注射后，经由肝脏快速摄取并 分泌入胆道，继而排至十二指肠的特点，可观察生理状态 下的十二指肠-胃反流显像 常用的放射性药物有99mTc-EHIDA，99mTc-Mebrofenin等 常规肝胆显像动态采集完成、放射性药物进入十二指肠后， 继续进行动态显像，连续30 60 min 探头视野包括肝脏、胆道、肠道和胃 正常情况下胃部检测不到放射性 当存在肠-胃反流时，经由肝、胆道排泄至肠的示踪剂逆 流入胃，造成胃显影 人民卫生出版社 2. 结果判
17、断： 正常情况下胆汁不进入胃，表现为十二指肠空肠 曲以上的胃区无放射性浓聚，促胆汁分泌后，胃 部仍无放射性出现 存在肠-胃返流时，经由肝、胆道排泄至肠的示踪 剂逆流入胃，胃区出现放射性异常浓聚，造成胃 显影，即可判断为十二指肠-胃返流 使用计算机划定“感兴趣区”，可作出肠胃反流 的时间-放射性曲线，并可定量返流程度 如果胃部投影区难以确定或难以判断有无反流， 可在检查结束以前口服0.1 0.2 mCi99mTc-IDA， 然后再次显像以确定胃的位臵和外形轮廓。 人民卫生出版社 3. 临床意义： 胆汁从小肠返流入胃的现象常见于胃切除 术后残胃胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、胃癌、 返流性食管炎及某些消化
18、不良疾患 由于99mTc-IDA类药物没有副作用及禁忌症， 且辐射剂量小，婴幼儿或老年人均可适用 简便易行、安全有效和无创伤性 人民卫生出版社 五、肠道转运时间测定 （Intestinal Transit Study） 1. 小肠通过时间测定： 小肠通过时间定义为放射性核素标记的食 物从十二指肠到盲肠的通过时间 原理与胃排空时间测定相同:摄入不被胃肠 粘膜吸收的放射性核素标记的食物后，在 体外用相机或SPECT连续观察其通过小肠 排出致结肠的全过程，并计算出小肠通过 时间和小肠残留率等参数，以了解小肠的 运动功能 人民卫生出版社 99mTc胶体或99mTc-DTPA加水或混合于半固态的 食物中
19、 病人隔夜禁食（至少8 h以上），空腹服用试餐， 每15 min用相机或SPECT连续采集1帧，直到 80%的试餐进入结肠。整个过程约耗时46 h 正常影像可见进食放射性核素试餐后，胃立即显 影，随后放射性自十二指肠逐渐运行到达回盲部 及结肠各段 画出胃和结肠ROI后用计算机计算出小肠通过时 间。正常参考值为4.20.5 h。 人民卫生出版社 临床意义 小肠通过时间加快: 肠易激综合征、短肠综合征、倾倒综合征、 甲状腺功能亢进、运动功能障碍性疾病 小肠假性梗阻者可见扩张的肠管及小肠通过时间 明显延长 糖尿病、硬皮病患可引起运动功能障碍，出现小 肠通过时间的异常 小肠机械性肠梗阻、Crohn病、
20、小肠性便秘的小 肠通过时间也可延长 于胃肠运动药物治疗前后的疗效监测 人民卫生出版社 2. 大肠通过时间测定 将示踪剂直接臵入肠道可获得较为准确的 结果和缩短检查时间 曾用过99mTc-DTPA、131I-纤维素等，也可 用放臵于不被消化的胶囊中的111InDTPA。 使用大视野的照相机能追踪并定量其通过 消化道各部位的时间。 临床意义：腹泻病人肠道通过时间加速， 而便秘病人明显延长。 人民卫生出版社 六、肠道蛋白丢失 （Protein Losing） 肠道淋巴管扩张，克隆氏病（Crohns病），巨大肥厚性 胃炎（Menetrier氏病），淀粉样变和肠瘘等消化道和非消 化道的疾病常常伴随着肠道
21、蛋白的丢失。有可能造成严重 的临床问题低蛋白血症。 用51Cr标记的白蛋白作肠道蛋白丢失测定，需要每日收集 并计量粪便至48 72 h。 99mTc标记的人血清白蛋白是第一个用于定量肠道蛋白丢 失的放射性核素显像剂。 存在肠道蛋白丢失时，静脉注射以后30 min动态影像即可 发现肠道聚集放射性，并继续增强至24 h。 也可使用111In标记的输铁蛋白，静脉注射以后与血清蛋白 结合，腹部显像可显示蛋白漏出。 人民卫生出版社 第四节 唾液腺显像 一、原理 唾液腺的小叶上皮细胞能从血液中摄取、 浓缩并分泌99mTcO4-。静脉注射99mTcO4-后， 应用SPECT进行显像，可获得唾液腺核医 学影像
22、和时间-放射性活度曲线，了解唾液 腺位臵、大小、形态和功能情况（摄取功 能、分泌功能和导管通畅情况）。 人民卫生出版社 二、方法 病人无需特殊准备 静脉注射185555 MBq（515mCi） 99mTcO4-进行动态显像。 人民卫生出版社 三、正常影像 腮腺、颌下腺显影清晰，两侧对称，舌下 腺较淡（图14-6） 酸刺激引起放射性明显分泌，唾液很快被 引流 正常时唾液腺和甲状腺摄取99mTcO4- 的速率相同，甲状腺影像可作为唾液腺影 像的参照 人民卫生出版社 Normal Image Interpretation 人民卫生出版社 四、临床应用 1. 唾液腺摄取功能亢进 见于病毒、细菌感 染，
23、放射性治疗后的炎症反应 2. 唾液腺摄取功能减退 见于干燥综合征 （sjogreen征候群）。严重时双侧唾液腺可 不显影。 3.唾液腺占位性病变 4.涎石症 5.对唾液腺导管阻塞、异位唾液腺、移植唾 液腺等有助于诊断和疗效观察。 人民卫生出版社 人民卫生出版社 第五节 14C-尿素呼气试验 一.原理：幽门螺杆菌(holicobacter pyrori, HP) 能产生具有高度活性的尿素酶, 尿素酶 可分解尿素产生氨和CO2，未被水解的尿素 吸收后以原型从尿液排出，而水解产生的 CO2进入血液，由肺排出体外。 当口服一 定量14C-尿素后，如胃内有HP感染，示踪 尿素被HP所产生的尿素酶分解，1
24、4CO2通 过呼气排出。由仪器定量测定呼出气体中 的14CO2含量，可判断胃内有无HP感染。 人民卫生出版社 尿素- NH3+CO2 HP（尿素酶） 14C-尿素- NH3+14CO2 HP(尿素酶） 人民卫生出版社 二.临床应用 （一）诊断与HP感染有关的消化道疾病： 如胃溃疡、十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃 食管返流、功能性消化不良等,以及与HP有 关的冠心病、高血压、血管神经性头痛等. （二）对HP感染治疗效果的复查和评价。 本法方便，价廉，无创伤，安全可靠， 敏感性、特异性高，易于大规模普查，适 于流行病学调查。 人民卫生出版社 第十七章第十七章 肝胆显像肝胆显像 人民卫生出版社 第一节
25、肝胆动态显像 一、原理 肝细胞（多角细胞）自血液中选择性地摄取放 射性肝胆显像剂，并通过近似于处理胆红素的 过程，将其分泌入胆汁，继而经由胆道系统排 泄至肠道。 应用肝胆显像（hepatobiliary imaging）可观 察药物被肝脏摄取、分泌、排出至胆道和肠道 的过程，取得一系列肝、胆动态影像，了解肝 胆系的形态，评价其功能。 人民卫生出版社 放射性药物二大类: 99mTc标记的乙酰苯胺亚氨二醋酸类化合物 （99mTc-iminodiacetic acid；99mTc-IDAs） 99mTc标记的吡哆氨基类化合物（99mTc- pyridoxylidene amino acid; 99m
26、Tc-PAA） 它们在分子结构上都存在着疏水端和亲水端，在 血液循环过程中与白蛋白结合并被运送至肝脏， 进入类似于胆红素的代谢途径，然而并不参与葡 萄糖醛酸或硫酸的结合过程而以原形排出。 二、显像剂 人民卫生出版社 检查前病人禁食412 检查前应停用对奥狄括约肌有影响的麻醉 药物6至12 h 病人取仰卧位平卧于探头下 静脉注入放射性药物后即刻取得血流灌注 像 并于5、10、20、30、45、60 min分别作 动态显像或以每分钟一帧（或每五分钟一 帧）连续摄像至60 min。 三、显像方法 人民卫生出版社 四、介入试验 1、胆囊收缩试验：可用促胆囊收缩素或脂肪餐来进行。 静注促胆囊收缩素（CC
27、K）促使胆囊壁收缩，用以测定胆 囊收缩功能，或排空胆囊中不含显像剂的胆汁。胆囊排胆 分数（GBEF）反映胆囊收缩功能，排胆分数高于35%提 示胆囊收缩功能正常。 2、吗啡实验：若胆囊45分钟不显影静注吗啡0.04ng/Kg， 使Oddi括约肌痉挛，促使显像剂进入胆囊，若胆道通畅， 用药后510分钟胆囊显影，可缩短确诊急性胆囊炎的时间。 3、苯巴比妥实验：婴儿黄疸疑有先天性胆道闭锁时，口 服苯巴比妥纳2.5mg/Kg Bid，57天后进行胆道系统显像。 人民卫生出版社 1. 诊断急性胆囊炎。 2. 鉴别诊断肝外胆道梗阻和肝内胆汁淤积。 3. 鉴别诊断先天性胆道闭锁和新生儿肝炎。 4. 诊断胆总管
28、囊肿等先天性胆道异常。 5. 肝胆系手术后的疗效观察和随访、胆汁漏的诊断。 6. 肝细胞癌、肝腺瘤、肝局灶性结节增生的特异诊 断。 7. 异位胆囊的确定。 8. 了解肝胆功能。 五、适应证 人民卫生出版社 按其动态显像顺序，可分为血流灌注相、肝实质 相、胆管排泄相和肠道排泄相四期 读片时应注意观察各时相影像的动态变化 注意心前区放射性是否存在 肝影浓聚和消退的过程 胆系影像的形态 有否胆管扩张 胆囊显影与否 胆囊显影时间 肠道出现放射性的时间等 对肝脏影像的分析，同肝脏胶体显像 六、正常影像 人民卫生出版社 图 14-8 正常肝胆动态显像 人民卫生出版社 人民卫生出版社 七、临床应用 1.诊断
29、急性胆囊炎 急性胆囊炎最特异的病理生理表现为炎症、 水肿或其它原因所造成的胆囊管梗阻 在急腹症情况下，具有正常的肝脏影像、 肝胆管显影、肠道排泄相正常，而胆囊持 续不显影，可证实急性胆囊炎的临床诊断 （图14-9） 相反，胆囊显影则可排除急性胆囊炎。 人民卫生出版社 图14-9 急性胆囊炎肝胆影像 人民卫生出版社 介入试验鉴别 急性胆囊炎（1） 给予盐酸吗啡后90min胆囊仍不显影，确定急性胆囊炎诊断 （温州医学院张琦提供） 人民卫生出版社 介入试验鉴别 急性胆囊炎（2） 给予盐酸吗啡后5min10min即可见胆囊影（箭头），排除急性胆囊炎 （温州医学院张琦提供） 人民卫生出版社 胆囊持续不显
30、影要注意与慢性胆囊炎、胆囊结石、 胆囊癌等其它胆囊疾病相鉴别 急性胰腺炎、酒精中毒、长期采用静脉营养及禁 食时间过长等也可造成胆囊不显影 引起假阳性的可能原因： 禁食时间小于4 h 禁食时间大于24 h 严重的肝细胞病变 肝功能不全 慢性胆囊炎 营养过度 酒精中毒 胰腺炎 人民卫生出版社 2. 诊断慢性胆囊炎 胆囊延迟至14 h显影是大部分慢性胆囊炎的明显 特征。 胆囊显影越滞后，诊断慢性胆囊炎的符合率越高。 肠道先于胆囊出现放射性是慢性胆囊炎病人的一个 非敏感的但却非常特异性的征象，而在大部分正常 人中，胆囊先于肠道显影。出现这一征象提示慢性 胆囊炎的可能在75%以上。 胆囊慢性炎症、部分梗
31、阻或功能损伤（胆囊失运动 功能）病人往往表现为胆囊对促胆囊收缩因素的反 应异常。 人民卫生出版社 胆囊排胆分数（GBEF）反映胆囊收缩功能。 测定方法是在胆囊显影并呈基本稳定状态 后，静脉注射促胆囊收缩素（CCK）或给 服脂肪餐后继续作肝胆动态显像至30 min, 划取胆囊感兴趣区(ROI),取得胆囊收缩前及 30 min时(或胆囊缩小至稳定程度时)的胆囊 影像计数率, 计算排胆分数（GBEF）。 排胆分数低于35%被认为胆囊收缩不正常。 人民卫生出版社 3.诊断胆管先天性囊状扩张症 可用核素肝胆动态显像诊断先天性胆总管 囊肿 在肝胆动态显像图上表现为胆总管扩张部 分放射性滞留，构成椭圆形或梭
32、形浓聚影， 可在肝影、胆囊影消退甚至进餐后仍残存 人民卫生出版社 4.新生儿胆道疾病的鉴别 新生儿黄疸多见于先天性胆道闭锁和新生儿肝炎 目前用99mTc标记的化合物，用相机作动态显像， 观察有无胆道、肠道排泄来作鉴别诊断。一般至 少要延迟显像观察至24 h。 肠道内出现放射性，即可诊断为新生儿肝炎。 肠道内持续未见放射性，需给患儿口服鲁米那 （phenobarbital）每天5 mg/kg，连续710天， 然后再次作肝胆动态显像，如24 h后肠道内仍无 放射性，则诊断为先天性胆道闭锁（图14-10）。 一旦出现放射性，则诊断为新生儿肝炎（图14- 11）。 人民卫生出版社 图14-10 肝胆药
33、物诊断先天性胆道闭锁 人民卫生出版社 图 14-11 肝 胆 药 物 诊 断 新 生 儿 肝 炎 人民卫生出版社 5.诊断胆总管梗阻 胆总管梗阻可由胆总管结石，肿瘤和胆总管狭窄所引起。 放射性核素肝胆动态显像胆总管梗阻的特征性表现： 肝脏摄取良好，但没有胆道排出。 优点： （1）发生梗阻前24 h胆总管扩张已经发生，这时超声 波检查正常，但放射性核素肝胆动态显像已可表现为异常 而显示病理生理异常改变。 （2）对于先前已有胆总管扩张史或外科手术史的病人 来说，胆总管往往难以恢复到原来的正常直径。放射性核 素肝胆动态显像仍可通过是否存在示踪剂从胆道至肠道的 运转来鉴别诊断梗阻性或非梗阻性扩张。 人
34、民卫生出版社 6. 诊断不完全性胆总管梗阻： 超声和静脉胆道造影很难发现由于结石而 造成的不完全性胆总管梗阻（10%。 而放射性核素肝胆动态显像可以通过示踪 剂自胆道至肠道转移延迟（大于60 min） 这一特征性的表现来诊断或提示不完全性 胆总管梗阻。 人民卫生出版社 7. 肝胆道手术后的评价 肝胆系术后放射性核素肝胆显像能提供下述有 用信息： 1）术后有无胆道闭塞 2）胆道、肠道吻合术（Rous-Y手术）后吻 合口的通畅性 3）Billroth II 式手术后的胆流畅通情况，有无 胆汁-胃、食道逆流 4）有无胆漏（图14-12） 5）肝移植术后有无排斥反应，有无感染或胆 道梗阻。 人民卫生出
35、版社 图14-12 肝胆药物诊断胆漏 人民卫生出版社 8. 肝细胞癌的定性诊断 肝细胞癌起源于肝细胞，因此有可能摄取放射性肝胆显 像剂 但正常肝组织摄取肝胆药物后，迅即通过分泌、排出的 过程，将其排入胆道系统，肝区放射性迅速降低 而肝癌病灶缺乏有效的胆道系统，摄入的放射性肝胆药 物无法及时排出，因此，放射性淤滞于病灶局部 一方面病灶部位放射性滞留，另一方面病灶周围正常肝 组织放射性迅速降低甚至清除，衬托出病灶部位放射性 核素浓聚以“热区”显示 多数情况需在肠道排泄相后病灶方能清晰显示，因此， 要进行“延迟显像” 若5min时的放射性稀疏、缺损区在延迟显像中表现为放 射性浓集，等于或超过周围肝组
36、织，诊断为显像阳性(图 1413) 人民卫生出版社 图14-13 肝胆药物定性诊断肝细胞癌 人民卫生出版社 第二节 肝血流灌注和肝血池显像 一、原理和显像剂 肝脏具有双重血供 门静脉75% 肝动脉25% 肝血流灌注显像（hepatic perfusion imaging） 静脉 “弹丸”（bolus）注射放射性显像剂 肝动脉期肝脏几乎不显影 门静脉期显示清晰肝影（68 s后） 肝血池显像（hepatic blood pool imaging） 显像剂在血循环中达到分布平衡 以99mTc标记的红细胞最为常用。 人民卫生出版社 二. 显像方法 病人无需特殊准备。 使用高锝酸盐(99mTcO4-)标
37、记红细胞（体外、 体内、半体外标记）。 剂量7401110MBq（2030mCi）。 弹丸式静脉注射。 分别采集肝血流灌注相、早期影像和注射 后0.52 h延迟影像（血池相）。 必要时加作断层显像，有助于检查出多发 的病变。 人民卫生出版社 三、临床适应证 1. 鉴别诊断血供丰富和血流减少的占位性病变 血供丰富的病变有肝血管瘤、肝细胞癌和部分 转移性肝癌 血流减少或缺乏的病变有肝囊肿、肝硬化结 节、肝脓肿等 2. 肝血管瘤的诊断，以及肝血管瘤和肝细胞癌的 鉴别诊断 3. 了解肝脏或肝内局部病变的肝动脉血供和门静 脉血供 人民卫生出版社 四、正常影像 1. 肝血流灌注相动脉期 “弹丸”式注射放射
38、性药物后，依次可见放射性 通过心脏各房室，肺及左心显影后24 s腹主动 脉开始显影，继续24 s双肾及脾脏显影，而肝 区不出现明显放射性。 2. 肝血流灌注相静脉期 双肾显影后约1218 s，肝区放射性持续增加， 并逐步超过肾脏。此为门静脉灌注所致（图14- 14）。 人民卫生出版社 图14-14 正常肝血流灌注影像 人民卫生出版社 3. 肝血池相平衡期 30 min或更长时间后，99mTc-RBC在循环血 液中充分混合，达到平衡状态。通过静态 影像可观察到心、脾、肝等血池影像。 正常情况下肝区放射性分布均匀，强度一 般低于心血池影和脾影（图14-15）。 人民卫生出版社 正常肝血池显像图 人
39、民卫生出版社 五、异常影像和临床意义 肝血流灌注相动脉期血流增加。 全肝普遍增高。 往往是肝硬化、门静脉 高压形成的表现之一 肝内胶体显像缺损区局部肝动脉血供增 强（图14-16） 可作为肝脏实质性肿瘤（原发性肝癌、 转移性肝癌、肝腺瘤等）的一个特征。 但少部分血管瘤也可有此表现 人民卫生出版社 图14-16局部肝动脉血供增强，提示肝肿瘤（箭头所指） 人民卫生出版社 平衡期 病变部位放射性与周围正常肝组织相比较，可有高 于、低于、等于正常肝组织水平三种情况。 （1）病变部位放射性高于周围肝组织 往往是肝血 管瘤的特征性表现。 （2）病变部分放射性低于周围肝组织 提示肝内病 变没有或很少有血液供
40、应，多为肝囊肿、肝脓 肿、肝硬化结节等。 （3）病变部分放射性等于周围肝组织 表明病变有 血供，其血供与肝组织相近。病变可为肝癌、 转移性肝癌、良性实质性肿瘤或血管瘤等。 人民卫生出版社 人民卫生出版社 七临床评价 肝血流灌注和肝血池显像诊断血管瘤的特 异性近于100%。 但肝血池显像仍然受到解剖分辨率的限制， 血管瘤23 cm以上方能阳性显示。 采用断层图像三维动态显示，有助于进一 步提高检出率，特别是在血管瘤多发和病 灶较小时。 人民卫生出版社 第三节 肝胶体显像 一原理 静脉注射的放射性胶体被肝脏库普弗细胞吞噬而 不被迅速排出，通过核医学显像仪器可获得肝脏 影像 大多数肝内病变（如肝癌、
41、肝囊肿、肝脓肿、肝 血管瘤等）与正常肝组织不同，不具有库普弗细 胞。因此病变部位失去吞噬肝胶体显像剂的功能， 显示为放射性缺损区或减低区。 除了肝脏中的库普弗细胞外，单核巨噬细胞系统 在脾脏、骨髓、以及其它脏器也有分布。故胶体 颗粒也将分布在这些器官，尤其是在脾脏中。所 以放射性核素肝胶体显像又称作肝脾显像(Colloid Liver-Spleen Imaging) 人民卫生出版社 二、显像剂 目前常用的显像剂： 99mTc-硫胶体 99mTc-植酸盐 人民卫生出版社 三、显像方法 病人无须特殊准备 静脉注射显像剂74185 MBq（25 mCi） 1520 min后开始显像 肝功能不佳病人适
42、当增加放射性药物剂量，并延 至30 min或更迟检查 平面显像常规至少摄取前位、右侧位及后位影像， 必要时添加左侧位、右前斜、左前斜、右后斜等 体位 断层采集可由计算机处理出肝脏横断面、冠状面 和矢状面影像，并可获得肝脏三维立体影像 人民卫生出版社 四肝胶体显像的适应证 1.幽闭恐怖等情况下不能施行CT、MRI等检 查时 2.配合其它放射性核素检查，作阴性对照和 定位 3.协助鉴别诊断肝脏肿块，特别是在诊断局 灶性结节增生（FNH）和肝腺瘤时 4.诊断肝静脉栓塞（布一卡氏综合征） 人民卫生出版社 五、正常影像（图1419） 位臵：正常肝脏上界不超过右侧第五肋间，下界 右侧下缘与肋弓相近，左侧下
43、缘在胸骨剑突下。 位臵异常可表现为位臵上移、下垂、陷入胸腔内、 左右逆转等。肝脏位臵下移常见于肺气肿等呼吸 道疾患、内脏下垂、邻近器官的压迫等。腹内压 增高病人肝脏可向正中线甚至向上推移。内脏转 位者可呈左位肝。 形态：正常肝脏前位一般呈直角三角形，边缘完 整、光滑。肝右缘和上缘呈清晰的弧形。肝影近 心脏处可见心脏压迹。右侧位肝脏呈卵圆形或逗 点状，变异较多，但正常影像边缘均光滑。前下 方有向内凹的胆囊窝，后下缘存在右肾所造成的 压迹。后前位左叶肝脏被脊柱掩盖，放射性明显 低于右叶。脾脏影像在后前位较清晰。 人民卫生出版社 图14-19 肝脏胶体显像正常影像 人民卫生出版社 大小： 可通过肝右
44、叶平行于正中线的右叶最大长径 （R）和肝左叶通过身体正中线的肝左叶长径（L） 来测定肝脏的大小。参考正常值：右叶长径（R） 1115 cm，左叶长径（L）59 cm 放射性分布： 基本均匀，如图14-19所示。由于肝右叶组 织较左叶厚，右叶放射性高于左叶。左、右叶间 常见条索状放射性稀疏，由圆韧带及镰状韧带压 迹所致。肝下缘影像较模糊，此与呼吸运动的影 响及组织较薄有关。近肝门处常见一凹陷性压迹， 与汇管区血管、胆总管结构有关，其附近有胆囊 窝与之相连。 人民卫生出版社 六、异常影像及临床意义 1. 肝区局限性放射性稀疏或缺损 大小超过一定范围的肝内占位性改变，可表现为 单个或数个放射性稀疏或
45、缺损区（图14-20） 原发性肝癌、转移性肝癌、肝腺瘤、肝血管瘤、 肝脓肿、肝囊肿等均可表现为放射性稀疏或缺损 区 肝内其它病变，如较大的肝硬化结节，以及某些 肝外病变也可在肝脏显像时造成局部放射性缺损 区。 必须强调肝区局部放射性稀疏或缺损并非都是占 位性病变，而占位性病变亦并不一定是恶性肿瘤。 人民卫生出版社 异 常 图 像 （ 示 肝 占 位 性 病 变 ） 肝 脾 胶 体 显 像 ANT POST LLA RLA 人民卫生出版社 图14-20 肝区多个局限性放射性稀疏、缺损 人民卫生出版社 2. 肝内放射性分布弥漫性稀疏 肝内放射性分布不均匀，可见多数散在的 斑点状甚或斑片状放射性减低
46、区，伴有肝 脏大小和形态上的变化，且肝脏以外的放 射性摄取可明显增加，常为肝硬化等弥漫 性实质性疾病的表现 要强调的是肝胶体显像对这些疾病的诊断 及鉴别诊断并无特殊价值 人民卫生出版社 图14-21 肝硬化时肝外摄取增加（脊柱显影，脾 影增强），肝内放射性分布弥漫性稀疏 人民卫生出版社 3. 肝内局限性“热区” 少数情况下，肝显像时可表现为局限性放 射性浓集区，即局限性“热区”（图14-22） 多见于上腔静脉综合征、下腔静脉综合征 及肝静脉栓塞（布一卡氏综合征）。 肝静脉阻塞，血流通过代偿性扩张的尾叶 静脉进入下腔静脉，尾叶因过度灌注而增 大，因此出现“热区”。 人民卫生出版社 图14-22上腔静脉综合征，示“热区”影像
