1、胸部损伤胸部损伤 濮阳市油田总医院胸心外科濮阳市油田总医院胸心外科 林庆胜林庆胜 lqsghb 13513922397 Chest Injury 本人评价：优秀教师 优点：讲课不错 缺点：声音太小 要求 1.熟悉：胸部损伤的分类、病理生理和急救 处理原则。 2.掌握：肋骨骨折、气胸、血胸的病理生理 、临床表现、诊断和治疗。 3.了解：创伤性窒息、肺暴震伤和心脏创伤 、胸腹联合伤的临床表现和治疗。 （2课时） 目录 胸部损伤的概述胸部损伤的概述 肋骨骨折肋骨骨折 气胸气胸 血胸血胸 创伤性窒息创伤性窒息 肺损伤肺损伤 心脏损伤心脏损伤 膈肌损伤膈肌损伤(胸腹联合伤胸腹联合伤) 重点 难点 名词
2、第一节第一节 概概 论论 胸部创伤的分类、胸部创伤的紧急处理 急诊开胸的手术指征 blunt chest injury(钝性胸部损伤)、penetrating chest injury(穿透性胸部损伤)、trauma score(创 伤评分)、emergency room thoracotomy(急诊 室开胸手术) 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 穿透性胸伤与闭合性胸伤 穿透性穿透性 钝性钝性 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 多由火器或锐器 暴力致伤，损伤 机制较清楚，损 伤范围直接与伤 道有关。 多由减速性、挤 压性、撞击性或 冲击性暴力所致， 损伤机制复杂 钝性 穿透性 一例由交通事故引起
3、的钝性胸 伤：肋骨骨折、血气胸、肺挫 伤和皮下气肿 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 快速致命伤 潜在致使伤 心脏压塞心脏压塞 食管破裂食管破裂 气道梗阻气道梗阻 膈肌破裂膈肌破裂 进行性或大量血胸进行性或大量血胸 肺挫伤肺挫伤 张力性气胸张力性气胸 心脏钝挫伤心脏钝挫伤 开放性气胸开放性气胸 胸腔感染胸腔感染 连枷胸连枷胸( (心肺管壁血心肺管壁血) ) ( (心肺管壁感染心肺管壁感染) ) 快速致命与潜在致命性胸伤 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 胸部创伤的紧急处理胸部创伤的紧急处理 院前急救 基本生命支持 对快速致命胸伤 的现场识别与现 场紧急处理 院内急诊处理 参见院内急诊 处理流程图
4、第第18章章 胸部创伤胸部创伤 院内急诊处理流程图 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 开胸手术的指征 急诊开胸手术指征急诊开胸手术指征 进行性血胸 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支气 管损伤 食管破裂 胸腹或腹胸联合伤 胸壁大块缺损 胸内存留较大的异物。 四破 两物 一联合 急诊室开胸手术指征急诊室开胸手术指征 穿透性胸伤重度休克者 穿透性胸伤濒死者，且高度 怀疑存在急性心脏压塞。 手术在气管插管下经前外 第4或第5肋间开胸切口快速 施行。手术抢救成功的关键 是迅速缓解心脏压塞，控制 出血，快速补充血容量和及 时回输胸腔或心包内失血。 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 概念：概念：创伤评分是用
5、定量的方法评价伤员损伤的严重程度，创伤评分是用定量的方法评价伤员损伤的严重程度， 已广泛地运用于创伤临床救治已广泛地运用于创伤临床救治 分类分类： 生理评分：按生理紊乱程度进行评分，如生理评分：按生理紊乱程度进行评分，如revised trauma score, RTS 解剖评分：按各组织器官解剖结构的损伤程度进行解剖评分：按各组织器官解剖结构的损伤程度进行 评分，如评分，如abbreviated injury scale，AIS 综合评分，结合生理、解剖和年龄因素进行评分，综合评分，结合生理、解剖和年龄因素进行评分， 如如trauma and injury severity scale, T
6、RISS 作用作用：指导转运，指导伤员分类、评价严重程度、指导转运，指导伤员分类、评价严重程度、 预测结局、用于研究预测结局、用于研究 创伤评分 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 重点 难点 名词 第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折 伤因、病理生理改变 连枷胸的诊断与处理 flail chest（连枷胸）, epidural analgesia （硬膜外镇痛） 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 直接暴力引起肋骨骨折直接暴力引起肋骨骨折 伤因 间接暴力引起肋骨骨折间接暴力引起肋骨骨折 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 肋软骨骨折肋软骨骨折 受力处骨折受力处骨折 脆弱处骨折脆弱处骨折 肋骨角是肋骨最脆弱处肋
7、骨角是肋骨最脆弱处 易损伤的部位 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 病理生理改变 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 连枷胸（连枷胸（flail chest）：多 根多处肋骨骨折（rib fracture）使局部胸壁失去 完整肋骨支撑而软化，出 现反常呼吸运动，即吸气 时软化区胸壁内陷，呼气 时外突，称为连枷胸。 连枷胸x线影像 连枷胸 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 矛盾运动 吸气时正常胸壁外展，胸腔负压增加，浮动胸壁内陷。吸气时正常胸壁外展，胸腔负压增加，浮动胸壁内陷。 呼气时正常胸壁内收，胸腔压力增加，浮动胸壁膨出。呼气时正常胸壁内收，胸腔压力增加，浮动胸壁膨出。 病理生理改变 第第18章章
8、胸部创伤胸部创伤 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 临床表现： 1.局部疼痛 胸闷（肺不张、肺炎、血胸、气胸、连枷胸） 2.局部压痛 骨摩擦音 3.X线：肋骨骨折断裂线、错位 闭合性单处肋骨骨折闭合性单处肋骨骨折 固定胸廓能减少肋骨断端活动、减轻疼痛。 咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留时应施行纤支镜吸痰和肺部物理治疗。 闭合性多根多处肋骨骨折闭合性多根多处肋骨骨折 有效镇痛和呼吸管理是主要治疗原则。 呼吸功能障碍者需气管插管机械通气，正压通气对浮动胸壁有“内固 定”作用。(手术肋骨固定)。 开放性肋骨骨折开放性肋骨骨折 胸壁伤口需彻底清创，选用上述方法固定肋骨断 端。 保守治疗 第第18章章 胸部创伤
9、胸部创伤 (1)长期胸壁浮动且不能脱离呼吸机者 。 (2)因其他指征需要开胸手术。 (3)长期疼痛严重影响工作、生活。 (4)严重的胸廓畸形。 手术治疗的指征 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 重点 难点 名词 第三节第三节 气胸气胸 气胸的诊断 三类气胸的鉴别、处理 closed pneumothorax, open pneumothorax, tension pneumothorax 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 定义: 胸膜腔内积气。 肺、气管、支气管、食管、胸壁破裂 分类： 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 胸内压低于大气压。胸膜腔积气量决定 伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气与 肺萎
10、陷程度增加，肺表面裂口缩小，直 至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定并 可缓慢吸收。 重者呼吸困难。气胸体征。胸片确诊。 中、大量气体：胸穿或闭式引流术 闭合性气胸 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 分类及诊治 开放性气胸 外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处， 随呼吸自由进出胸膜腔。纵膈扑动，循 环障碍。 呼吸困难、口唇发绀、颈静脉怒张、重 者休克。气胸体征、吸吮样声。X片： 大量气胸、肺萎陷、纵膈健移 急救处理：变闭合性气胸送医院或手术 室。1.吸氧、补液、抗休克；2.清创缝 合、闭式引流术；3.抗炎、排痰。 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 分类及诊治 开放性气胸的纵隔扑动开放性气胸的纵隔扑动 图图
11、24-3 开放性气胸的纵隔扑动开放性气胸的纵隔扑动 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 张力性气胸 气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气 体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多， 导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高 压性气胸。 极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍； 颈静脉怒张、皮下气肿、气胸体征。X 片：严重气胸、肺完全萎陷、纵膈健移、 纵膈皮下气肿。 院前院内急救：迅速粗针头穿刺，外接 单项活瓣装置。闭式引流术。 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 分类及诊治 思考题思考题 男 20岁 突发右侧胸痛伴气短1天入院,查体: 右胸叩诊鼓音,该患者可能出现的X线表现是 A 隔疝 B 气胸 C少量胸腔积液 D肺气肿
12、 E巨大肺大疱 病例 某某 男 57岁 3天前咳嗽后出现胸闷 气促, 未在意,去当地医院就诊,给予输液2天效果 不佳,且胸闷 气促逐渐加重,呼吸急促,烦躁, 出汗.急诊来我院就诊. CT提示:左侧大量气胸 肺压缩90% 查体:口唇稍绀 颈静脉怒张 气管右偏 左侧胸 廓饱满 叩鼓音 左侧呼吸音消失 病例 入院后给予放置细管闭式引流术,出现皮下 气肿,细管中不断有气体漏出,胸闷缓解不明 显. 再次改用粗管闭式引流术,有大量气体喷出, 患者症状改善 诊断: A闭合性气胸 B 开放性气胸 C张力性气胸 闭合性气胸与张力性气的比较闭合性气胸与张力性气的比较 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 中、大量气胸、
13、开放性气胸、张力性气胸 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者 胸腔闭式引流术 指征 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 Bassini法 胸腔闭式引流术 方法 锁骨中线第2肋间 侧孔深入胸腔23cm 胸壁全层作局部浸 润麻醉钝性分离肌 层经肋骨上缘置管 胸腔闭式引流的管理：胸腔闭式引流的管理：引流管置水下3-4cmH2O,术后经常挤压引流管以 保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流液量。引流后肺膨胀良好，已无 气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并用凡士林纱布封 闭伤口。 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 重点 难点 名
14、词 第四节第四节 血胸血胸 进行性血胸和大量血胸的诊断与处理 感染性血胸的诊断与处理 hemothorax, hemopneumothorax, progressive hemothorax, delayed hemothorax, coagulated hemothorax 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 进行性血胸 感染性血胸 迟发性血胸 难以纠正的低血压、200ml3小时、胸水常规 成人血胸量大于1000ml 肋骨断端后期刺破肋间血管或血管破裂处血凝 块脱落 大量血胸 感染症状、胸水常规（100/1）、 蒸馏水试验 （混浊或絮状物） 积聚大量血液，超过去纤维蛋白作用 凝固性血胸 第第18
15、章章 胸部创伤胸部创伤 进行性血胸（进行性血胸（progressive hemothorax）： 闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时； 血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流 胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近， 且迅速凝固。 持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳 定； 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 大量血胸（大量血胸（massive hemothorax）：成人血胸 量500ml为少量血胸，5001000ml为中量， 1000ml为大量血胸。 Mild, 500ml Moderate, 500-1000ml Massive, 1000ml
16、第第18章章 胸部创伤胸部创伤 凝固性血胸（凝固性血胸（coagulated hemothorax)伤后胸腔 内迅速积聚大量血液， 超过肺、心包和膈肌运 动所起的去纤维蛋白作 用时，胸腔内积血发生 凝固，形成凝固性血胸。 Moderate, 500-1000ml 右侧胸腔凝固性血胸右侧胸腔凝固性血胸 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 Moderate, 500-1000ml 清除的血痂与纤维板清除的血痂与纤维板 血胸感染后形成慢性脓胸，纤血胸感染后形成慢性脓胸，纤 维板形成维板形成 感染性血胸：感染性血胸：在血胸的基础上发生感染，形成脓血胸 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 1010天后因气促复诊
17、时发现血胸天后因气促复诊时发现血胸 钝性胸伤急诊影像学检查钝性胸伤急诊影像学检查 未发现血胸未发现血胸 迟发性血胸：迟发性血胸：通常在钝性胸伤后两周内发生 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 胸腔穿刺术 胸腔闭式引流术 及时排出胸腔内积血，促使肺膨胀，改善呼吸及时排出胸腔内积血，促使肺膨胀，改善呼吸 功能，并使用抗生素预防感染。功能，并使用抗生素预防感染。 非手术治疗 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 进行性血胸：及时开胸 凝固性血胸：开胸手术可提早到伤后23天，更 为积极地开胸引流则无益，但明显推迟手术时间 可能使清除肺表面纤维蛋白膜变得困难，从而使 简单手术复杂化。 非手术治疗效果不佳感染性血胸
18、：尽早手术 手术治疗 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 重点 难点 名词 第五节第五节 创伤性窒息创伤性窒息 创伤性窒息的临床表现与诊断 traumatic asphyxia 创伤性窒息的治疗 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 创伤性窒息创伤性窒息 (traumatic asphyxia ): 钝性暴力作用于胸部所致的 上半身广泛皮肤、黏膜、末 梢毛细血管瘀血及出血性损 害。 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 面、颈、上胸部皮肤针尖大小紫蓝色瘀斑。 视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍。 鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鸣，甚至听力障碍。 伤后脑内轻微点状出血和脑水肿可致多数病人有暂时性意 识障
19、碍、烦躁不安、头昏、谵妄，甚至四肢痉挛性抽搐。 瞳孔可扩大或极度缩小。 若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 胸部与上腹部受到暴力挤压时， 病人声门紧闭，胸内压骤然剧增。 右心房血液经无静脉瓣的上腔静 脉系统逆流，造成末梢静脉及毛 细血管过度充盈扩张并破裂出。 胸内压增加 静脉逆流 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 创伤性窒息所致出血点及瘀斑，一般于23周 后自行吸收消退。 患 者 预后取决于承受压力大小、持续时间长短 和有无合并伤。 少数伤员在压力移除后可发生心跳呼吸停止， 应做好充分抢救准备。 一般患者在严密观察下对症处理，有合并伤者 应针对具体伤情给予积
20、极处理。 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 第六节第六节 肺损伤肺损伤 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 肺肺挫伤挫伤( (pulmonary contusion):): 影像学上表现为片 状阴影，病理改变为肺 泡内出血、水肿。 左肺挫伤 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 肺肺裂伤裂伤(pulmonary laceration): 导致肺内血肿，在胸 部X线检查表现为肺内 圆形或椭圆形、边缘 清楚、密度增高的团 块状阴影，部分吸收 后呈现空洞。 左肺裂伤 肺挫伤肺挫伤 肋骨骨折肋骨骨折 肺内血肿肺内血肿 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 肺肺爆震（冲击）伤爆震（冲击）伤( (blast injury
21、of lung):): 由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤 肺组织，详见创伤和战伤的章节。 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 肺挫伤肺挫伤( (pulmonary contusion) 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 肺泡外周有大量丰富的毛细 血管网 在受到外力（多为钝性暴力） 致伤后毛细血管破裂导致肺泡内 出血 炎症反应促进毛细血管通透 性增加，损伤区域发生水肿 肺挫伤和肺裂伤患者均可表现为呼吸困难、咯血、 血性泡沫痰及肺部罗音。 重者出现低氧血症，并常伴有连枷胸。 X线胸片出现斑片状浸润影，一般伤后2448小时 变得更明显。 CT检查准确率高于X线检查。 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 及
22、时处理合并伤； 保持呼吸道通畅； 氧气吸入； 限制晶体液过量输入； 给予肾上腺皮质激素； 低氧血症使用机械通气支持。 治疗原则 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 第七节第七节 心脏损伤心脏损伤 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 钝性心脏损伤（钝性心脏损伤（blunt cardiac injury) ): : 由胸前区撞击、减速、挤压、高处坠落、冲 击等暴力所致，心脏等容收缩期钝性暴力最严重 穿透性心脏损伤（穿透性心脏损伤（penetrating cardiac injury) ): : 多由锐气、刃器或火器所致。 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 钝性心脏损伤：钝性心
23、脏损伤：心肌挫伤。 轻者：心内外膜心肌出血、少量纤维断裂。 重者：大面积心肌出血坏死，出现室壁瘤、 严重心律失常及心衰。 表现：胸痛、心悸、气促。心电图、B超、心 肌酶学异常 治疗：休息、监护、吸氧、镇痛。出现严重 并发症转入ICU病房。 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 穿透性心脏损伤：穿透性心脏损伤：心脏贯通伤 心脏与心包破口大小决定生死 心脏与心包破小：贝克三联征 Becks triad （颈静脉怒张、心音远心搏弱、动脉压低压差小） 解除压迫 控制出血 挽救生命 心脏与心包破较大：血入胸腔 失血性休克 短时间死亡 第八节第八节 膈肌损伤膈肌损伤 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 穿透性膈肌损
24、伤（穿透性膈肌损伤（penetrating diaphragmatic injury) ): : 下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造 成穿透性膈肌损伤。常较为隐匿。 钝性膈肌伤（钝性膈肌伤（blunt diaphragmatic injury）: 多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔 之间压力梯度骤增引起膈破裂。交通事故和高处坠 落是导致钝性膈肌伤的最常见原因。 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 穿透性膈肌破裂 下胸部穿透性胸伤（刀刺伤）下胸部穿透性胸伤（刀刺伤） CT示腹腔积血示腹腔积血 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 穿透性膈肌破裂 下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成下胸部
25、或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成 穿透性膈肌损伤。常较为隐匿通过穿透性膈肌损伤。常较为隐匿通过CTCT检查可发现腹检查可发现腹 内脏器疝入胸腔、膈下游离气体和腹腔积血等间接内脏器疝入胸腔、膈下游离气体和腹腔积血等间接 征象提示膈肌破裂。征象提示膈肌破裂。 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 钝性膈肌破裂 钝性胸伤（交通事故）钝性胸伤（交通事故）CT示脾脏和示脾脏和 空腔脏器疝入胸腔，提示膈肌破裂空腔脏器疝入胸腔，提示膈肌破裂 急诊开胸证实膈肌破裂，脾脏（破急诊开胸证实膈肌破裂，脾脏（破 裂）、胃、部分小肠和结肠疝入胸腔。裂）、胃、部分小肠和结肠疝入胸腔。 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 一旦高
26、度怀疑或确诊为创伤性膈破裂或膈疝，应 尽早进行手术探查和膈肌修补术。 视具体伤情选择经胸或经腹手术径路。无论选择 何种手术径路，外科医师均应准备两种不同径路 的手术野，以备改善术中显露之需。 仔细探查胸腹腔内脏器，并予以相应处理。使用 不吸收缝线修补膈肌裂口，清除胸腹腔内积液， 并置闭式胸腔引流。及时处理合并伤。 外科治疗的原则 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 主要用于高度怀疑的创伤性膈破裂，而术前影 像学又无法确诊者。 对于术中发现的较小的膈肌破裂可以直接在内 镜下修补。 微创外科治疗 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 思考题思考题 关于肋骨骨折，哪些是错误的（） A.连枷胸应首先采用手术固定 B.多数肋骨骨折可以通过保守治疗痊愈 C.发生矛盾运动时吸气相正常胸壁内陷，浮动胸壁 外展 D.目前较为理想的镇痛方法是硬膜外镇痛 第第18章章 胸部创伤胸部创伤 思考题 关于血胸正确的是： A.进行性血胸应行急诊手术治疗 B.对于大量血胸伤员应待伤情稳定后再行手术治疗 C.X线胸片发现伤员右侧胸腔液平面超过肺门，应诊 断为中等量血胸 D.对于伤情稳定，生命体平稳的胸伤伤员可以首选 胸腔镜探查 第第1818章章 胸部创伤胸部创伤
