1、1 胰腺疾病胰腺疾病 福建医科大学第一临床学院 普外教研室 石 铮 2 急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因、病理病理、临床表现临床表现、 诊断诊断、分型分型 急性胰腺炎局部并发症的诊断和治疗急性胰腺炎局部并发症的诊断和治疗 急性胰腺炎非手术疗法及手术治疗原则急性胰腺炎非手术疗法及手术治疗原则 胰头癌的表现胰头癌的表现、诊断诊断、鉴别诊断及治疗鉴别诊断及治疗 慢性胰腺炎慢性胰腺炎、胰岛素瘤胰岛素瘤、胃泌素瘤胃泌素瘤、胰腺胰腺 囊肿囊肿 目的与要求 3 位置位置：后腹膜后腹膜、十二指肠十二指肠C型袢围绕型袢围绕 形状形状：包括头包括头、颈颈、体体、尾部尾部，钩状突钩状突 血供血供：头头、颈部由胰十二
2、指肠上下动脉供血颈部由胰十二指肠上下动脉供血，体体 尾部由胰上动脉尾部由胰上动脉、胰下动脉和脾动脉小分支供血胰下动脉和脾动脉小分支供血 胰管胰管：胆胰共同通道胆胰共同通道、Vater壶腹壶腹、Oddi括约肌括约肌 功能功能：外分泌外分泌、内分泌内分泌 胰腺的解剖生理胰腺的解剖生理 4 5 6 急性胰腺炎急性胰腺炎 1.早期始动病因 （1）导致胰酶异常激活因素： 胆汁反流，十二指肠液反流 （2）酒精中毒 （3）高脂血症 （4）其他 2.后期加重因素 （1）血液循环 （2）白细胞过度激活和全身炎症反应 （3）感染 7 病因病因 胆道疾病：胆道疾病：胆结石最常见胆结石最常见，胆道蛔虫胆道蛔虫，壶腹部
3、狭窄等壶腹部狭窄等 过量饮酒：过量饮酒：损伤胰腺损伤胰腺、增加括约肌阻力及胰液分泌增加括约肌阻力及胰液分泌 暴饮暴食暴饮暴食 高脂血症高脂血症 高钙血症高钙血症 创伤：创伤：ERCP、手术手术 胰腺缺血胰腺缺血 其它：其它：药物药物（雌激素雌激素、免疫抑制剂免疫抑制剂）、病毒感染病毒感染 特发性胰腺炎特发性胰腺炎 急性胰腺炎急性胰腺炎 8 Vater壶腹部的阻塞引起胆汁十二指肠液逆流入胰壶腹部的阻塞引起胆汁十二指肠液逆流入胰 管管，胰管高压胰管高压，胰液外溢胰液外溢，胰消化酶被激活胰消化酶被激活，接接 触胰实质发生自身消化；触胰实质发生自身消化； 胰酶在急性胰腺炎中作用：胰酶在急性胰腺炎中作用
4、： 激活弹性蛋白酶激活弹性蛋白酶，引起胰腺出血；引起胰腺出血； 激活磷脂酶激活磷脂酶A，引起胰腺组织坏死引起胰腺组织坏死。 分解的脂肪结合钙离子分解的脂肪结合钙离子 血钙血钙 大量胰酶经腹膜吸收入血大量胰酶经腹膜吸收入血 血血淀粉酶淀粉酶 、脂肪酶脂肪酶 大量胰酶入血大量胰酶入血 内源性介质释放内源性介质释放 多脏器功能受损多脏器功能受损 胰岛细胞受损胰岛细胞受损 胰岛素分泌胰岛素分泌 血糖血糖 发病机理发病机理 9 不同程度的水肿不同程度的水肿、出血出血、坏死坏死 急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎：病变多局限在体尾部病变多局限在体尾部，水肿水肿、 充血充血，腹腔渗出液少腹腔渗出液少、清亮清亮
5、。 急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎：胰腺广泛出血坏死胰腺广泛出血坏死，血血 性腹水或混浊渗液性腹水或混浊渗液，皂化斑皂化斑。腹膜后广泛坏死腹膜后广泛坏死。晚期晚期 合并感染形成胰腺或胰周脓肿合并感染形成胰腺或胰周脓肿 病理病理 10 11 腹痛腹痛：为主要症状为主要症状，剧烈剧烈，中上腹中上腹，放射至放射至 左腰背部左腰背部，束带状束带状 腹胀腹胀：肠麻痹肠麻痹，排便排气停止排便排气停止 恶心呕吐恶心呕吐 腹膜炎体征腹膜炎体征：水肿性局限水肿性局限，坏死性全腹坏死性全腹 其它其它：发热发热，黄疸黄疸，休克休克，意识障碍意识障碍，色斑色斑 （Grey-Turner征征、Cullen征征
6、），消化道出血消化道出血， DIC，多器官功能衰竭多器官功能衰竭 临床表现临床表现 12 病史临床表现辅助检查病史临床表现辅助检查 实验室检查实验室检查： 胰酶测定：胰酶测定：血清淀粉酶血清淀粉酶 ，脂肪酶脂肪酶 动脉血气分析动脉血气分析，WBC ，血糖血糖，血钙血钙，肝肾功能肝肾功能 腹腔穿刺液：血性腹腔穿刺液：血性，淀粉酶高淀粉酶高，脂肪酶高脂肪酶高 影像学检查影像学检查：Bus，腹部平片腹部平片，增强增强CT，MRI 诊断诊断 13 14 临床分型临床分型 轻型急性（水肿性）胰腺炎：腹痛，呕吐，局限轻型急性（水肿性）胰腺炎：腹痛，呕吐，局限 性性 腹膜炎；血尿淀粉酶增高；腹膜炎；血尿淀粉
7、酶增高； 重症急性（出血坏死性）胰腺炎：水肿性症状重症急性（出血坏死性）胰腺炎：水肿性症状 广泛腹膜刺激症，腹胀，意识障碍，休克，血性广泛腹膜刺激症，腹胀，意识障碍，休克，血性 腹水，腹水，WBC高高 血糖高血糖高 血钙低血钙低 暴发性胰腺炎：早期合并多器官功能障碍胰腺炎：早期合并多器官功能障碍 其他评定标准：其他评定标准：APACHE II8 15 病程分期 1.急性反应期：发病2周 2.全身感染期：2周2个月 3.残余感染期：2-3个月后 16 胰腺及胰周组织坏死胰腺及胰周组织坏死：感染性感染性、无菌性无菌性 胰腺及胰周脓肿胰腺及胰周脓肿：胰腺和周围包裹性积脓胰腺和周围包裹性积脓 急性胰腺
8、假性囊肿急性胰腺假性囊肿：胰腺周围液体未被吸收胰腺周围液体未被吸收，被被 纤维组织包裹纤维组织包裹 胃肠道瘘：胃肠道瘘：消化消化、腐蚀腐蚀 结肠结肠、十二指肠多见十二指肠多见 局部并发症局部并发症 17 个体化治疗个体化治疗 根据分型根据分型、分期和病因选择分期和病因选择 非手术治疗非手术治疗（胰腺休息胰腺休息，防止感染防止感染）： 禁食禁食、胃肠减压胃肠减压 补充液体补充液体，供给能量供给能量，维持水维持水、电解质平衡电解质平衡 解痉止痛解痉止痛，禁用吗啡禁用吗啡 抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌，胰酶抑制剂胰酶抑制剂 营养支持营养支持 抗生素应用抗生素应用 中药治疗中药治疗 腹腔灌洗腹腔灌洗 治疗
9、治疗 18 治疗治疗 手术治疗手术治疗 适应症：适应症： 继发感染继发感染 不能排除其他急腹症不能排除其他急腹症 临床症状继续恶化临床症状继续恶化 暴发性胰腺炎暴发性胰腺炎 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 后期合并肠瘘或假性囊肿后期合并肠瘘或假性囊肿 手术方式：手术方式：清除坏死组织，清除坏死组织，充分引流，三造瘘充分引流，三造瘘 胆源性胰腺炎的处理：胆源性胰腺炎的处理：伴梗阻感染者早期手术；伴梗阻感染者早期手术； 或行或行EST, ENBD治疗治疗 19 病因病因：酗酒酗酒、胆道疾病胆道疾病、急性胰腺炎后急性胰腺炎后 临床表现临床表现：腹痛腹痛、体重下降体重下降、糖尿病糖尿病、脂肪泻四联症脂肪泻四
10、联症 诊断诊断：临床表现临床表现CT、或或Bus检查检查 治疗治疗 1.非手术治疗：止痛非手术治疗：止痛，饮食疗法饮食疗法 2.手术治疗：目的减轻疼痛手术治疗：目的减轻疼痛、保留胰腺内外分泌功能保留胰腺内外分泌功能 1)壶腹部处理壶腹部处理 2)胰管引流术胰管引流术 3)胰腺切除术胰腺切除术 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 20 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿：胰腺炎的并发症胰腺炎的并发症 压迫压迫、脓肿脓肿、破溃破溃 临床表现：临床表现：压迫消化道压迫消化道，感染感染、发热发热、触痛触痛、包块包块 诊断：诊断：临床表现临床表现Bus检查或检查或CT 治疗：治疗：手术：手术：6周周，行内或外引流术行内或外引流
11、术、胰尾切除术胰尾切除术 胰腺囊性肿瘤：胰腺囊性肿瘤： 浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤、粘液性囊腺癌粘液性囊腺癌 治疗：治疗：手术手术 胰腺囊肿胰腺囊肿 21 最常见部位为胰头最常见部位为胰头，称称胰头癌胰头癌 与吸烟有关与吸烟有关，90导管细胞腺癌导管细胞腺癌，淋巴转移或癌浸润淋巴转移或癌浸润 临床表现临床表现 ：腹痛腹痛、黄疸黄疸、消瘦消瘦 腹痛腹痛：钝痛钝痛、胀痛胀痛，放射至后背放射至后背 黄疸：黄疸：最重要最重要，进行性加重进行性加重，陶土色便陶土色便，皮肤搔痒皮肤搔痒 非特异性症状：消瘦非特异性症状：消瘦、乏力乏力、消化不良消化不良，胆囊胆囊肿大肿大，糖尿糖尿 病
12、病、胆道感染胆道感染 诊断诊断：临床表现辅助检查临床表现辅助检查 实验室检查：淀粉酶实验室检查：淀粉酶 胆红素胆红素 血糖血糖 肿瘤指标肿瘤指标 (CA19-9) 影像学检查：影像学检查：CT, Bus, ERCP, 钡餐造影钡餐造影,动脉造影动脉造影,MRI 胰腺癌胰腺癌 22 治疗治疗：早期手术：早期手术 Whipple 手术：胰头癌标准术式手术：胰头癌标准术式 保留幽门的胰头十二指肠切除术保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD)： 幽门淋巴结无转移幽门淋巴结无转移 姑息性手术：解除梗阻姑息性手术：解除梗阻、减轻疼痛减轻疼痛 辅助治疗：化疗辅助治疗：化疗、放射治疗放射治疗 胰头癌胰头癌 2
13、3 24 25 26 定义定义：胆总管末端：胆总管末端、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌壶腹部及十二指肠乳头附近的癌 肿肿，包括壶腹部癌包括壶腹部癌、十二指肠癌和胆总管下端癌三种十二指肠癌和胆总管下端癌三种， 与胰头癌统称壶腹周围癌与胰头癌统称壶腹周围癌。预后好于胰头癌预后好于胰头癌。 病理病理 ：腺癌最多腺癌最多 诊断诊断 ：临床表现类似胰头癌临床表现类似胰头癌，术前不易鉴别术前不易鉴别 壶腹癌：黄疸出现较早壶腹癌：黄疸出现较早，合并胆道感染时似胆结石合并胆道感染时似胆结石 十二指肠癌：黄疸不明显十二指肠癌：黄疸不明显，大便隐血大便隐血（），贫血贫血 胆总管下端癌：黄疸进行性加重胆总管下端癌：黄
14、疸进行性加重，恶性程度高恶性程度高 治疗治疗 ：Whipple 手术手术 壶腹部癌壶腹部癌 27 胰岛素瘤：胰岛素瘤：最常见最常见 细胞类型细胞类型：胰岛胰岛 细胞细胞 诊断诊断* 临床表现：临床表现：Whipple三联症禁食后低血糖血糖三联症禁食后低血糖血糖 0.4 影像学检查：影像学检查：Bus、CT、MRI、腹腔动脉造影腹腔动脉造影 治疗治疗：手术手术 胰腺内分泌瘤胰腺内分泌瘤 28 胃泌素瘤：胃泌素瘤：卓艾氏综合症卓艾氏综合症，可合并多发性内分泌肿瘤可合并多发性内分泌肿瘤， 部分位于胰腺外部分位于胰腺外 细胞类型细胞类型：G细胞细胞 诊断：诊断： 1.临床表现：上消化道溃疡临床表现：上消化道溃疡（吻合口溃疡吻合口溃疡），腹痛腹痛 2.实验室检查：基础胃酸分泌实验室检查：基础胃酸分泌 ，血清胃泌素血清胃泌素 3.影像学检查：超声内镜影像学检查：超声内镜、术中术中Bus 治疗治疗：药物控制胃酸分泌手术切除药物控制胃酸分泌手术切除 胰腺内分泌瘤胰腺内分泌瘤
