1、第四章第四章 中枢神经系统药物中枢神经系统药物学习目标学习目标v 1掌握地西泮、吗啡、哌替啶、阿司匹林的作用、适应症，掌握地西泮、吗啡、哌替啶、阿司匹林的作用、适应症，不良反应和用药护理不良反应和用药护理。v 2熟悉苯妥英钠、氯丙嗪、对乙酰胺基酚、尼可刹米的适熟悉苯妥英钠、氯丙嗪、对乙酰胺基酚、尼可刹米的适应症及用药护理。应症及用药护理。v 3了解巴比妥类药等其它镇静催眠药的适应症及急性中毒了解巴比妥类药等其它镇静催眠药的适应症及急性中毒的解救。的解救。v 4了解抗癫痫药的适应症及用药护理。了解抗癫痫药的适应症及用药护理。v 5.了解中枢神经系统其它药物的适应症及用药护理。了解中枢神经系统其它
2、药物的适应症及用药护理。第一节第一节 镇静催眠药镇静催眠药患者，张某，患者，张某，18岁。现为高三学岁。现为高三学生，马上要参加高考了，因学习生，马上要参加高考了，因学习压力大，心情紧张，近日连续出压力大，心情紧张，近日连续出现失眠现象，前来咨询应该如何现失眠现象，前来咨询应该如何应用镇静催眠药？应用镇静催眠药？思考：应选用哪类的镇静催眠药思考：应选用哪类的镇静催眠药为好，用时要注意什么？为好，用时要注意什么？一、苯二氮卓类一、苯二氮卓类地西泮（地西泮（Diazepam安定）安定）作用作用1.抗焦虑2.镇静催眠作用3.抗惊厥和抗癫痫4.中枢性肌肉松驰适应症适应症不良反应及不良反应及用药护理用药
3、护理1用于焦虑症、焦虑性抑郁症及脑血管疾病等引起的焦虑状态。2广泛用于各种失眠症，麻醉前给药，对精神紧张性失眠更好。3用于小儿高热、破伤风、子痫及药物中毒等引起的惊厥；静脉注射是用于癫痫持续状态的首选药。4用于中枢病变如脑血管意外或脊髓损伤等引起的肌强直，及局部病变引起的骨骼肌痉挛如腰肌劳损等。1嗜睡、头痛、乏力，过量致急性中毒2.耐受性和成瘾性3.心血管和呼吸抑制。4.小儿、老人慎用，乳妇、青光睛及重症肌无力者禁用。二、巴比妥类二、巴比妥类适应症急性中毒的解救1镇静催眠：已少用，被苯二氮卓类取代。2抗癫痫和抗惊厥：以苯巴比妥作用最强。3麻醉及麻醉前用药：硫喷妥钠静注用作静脉麻醉。其它巴比妥类
4、如戊巴比妥、司可巴比妥也用来作为麻醉前给药。用量过大或静注速度过快可致急性中毒。1排除毒物2支持对症疗法三、其他催眠药三、其他催眠药水合氯醛（水合氯醛（Chloralhydrate）本品口服或灌肠，约15分钟起效，有镇静催眠抗惊厥作用,用于顽固性失眠。主要不良反应是刺激性强,消化道溃疡病人不宜口服，剂量过大,可抑制心脏，久用有耐药性及依赖性，戒断症状严重，可出现谵妄。有宿醉作用。佐匹克隆（佐匹克隆（Zopiclone）属于环吡咯酮类化合物，作用与苯二氮卓类相似的镇静催眠药，适用于治疗失眠症，尤其适用于不能耐受次晨残留作用的病人。不良反应与剂量及病人的敏感性有关。偶见日间嗜睡、口苦、口干、肌无力
5、、遗忘、醉态。唑吡坦（唑吡坦（Zolpidem）是一种咪唑吡啶类镇静催眠药物。用于偶发性、暂时性或慢性失眠症的短期治疗。不良反应有共济失调、手足笨拙、精神紊乱、精神抑郁等。第二节抗癫痫药第二节抗癫痫药患儿，女，患儿，女，4岁，其家长叙述，小儿最近岁，其家长叙述，小儿最近在家玩耍时，常有突然两眼凝视，手中玩在家玩耍时，常有突然两眼凝视，手中玩具落地不知，一会儿就消失；偶尔也出现具落地不知，一会儿就消失；偶尔也出现全身抽搐、口吐白沫，持续全身抽搐、口吐白沫，持续23分钟就过分钟就过去，特来院就诊。去，特来院就诊。思考：病人患的是何种疾病？应在治疗护思考：病人患的是何种疾病？应在治疗护理中注意什么问
6、题？理中注意什么问题？1.治疗癫痫大发作的首选药，对精神运动性发作和局限性发作次之，对小发作无效，甚至加重。2.治疗外周神痛：临床用于治疗三叉神经痛、坐骨神经痛等效好。3.抗心律失常：用于强心苷类中毒引起的室性心律失常。一、常用抗癫痫药物一、常用抗癫痫药物苯妥英钠苯妥英钠(phenytoinsodium大仑丁大仑丁)（三）（三）不良反应及用药护理不良反应及用药护理（二）适应症（二）适应症（一）（一）作用作用1.抗癫痫作用：2.抗外周神经痛：3.抗心律失常：1.局部刺激引起恶心、呕吐、食欲减退2.长期应用可发生齿龈增生，注意口腔卫生或经常按摩齿龈可减轻增生反应。3.神经系统反应：较多见为头昏，剂
7、量过大时出现共济失调。4血液系统长期用药引起巨幼红细胞性贫血。5过敏反应：皮疹，偶见严重皮肤反应。一旦出现过敏反应立即停药。6其它反应：长期用药可因加速维生素D代谢而致软骨病。7.该药为药酶诱导剂，与其它药物合用时需注意其影响。一、常用抗癫痫药物一、常用抗癫痫药物卡马西平卡马西平(carbamazepine酰胺咪嗪)是一种安全、有效、广谱的抗癫痫药物，适合治疗复杂部分性发作，对其它药无效的强直阵挛性发作及各种部分性发作也有效。丙戊酸钠（丙戊酸钠（sodiumvalproate）广谱抗癫痫药，对各型癫痫均有一定疗效。对小发作优于乙琥胺，对大发作不及苯妥英钠。主要不良反应有恶心、呕吐等胃肠道反应,
8、宜饭后服用；少数人有嗜睡、乏力等神经系统反应；有多发性肝损害。苯巴比妥苯巴比妥(phenobarbital)具有镇静、催眠和抗惊厥作用，对强直阵挛性发作、单纯部分性发作、发热惊厥、癫痫持续状态均有预防及治疗作用。扑米酮扑米酮(primone，扑痫酮，扑痫酮)主要用于强直阵挛性发作、单纯及复杂部分性发作，主要用于其它药无效的大发作。乙琥胺乙琥胺(ethosuximide)主要用于小发作，特别是失神小发作，对肌阵挛及婴儿痉挛也有一些效果。拉莫三嗪（拉莫三嗪（lamotrigine）有很强的抗癫痫作用，特点类似苯妥英钠，主要是用于治疗局限性发作和大发作地西泮（地西泮（diazepam安定）安定）静脉
9、注射用于癫痫持续状态的首选药之一，快速、有效、安全。二、抗癫痫药的用药原则及用药护理二、抗癫痫药的用药原则及用药护理1根据发作类型选药2用药方案的制定和执行：3用药时注意不良反应4患者应生活规律化。5孕妇服药有潜在致畸可能，应加注意。第三节抗精神失常药第三节抗精神失常药患者，女，患者，女，24岁，在公司中从事财务工作岁，在公司中从事财务工作，平时在工作中比较争强好胜，工作成绩，平时在工作中比较争强好胜，工作成绩不错，但最近因自己工作失误，给公司经不错，但最近因自己工作失误，给公司经济造成一定损失，受到处分，患者无法接济造成一定损失，受到处分，患者无法接受，而开始失眠、闷闷不乐，并出现被人受，而
10、开始失眠、闷闷不乐，并出现被人谩骂的幻觉而害怕恐慌，话语变的语无伦谩骂的幻觉而害怕恐慌，话语变的语无伦次，不能上班。被诊断为精神分裂症。次，不能上班。被诊断为精神分裂症。思考：精神病需长期用药，对人体会有哪思考：精神病需长期用药，对人体会有哪些影响？护士怎样才能对精神病人作好用些影响？护士怎样才能对精神病人作好用药指导？药指导？一、抗精神病药一、抗精神病药氯丙嗪氯丙嗪(chlorpromazine，冬眠灵，冬眠灵)作用作用1.对中枢神经系统的作用（1）镇静安定和抗精神病作用：对正常人及精神分裂症病人均有效。（2）镇吐作用：强大。大剂量直接抑制呕吐中枢。对刺激前庭引起的呕吐(晕车、晕船)无效。（
11、3）调节体温作用：可抑制下丘脑的体温调节中枢，使体温调节失控，使体温随环境温度的变化而变化。可使机体处于类似变温动物的冬眠状态，称为人工冬眠。（4）加强中枢抑制药的作用2.植物神经系统：有外周抗胆碱作用(M受体阻断)，肾上腺素受体阻断作用。3.内分泌系统：对下丘脑多巴胺受体有阻滞作用，间接影响内分泌功能。一、抗精神病药一、抗精神病药氯丙嗪氯丙嗪(chlorpromazine，冬眠灵，冬眠灵)适应症适应症1.治疗精神病临床主要用于治疗各型急、慢性精神分裂症。2.止吐用于治疗各种疾病及药物所致的呕吐，也用于顽固性呃逆的治疗。但对晕动症引起的呕吐无效。3.人工冬眠临床适用于大面积烧伤、严重创伤或感染
12、、高血压危象、妊娠高血压综合征、小儿高热惊厥、破伤风、甲状腺危象等，也可用于人工低温麻醉，以利于心血管和脑部手术的进行。配合物理降温用于低温麻醉和人工冬眠疗法，多与杜冷丁，异丙嗪配伍，以降低心、脑等器官的耗氧量及代谢，提高机体对缺氧和各种伤害性刺激的耐受力。一、抗精神病药一、抗精神病药氯丙嗪氯丙嗪(chlorpromazine，冬眠灵，冬眠灵)不良反应及用药注意不良反应及用药注意1副作用常见有嗜睡、淡漠、乏力等中枢抑制症状。2锥体外系反应长期大剂量应用可出现锥体外系反应。3体位性低血压可静滴去甲肾上腺素，禁用肾上腺素。4内分泌系统紊乱减药或换药可自行好转。5其他少数可出现肝功能的损害，阻塞性黄
13、疸等，一旦发生应即停药。6禁忌证严重肝功能不全者、昏迷患者抑郁症、骨髓造血功能不良及有癫痫病史者禁用。尿毒症、冠心病患者慎用。奋乃静奋乃静(perphenazine)三氟拉嗪三氟拉嗪(trmuoperazine)氯普噻吨氯普噻吨(chlorprothixene泰尔登泰尔登)氟哌啶醇氟哌啶醇(haloperidol)五氟利多五氟利多(penflurid)氯氮平（氯氮平（clozapine）舒必利（舒必利（sulpiride止呕灵）止呕灵）利培酮（利培酮（risperidone）一、抗精神病药一、抗精神病药二、抗抑郁症药二、抗抑郁症药丙咪嗪丙咪嗪(imipramine米帕明米帕明)作用作用应用后，
14、可使情绪提高，精神振奋，但起效慢，连续用药23周后呈现作用。适应症适应症不良反应及不良反应及用药护理用药护理主要用于各型抑郁症的治疗。对伴有焦虑症的、恐惧症的抑郁患者疗效显著，对内原性、反应性及更年期抑郁症疗效较好，对精神分裂症的抑郁症状疗效差。常见口干、便秘，中枢神经系统表现为乏力，肌肉震颤、失眠、体位性低血压。少数人出现皮疹、粒细胞缺乏及黄疸等。长期大剂量用药时，应定期查血象及肝功能。阿米替林（阿米替林（amitriptyline）属于三环类抗抑郁药。抗抑郁作用与丙咪嗪相似，但起效较快。多塞平多塞平(doxepin多虑平多虑平)具有抗抑郁和抗焦虑双重作用。适用于各型抑郁症伴有焦虑的患者，对
15、慢性酒精中毒性精神病也有效。马普替林（马普替林（maprotiline）广谱抗抑郁药，具有见效快，不良反应少的特点，尤其适用于老年人。地昔帕明（地昔帕明（desipramine）属于去甲肾上腺素再摄取抑制药，对轻、中度抑郁都有较好疗效，有轻度镇静作用。不良反应少，对心脏影响与丙咪嗪相似。氟西汀（氟西汀（fluxetine百忧解）百忧解）优点是疗效好，副作用小，安全范围大和应用方便等，用于治疗抑郁症，还可用于治疗神经性厌食症。主要不良反应有乏力、失眠、头痛、头晕及胃肠道反应。二、抗抑郁症药二、抗抑郁症药第四节镇痛药第四节镇痛药患者，李某，患者，李某，55岁，因下雪路滑，不慎岁，因下雪路滑，不慎跌
16、倒，造成右腿股骨骨折，出现剧烈疼跌倒，造成右腿股骨骨折，出现剧烈疼痛，应用何种药物止痛。痛，应用何种药物止痛。思考：在应用镇痛药的过程中，应如何思考：在应用镇痛药的过程中，应如何指导患者合理用药。指导患者合理用药。一、天然阿片生物碱类镇痛药一、天然阿片生物碱类镇痛药吗啡吗啡(morphine)作用作用1镇痛镇静镇痛作用强，范围广，对各种疼痛均有效，并可改善因疼痛引起的恐惧，紧张、焦虑等症状。2抑制呼吸治疗量的对呼吸中枢有抑制作用。3镇咳作用抑制咳嗽中枢而产生明显的镇咳作用。4对平滑肌的作用对消化道和其它平滑肌都有兴奋作用。5缩瞳作用使瞳孔缩呈针尖大小，是吗啡中毒特征之一。6催吐作用可兴奋延脑催
17、吐化学感受器，引起恶心呕吐。7作用于心血管系统治疗量无明显影响。大剂量使外周血管扩张，血压下降，引起体位性低血压。适应症适应症1镇痛：吗啡对各种疼痛都有效，但因易成瘾，故仅用于其它镇痛药无效的严重创伤、烧伤等引起的急性锐痛。胆肾绞痛时，需和解痉药如阿托品合用。2治疗心源性哮喘：应用吗啡的目的是：抑制呼吸并降低呼吸中枢对C02的敏感性，扩张外周血管，减轻左心衰竭引起的症状。镇静作用有利于消除病人的紧张、恐惧状态，降低心肌耗氧量。(3)止泻：适用于急慢性消耗性腹泻，有感染者应加用抗菌药。一、天然阿片生物碱类镇痛药一、天然阿片生物碱类镇痛药吗啡吗啡(morphine)1副作用治疗量时可引起眩晕、恶心
18、、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制、嗜睡等。2耐受性3成瘾性一般连用l2周即可成瘾，成瘾后一旦停药病人即出现戒断症状。必须按照麻醉药品管理条例严格管理，控制使用。4急性中毒表现为昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔缩小、血压下降等，可因呼吸麻痹而死亡。抢救时可采用人工呼吸、吸氧、注射吗啡对抗剂纳洛酮及呼吸兴奋药尼可刹米。5禁忌证禁用于分娩止痛及哺乳期妇女止痛。支气管哮喘、肺源性心脏病、颅脑损伤、颅内高压病人及肝功能严重不全者禁用。一、天然阿片生物碱类镇痛药一、天然阿片生物碱类镇痛药吗啡吗啡(morphine)不良反应及用药注意不良反应及用药注意二、人工合成镇痛药二、人工合成镇痛药哌替啶哌替啶(pethidi
19、ne度冷丁度冷丁)作用作用适应症适应症1镇痛镇静镇痛强度为吗啡的110，2抑制呼吸对呼吸中枢有抑制作用3对平滑肌的作用一般不引起便秘。4心血管系统1各种锐痛其成瘾性比吗啡弱，且可口服，适用于各种剧痛，也可用于分娩止痛。2麻醉前给药3人工冬眠哌替啶与氯丙嗪、异丙嗪组成人工冬眠合剂，用于高热、惊厥、严重创伤等时的人工冬眠。4心源性哮喘可替代吗啡用于心源性哮喘。不良反应及不良反应及用药注意用药注意不良反应与吗啡相似，久用也可成瘾。仍有轻度呼吸抑制作用。脑外伤和颅内疑有占位性病变时禁用，支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾患，肺功能差者也禁用。年老体弱和2岁以下婴幼儿慎用。二、人工合成镇痛药二、人工合成镇痛药
20、芬太尼芬太尼(fentanyl)为强效镇痛药，镇痛作用较吗啡强100倍，具有作用强、显效快，维持时间短等特点。美沙酮（美沙酮（Methadone）本品为人工合成的阿片受体激动药，镇痛效力与吗啡相等或略强，主要用于创伤、手术、晚期癌症等所致的剧痛，也可用于吗啡和海洛因等脱毒的替代递减治疗，称为“美沙酮疗法”。曲马多（曲马多（tramadol）为非阿片类中枢性镇痛药，有强效镇痛作用。适用于中重度急慢性疼痛，长期应用也可发生耐受性和成瘾性。喷他佐辛喷他佐辛(Pentazocine镇痛新镇痛新)为阿片受体部分激动药，成瘾性很小，不列为麻醉药品管理范围。适用于各种慢性疼痛。罗通定（罗通定（Rotundi
21、ne）同时有止痛和镇静催眠作用，镇痛作用较哌替啶弱，特别适用于因疼痛而失眠的病人。对慢性持续性疼痛及内脏疼痛效果较好；对急性锐痛、癌症晚期疼痛的止痛效果差。长期应用无成瘾性。第五节解热镇痛抗炎药第五节解热镇痛抗炎药患者，白某，患者，白某，25岁，因近日天气转寒、未岁，因近日天气转寒、未及时添加衣服，现自感全身不适、四肢关及时添加衣服，现自感全身不适、四肢关节酸痛、畏寒、乏力、全身发烫、脉搏比节酸痛、畏寒、乏力、全身发烫、脉搏比平时增快，腋下体温测试为平时增快，腋下体温测试为38，鼻塞、，鼻塞、咽干、头痛，自我诊断为感冒发烧。咽干、头痛，自我诊断为感冒发烧。思考：该患者应给予何种药物治疗？感冒思
22、考：该患者应给予何种药物治疗？感冒发烧头痛可否用吗啡类药物治疗？发烧头痛可否用吗啡类药物治疗？一、解热镇痛药物共同作用一、解热镇痛药物共同作用（一）解热作用解热镇痛药能使发烧病人的体温下降或恢复正常，但对正常体温没有影响。本类药只能对症治疗。（二）镇痛作用对常见的慢性钝痛效果好。无易成瘾，也不引起呼吸抑制。（三）抗炎抗风湿作用能使炎症的红、肿、热、痛反应减轻或消退，但无病因治疗作用，只能减轻疼痛。机制：其作用与抑制前列腺素合成有关。二、常用解热镇痛抗炎药二、常用解热镇痛抗炎药阿司匹林阿司匹林1用于感冒和流感等发热的退热，也用于头痛、肌肉痛、神经痛、关节痛等慢性钝痛的止痛。2用于治疗风湿性及类风
23、湿性关节炎的首选药，也用于急性风湿热的退热。3小剂量用于防止血栓形成，预防心肌梗死、动脉血栓、动脉粥样硬化。也用于预防手术后的血栓形成和心肌梗死发生。（二）适应症（二）适应症（一）（一）作用作用1解热镇痛有强而持久的解热镇痛作用。主要通过增强散热过程使体温降至正常，但对正常体温一般无影响，疗效迅速。常与其它药物组成复方制剂。2抗炎、抗风湿大剂量有显著的抗炎抗风湿，作用强大。目前仍为首选药。也可作用为鉴别诊断性用药。3.影响血栓形成；小剂量防止血栓形成。二、常用解热镇痛抗炎药二、常用解热镇痛抗炎药阿司匹林阿司匹林（三）（三）不良反应及用药护理不良反应及用药护理1胃肠道反应：最为常见，大剂量服用可
24、引起消化道出血或溃疡。胃溃疡病患者禁用阿司匹林，饭后服药、适当同服抗酸药或选用肠溶片都可减轻药物胃肠道反应。2凝血障碍：有出血可用维生素K防治，有出血史者禁用阿司匹林，手术前一周应停用阿司匹林。3水杨酸反应：应用大剂量阿司匹林，每日5g以上，易发生水杨酸盐中毒症状，称为水杨酸反应，表现为头痛眩晕、恶心呕吐、耳鸣耳聋、听力下降、视力减退、甚至精神失常、酸碱平衡失调和出血等。4过敏反应：少数人对阿司匹林有过敏反应，可引起荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘。5瑞氏综合征(Reyessyndrome)：对患病毒性感染伴有发烧的青少年，服阿司匹林有发生瑞氏综合征的危险。二、常用解热镇痛抗炎药二、常用解热镇痛抗
25、炎药对乙酰氨基酚(paracetamol扑热息痛)吲哚美辛(indomethacin消炎痛)布洛芬(ibuprofen)氯芬那酸（ClofenamicAcid）双氯芬酸钠（Diclofenacsodium）吡罗昔康(piroxicam，炎痛喜康)美洛昔康（Meloxicam）塞来西布（Celecoxib）尼美舒利（Nimesulide）第六节中枢兴奋药第六节中枢兴奋药患者，刘某，患者，刘某，45岁，有长期应用吗啡的岁，有长期应用吗啡的用药史。急诊来院已处于昏迷状态，经用药史。急诊来院已处于昏迷状态，经检查，病人瞳孔极度缩小，两侧对称呈检查，病人瞳孔极度缩小，两侧对称呈针尖状，呼吸深度抑制。针尖
26、状，呼吸深度抑制。思考：可能是何种药物中毒？应用什么思考：可能是何种药物中毒？应用什么药物解救？药物解救？一、主要兴奋大脑皮层的药物一、主要兴奋大脑皮层的药物咖啡因作用作用1小剂量兴奋大脑皮层。2较大剂量可直接兴奋延脑呼吸中枢和血管运动中枢,使呼吸加深加快,血管收缩，血压升高。3.中毒剂量时,可引起引起中枢神经系统广泛兴奋，甚至产生惊厥。适应症适应症1.主要用于对抗中枢抑制状态，如严重传染病,镇静催眠药过量等时的解救。2用于治疗发热、头痛或偏头痛，需与解热镇痛药或麦角胺配伍使用。二、主要兴奋呼吸中枢的药二、主要兴奋呼吸中枢的药尼可刹米尼可刹米作用作用尼可刹米主要通过直接兴奋延髓呼吸中枢，也可通
27、过刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢。适应症适应症用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。不良反应及不良反应及用药护理用药护理治疗量不良反应少。过量可致惊厥。用药时密切观察病人的反应。当有不良反应出现时，宜及时停药或调整用量及给药速度，以防过量。二、主要兴奋呼吸中枢的药二、主要兴奋呼吸中枢的药二甲弗林二甲弗林作用作用对呼吸中枢有直接兴奋作用，作用强、快，短。适应症适应症用于各种原因引起的中枢性呼吸衰竭及麻醉药、催眠药所致的呼吸抑制。对肺性脑病呈现较好的苏醒作用。不良反应及不良反应及用药护理用药护理安全范围小，过量易致惊厥，小儿尤易发生。二、主要兴奋呼吸中枢的药二、主要兴奋呼吸中枢的药洛贝林洛贝林作用作用通过刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器反射性地兴奋呼吸中枢。适应症适应症用于新生儿窒息、一氧化碳中毒、中枢抑制药及肺炎、白喉等传染病引起的呼吸衰竭。不良反应及不良反应及用药护理用药护理剂量过大时，因兴奋植物神经节及肾上腺髓质，可致心动过速，甚至惊厥。
