1、气胸的护理查房 2015-2-15 气胸（气胸（PneumothoraxPneumothorax）气胸：气胸：胸膜腔内胸膜腔内积气积气。一、分一、分 类类p 自发性气胸（自发性气胸（Spontaneous Spontaneous PneumothoraxPneumothorax)p 外伤性气胸外伤性气胸p 医源性气胸医源性气胸自发性气胸u 定义：指的是肺组织和脏层胸膜自发破裂，或靠近 肺表面的肺大疱、细微气肿泡自发破裂，使肺和支气管内空气逸入胸膜腔所致。u分类：原发性和继发性u 病因与发病机制 一、一、原发性原发性自发性自发性气胸气胸 指肺部常规X线检查未能发现明显病变的健康者所发生的气胸，好
2、发于青年人，特别是男青壮年瘦高体型者。可能与吸烟、瘦高体型，非特异性炎症瘢痕或先天性弹力纤维发育不良有关自发性气胸o 继发性继发性自发性自发性气胸气胸 其产生机制是在其他肺部疾病的基础上，引起细支气管的不完全阻塞，形成肺大疱破裂。常为COPD、或炎症后纤维病灶（如矽肺、慢性肺结核、弥漫性肺间质纤维化、囊性肺纤维化等）的基础上，细支气管炎症狭窄、扭曲，产生活瓣机制而形成肺大疱。肿大的气肿泡因营养、循环障碍而退行性变性特殊类型的气胸特殊类型的气胸（1）月经性气胸）月经性气胸 即与月经周期有关的反复发作的气胸（2）妊娠合并气胸）妊娠合并气胸 以生育期年轻女性为多。本病患者因每次妊娠而发生气胸。（3）
3、老年人自发性气胸）老年人自发性气胸 60岁以上的人发生自发性气胸称为老年人自发性气胸（4）创伤性气胸）创伤性气胸 多由于肺被肋骨骨折断端刺破，亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤自发性气胸的临床类型 根据脏层胸膜破口的情况和气胸发生后胸膜腔根据脏层胸膜破口的情况和气胸发生后胸膜腔内的压力情况，可分为三型：内的压力情况，可分为三型：p 闭合性气胸(Closed Closed PneumothoraxPneumothorax)p 开放性气胸(Open Open PneumothoraxPneumothorax)p 张力性气胸(Tension Tension PneumothoraxPneum
4、othorax)（一）概念：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔（一）概念：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，不再有气体进入胸膜腔，胸，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔内膜腔内。（二）病因：（二）病因：多发于肋骨骨折多发于肋骨骨折（三）特点：（三）特点：（四）临床表现（四）临床表现 （轻者：胸闷、胸痛，重者：呼吸困难）（轻者：胸闷、胸痛，重者：呼吸困难）1、小量气胸小量气胸：无明显症状。：无明显症状。2、大量气胸大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。减弱。3、胸部胸部x线检查线检查：肺萎陷、胸膜腔积气：肺萎陷、胸膜腔积
5、气积液。积液。少量气胸少量气胸 肺压缩肺压缩 50%（四）处理原则（四）处理原则 1.小量气胸：无需治疗。小量气胸：无需治疗。2.大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。3.抗感染。抗感染。（Open Pneumothorax)）（一）一）概念：胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外：胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口界大气相通，呼吸时空气可经伤口胸胸膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。能严重障碍。（二）（二）病因：多发于多发于刀刃锐器或弹片火器刀刃锐器或弹片火器等导等导致的致的胸部穿透伤胸部穿透伤（
6、三）（三）特点：纵膈扑动：纵膈扑动：吸气时纵膈向健侧移位，呼吸气时纵膈向健侧移位，呼 气时又移向患侧。导致纵膈随呼吸而左气时又移向患侧。导致纵膈随呼吸而左右摆动。右摆动。（Open Pneumothorax)）（四）临床表现（四）临床表现1 1、症状：、症状：胸闷、气促、呼吸困难，缺氧、休克胸闷、气促、呼吸困难，缺氧、休克2 2、体征：、体征：胸壁见到一个吮吸性伤口而在呼吸时发胸壁见到一个吮吸性伤口而在呼吸时发出出“嘶嘶嘶嘶”声。气管可有移位声。气管可有移位,叩诊鼓音叩诊鼓音,呼吸音减呼吸音减弱弱消失消失3 3、X X线检查：线检查：气管纵隔移位，肺萎缩气影气管纵隔移位，肺萎缩气影（Open
7、Pneumothorax)）(四四)处理处理 1.急救处理急救处理 紧急封闭伤口紧急封闭伤口 抽气减压抽气减压 2.专科处理专科处理 （1）清创缝合）清创缝合 （2）胸膜腔闭式引流）胸膜腔闭式引流 （3）剖胸探查）剖胸探查 （4）预防及处理并发症：预防及处理并发症：给氧、输血补液抗休克，应用抗生素给氧、输血补液抗休克，应用抗生素三、张力性气胸三、张力性气胸（Tension Pneumothorx）（一）（一）概念概念：单向活瓣裂口与胸膜腔相通，吸气时单向活瓣裂口与胸膜腔相通，吸气时空气可由裂口进入胸膜腔，呼气时不能排出，胸膜空气可由裂口进入胸膜腔，呼气时不能排出，胸膜腔压力腔压力持续增高持续增
8、高。病人出现病人出现进行性呼吸困难进行性呼吸困难，大汗，大汗淋漓，休克等。淋漓，休克等。又称高压性气胸又称高压性气胸（二）病因（二）病因：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂支气管破裂。（三）特点（三）特点：空气只进不出，胸膜腔压力空气只进不出，胸膜腔压力大气压大气压1.1.症状：症状：极度呼吸困难极度呼吸困难2.2.体征：体征：3.X3.X线检查：线检查：4.4.胸腔穿刺：胸腔穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重高压气体向外冲症状好转又加重（Tension Pneumothorx）四、处理原则四、处理原则 1.急救处理急救处理：立即排气减压。：立即排气减
9、压。2.专科处理：专科处理：（1）胸膜腔闭式引流术）胸膜腔闭式引流术 （2）剖胸探查）剖胸探查 （3）应用）应用抗生素抗生素处理原则处理原则 不同类型气胸的处理不同类型气胸的处理闭合式气胸闭合式气胸小量气胸中量或大量气胸开放式气胸开放式气胸紧急封闭伤口安全转运；住院处理预防和处理并发症手术治疗张力性气胸张力性气胸迅速排气减压胸腔闭式引流开胸检查病例介绍o 一般项目：床号：18 姓名：,性别：男,年龄：岁,主诉：因“重物撞伤胸部致疼痛、呼吸困难8小时”，于2015-02-05 15:30:00急诊入院。o 现病史：工作中不慎被木头撞伤胸部，即时感胸部疼痛难忍，以右前胸及后背明显，呼吸困难，气促。
10、o 体格检查：T：36.0 P：88次/分 R：20次/分 BP：135/80mmHg，神清，急性痛苦病容，专科情况：右侧前肋右侧前肋2-6肋骨压痛，可触及明显骨肋骨压痛，可触及明显骨擦感，擦感，右肺呼吸音较左肺呼吸弱，双肺闻及少许湿性罗音。病例介绍：辅助检查急查胸部及上腹部急查胸部及上腹部CT:1.右侧血-气胸（少量积血，大量积气，右肺受压约少量积血，大量积气，右肺受压约60%）。2.右肺各叶肺挫伤。3.右侧第2-6肋骨骨折、骨折端部分错位，右侧胸壁软组织肿胀。4.右侧腋窝及胸壁皮下气肿。5.两肺上叶及左肺下叶背段型肺结核（病灶基本上呈纤维增殖灶）。6.左肺上叶肺大泡形成。7.两肺慢性支气管
11、炎。病例介绍o 诊断:1.右侧胸部闭合性损伤 右侧第2-6肋骨 骨折 右侧气胸 右肺挫伤 2.慢性支气管炎 3.两肺III型肺结核o 诊疗计划：1、完善相关检查；2、予抗感染、止咳祛痰、止痛等对症 处理。吸氧纠正低氧血症、心电监护；3、行胸腔闭式引流术。病例介绍：住院经过住院经过o 第一天：2015年02月05日 20:00医生医生在床旁局麻下行右侧胸腔穿刺术右侧胸腔穿刺术，引流通畅，嘱患者咳嗽后有气泡冒出；12h内引流出20ml血性液体，患者置管当天16：30与20：30分别予曲马多予曲马多100mg肌内注射，肌内注射，o 第二天:于2:30予杜冷丁予杜冷丁50mg肌内注射肌内注射止痛，患者
12、诉痰多，咳痰无力痰多，咳痰无力，抽血报告示：血常规+血型+RH血型+CRP：*白细胞13.93*109/L；*红细胞3.83*1012/L；*血红蛋白129g/L；*血小板181*109/L。其他项目未见异常。24h内引流出10ml血性液体，咳嗽与深呼吸时有仍有少量气泡溢出。病例介绍：住院经过住院经过o 第三天：患者仍胸部疼痛，难以忍受，痰多，胸部疼痛，难以忍受，痰多，难以咳出，黄痰难以咳出，黄痰，无畏寒、发热，稍气促、无明显呼吸困难，24h内引流出10ml血性液体o 第六天：患者一般情况好，咳嗽、咳痰明显减轻，诉左腿外侧麻木疼痛左腿外侧麻木疼痛，无畏寒、发热，无胸闷、气促。精神、胃纳可。予夹
13、闭胸腔闭式夹闭胸腔闭式引流管引流管o 第七天：骨科董时纯副主任医师会诊病人诊断：腰腰4/5腰椎间盘突出伴椎管狭窄症腰椎间盘突出伴椎管狭窄症。o 患者于患者于13号拔管，出院号拔管，出院气胸病人的护理气胸病人的护理o 护理评估护理评估o 护理诊断护理诊断o 护理措施护理措施o 健康教育健康教育护理评估护理评估（一）健康史一）健康史 1.一般资料一般资料 2.受伤史受伤史（二）身体状况（二）身体状况 ：1、局部；、局部；2、全身、全身 （三）心理和社会支持状况（三）心理和社会支持状况主要的护理诊断主要的护理诊断 1.气体交换受损气体交换受损 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限与胸部损伤、疼痛、胸廓活动
14、受限或肺萎陷有关或肺萎陷有关2.疼痛疼痛 与组织损伤有关与组织损伤有关3 3.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与疼痛、痰液多而粘稠有关与疼痛、痰液多而粘稠有关4.心输出量减少心输出量减少 与纵膈扑动引起循环功能障碍有关与纵膈扑动引起循环功能障碍有关 5.潜在潜在并发症并发症 肺不张、肺部或胸腔感染肺不张、肺部或胸腔感染其他的其他的护理诊断护理诊断/问题问题 焦虑焦虑 与呼吸困难、胸痛、胸腔穿刺或胸腔闭式引流或气胸复发有关 活动无耐力活动无耐力 与日常生活供氧不足有关 知识缺乏知识缺乏 缺乏预防气胸复发的知识护理措施护理措施o维持有效气体交换维持有效气体交换o维持正常心输出量维持正常心输出量o减轻
15、疼痛与不适减轻疼痛与不适o预防感染预防感染o做好胸腔闭式引流的护理做好胸腔闭式引流的护理一、维持有效气体交换维持有效气体交换（一）现场急救（一）现场急救 1、开放性气胸：立即封闭伤口。、开放性气胸：立即封闭伤口。2、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。胸膜腔闭式引流。（二）维持呼吸功能（二）维持呼吸功能1.保持呼吸道通畅，预防窒息保持呼吸道通畅，预防窒息2.吸氧吸氧3.病情稳定者给予半卧位病情稳定者给予半卧位4.鼓励病人作深呼吸运动（鼓励病人作深呼吸运动（2h/次次)，协助病人翻身，协助病人翻身2h/次、扶坐、次、扶坐、拍背拍背
16、，咳嗽咳嗽排痰，吹气球（用呼排痰，吹气球（用呼吸训练器吸训练器),减少肺部并发症减少肺部并发症,避免剧烈咳嗽避免剧烈咳嗽5.遵医嘱雾化吸入，使用祛痰药遵医嘱雾化吸入，使用祛痰药6.必要时吸痰必要时吸痰7.必要时行气管必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸切开，呼吸机辅助呼吸（三）病情观察（三）病情观察1.严密观察生命体征的变化。严密观察生命体征的变化。2.观察有无气促、发绀、呼吸困难、有无血压下降及观察有无气促、发绀、呼吸困难、有无血压下降及循坏衰竭的征象，以及呼吸的频率、节律、幅度，。循坏衰竭的征象，以及呼吸的频率、节律、幅度，。3.有无气管移位、皮下气肿。有无气管移位、皮下气肿。二、维持正常心输
17、出量二、维持正常心输出量1.迅速建立静脉通路。迅速建立静脉通路。2.合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。3.剖胸止血术剖胸止血术出血量出血量200ml/小时，持续小时，持续3小时及以上小时及以上，积极做好开胸手术的准备积极做好开胸手术的准备 三、减轻疼痛与不适三、减轻疼痛与不适1.非药物性：咳嗽时双手按压患侧胸壁，体非药物性：咳嗽时双手按压患侧胸壁，体位的选择位的选择2.遵医嘱使用止痛剂遵医嘱使用止痛剂 四、预防感染四、预防感染1.密切观察体温变化密切观察体温变化2.严格无菌操作严格无菌操作3.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰4.保持
18、胸膜腔闭式引流通畅保持胸膜腔闭式引流通畅5.遵医嘱使用抗生素遵医嘱使用抗生素6.开放性伤口，注射破伤风抗毒素开放性伤口，注射破伤风抗毒素五、胸腔闭式引流护理一、目的一、目的:o 引流胸腔内的积气、积液、积血引流胸腔内的积气、积液、积血o 平衡压力，保持纵隔正常位置（全肺切除术）平衡压力，保持纵隔正常位置（全肺切除术）o 重建负压促进肺复张重建负压促进肺复张二、适应症：二、适应症：气胸、血胸、脓胸及切开胸膜腔者气胸、血胸、脓胸及切开胸膜腔者三、胸腔闭式引流的装置三、胸腔闭式引流的装置 无菌引流瓶（又名水封瓶），无菌引流瓶（又名水封瓶），内装无菌水；长、短管各一；内装无菌水；长、短管各一；长管应在
19、水面下长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作的胸腔引流管相连，短管作为空气通路为空气通路o 胸腔引流管插入的位置胸腔引流管插入的位置 置入引流管，缝合切口置入引流管，缝合切口 术后病人通常为半术后病人通常为半卧位，如果病人躺卧位，如果病人躺向插管侧，注意不向插管侧，注意不要压迫胸腔引流管。要压迫胸腔引流管。病人的体位闭式引流术后护理措施闭式引流术后护理措施o确保管道系统密封、无菌确保管道系统密封、无菌o保持引流通畅保持引流通畅o妥善固定，管道脱落的处理，健康教育妥善固定，管道脱落的处理，健康教育o观察、记录引流情况观察、记录引流情况o
20、拔管时机：拔管时机：引流瓶中无气体逸出后引流瓶中无气体逸出后1-2天；夹闭天；夹闭1天病人无气急，呼吸困难，天病人无气急，呼吸困难，引流液引流液50ml/24h，脓液脓液10ml/24h；透视或透视或X线显示线显示:肺膨胀良好，无持续漏气肺膨胀良好，无持续漏气 病人无呼吸困难或气促病人无呼吸困难或气促 健康教育p 避免气胸诱发因素 避免抬举重物、剧烈咳嗽、屏气、用力排便等，气胸痊愈后的1个月内，不能进行剧烈的运动，戒烟等p 坚持肺部基础疾病的治疗p 气胸复发时的处理 气胸复发，及时就诊思考题思考题1.闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸的区别？开放闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸的区别？开放性气胸的急救原则？性气胸的急救原则？2.简述胸膜腔闭式引流的护理？简述胸膜腔闭式引流的护理？
