1、内科 一一 压疮护理压疮护理1.1.压压疮危险因素评估疮危险因素评估概述概述 压压疮，又称为压力性溃疡，是局部皮肤及皮下的组织的损伤，疮，又称为压力性溃疡，是局部皮肤及皮下的组织的损伤，通常在骨隆突处。由于受到压力或压力加上剪切力和摩擦力的组合而通常在骨隆突处。由于受到压力或压力加上剪切力和摩擦力的组合而引起。压疮的发生与多种因素有关，哪种因素更为重要目前仍未明确。引起。压疮的发生与多种因素有关，哪种因素更为重要目前仍未明确。尽管尽管压疮发生的原因已明确，但患者压疮发生风险的程度需压疮发生的原因已明确，但患者压疮发生风险的程度需要应用压疮危险因素评估量表对患者的状况进行客观评估。这是压疮要应用
2、压疮危险因素评估量表对患者的状况进行客观评估。这是压疮预防关键性的一步，可以早期筛选压疮发生的高危人群，预防患者发预防关键性的一步，可以早期筛选压疮发生的高危人群，预防患者发生压疮。生压疮。评估目标评估目标1.1.恰当地评估患者引发压疮的危险因素，恰当地评估患者引发压疮的危险因素，一遍加以消除或者改善。一遍加以消除或者改善。2.2.根据评估标准准确判断患者是否存在根据评估标准准确判断患者是否存在发生压疮的危险。发生压疮的危险。评估重点步骤评估重点步骤1.1.确定需要进行压疮风险评估的患者。压疮高风险的患者包确定需要进行压疮风险评估的患者。压疮高风险的患者包括瘫痪、意识障碍、神经麻痹、营养不良、
3、贫血、痴呆、括瘫痪、意识障碍、神经麻痹、营养不良、贫血、痴呆、病情危重、坐轮椅、强迫体位等长期卧床者，也包括局部病情危重、坐轮椅、强迫体位等长期卧床者，也包括局部皮肤循环不良、脱水、浮肿，大小便失禁和出汗等导致皮皮肤循环不良、脱水、浮肿，大小便失禁和出汗等导致皮肤长时间处于潮湿，不结状态，导管、吸氧管、通气管道、肤长时间处于潮湿，不结状态，导管、吸氧管、通气管道、半硬式颈椎项圈等医疗仪器或用具长时间局部接触皮肤的半硬式颈椎项圈等医疗仪器或用具长时间局部接触皮肤的患者。需要特别注意高风险科室（急诊科、手术室、患者。需要特别注意高风险科室（急诊科、手术室、ICUICU等）等）的患者。的患者。2.2
4、.对即将接受手术的患者进行风险评估。检查其他可能导致对即将接受手术的患者进行风险评估。检查其他可能导致压疮发生或增加风险的因素（手术时间长度、手术中发生压疮发生或增加风险的因素（手术时间长度、手术中发生的低血压、手术中的低核心温度、术后第一天行动不便）。的低血压、手术中的低核心温度、术后第一天行动不便）。3.3.选择合适的压疮风险评估工具。根据患者的情况选择选择合适的压疮风险评估工具。根据患者的情况选择具有较高信度和效度的压疮评估量表。但评估工具不具有较高信度和效度的压疮评估量表。但评估工具不能应用于医疗器具（石膏外固定、面罩吸氧、胃管固能应用于医疗器具（石膏外固定、面罩吸氧、胃管固定、管路固
5、定等）长时间局部接触皮肤的患者中。定、管路固定等）长时间局部接触皮肤的患者中。4.4.选择合适的评估时机和频率。高危患者在入院选择合适的评估时机和频率。高危患者在入院2h2h内进内进行初次评估。当评估值达到危险临界值时，根据不同行初次评估。当评估值达到危险临界值时，根据不同的危险程度决定每班次、每的危险程度决定每班次、每2448h2448h或或72h72h再评估，手再评估，手术、病情发生变化或病情加重时随时再评估。病情危术、病情发生变化或病情加重时随时再评估。病情危重者每日，甚至每班都要评估，直至评估值在正常范重者每日，甚至每班都要评估，直至评估值在正常范围。长期护理的患者第一次评估后，第一个
6、围。长期护理的患者第一次评估后，第一个4 4周内每周内每周评估一次，之后每月评估周评估一次，之后每月评估1 1次。次。5.5.确定评估部位。受压部位皮肤情况的评估。确保完整的皮肤评估是风确定评估部位。受压部位皮肤情况的评估。确保完整的皮肤评估是风险评估的一部分。骨头隆突部位和医疗设施对局部皮肤受压的部位皮险评估的一部分。骨头隆突部位和医疗设施对局部皮肤受压的部位皮肤宜每班次至少评估肤宜每班次至少评估1 1次，尤其是次，尤其是ICUICU患者。患者。6.6.确定评估内容或危险因素。应用压疮危险因素评估量表进行评估。危确定评估内容或危险因素。应用压疮危险因素评估量表进行评估。危险因素包括患者病情、
7、意识状态。营养情况、肢体活动能力、自理能险因素包括患者病情、意识状态。营养情况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。力、排泄情况及合作程度等。7.7.评估患者压疮易患部位。压疮好发机体缺乏脂肪组织保护、无肌肉包评估患者压疮易患部位。压疮好发机体缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突部位及受压部位。随着患者卧位不同，其受压疮裹或肌层较薄的骨突部位及受压部位。随着患者卧位不同，其受压疮部位也会发生改变。部位也会发生改变。8.8.选择合适的评估方法。可采用询问、观察和检查的方法进行评估。选择合适的评估方法。可采用询问、观察和检查的方法进行评估。（1 1）一问：询问患者或家属其原发病持
8、续时间及治疗效果、询问日常饮）一问：询问患者或家属其原发病持续时间及治疗效果、询问日常饮食结构、每日饮食量、每日二便排泄情况。食结构、每日饮食量、每日二便排泄情况。（2 2）二视：观察患者对疼痛刺激的反应。观察二便控制情况，观察意识、）二视：观察患者对疼痛刺激的反应。观察二便控制情况，观察意识、瞳孔变化、观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象。瞳孔变化、观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象。（3 3）三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体在平面）三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力上的移动能力和空间范围的活动能力9.9.判断压疮
9、的风险程度。分析讨论患者的主要问题判断压疮的风险程度。分析讨论患者的主要问题及评估表计分值，判断压疮发生的危险性（低、及评估表计分值，判断压疮发生的危险性（低、中、高度危险）。一旦患者压疮风险评估值达到中、高度危险）。一旦患者压疮风险评估值达到危险临界值时，要将压疮评估和护理纳入交班内危险临界值时，要将压疮评估和护理纳入交班内容，并琢一上报。容，并琢一上报。10.10.做好记录。可选择使用压疮风险评估单，或直接做好记录。可选择使用压疮风险评估单，或直接记录在护理记录单上。记录在护理记录单上。评估结局评估结局1.1.患者及家属能够积极配合患者及家属能够积极配合2.2.患者发生压疮的现存和潜在的危
10、险因素得患者发生压疮的现存和潜在的危险因素得到全面的评估，识别是否处于危险状态，并到全面的评估，识别是否处于危险状态，并准确判断发生危险程度。准确判断发生危险程度。压疮预防压疮预防概述概述 当确定患者有发生压疮的危险时，应制定和当确定患者有发生压疮的危险时，应制定和实施预防计划。可根据风险评估中的危险因素。实施预防计划。可根据风险评估中的危险因素。制定个性化的护理计划，最大限度地减轻或消除制定个性化的护理计划，最大限度地减轻或消除压疮高危因素，预防压疮的发生。压疮高危因素，预防压疮的发生。护理目标护理目标 对压疮高危人群和具有发生压疮高对压疮高危人群和具有发生压疮高危因素的患者采取有效的护理措
11、施，减危因素的患者采取有效的护理措施，减轻或消除压疮危险因素，早期识别患者轻或消除压疮危险因素，早期识别患者皮肤的改变，预防或降低压疮的发生。皮肤的改变，预防或降低压疮的发生。护理重点步骤护理重点步骤1.1.减轻患者局部压力。对于身体活动障碍患者，应执行主动减轻患者局部压力。对于身体活动障碍患者，应执行主动或被动肢体运动。包括：或被动肢体运动。包括：（1 1）更换体位：可以减少身体易受压的部位承受了的时间和）更换体位：可以减少身体易受压的部位承受了的时间和强度，更换体位的频率受到个体差异的影响和使用的支撑强度，更换体位的频率受到个体差异的影响和使用的支撑面的影响。原则上，每面的影响。原则上，每
12、2-42-4小时变换一次体位，但也可根据小时变换一次体位，但也可根据发生压疮危险的程度，适当缩短或延长变换体位的间隔时发生压疮危险的程度，适当缩短或延长变换体位的间隔时间。如使用有效的减压床垫后可延长至间。如使用有效的减压床垫后可延长至4 4小时一次。急性脊小时一次。急性脊髓损伤患者由于微血管功能障碍需要缩短翻身时间髓损伤患者由于微血管功能障碍需要缩短翻身时间2h2h一次。一次。坐轮椅者宜坐轮椅者宜1530min1530min执行抬臀一次。执行抬臀一次。（2 2）床上体位基本采取）床上体位基本采取3030的侧卧位，可以使用坐的侧卧位，可以使用坐垫或者体位变化枕等保持姿势。垫或者体位变化枕等保持
13、姿势。（3 3）采取坐姿时，要保持髋关节、膝关节和足关节）采取坐姿时，要保持髋关节、膝关节和足关节都处于都处于9090的坐位。的坐位。（4 4）使用可以分散身体压力的工具）使用可以分散身体压力的工具.列如减压装置列如减压装置或辅料、交替充气垫或动态空气垫或空气悬浮床、或辅料、交替充气垫或动态空气垫或空气悬浮床、高品质泡沫床垫、足跟保护装置等。高品质泡沫床垫、足跟保护装置等。2.2.减少或避免摩擦力和剪切力：减少或避免摩擦力和剪切力：（1 1）变换体位时不要拖拉患者的身体，由一个人进行体位变换时，要分）变换体位时不要拖拉患者的身体，由一个人进行体位变换时，要分阶段地将背部、臀部、腿部抬起进行移动
14、。用床单或抬举装备去改变阶段地将背部、臀部、腿部抬起进行移动。用床单或抬举装备去改变体位或转运患者，可以避免因牵拉或拖拽造成的摩擦损伤。体位或转运患者，可以避免因牵拉或拖拽造成的摩擦损伤。（2 2）不要在患者背部放置浴巾。因浴巾的皱褶会造成皮肤受压。）不要在患者背部放置浴巾。因浴巾的皱褶会造成皮肤受压。（3 3）骨隆突处应用透明薄膜可减少摩擦力的机械损伤。泡沫敷料可以用）骨隆突处应用透明薄膜可减少摩擦力的机械损伤。泡沫敷料可以用于呼吸机辅助呼吸的患者面部，以保护皮肤免于面罩所致的损伤于呼吸机辅助呼吸的患者面部，以保护皮肤免于面罩所致的损伤.（4 4）无特殊体位要求者，床头抬起高度应该在）无特殊
15、体位要求者，床头抬起高度应该在3030以下以下（5 5）按摩不能作为压疮预防的策略。）按摩不能作为压疮预防的策略。3.3.预防性皮肤护理：预防性皮肤护理：（1 1）严密观察皮肤状况并做好交接班）严密观察皮肤状况并做好交接班（2 2）保持皮肤清洁。）保持皮肤清洁。热水会洗掉皮脂，洗掉皮肤的屏障功能，热水会洗掉皮脂，洗掉皮肤的屏障功能，因此应该使用因此应该使用3737左右的温水清洗皮肤。保持患者皮肤清洁无汗液，左右的温水清洗皮肤。保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。（3 3）不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险。）不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险。当
16、患当患者疼痛时，如果揉擦皮肤可能引起轻度的组织损伤或加重炎症反应，者疼痛时，如果揉擦皮肤可能引起轻度的组织损伤或加重炎症反应，尤其是年老脆弱的皮肤。尤其是年老脆弱的皮肤。（4 4）皮肤潮湿的处理）皮肤潮湿的处理。潮湿会改变皮肤角质层的受力特性，同。潮湿会改变皮肤角质层的受力特性，同时也会影响温度的改变。可使用有隔离功能的产品来保护皮肤，防止时也会影响温度的改变。可使用有隔离功能的产品来保护皮肤，防止皮肤暴露在过度潮湿的环境中，以降低压疮发生的危险。大小便失禁皮肤暴露在过度潮湿的环境中，以降低压疮发生的危险。大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，失禁用物的使用、留置导管、黏贴造口收集患者及时清洁局部皮
17、肤，失禁用物的使用、留置导管、黏贴造口收集大便等可减少皮肤损伤。大便等可减少皮肤损伤。（5 5）预防皮肤干燥。）预防皮肤干燥。皮肤干燥就是皮肤角质层水分减少状态，皮肤干燥就是皮肤角质层水分减少状态，干燥的皮肤是压疮发生的重要的危险因素。使用皮肤柔软剂让干燥的干燥的皮肤是压疮发生的重要的危险因素。使用皮肤柔软剂让干燥的皮肤保湿，以减少皮肤损伤的风险。皮肤保湿，以减少皮肤损伤的风险。4.4.改善患者的营养状况。改善患者的营养状况。当有压疮风险的患者存在营养风险或当有压疮风险的患者存在营养风险或营养问题时，需为其提供肠内营养和补液治疗。对于因为急性或慢性营养问题时，需为其提供肠内营养和补液治疗。对于
18、因为急性或慢性疾病，或即将接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在疾病，或即将接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白质混合口服营养补充制剂和管饲营养。正常膳食之外，提供高蛋白质混合口服营养补充制剂和管饲营养。5.5.做好患者和照顾者的健康教育。做好患者和照顾者的健康教育。告知患者及家属发生压告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施；指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保疮的危险因素和预防措施；指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁；指导患者功能锻炼。持皮肤干燥清洁；指导患者功能锻炼。6.6.固定管道。固定管道。正确摆置管道，预防管道压迫。正
19、确摆置管道，预防管道压迫。7.7.预防手术患者发生压疮。预防手术患者发生压疮。在手术台上为所有存在压在手术台上为所有存在压疮高危因素的患者使用压力重新分布的气垫；为患者疮高危因素的患者使用压力重新分布的气垫；为患者摆放恰当的姿势，以减少手术中压疮发生的风险；充摆放恰当的姿势，以减少手术中压疮发生的风险；充分提起足跟，以这种方式把重量分散在腿部腓肠肌，分提起足跟，以这种方式把重量分散在腿部腓肠肌，而不把压力集中在跟腱上。膝关节应轻微弯曲；注意而不把压力集中在跟腱上。膝关节应轻微弯曲；注意手术前后压力的重新分布。手术前后压力的重新分布。8.8.做好记录。做好记录。可选择使用压疮护理单，或直接记录在
20、可选择使用压疮护理单，或直接记录在护理记录单上。护理记录单上。护理结局护理结局1.1.住院期间无人因人为所造成的压疮发生。住院期间无人因人为所造成的压疮发生。2.2.手术患者无发生压疮。手术患者无发生压疮。3.3.入院前产生的压疮范围无扩大、分期无入院前产生的压疮范围无扩大、分期无增加。增加。压疮创面护理压疮创面护理概述概述 压疮创面的处理不只是简单的换药而已，压疮创面的处理不只是简单的换药而已，它是一种复杂的护理活动。要达到有效的伤口愈它是一种复杂的护理活动。要达到有效的伤口愈合，除了缓解压力、摩擦力、剪切力及避免伤口合，除了缓解压力、摩擦力、剪切力及避免伤口基部过度潮湿、加强营养治疗和护理
21、外，应加强基部过度潮湿、加强营养治疗和护理外，应加强伤口局部处理、对已发生的压疮进行正确的分期伤口局部处理、对已发生的压疮进行正确的分期评估，采取恰当的创面处理方法和选择合适的敷评估，采取恰当的创面处理方法和选择合适的敷料，促进压疮愈合。缩短患者不必要的住院时间，料，促进压疮愈合。缩短患者不必要的住院时间，减轻患者的痛苦。减轻患者的痛苦。护理目标护理目标 维持皮肤完整，避免压疮分维持皮肤完整，避免压疮分期增加及伤口恶化；为患者提供正期增加及伤口恶化；为患者提供正确的伤口护理，促进压疮创面的愈确的伤口护理，促进压疮创面的愈合，并预防感染。合，并预防感染。护理重点步骤护理重点步骤1.1.准备物品。
22、准备物品。2.2.做好患者的解释。告知患者及家属操作的目的和做好患者的解释。告知患者及家属操作的目的和必要的配合。必要的配合。3.3.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度；评评估患者病情、意识、活动能力及合作程度；评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。4.4.协助患者舒适体位，暴露伤口部位，以治疗巾垫协助患者舒适体位，暴露伤口部位，以治疗巾垫于伤口部位下。于伤口部位下。5.5.移除旧敷料。移除旧敷料。6.6.辨别压疮及分期，观察压疮的部位、大小（长宽深）、创面组织形态、潜辨别压疮及分期，观察压疮的部位、大小（长宽深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等
23、。行、窦道、渗出液等。7.7.创面换药操作过程中，严格遵守无菌操作原则。创面换药操作过程中，严格遵守无菌操作原则。8.8.针对压疮的分期及创面情况给予恰当的处理。针对压疮的分期及创面情况给予恰当的处理。9.9.避免压疮局部受压。避免压疮局部受压。10.10.长期卧床患者可使用充气垫或采取局部减压措施，定期变换体位，避免长期卧床患者可使用充气垫或采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。压疮加重或出现新的压疮。11.11.根据患者情况加强营养。根据患者情况加强营养。12.12.做好患者及家属的健康教育。做好患者及家属的健康教育。13.13.必要时寻求医生、营养师、造口治疗师等相关专业人员的帮助。必要时寻求医生、营养师、造口治疗师等相关专业人员的帮助。14.14.做好记录。可选择使用压疮护理单，或直接记录在护理记录单上。做好记录。可选择使用压疮护理单，或直接记录在护理记录单上。护理结局护理结局1.1.患者或家属理解压疮的危害。患者或家属理解压疮的危害。2.2.正确诊断压疮及分期正确诊断压疮及分期.3.3.压疮得到改善或愈合压疮得到改善或愈合.谢谢聆听
