1、 危重病人营养支持危重病人营养支持 n 危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的n 危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则n营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则n危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则n肠外营养配方肠外营养配方n肠内营养肠内营养禁食时机体代谢的改变 正常成人一般每日约需能量1800kcal，由食物供给。禁食时，机体的代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用自身的营养储备。但体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。禁食时机体代谢的改变n由于脑组织、神经组织、红细胞和肾
2、髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此，在最初几日内，每日尿内排出氮714107lmmol(1015g).危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的n供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。组织器官结构与功能。n通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人
3、营养支持的总发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。目标。n合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。治其并发症。危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则n推荐意见推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级）n推荐意见推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）n延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正为后期的营养治疗所纠正 n推荐意见推荐意见
4、3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级）n在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 n严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施 营养支持途径营养支持途径n肠外营养（Parenteral nutrition，PN）n肠内营养营养（Enteral nutrition，EN）nTPN(Total p
5、arenteral nutrition)全胃肠外营养全胃肠外营养nTEN(Total enteral nutrition)全胃肠营养全胃肠营养营养支持途径选择原则营养支持途径选择原则n推荐意见推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）n推荐意见推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则n推荐意见推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-3
6、5 kcal/kgday）n“允许性低热卡允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。n营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。充营养底物的代谢、利用能力。n在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害 主要营
7、养物质氨基酸脂肪乳碳水化合物1.提供能量的基本物质2.构成细胞的基本成分1.高能低容2.降低糖的用量3.提供必须脂肪酸4.生物膜的合成基础1.维持氮平衡2.调整体内氨基酸比例3.参与体内多种生物活动主要作用：供能主要作用：供能主要作用：供能主要作用：供能主要作用：氮源主要作用：氮源碳水化合物n糖作为单一能量系统的缺点（1）高血糖（2）肝脏的脂肪浸润（3）产生大量的CO2（4）消耗大量的02-尤其是败血症患者（5）必需脂肪酸的缺乏 脂肪脂肪n在肠外营养中提供脂肪和糖-双重非蛋白能量具有多个优点：（1）Intralipid是等渗的，单位体积含热卡量高。（2）Intralipid和葡萄糖组成的双重能
8、量系统比单一能量系统代谢更为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少。脂肪脂肪（3）能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、渗透压增高、肝脏的脂肪浸润等并发症，另外C02产出减少，减轻肺组织负荷。（4）水、钠潴留显著减少。（5）防止必需脂肪酸的缺乏。50。二、脂肪乳剂n推荐意见推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）n关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture,TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳
9、剂单瓶输注时，输注时间应12小时 n推荐意见推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）n添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后n但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。n推荐意见推荐意见1：接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）n推荐意见推荐意见2：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（B级）n推荐意见推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。(C级)胃肠外营
10、养胃肠外营养成人每天一般基础供应量：成人每天一般基础供应量：n热卡：20-25kcal/kgn氮：0.20-0.25g/kgn热氮比：1:100150kcaln脂肪：11.5g/kg.dn糖:脂肪=50:50或60:40n钾（K）:6080mmol(4.56g)n钠（Na）50-100mmol(36g)病人营养状况的判定n n目前仍有一定的困难。白蛋白的半衰期长，不能及时反映病人的营养状况。转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白等短半衰期蛋白的测量尚未普及。n因此，一般仍赖病史、体格检查和某些测试方法.人在发病前和发病后进食减少，有腹泻、厌食或呕吐，有消化道慢性出血等，都可导致营养不良
11、。贫血和水肿常是营养不良的表现。营养指标 正常值正常值 轻度轻度 中度中度 重重度度 白蛋白 35g/L 2834g/L 2127g/L 21g转铁蛋白(g/l)2.52.0 1.82.0 1.61.8 1.6淋巴细胞总 2000 1200-2000 900-1200 900免疫皮肤试验 十 十 十 氮平衡测试 -5-10 -10-15 -15g营养指标n氮平衡计算可按下列公式计算：氮平衡氮平衡氮摄入氮排出 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g）-（尿中尿素氮+）6.25g n白蛋白半衰期20天，n转铁蛋白半衰期8天，n前白蛋白半衰期2天。热卡n为了维持一般体重或理想体重（usual or ide
12、al body weight,IBW），每日需要的热卡量约为3035 kcal/（kgIBW）n使体重轻度增加的热卡需要量为40 Kcal/（kgIBW）n如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。但热卡过负荷，也可导致诸多代谢并发症 Harris-Benedict公式（HBE）n根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（basal energy expenditure,BEE）。n在卧床、无损伤与发热因素的男性患者中，根据HBE计算的BEE=66.5+13.8体重（kg）+5.0身高(cm)-6.8年龄（周岁）n女性BEE=65.5+9
13、.5体重（kg）+1.8身高(cm)-4.7年龄（周岁）。n根据此公式计算所得数据，比用间接能量测定仪（代谢车）所测得的静息能量消耗（rest energy expenditure,REE）值约高10.8%（无应激状态患者）或低19.9%（应激状态患者）。蛋白质 n一般胃肠道疾病患者每日摄取蛋白质1.01.5g/(kgIBW)，即足以维持其正氮平衡，少数可能需每日2.0g/kg。输注的氨基酸溶液必须满足机体必需氨基酸的需要量及总氮平衡，并取决于输注的非蛋白质热卡数量(9-11)。非蛋白质热卡（即由碳水化合物或脂肪产生的热卡）与氮质（克）之比以150:1为宜。机体对热卡及蛋白质的需要量（每日）热
14、卡需要量 蛋白质需要量 （kcal/kg)（g/kg）休息状态（内科患者）20-30,0.8-1.1儿童生长期 3040 1.62.0轻度分解代谢状态 3040 1.11.6极度分解代谢状态 4580 1.63.0 肠外营养支持肠外营养支持（Parenteral nutrition，PN）应用指征应用指征n胃肠道功能障碍的重症病人n由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人n存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 TPN适应症1病人不能从胃肠道吸收营养:大段小肠(7O%)切除后；放射性肠炎；小肠疾病；系统性红斑狼疮；硬皮病；假性肠梗阻；肠缺血；顽固性呕吐；化疗原因不明的严重呕吐，
15、慢性胆道梗阻伴呕吐；严重腹泻；肠道疾病或病毒细菌性肠炎。、2大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人、病人因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食。TPN适应症3中度重度急性胰腺炎。4胃肠功能障碍引起的营养不良5重度分解代谢的病人,不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在5-7天内不能恢复者，如50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症;严重肠道炎性疾病。TPN对治疗有益对治疗有益 1大手术.7-10天内病人不能从肠道获得足够的营养，如全结肠切除术；食道胃切除术；全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术等。2中度应激.7-10天内不能进食，如中度创伤；30-5O%的烧伤；中度急性胰腺炎；重症化脓性胆管炎
16、；神经系统创伤等。3肠外瘘.4肠道炎性疾病。TPN对治疗有益对治疗有益 5妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者6需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的病人。在治疗前7l0天给予TPN。7在7-1O天内不能从胃肠道获得足够的营养的病人。8炎性粘连性小肠梗阻。改善营养2-4周后再手术，等待粘连松解。应用应用TPN的价值不大的价值不大 1轻度应激创伤而营养不良。且胃肠功能在10天以内能恢复的病人。2O%的烧伤；轻度急性胰腺炎；轻度软组织损伤。2手术后应激后短期内胃肠功能即能恢复者。3已证实疾病不能治疗的病人。如癌肿已有广泛转移又无治疗方法。TPN不宜应用不宜应用 1胃肠道功能正常，能获得足
17、量的营养。2估计TPN应用不超过5天。3需及早手术的病人，不因应用TPN而耽误时间。4病人的预后提示不宜应用TPN。如病人已进入临终期；不可逆的昏迷等。应用指征应用指征n推荐意见推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）n胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition,PPN）相结合的联合营养支）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。持方式，目的在于支持肠功能。n一旦病人胃肠道可以安全
18、使用时，则逐渐减少及至停一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。惠特林教授（Prof.Wretlind）：世界上最成功的肠外营养产品英脱利匹 特的发明者三次荣获诺贝尔医学奖提名1994年6月，75岁的惠特林教授在瑞典亲切接待了周绮思（无肠女）及家人，并感谢她和女儿蔡惟为全静脉营养的应用树立了新的里程碑n60Kg一、每日需要热量：60Kg25Kcal=1500Kcal二、葡萄糖200g供能：200g4Kcal=800Kcal 其中：10%葡萄糖1000ml 100g 50%葡萄糖 200ml 100g三
19、、脂肪乳：20%脂肪乳400ml供能 80g9Kcal=720Kcal四、氮：0.2g/kg60kg=12g 8.5%乐凡命250ml含氮量：8.5%250ml6.25=3.4g 12g3.4=3.5瓶 3.5瓶250ml=875ml 热氮比 12g：1500Kcal=1:125总液体量：1000+200+400+875=2475mln根据病人情况，添加 水溶性维生素（水乐维他）脂溶性维生素（维他利匹特）安达美（含电解质和微量元素）钾、钠、磷、镁等总能量（Kcal）1000 1400 1700 20%英脱利匹特 11%葡萄糖 凡命18Novum临床监测的基本项目(1)中心静脉插管后检察有无并发
20、症，应摄X线片.(2)插入导管部位的皮肤应每天更换敷料,并用碘制剂作局部处理。(3)准时正确的输液速度，最好用输液泵。(4)每2-7天测体重一次。(5)测上臂中点周径及皮褶厚度，每二周一次，作血细胞检查一周一次。(6)体温、脉搏一日四次，血压每天一次。(7)记出入液量、尿，每天分析K，Na，N排出量。(8)病房主治医师，住院医师及护士至少每天讨论病情一次。(9)使用临床观察表格，逐日填写。实验室监测，一般要有氮平衡，血浆蛋白，血糖及电解质等项目。TPN并发症及其预防 1.中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症：(1)穿刺置管的并发症：在采用深静脉插管的过程中，可发生气胸、血胸、水胸、臂丛神经
21、损伤、空气栓塞等。导管扭结或折断等并发症，应给予注意。如能熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖和掌握正确的穿刺技术，一般可以避免上述并发症的发生。TPN并发症及其预防(2)感染：感染的原因是由于导管系统以及营养液的污染。导管系统可以是置管当时无管操作不够严格，也可以是在疗程中护理不周所致。经常经导管加入药物或经导管取血增加了污染的机会，故应视为禁忌。在治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发烧或腹胀，应时刻想到与导管和输入物有关的可能性，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导营，管尖作细菌培养。感染往往可以得到及时诊断的控制。与代谢有关的并发症(1)与输入高渗葡萄糖有关的并发症高血糖，如
22、不掌握好单位时间内输入量，机体不能适应，就可出现高渗利尿、脱水以至达到相当严重程度。重要在于预防，只要调节好单位时间入量，并观察临床反应如有无利尿，出入量平衡等并辅以实验室检查测血、尿糖等，是可以发现高血糖的。与代谢有关的并发症 低血糖 撤去TPN时要逐渐或周围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。由于目前脂肪乳剂的普及应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，所以这一类并发症的机会已明显减少 与代谢有关的并发症 非酮性高渗性昏迷,在血糖高达600-700mg/dl时可产生非酮性高渗性昏迷。高渗可使水从组织间隙、细胞内进入血管内，一方面细胞脱水，一方面造成高血容量和血液稀释，高渗利尿把水排到体外。进行性脱
23、水的结果使细胞受到进一步损害。首先是神经系统，易发生神经细胞抽缩以至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等。与代谢有关的并发症 (3)重要营养物质的缺乏：低血磷症：严重的低血磷症可表现为昏睡、肌肉软弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽搐，血液中红细胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。但只要每日按需要量补充就可完全预防 3.1 肠内营养应用指征推荐意见推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（肠内营养（B级）级）n肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养
24、不可实施时才考虑肠外营养。n早期肠内营养能降低死亡率和感染率 n重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 3.1 肠内营养的禁忌症 n当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；n严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。n对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。3.2 肠内营养途径选择
25、与营养管放置n肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)、经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。3.2 肠内营养途径选择与营养管放置n推荐意见推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）级）n重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比
26、，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间 肠内营养途径肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空经皮内镜下空肠置管（肠置管（PEJ）经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口（造口（PEG）时间长于时间长于6周周肠内营养的管理与肠道喂养安全性n推荐意见推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到时应采取半卧位，最好达到3045度。（度。（D级）级）n推荐意见推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃：经胃
27、肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（内残留量。（E级）级）n经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度增加输注速度20ml/hr，如果残留量，如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。，应暂时停止输注或降低输注速度。肠内营养的并发症及处理n 1.胃肠道并发症(1)腹泻：引起肠内营养病人腹泻的原因主要有：同服治疗药物：抗生素治疗改变了肠道内的正常菌群，
28、造成细菌过度生长而引起腹泻。雷米替丁和其他H2受体阻滞剂，因改变了胃酸而引起细菌生长过度和腹泻。一些高渗性药物也会引起渗透性腹泻。肠内营养的并发症及处理n营养不良或低蛋白血症：营养不良时小肠绒毛数目和高度减少，刷状缘水平降低使小肠吸收力下降。血浆蛋白水平低下，血管内胶体渗透压下降，与腹泻有确定的关系，对这类病人仍应管饲。因为肠内营养的存在有助于刺激酶的产生，并有助于肠道结构和功能完整性的维持。对病情严重的病例，可静脉输注白蛋白制剂以快速提高血浆白蛋白水平。肠内营养的并发症及处理n膳食因素：膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压都是引起腹泻的原因。防止的措施是对乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳
29、食，病人对高渗膳均有一适应过程，一般早期应以等渗液开始 肠内营养的并发症及处理n细菌污染：造成膳食污染的原因很多，如配制、输送、室温下时间过长等。预防的方法有：无菌配制和输注时避免污染。营养膳配制后室温下放置时间不宜过长。肠内营养的并发症及处理n 2.代谢并发症 (1)高糖血症：高糖血症常见于接受高热卡膳、糖尿病、高代谢及皮质激素治疗期间。老年病人由于糖耐量不足特别容易发生。管饲期间可每4-6小时检查尿糖和酮体一次，当营养液输注达到全浓度和最大量至少48小时后，检查结果持续阴性，由改为每12小时一次或停检。如出现高糖血症应给予胰岛素治疗。5.2重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗n推荐意见：任何
30、形式的营养支持，应配合强推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生。（，并应避免低血糖发生。（A级）级）目标血糖控制在110mg150 mg/dl（6.18.3mmol/L）范围，可获得较好的改善危重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率。重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗n在强化胰岛素治疗中应当注意：在强化胰岛素治疗中应当注意：在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。发生。重症病人的营养支
31、持中，葡萄糖常作为非重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。营养液的输入应当注意持续、匀速输注，营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。避免血糖波动。4.不同危重病人的代谢特点与营养不同危重病人的代谢特点与营养支持原则支持原则 4.1 sepsis/MODS病人的营养支持病人的营养支持4.2 创伤病人的营养支持创伤病人的营养支持4.3 急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（AR
32、F）病人的营养支持）病人的营养支持4.4 肝功能不全及肝移植围术期的营养支持肝功能不全及肝移植围术期的营养支持 4.5 急性重症胰腺炎（急性重症胰腺炎（SAP）病人的营养）病人的营养支持支持4.6 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持急慢性呼吸衰竭病人的营养支持4.7 心功能不全病人的营养支持心功能不全病人的营养支持4.1 sepsis/MODS病人的营养支持n推荐意见推荐意见1：严重：严重Sepsis与与MODS病人，病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至至80130kcal:1gN（D级）。级
33、）。n推荐意见推荐意见2：严重：严重Sepsis病人，应避免病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级）。级）。4.2 创伤病人的营养支持n推荐意见推荐意见1：与其他重症病人相比，烧伤：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。（C级）级）n推荐意见推荐意见2：对重度颅脑创伤病人，宜选：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（择经空肠实施肠内营养。（C级）级）4.3 急性肾功能衰竭（ARF）病人的营养支持n推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失
34、的营养素。能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。（C级）级）4.4 肝功能不全及肝移植围术期的营养支持n推荐意见推荐意见1：合并肝功能不全的重症病人，营：合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。（香族氨基酸的比例。（C级）级）n推荐意见推荐意见2：合并肝功能不全的重症病人，非：合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（宜选用中长链脂肪乳剂。（C级）级）n推荐意见推荐意见3：肝移植术后早期可积极进行肠内：肝移植术后早期可积极
35、进行肠内营养。（营养。（B级）级）4.5 急性重症胰腺炎（SAP）病人的营养支持n推荐意见推荐意见1 重症急性胰腺炎病人，初期重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（优先考虑经空肠营养（A级）级）n推荐意见推荐意见2 重症急性胰腺炎病人应增加重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（谷氨酰胺补充。（B级）级）4.6 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持n推荐意见推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（营养。（B级）级）n推荐意见推荐意见
36、2：慢性阻塞性肺疾病病人营养：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（化合物的比例。（B级）级）4.7 心功能不全病人的营养支持n推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择推荐意见：心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级）级）5.营养支持的相关问题营养支持的相关问题5.1特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用5.1.1 谷氨酰胺在重症病人的应用谷氨酰胺在重症病人的应用5.1.2精氨酸在重症病人的应用精氨酸在
37、重症病人的应用5.1.3鱼油在重症病人的应用鱼油在重症病人的应用5.2重症病人的血糖控制与强化胰岛素重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗治疗 5.3生长激素在重症病人的应用生长激素在重症病人的应用 5.1.1 谷氨酰胺在重症病人的应用n推荐意见推荐意见1 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（剂量的谷氨酰胺（A级）级）n推荐意见推荐意见2 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。（症的发生率。（B级）级）n推
38、荐意见推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。(C级级)n谷氨酰胺谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。在创伤、感染应成及机体免疫功起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆激状态下，血浆Gln水平降至正常水平降至正常5
39、060%，肌肉，肌肉Gln降至正常降至正常2540，Gln需要量明显增加，被称需要量明显增加，被称为组织特殊营养素为组织特殊营养素 5.1.2精氨酸在重症病人的应用n推荐意见推荐意见5：添加精氨酸的肠内营养对创伤和：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。（手术后病人有益。（C级）级）n推荐意见推荐意见6：严重感染的病人，肠内营养不应：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（添加精氨酸（B级）级）n一般认为静脉补充量可占总氮量的一般认为静脉补充量可占总氮量的2%3%，静脉补充量一般静脉补充量一般1020g/d。临床应用中，。临床应用中，应考虑到精氨酸作为应考虑到精氨酸作为NO合成的底物，在
40、上调合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用。因此，严重感染患者不宜补充精氨酸。作用。因此，严重感染患者不宜补充精氨酸。5.1.3鱼油在重症病人的应用n推荐意见推荐意见7：对：对ARDS、创伤与腹部感染的重、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。（B级）级）添加鱼油（添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症
41、病人预后的有力证据。休克等重症病人预后的有力证据。5.3生长激素在重症病人的应用n推荐意见推荐意见1：渡过急性应激期的创伤、大手术：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。（供充足的前提下，可使用生长激素。（C级）级）n推荐意见推荐意见2：创伤和脓毒症病人早期存在严重：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。（应激，不推荐应用生长激素。（B级）级）6.附表附表主要营养制剂成分与主要营养制剂成分与含量含量n表1 肠内营养制剂主要成分n表2 氨基酸注射液n表3 脂肪乳剂注射液 肠内营养
42、制剂主要成分能量kcal/1000ml蛋白质g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 点瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人瑞先15005658188含膳食纤维瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠内营养，含有-3脂肪酸、维生素A、C、E，能改善免疫功能瑞高15007558170高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1 cal/ml）4039123整蛋白制剂 多种规格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml
43、能全素10004039123整蛋白制剂 粉剂益力佳100042.554.485高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖病人氨基酸注射液名称含氮量渗透压特 点8.5%乐凡命 Novarnin14g/L约810mOsm18种平衡氨基酸11.4%乐凡命 Novarnin18g/L约1130mOsm18种平衡氨基酸绿支安(aminic)15.2g/L18种BCAA 35.9%,EAA/NEAA=1.7氨复命15-HBC9.75g620 mOsm/L15种氨基酸，高支链氨基酸（45）PH 6.5，碱性氨基酸采用醋酸或游离碱，可减少产生代谢性酸中毒氨复命14S12.2g1100 mOsm/L14种
44、氨基酸，必需氨基酸/非必需氨基酸1：1，含5山梨醇，PH5.5-7.65.6%肾病AA6.7g/L8种必需氨基酸（EAA）肾必安复方氨基酸9R6.8g9种氨基酸，适用于肾功能不全者，可纠正体内必需氨基酸不足力太3.87g921 mOsm丙氨酰-谷氨酰胺 脂肪乳剂注射液产品名称浓度总能量kcal/LpH值渗透压mOsm/kg.H2O英脱利匹特英脱利匹特 Intralipid20%20006.0-8.5350英脱利匹特英脱利匹特 Intralipid30%30006.0-9.0310力能力能 Lipovenis C6-2420%19506.5-8.7273力保肪宁力保肪宁 Lipofundin MCT/LCT20%19086.5-8.5380尤文尤文Omegaven（3鱼鱼油脂肪乳）油脂肪乳）1011207.5-8.7308-376营养支持总营养支持总 结结无禁忌症时，及早行营养支持治疗，首选肠内无禁忌症时，及早行营养支持治疗，首选肠内营养。营养。n肠内营养的适应症、禁忌症、注意事项n肠外营养的适应症、禁忌症、注意事项n营养的监测与评估结束 THANK YOU!
