1、镇静镇痛ICU安全护理神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论内容讨论内容神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论内容讨论内容神经外科需要镇静吗？神经外科需要镇静吗？Riker RR,Crit Care Clin.2009;25(3):527-38.关于镇静研究的报道日益
2、增多Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult crit care med 2002,119-141镇静是ICU治疗最基本的环节 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见 中华外科杂志 2006,1158-1166指南推荐神经外科需要镇静吗？神经外科需要镇静吗？支持：支持：控制躁动谵妄控制躁动谵妄降低脑代谢率，降低降低脑代谢率，降低ICPICP降低儿茶酚胺风暴降低儿茶酚胺风暴神外IC
3、U镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论内容讨论内容神经外科需要镇静吗？神经外科需要镇静吗？支持：支持：控制躁动谵妄控制躁动谵妄降低脑代谢率，降低降低脑代谢率，降低ICPICP降低儿茶酚胺风暴降低儿茶酚胺风暴反对：反对：不利于病情观察不利于病情观察并发症：如窒息，感染并发症：如窒息，感染镇静治疗中医生顾虑多镇静不当的比例较高镇静不适危害大镇静不适危害大 镇静不足的危害:焦虑、躁动，增加护理工作量意外翻动、意外拔管中心静脉压升高导致缺血创伤后
4、应激综合征人机对抗 通气/血流不匹配镇静过度的危害:抑制胃肠蠕动和心血管系统中心静脉压降低撤药综合征机械通气时间延长谵妄睡眠障碍耐药程序化镇静掌握镇静不足与镇静过度间平衡的理想策略定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：Crit Care Med.2006;34-374 镇静方案设计 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离程序化镇静的意义Crit Care Med.1999;27(12):2609-15.缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数程序化镇静的意义显著降低30天死亡风险神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与
5、对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论内容讨论内容Crit Care Med 2007;35:20316护士在镇静管理中起重要作用 护士执行的镇静方案明显降低VAP发生率并缩短MV时间Crit Care Med 2008;36:20542060护士在镇静管理中起重要作用 护士执行的镇静方案明显提高累积拔管成功率 研究组对照组镇静是一门艺术需要训练有素、具有评估能力、能建议用药方案的护理团队需要训练有素、具有评估能力、能建议用药方案的护理团队对护士进行评估手段培训可改善预后 培训
6、后缩短了MV时间和镇静药的输注时间Chanques G,etal.Crit Care Med 2006;34(6):1691-9对护士进行评估手段培训可改善预后 培训后疼痛和躁动率明显降低Chanques G,etal.Crit Care Med 2006;34(6):1691-9神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论内容讨论内容镇静治疗在我科的应用镇静治疗在我科的应用保证病人的舒适，减少躁动、计划外拔管与不良记忆维持病人的血压稳
7、定，避免过度灌注综合征严重脑损伤患者亚低温治疗的辅助治疗护士要了解患者镇静的目的与目标护士要了解患者镇静的目的与目标 ICU程序化镇静流程示例 MV患者根据循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级，同时评价镇痛需求确定镇静目标及药物配制芬太尼1mg+NS至50ml力月西 50mg+NS至50mlICU程序化镇静流程示例维持量:芬太尼：0.35-1.5ug/kg/h力月西：常规按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注（可用剂量范围2.412ml/h）老人、肝肾功能衰竭者酌情减量负荷量:吗啡5mg/芬太尼0.1mg，镇痛后评估疼痛评分力月西
8、：每25min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平 负荷量和维持量ICU程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内停药，观察患者反应，重新镇静每小时增加力月西 1mg维持原剂量继续输注镇静评估与镇静剂量调整目的：防止和避免镇静和镇痛药物的戒断现象方法：镇痛镇静剂的撤离：每日按10%25%剂量递减指南：大剂量或7天时应逐渐减少用药剂量以防止发生戒断症状（B级）每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay
9、评分34分）待脱机条件成熟后停止镇静2000年由Kress提出Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,342(20):1471-7N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日唤醒避免镇静过度的有效措施每日唤醒的目的避免镇静镇痛过度，减少镇静过度引起的并发症，并提高镇静镇痛的疗效安全性减少自我拔管机率 减少机械通气时间、ICU留治时间和住院时间 减少并发症如减少消化道出血、胃肠蠕动减慢、深静脉血栓等评估病人意识、肌力等神经系统症状与体征每日唤醒先评估 可引起应激和躁动可引起应激和躁动 可引起人机对抗或应激性高血压可引起人机对抗或应激性高血压
10、 可引起意外拔管可引起意外拔管风险风险 哮喘持续状态 严重ARDS 酒精戒断 高血压危象或心肌缺血等 严重颅内高压 癫痫持续状态禁忌症禁忌症决定实施每日唤醒的合适时间每日唤醒过程中严密观察生命体征意外拔管的风险，做好严密的安全监护给药的注意事项给药的注意事项选择微量泵泵入的方式选择微量泵泵入的方式在输液通路的最前端在输液通路的最前端单独管腔输注单独管腔输注静推时缓慢静推时缓慢用药后观察有无呼吸减慢、停止（特别关注无用药后观察有无呼吸减慢、停止（特别关注无人工气道及呼吸机的患者）人工气道及呼吸机的患者）神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU
11、镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论内容讨论内容 程序化镇静无监测，勿镇静调整剂量评估环境及一般状况环境及一般状况镇静镇痛疗效镇静镇痛疗效脏器功能脏器功能环境及一般状况环境及一般状况无镇静，无约束无镇静，无约束综合护理干预措施环境睡眠沟通解释病情现实定向镇静镇痛评估的内容镇静镇痛评估的内容疼痛的评估疼痛的评估镇静的评估镇静的评估主观指标疼痛评估是制约镇痛发展的瓶颈主、客观评分系统主、客观评分系统面部表情疼痛评分法 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍数字疼痛评分尺0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛
12、 痛，但可忍受 疼痛难忍现有镇静评分系统主观评分系统Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Richmond镇静躁动评分（RASS）护士镇静交流评分（NICS）.客观评分系统脑电双频指数（BIS）有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具 心率变异系数食道下段收缩性病人状态指数（PSI）诱发电位个体化选择;主客观结合;注意频次;镇静较浅时,主观评价重复性更好，深度镇静或肌松时，客观指标有益镇静深度评估的指南推荐 1、应个体化制定ICU患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（C级）2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（B级）3、在有条件的情况下，可采用客
13、观的评估方法中国指南 运用Ramsay评分可减少患者的机械通气 时间和ICU住院天数 美国指南 Ramsay 评分 分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平静 3 清醒 只对指令应答 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 6 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应70%8%9%67%10%MASS评分GCS评分Ramsay评分SAS评分Crit Care Med.2006;34:374.加拿大各类镇静评分使用的比例主观评分Ramsay 评分 的特点简单、易于记录与其它评分系统一致性好不用于使
14、用肌松剂的病人无躁动状态评价不同等级间描述区别不大25分之间难以准确区分Ramsay评分的临床应用对于一般的病人宜在3对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)：分值分值描述描述定定 义义7危险躁动危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎人员，在床上
15、辗转挣扎6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡迅即入睡2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令对恶性刺激无或仅有轻微反应，不
16、能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟秒钟 分值分值定义定义描描 述述7危险躁动危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来6躁动躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）求躺下，但很快又坐起来
17、或将肢体伸出床沿）5烦躁但能配合烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令4安静、配合安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令3触摸、叫姓名有触摸、叫姓名有反应反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动2仅对恶性刺激有仅对恶性刺激有反应反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1无反应无反应
18、恶性刺激时无运动恶性刺激时无运动恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟秒钟 肌肉活动评分法肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale,MAAS)：注意评估的频次加拿大镇静调查评估时机的选择：在每一项护理活动中（避免为了完成评评估时机的选择：在每一项护理活动中（避免为了完成评分任务在病人入睡的情况下刻意影响病人的休息）分任务在病人入睡的情况下刻意影响病人的休息）麻醉药/镇静药对皮层的抑制情况，9090 BIS与镇静深度 根据Ramsay评分5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BI
19、S为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高 建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5林丽丽，南方医科大学，硕士论文6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态镇痛镇静不足时 病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；血压高、心率快等；亚低温治疗患者体温增高 镇痛镇静过深时 病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和/或二氧化碳蓄积等；瞳孔过小；亚低温治疗患者体温降低 镇静监测与评估中的生命体征变化应结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案，避免发生不良
20、事件 程序化镇静无监测，勿镇静调整剂量评估神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论内容讨论内容病情观察病情观察 神经科患者特别要注意瞳孔、肌力、生命体征等观察神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症讨论内容讨论内容镇静剂的主要副作用及护理对策 无人工气道的患者床边备简易呼吸器
21、呼吸抑制 无创勤测，危重患者建立有创血压下降 评估和预防为主，治疗第二谵 妄肺部感染的预防与控制肺部感染的预防与控制肺部感染的预防与控制肺部感染的预防与控制重视上消化道不耐受重视上消化道不耐受 我科发生率我科发生率58.7%58.7%高发于亚低温治疗的患者中高发于亚低温治疗的患者中 使吸入性肺炎发生率增加使吸入性肺炎发生率增加19%，增加，增加ICU住院时间住院时间8天，天，增加增加ICU死亡率死亡率16%选择合适的肠内营养途径选择合适的肠内营养途径 选择适宜的肠内营养制剂与量选择适宜的肠内营养制剂与量 应用胃肠动力药应用胃肠动力药 肠内营养的护理：抬高床头肠内营养的护理：抬高床头30-453
22、0-45度，持续泵入，加温，度，持续泵入，加温，每每4-64-6小时评估胃内残留量，保持大便的通畅小时评估胃内残留量，保持大便的通畅预防下肢深静脉血栓欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者“以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量”的程序化镇静治疗比例仅为2040中国31家三级甲等教学医院ICU调查结果显示，程序化镇静比例更低，仅为14.7，而且有37.4的患者未给予任何镇静、镇痛治疗程序化镇静现状还不乐观Mehta S,Crit Care Med,2006,34(2):374Weinert CR,Crit Care Med,2007,35(2):393马朋林 解放军医学杂志 2008,957-959领导的重视员工的培训医护的配合团队的共识多途径保证多途径保证程序化镇静的实施程序化镇静的实施ICU镇静身心呵护 无限关怀让病人得到舒适与安全是每位医护人员的责职!
