1、学习学习临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ICU Pain,Agitation,and Delirium(IPAD)n镇静与镇痛镇静与镇痛（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位）患者基本治疗中的地位 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供
2、全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持患者的生活质量。镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。概述概述n镇静与镇痛镇静与镇
3、痛（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位）患者基本治疗中的地位 上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50对其在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。概述概述环境因环境因素素恐惧恐惧自身严自身严重疾病重疾病的影响的影响隐匿性隐匿性疼痛疼痛对未来对未来命运的命运的忧虑忧虑无助无助n镇静与镇痛镇静与镇痛（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（一）镇痛和镇静在
4、重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位）患者基本治疗中的地位 焦虑、烦躁的后果焦虑、烦躁的后果 概述概述应激反应增强应激反应增强 高血糖、心高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量动过速和代谢增加、耗氧量增加增加干扰疾病的诊断、干扰疾病的诊断、治疗不配合治疗不配合增加患者自残发生率增加患者自残发生率 意外拔管意外拔管n镇静与镇痛镇静与镇痛证据等级：证据等级：A，B，C；从；从A到到C证据级别逐渐降低；证据级别逐渐降低；专家专家意见不做为证据采用。意见不做为证据采用。推荐级别：推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强推荐强度区分为强(1)和弱和弱(2)；支持；支持(+)和反对和反对(
5、-)，0表示无法给出推荐意见表示无法给出推荐意见。临床实践指南：临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)n镇静与镇痛镇静与镇痛疼痛疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。一、一、疼痛和镇痛疼痛和镇痛n镇静与镇痛镇静与镇痛无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛
6、(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。一、一、疼痛和镇痛疼痛和镇痛不再推荐采用不再推荐采用NRS评估评估不再根据生理指标评估疼痛不再根据生理指标评估疼痛n镇静与镇痛镇静与镇痛一、一、疼痛和镇痛疼痛和镇痛对于所有成年对于所有成年ICU患者，推荐常规进行患者，推荐常规进行疼痛监测疼痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确
7、、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。不再推荐采用不再推荐采用NRS评估评估不再根据生理指标评估疼痛不再根据生理指标评估疼痛n镇静与镇痛镇静与镇痛二、二、疼痛和镇痛疼痛和镇痛CPOT(the Critical Care Pain Observation Tool)包括面部表情 肢体运动 肌肉紧张度 机械通气的耐受性(插管患者)或者脱机患者的语言发生情况.每一项都分为0-2级.n镇静与镇痛镇静与镇痛一、一、疼痛和镇痛疼痛和镇痛反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建议生
8、命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。n镇静与镇痛镇静与镇痛一、一、疼痛和镇痛疼痛和镇痛推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似删除某些镇痛药物的特殊适应症n镇静与镇痛镇静与镇痛一、一、疼痛和镇痛疼痛和镇痛建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量治疗神经病性疼痛时，除IV阿片
9、类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine)(+1A)。n镇静与镇痛镇静与镇痛二、二、躁动与镇静躁动与镇静焦虑 是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。ICU患者焦虑的原因包括：（l）病房环境：包括噪音，灯光刺激，室温过高或过低；（2）对自己疾病和生命的担忧；（3）高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗，被迫更换体位）;（4）各种疼痛；（5）原发疾病本身的损害；（6）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和亲朋的思念；等等。n镇静与镇痛镇静与镇痛二、二、躁动与
10、镇静躁动与镇静躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物药物的不良反应、休克休克、低氧血症，低血糖低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。n镇静与镇痛镇静与镇痛二、二、躁动与镇静躁动与镇静躁动：躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积
11、极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。n镇静与镇痛镇静与镇痛二、二、躁动与镇静躁动与镇静对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日LOS）(B)。镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。n镇静与镇痛镇静与镇痛二、二、躁动与
12、镇静躁动与镇静Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表新指南仅推荐使用SAS或RASSn镇静与镇痛镇静与镇痛三、三、躁动与镇静躁动与镇静n镇静与镇痛镇静与镇痛二、二、躁动与镇静躁动与镇静分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5
13、躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS）n镇静与镇痛镇静与镇痛二、二、躁动与镇静躁动与镇静对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位AEPs、脑电双频指数BIS、麻醉趋势指数
14、NI、患者状态指数PSI及状态熵SE等）做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。仍不建议使用客观评估指标，包括BIS等有关镇静的客观评估指标仅用于有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后如使用神经肌肉阻滞剂后n镇静与镇痛镇静与镇痛二、二、躁动与镇静躁动与镇静对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发作，EEG监测也可用于颅内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发抑制(+1A)。n镇静与镇痛镇静与镇痛二、二、躁动与镇静躁动与镇静对
15、于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑midazolam或劳拉西泮lorazepam），以改善临床预后(+1A)。既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶n镇静与镇痛镇静与镇痛二、二、躁动与镇静躁动与镇静由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒n镇静与镇痛镇静与镇痛三、三、谵妄谵妄谵妄：谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内
16、出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。n镇静与镇痛镇静与镇痛三、三、谵妄谵妄成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日 延长(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。n镇静与镇痛镇静与镇痛三、三、谵妄谵妄推荐对成年推荐对
17、成年ICU患者进行谵妄的常规患者进行谵妄的常规监测监测(+1B)。ICU意识模糊评估量表意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表和重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)是成是成年年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具估工具(A)。临床实践中对成年临床实践中对成年ICU患者常规进行患者常规进行谵妄监测是可行的谵妄监测是可行的(B)。仍推荐使用仍推荐使用CAM-ICU评价评价 量量表表n镇静与
18、镇痛镇静与镇痛三、三、谵妄谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）临床特征临床特征 评价指标评价指标.精神状态突然改变或起伏不定患者是否出现精神状态的突然改变在过去h 行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS)或昏迷评分（G）是否有波动.注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否出现保持或转移注意力的能力下降患者在注意力筛选检查（）中的分值是多少？（如）的视觉测试患者注意力：对个画面的回忆准确度；的听觉测试患者注意力：通过患者听一连串随机字母读音当出现“”时点头或做手势。n镇静与镇痛镇静与镇痛三、三、谵妄谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）临
19、床特征临床特征 评价指标评价指标.思维无序若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题：（）:石头会浮在水面上吗？（）:海里有鱼吗？（）:一磅比两磅重吗？（）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？（）:你是否有一些不太清楚的想法？（）:举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）（）:现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。n镇静与镇痛镇静与镇痛三、三、谵妄谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）临床特征临床特征 评价指标评价指标.意识变化程度（完全清醒以外的任何
20、意识状态，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度警醒：过于兴奋。嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就诊断为谵妄。=镇静镇痛评分，MAAS=主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。ICU精神错乱评估法（精神
21、错乱评估法（CAM-ICU）1精神状态突然改变或起伏不定2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄n镇静与镇痛镇静与镇痛三、三、谵妄谵妄四种基础情况与四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住ICU时病情严重时病情严重(B)。昏迷是昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素患者发生谵妄的独立危险因素(B)。成年成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾的关系，临床证据相互
22、矛盾(B)。使用苯二氮卓类药物可能是成年使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生患者发生谵妄的危险因素谵妄的危险因素(B)。目前资料尚不足以确定成年目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙患者使用异丙酚与发生谵妄之间的关系酚与发生谵妄之间的关系(C)。对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。新指南增加了有关谵妄发生的新指南增加了有关谵妄发生的危险危险 因素因素n镇静与镇痛镇静与镇痛三、三、谵妄谵妄对于有
23、发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。推荐采用非药物治疗措施预防谵妄由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方案能够降低谵妄的发病率，或缩短谵妄持续时间，因此不做任何推荐(0,C)。暂不推荐药物措施预防谵妄n镇静与镇痛镇静与镇痛三、三、谵妄谵妄没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(No Evidence)。不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄n镇静与镇痛镇静与镇痛三、三、谵妄谵妄若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用
24、持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。仍然推荐右美托咪啶而非 苯二氮卓n镇静与镇痛镇静与镇痛四、四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略疼痛、躁动及谵妄的处理策略对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标镇静目标(+1B)。每日中断镇静与维持轻度镇每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中如维持轻度镇静则无需每日中断镇静断镇静对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，患者，建议镇静治疗前优先
25、进行镇痛建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。n镇静与镇痛镇静与镇痛四、四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略疼痛、躁动及谵妄的处理策略推荐采用多种方法促进成年推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期期(+1C)。对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0,No Evidence
26、)。推荐采用多学科的推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量核对表等，以质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实施的实施(+1B)。理想的镇静药o 无呼吸抑制无呼吸抑制o 具有镇痛作用具有镇痛作用 o 镇静的同时保持定向力镇静的同时保持定向力和可唤醒和可唤醒o 抗焦虑抗焦虑o 血液动力学平稳血液动力学平稳o 起效快，可滴定，清除起效快，可滴定，清除半衰期短半衰期短o 无药物之
27、间的相互作用o 反复使用无药物的蓄积o 给药方便o 价格便宜镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物 理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。n镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制+镇静过度+定向力障碍+迷走张力增加+便秘+n镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定催眠遗忘抗焦虑镇
28、痛镇静期间可唤醒n镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物吗啡吗啡阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者者用法用法 持续给药持续给药负荷量负荷量0.030.2mg/kg 维持量维持量13mg/h间断用药间断用药 12h重复重复n镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称负荷剂量（mg/kg）维持剂量（mgkg-1h-1）咪唑安定0.030.30（0.1-0.2）0.040.20安定0.020.10 丙泊酚1.003.000.50400
29、n镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物 安定(地西泮)具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。n镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物短效水制剂，注射部位无短效水制剂，注射部位无疼痛疼痛起效快（起效快（2-3min），作），作用时间短用时间短抗焦虑和顺行性遗忘作用抗焦虑和顺行性遗忘作用强强对呼吸循环的影响小对呼
30、吸循环的影响小重复用药后无蓄积重复用药后无蓄积使用安全方便使用安全方便咪唑安定与异丙酚比较-费用费用异丙酚做为一种新型短效镇静催眠药，可以避异丙酚做为一种新型短效镇静催眠药，可以避免因药物蓄积造成病人脱机拔管延迟的问题，免因药物蓄积造成病人脱机拔管延迟的问题，但价格昂贵但价格昂贵力月西（力月西（咪唑安定）镇静费用明显低于咪唑安定）镇静费用明显低于丙泊酚，仅为丙泊酚镇静费用的丙泊酚，仅为丙泊酚镇静费用的11.6%在我国现有国情下，费用仍然是临床医在我国现有国情下，费用仍然是临床医生选择用药的一个重要参考依据。生选择用药的一个重要参考依据。对于对于ICU长期镇静病人，如何正确进行花长期镇静病人，如
31、何正确进行花费费/收益分析，研究提示力月西（咪唑安定）收益分析，研究提示力月西（咪唑安定）用于用于ICU病人镇静更适合中国国情。病人镇静更适合中国国情。（咪唑安定、咪达唑仑）力月西是咪达唑仑注射液的商品名，它的主要成份是咪达唑仑盐酸盐(马来酸盐)。本品具有明显的镇静、肌松、抗惊厥、抗焦虑药理作用，是一种麻醉辅助用药。在使用时要警惕其呼吸循环抑制作用。n镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物解除焦虑解除焦虑咪达唑仑咪达唑仑0.1-0.2mg/kg，维持，维持0.1mg/kg/h解除恐惧解除恐惧吗啡吗啡1mg/h+咪达唑仑咪达唑仑0.1mg/kg/h解除精神错乱解除精神错乱咪达唑
32、仑咪达唑仑0.1mg/kg/h+氟哌利氟哌利多多0.5-1mg/h恒速泵入维持恒速泵入维持n镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物咪达唑仑（10 mg/支）注射泵配置咪达唑仑的药液配制：50 ml的溶液：生理盐水（ml）+咪达唑仑5支，药液的浓度为1 mg/ml。泵注的剂量0.050.15 mg/Kg/hr（2.57.5 mg/hr），满足泵注的速度 1ml/hr=1 mg/hr。咪达唑仑25 ml 微泵推注q515min，重复直至躁动控制，然后以2.5 ml/hr的速度开始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。若咪达唑仑持续泵注5天，应至
33、少在脱机拨管前一天替换咪达唑仑。咪达唑仑持续使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度减量。n镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物 丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。此外
34、，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。丙泊酚 经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg，维持于0.53.0 mg/kg.hn镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物o 右美托咪定（dexmedetomidine 艾贝宁）o 目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用o 价格昂贵，未进医保右美托咪定高选择性 2:1=1620:1分布半衰期6 min，消除半衰期2hr作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好
35、的合作性激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及脊髓、外周的2受体的亚型而产生镇痛作用镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物n镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物o 持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求o 负荷剂量：0.5 1.0 g/kg，10 min 输注完成o 维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr o 起效时间：5 10 min右美托咪定规格：200微克/2mln镇静与镇痛镇静与镇痛镇静镇痛策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，
36、应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。基础治疗:l 患者的体位、姿势的变化l 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）l 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音l 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）l 建立接近正常的睡眠周期 l 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 n镇静与镇痛镇静与镇痛镇静镇痛策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药对躁动不安的病人,应注意保护安全,必要时加以床栏,予约束带绑住其手或肩部,防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤。给药方式：l 以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标l 经肠道（口服、胃管、空肠
37、造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠l 间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人布洛芬布洛芬混悬液（混悬液（Ibuprofen suspensionIbuprofen suspension）维持病人舒适的基础用药维持病人舒适的基础用药。10 10 15ml 15ml popo.q6.q6 12hr.12hr.卡马西平51膜稳定作用，能降低神经细胞膜对Na+和Ca2+的通透性，从而降低细胞的兴奋性，延长不应期；也可能增强GABA的突触传递功能。抗惊厥的机制尚不清楚，类似苯妥英，对突触部位的强直后期强化的抑制，限制致痫灶异常放电的扩散。也可抑制丘脑前腹核内的
38、电活动，但其意义尚不清楚。止痛机制不明，可能减低中枢神经的突触传递。卡马西平主要代谢产物为10，11-环氧化卡马西平，具有抗惊厥抗神经痛作用。抗利尿作用可能在于刺激抗利尿激素（ADH）释放和加强水分在远端肾小管重吸收。抗精神病和躁狂症的作用可能抑制了边缘系统和颞叶的点燃作用。卡马西平52主治用途1.癫痫部分性发作复杂部分性发作简单部分性发作和继发性全身发作全身性发作强直阵挛强直阵挛发作2.三叉神经痛和舌咽神经痛发作亦用作三叉神经痛缓解后的长期预防性用药也可用于脊髓痨和多发性硬化糖尿病性周围性神经痛患肢痛和外伤后神经痛以及疱疹后神经痛3.预防或治疗躁狂-抑郁症对锂抗精神病药抗抑郁药无效的或不能耐
39、受的躁狂-抑郁症可单用或与锂盐和其他抗抑郁药合用4.中枢性部分性尿崩症可单用或氯磺丙脲或氯贝丁酯等合用5.酒精癖的戒断综合征一种副作用较多的解痉止痛剂一种副作用较多的解痉止痛剂卡马西平53成人常用量口服抗惊厥，开始一次0.1g，一日23次；第二日后每日增加0.1g，直到出现疗效为止；维持量根据调整至最低的有效量，分次服用；要注意个体化，最高量每日不超过1.2g。镇痛，开始一次0.1g，一日2次；第二日后每 隔一日增加0.10.2g，直至疼痛缓解，维持量每日0.40.8g，分次服用；最高量每日不超过1.2g。抗利尿，单用时一日0.30.6g，如与其他抗利尿药合用，则每日服0.20.4g，分34次
40、服用。抗躁狂或抗精神病，开始时每日0.20.4g，以后每周逐渐增加至最大量每日1.6g。一般分34次服用。通常成年人的限量，1215岁，每日不超过1g，15岁以上一般每日不超过1.2g，少数有用至1.6g者，作止痛用时每日不超过1.2g。曲马多54曲马多曲马多 可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)代表药物如对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med.2006;34-374 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离每日唤醒的方
41、法每日定时暂时停止所有镇静药物输注每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少直至患者清醒并能正确回答至少3434个简单问题个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动或者逐渐表现出不适或躁动重新给以镇静并滴定至目标镇静水平（重新给以镇静并滴定至目标镇静水平（RamsayRamsay评分评分3434分分）待脱机条件成熟后停止镇静待脱机条件成熟后停止镇静2000年由年由Kress提出提出Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,342(20):1471-7并发症的数量每日唤醒组对照组VAP25UGIB54菌血症57气压伤03VTE25胆汁淤积01鼻窦炎01合计132
42、6Crit Care Med.2004;32(6):1272-6.每日唤醒的意义每日唤醒的意义P=0.04减少减少MVMV相关并发症相关并发症每日唤醒时需观察的指标基本观察指标基本观察指标 病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注指标特别关注指标（1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系Harvey.Am J Crit Care,1996;5(1):7-16Hooper VD,etal.Crit Care Nurs Clin North Am,
43、1997,9(3):395-410每日唤醒的缺点王艺萍、康焰，华西医学 2007，22（3）：6146 可引起应激和躁动 可引起人机不协调或应激性高血压等 可引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或其他装置风 险 哮喘持续状态 严重ARDS 酒精戒断 高血压危象或心肌缺血等、禁忌症镇静镇痛的撤离以前指南以前指南推荐推荐大剂量或大剂量或大约超过大约超过7天持续应用阿片类镇痛药天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类、苯二氮卓类药物以及药物以及丙泊酚丙泊酚治疗后，应考虑撤治疗后，应考虑撤药药后后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量给药剂量以防止发生戒断症状（以防止发生戒断症状（B级级）方方 法法镇静或镇痛药：每日按镇静或镇痛药：每日按10%25%剂量递减剂量递减目目 的的防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静达目标镇静深度后，减至原镇静剂量镇静剂的撤离：每日按10%25%剂量递减 ICU程序化镇静流程示例大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周每日唤醒和镇静镇痛的撤离每日唤醒和镇静镇痛的撤离
