1、临床常见护理评分与护理临床常见护理评分与护理消化一科消化一科左立冰左立冰 住院患者预防跌倒护理评估表住院患者预防跌倒护理评估表项目项目/得分得分/内容内容 评估内容（总分评估内容（总分8 8分）分）0 0分分1 1分分身体虚弱否是在家或住院有跌倒史无有意识状态情形或深昏迷有意识障碍行动能力稳定自主或完全无法移动无法稳定行走睡眠形态正常睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物有体位性低血压无有使用易导致跌倒之药物无 有排尿或排便需要他人协助不需需防跌倒评分及护理防跌倒评分及护理 1 1、要求、要求 新入院、转科、术后回室、视觉障碍的患者；患者意识状态或病情转变时；开始使用易导致患者意识状态改变或导致跌倒的
2、药物时；跌倒/坠床发生高危险者每周评估。2 2、判断标准、判断标准 对防跌倒/坠床评分1分、特殊患者（年龄65岁，14周岁以下儿童，孕妇，行动不便和残疾患者）都应在护理记录中呈现护理问题“高危险性伤害/跌倒”，并持续评价。3 3、护理措施、护理措施 卧床期间使用床护栏；“防跌倒”“防坠床”标识醒目；提供足够灯光；防跌倒评分及护理防跌倒评分及护理 保持病房地面清洁干燥；病房床旁障碍物清除；检测患者步态是否平稳；帮助患者使用约束带；指导患者呼叫铃的使用 指导患者采取渐进下床方式；提醒陪伴人员需陪伴在旁，若暂时离开病房时需告知责任护士；应注意轮椅及便盆座椅的固定；将物品放置在便于患者拿取处；指导患者
3、床上使用便盆或尿壶的方法；提供患者呼叫及求救协助的方法。BradenBraden评估表评估表评分内容评分内容评估计分标准（总分评估计分标准（总分2323分）分）1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4.移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足充足丰富6.摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题BradenBraden评分及护理评分及护理 1 1、要求、要求 新入院、转科、术后回室时评估；病情变化者及时评估；在评估过程中，如果患者在同一评
4、分项目中有两种以上不同的得分，则按最低得分计算。2 2、判断标准、判断标准 对感知能力、潮湿度、移动能力、活动能力、营养及摩擦力与剪切6项累计，得分11分为压疮发生高度危险（简称高危者），12-14分为中度危险（中危者），15-17分为低度危险（低危者），18分为无危者。（低危者每周评估；中危者每日评估；高危者班班评估；）3.3.护理措施护理措施 低危者低危者 保持床单平整、清洁、干燥，无渣屑；告知患者或陪伴人员压疮预防知识；BradenBraden评分及护理评分及护理 指导患者或陪伴人员自理/自护技巧；卧床期间加强翻身和皮肤清洁；中危者中危者 使用气垫床或泡沫床垫，保持床单平整、清洁、干燥，
5、无渣屑；告知患者及陪伴者压疮预防重点；指导患者及陪伴者自理/自护技巧；保持皮肤清洁；卧床期间每2小时翻身1次；保证营养的供给，加强营养支持。高危者高危者 使用气垫床或泡沫床垫，保持床单平整、清洁、干燥，无渣屑；BradenBraden评分及护理评分及护理 每2小时翻身1次，翻身及使用便盆时避免拖、拉、拽等动作；保持皮肤清洁干燥，及时更换衣物；保证营养的供给，加强营养支持；针对性告知患者或陪伴者压疮预防重点；指导患者和陪伴者翻身技巧；骨隆突处使用减压贴。BradenBraden评分的重要性评分的重要性 1、世界上许多医疗机构采用BradenBraden评分法评分法针对危险因素采取措施预防压疮，使
6、压疮的发生率下降50-60%。2、有研究证实：预防压疮的第一步鉴别存在发生压疮危险的患者，以便及时实施针对性的预防措施，这就是需要压疮评估表具，它具有很高的效度。3、除了成人，重症儿童患者也是压疮的好发人群之一，特别是脊髓损伤的患儿。因此，预防儿童患者压疮的发生显得尤为的重要。Braden-QBraden-Q评分与护理评分与护理 1、Braden-QBraden-Q儿童压疮危险评估量表是由Braden量表改进而成的，其效用研究和临床应用相对成熟，评估ICU患儿的压疮危险，为儿童压疮的评估和预防提供了重要的依据。Braden-QBraden-Q评估表评估表评分内容评分内容评估计分标准（总分评估计
7、分标准（总分2828分）分）1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3.活动能力卧床坐椅子偶尔不行经常步行4.移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足充足丰富6.摩擦力和剪切力存在严重问题存在问题存在潜在问题不存在问题7.组织灌注与氧合极度不足不足正常良好Braden-QBraden-Q评分及护理评分及护理 1 1、判断标准、判断标准 对感知能力、潮湿度、移动能力、活动能力、营养及摩擦力与剪切力、组织灌注与氧合7项，累计得分7-28分，16分为临界值，分数越高，压疮危险性越小
8、。2 2、预防措施、预防措施 每2h翻身一次，避免拖、拉、拽等动作。保持床单平整、清洁、干燥，无渣屑；保持皮肤清洁，及时清洗大小便等；保持皮肤干燥，及时更换潮湿衣物及尿不湿；加强营养摄入；已发生压疮患儿，给予伤口护理，同时对患儿家长进行皮肤护理的健康指导。Braden-QBraden-Q评分及护理评分及护理 骨隆突处使用减压贴。3 3、使用减压措施、使用减压措施 减压水袋 海绵垫 气垫床 4 4、皮肤破损局部护理、皮肤破损局部护理 水凝胶 水胶体敷料 藻酸盐敷料 泡沫敷料 抗菌敷料疼痛评分疼痛评分数字评价量表（数字评价量表（NRSNRS）适用大于）适用大于7 7岁、意识清醒：能有效沟通、能完善
9、表达的患者岁、意识清醒：能有效沟通、能完善表达的患者疼痛评分疼痛评分面部表情疼痛量表（面部表情疼痛量表（FPSFPS）适用大于）适用大于7 7岁、意识清醒：但不能有效沟通、语言表达困难的患者岁、意识清醒：但不能有效沟通、语言表达困难的患者疼痛评分疼痛评分FLACC SCALEFLACC SCALE量表适用量表适用2 2个月至个月至7 7岁、意识障碍、不能有效沟通、无法完整表达疼痛的患者岁、意识障碍、不能有效沟通、无法完整表达疼痛的患者疼痛评分及护理疼痛评分及护理 1 1、要求、要求 患者入院、出院时；疼痛评分4分，班班评估，病情变化时随时评估；使用止痛药后30min；手术及分娩患者回室后，术后
10、三日内班班评估。2.2.判断标准判断标准 按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3分），中度疼痛（4-6分）。重度疼痛（7-10分）。3 3、护理措施、护理措施 轻度疼痛轻度疼痛 协助患者取舒适卧位；安慰患者，解释疼痛的原因，予以心理支持；分散注意力；密切观察患者疼痛缓解的程度。疼痛评分及护理疼痛评分及护理 中度疼痛中度疼痛 协助患者取舒适卧位；安慰患者，解释疼痛的原因，予以心理支持；分散注意力；物理疗法：冷敷、热敷、理疗、针灸；遵医嘱使用止痛药物；观察药物疗效、不良反应及镇痛效果。重度疼痛重度疼痛 协助患者取舒适卧位；安慰患者，解释疼痛的原因，予以心理支持；遵医嘱使用止痛药物；疼痛
11、评分及护理疼痛评分及护理 严密观察药物疗效、不良反应及镇痛效果；告知患者及家属止痛知识；疼痛未缓解，汇报医生。机机体活动能力体活动能力评估表评估表项目项目/内容内容分度分度完全能独立，可自由活动0度需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）1度需要他人的帮助、监护和教育2度既需要有人帮助，也需要设备和器械3度完全不能独立，不能参加活动4度肌肌力力评估表评估表项目项目/内容内容分级分级完全瘫痪，肌力完全丧失0级可见肌肉轻微收缩但无肌体运动1级可移动位置但不能抬起2级肢体能抬离但不能对抗阻力3级能做对抗阻力的运动，但肌力减弱4级肌力正常5级机体活动能力、机体活动能力、肌肌力分级力分级及护理及护理 1 1、
12、要求、要求 长期卧床/术后患者首次下次活动前，评估患者生命体征、有无活动性出血、肌力、机体活动能力、床头抬高至90有无头晕。2 2、判断标准、判断标准 若患者生命体征平稳，无活动性出血，机力4级，机体活动能力2度，床头抬高至90后无头晕，在护士的指导与协助下方可下床活动。身材高大、体重超重的患者需由二人协助下床活动。3 3、护理措施、护理措施 妥善固定输液管路、各种引流管；保持各管路在位、通畅、避免逆流；抬高床头45-60，取半坐卧位10-20分钟；将患者的双手环抱护士的颈肩部，护士从患者的腋下环抱患者，膝关节机体活动能力机体活动能力、肌肌力分级力分级及护理及护理 稍弯曲，用力将患者扶坐起；身
13、体虚弱者用体位垫支撑患者；观察患者有无面色改变、胸闷、心慌、头晕等症状；协助患者取侧卧位，将双下肢移至床缘垂下；协助患者床边坐起5-10分钟扶患者站立1-2分钟，无不适再扶起行走；身体虚弱者扶住床栏沿着床四周活动，活动期间视患者的体力、感觉而 定；上床前先让患者坐于床边，抬高床头45-60，患者双手环抱护士的颈肩部，护士从患者的腋下环抱患者，轻轻将患者侧卧躺下，将双下肢移至床上；协助患者取舒适卧位。BarthelBarthel指数指数 BarthelBarthel指数指数(the Barthelindex of ADL)(the Barthelindex of ADL)是在1965年由美国人设
14、计并制订的，是美国康复治疗机构常用的一种ADL评定方法。Barthel指数评定很简单，可信度、灵敏度较高，是应用较广、研究最多的一种ADL评定方法。主要适用于检测老年人治疗前后的独立生活活动能力变化，反映了老年人需要护理的程度，适用于患有神经、肌肉和骨骼疾病的长期住院的老年人。Barthel Barthel 指数评定量指数评定量表表序号序号项目项目完全独立完全独立需部分帮助需部分帮助需极大帮助需极大帮助完全依赖完全依赖1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050自自理能力分级理
15、能力分级自理能力等级自理能力等级等级划分标准等级划分标准需要照护程度需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需他人照护轻度依赖总分61-99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护BarthelBarthel评分及护理评分及护理 1 1、评估时间、评估时间 患者入院时，患者病情和自理能力变化时，患者术后回室时。2 2、护理分级依据、护理分级依据（1）符合以下情况之一，可确定为特级护理特级护理 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。（2）符合以
16、下情况之一，可确定为一级护理一级护理 病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖重度依赖的患者BarthelBarthel评分及护理评分及护理（3）符合以下情况之一，可确定为二级护理二级护理 病情趋于稳定或未明确诊断前，扔需观察，且自理能力轻度依赖 的患者；病情稳定，扔需卧床，且自理能力轻度依赖轻度依赖的患者；病情稳定或处于健康期，且自理能力中度依赖中度依赖的患者。（4）病情稳定或处于健康期，且自理能力轻度依赖或无需依赖轻度依赖或无需依赖的患者，可 定为三级护理三级护理.Autar Autar 深静脉血栓形成风险评估表深静
17、脉血栓形成风险评估表年龄相关（周岁）评分10-30 031-40 141-50 251-60 361-70 4 70 5 体型/肥胖指数（BMI）Wt（kg/Ht(M)2）体型 BMI 评分体征不足 18.5 0体重适中 18.5-22.9 1超重 23.0-24.9 2肥胖 25.0-29.9 3过渡肥胖 30 4活动能力 评分能行走 0运动受限 1运动严重受限 2轮椅 3完全卧床 4特殊风险种类口服避孕药 评分20-35 135 2激素替代治疗 2怀孕及产褥期 3易栓症 4 创伤风险种类评分项目（仅限术前）评分头部创伤 1胸部创伤 1脊柱损伤 2盆腔损伤 3下肢损伤 4Autar Auta
18、r 深静脉血栓形成风险评估表深静脉血栓形成风险评估表外科干预：仅对一项合适的外科干预 评分小手术30分钟 1择期大型手术 2急诊大手术 3胸部手术 3妇科手术 3泌尿外科手术 3神经外科手术 3骨科手术 4 现有的高风险疾病 评分溃疡性肠炎 1红血球增多症 2静脉曲张 3慢性心脏疾病 3急性心肌梗塞 4恶性肿瘤（活性）5脑血管意外 6DVT 7AutarAutar评分及护理评分及护理 1 1、要求：、要求：(1)(1)评估对象评估对象 具有合并症中任一项（DVT病史、高血压、肥胖及糖尿病）、年龄 40岁、卧床大于3天、恶性肿瘤、输注刺激性药物、偏瘫、下肢骨折、妊娠晚期的孕妇和产妇、制动、手术时
19、间30min，以上情况符合4项及以上者需用AutarAutar深静脉血栓形成风险评估表深静脉血栓形成风险评估表进行评分。(2)(2)评估时间评估时间 入院24h内、手术后及病情变化时；评分15分每周至少评估1次，根据病情变化及时评估。2 2、判断标准、判断标准 Autar评分10分为低危；Autar评分11-14分为中危；Autar评分15分为高危；AutarAutar评分及护理评分及护理 3 3、预防措施、预防措施 低危低危：基础预防 指导患者饮食：控制血脂、血糖；戒烟、少酒；多饮水；卧床期间抬高患者下肢；协助患者进行下肢被动活动（踝泵运动、膝关节伸屈运动）；指导并协助患者进行下肢主动活动（
20、踝泵运动、股四头肌等长舒缩运动、膝关节伸屈运动）；指导并协助患者早期下床活动。中危中危：基础预防+物理预防 指导患者饮食：控制血脂、血糖；戒烟、少酒；多饮水；卧床期间抬高患者下肢；协助患者进行下肢被动活动（踝泵运动、膝关节伸屈运动）；AutarAutar评分及护理评分及护理 指导并协助患者进行下肢主动活动（踝泵运动、股四头肌等长舒缩运动、膝关节伸屈运动）；指导并协助患者早期下床活动。穿弹力袜；遵医嘱使用充气压力泵，进行肢体压力治疗。高危：高危：基础预防+物理预防+药物预防 指导患者饮食：控制血脂、血糖；戒烟、少酒；多饮水；卧床期间抬高患者下肢；协助患者进行下肢被动活动（踝泵运动、膝关节伸屈运动）；指导并协助患者进行下肢主动活动（踝泵运动、股四头肌等长舒缩运动、膝关节伸屈运动）；指导并协助患者早期下床活动。AutarAutar评分及护理评分及护理 穿弹力袜；遵医嘱使用充气压力泵，进行肢体压力治疗。遵医嘱使用抗凝药物；告知患者及或家属关于抗凝药物的作用、副作用；指导患者使用软牙刷，避免身体的磕碰等。THANKYOU
