1、一、原因 胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症。血症。二、特点l感染和细菌毒素作用，机体的细胞很早发生损感染和细菌毒素作用，机体的细胞很早发生损害，不能利用氧。害，不能利用氧。l微循环变化的不同阶段常同时存在，并且很快微循环变化的不同阶段常同时存在，并且很快进入进入DICDIC阶段。阶段。l毛细血管前的动静脉短路大量开放，其微循环毛细血管前的动静脉短路大量开放，其微循环障碍和内脏继发损害比较严重。障碍和内脏继发损害比较严重。l细菌毒素促使多种炎性介质释放引起全身炎症细菌毒素促使多种炎性介质释放引
2、起全身炎症反应综合征反应综合征 1.1.体温体温3838或或369090次次/分分3.3.呼吸急促呼吸急促2020次次/分分或过度通气或过度通气PaCOPaCO2 2 121210109 9/L/L或或4 10%10%三、病理生理l按血流动力学分为：按血流动力学分为：低动力型（低排高阻型）低动力型（低排高阻型）高动力性（高排低阻型）高动力性（高排低阻型）低排高阻低排高阻：多已有液体丢失、血容量不足，又继发感多已有液体丢失、血容量不足，又继发感染，以染，以G G-性菌感染多见，以及性菌感染多见，以及G G+菌感染的休菌感染的休克后期。克后期。细菌内毒素细菌内毒素 交感交感N N 儿茶酚胺儿茶酚胺
3、 周围血管阻力周围血管阻力 心排出量心排出量 低排高阻型休低排高阻型休克（克（冷休克，冷休克，cold shockcold shock）特征以周围血管收缩为主：体温突然降低，躁特征以周围血管收缩为主：体温突然降低，躁动不安，淡漠或嗜睡，皮肤苍白、湿冷动不安，淡漠或嗜睡，皮肤苍白、湿冷紫绀、少尿无尿、脉搏细速、血压下降。紫绀、少尿无尿、脉搏细速、血压下降。高排低阻：革兰氏阳性菌感染早期常见高排低阻：革兰氏阳性菌感染早期常见 多见多见G G 细菌感染的早期，感染灶释放扩血管细菌感染的早期，感染灶释放扩血管物质物质微循环扩张微循环扩张外周阻力外周阻力血容量相对不血容量相对不足足 机体代偿性增加心排出
4、量机体代偿性增加心排出量 维持组织血维持组织血液灌流液灌流 高排低阻型休克（暖休克，高排低阻型休克（暖休克，warm warm shock)shock)。特征以周围血管扩张为主：神志清楚，疲乏，特征以周围血管扩张为主：神志清楚，疲乏，面色潮红，皮肤温暖、干燥、色红、尿量不减。面色潮红，皮肤温暖、干燥、色红、尿量不减。后期表现为后期表现为cold shockcold shock 四、临床表现临床表现感染性休克的两种临床表现 临床表现临床表现冷休克（高阻型）冷休克（高阻型）暖休克（低阻型）暖休克（低阻型）神志神志躁动、淡漠或嗜睡躁动、淡漠或嗜睡清醒清醒 皮肤色泽皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样苍白、紫绀
5、或花斑样紫绀紫绀淡红或潮红淡红或潮红 皮肤温度皮肤温度湿冷或冷汗湿冷或冷汗温暖、干燥温暖、干燥 毛毛细血管充盈时间细血管充盈时间延长延长1-21-2秒秒 脉搏脉搏 细速细速慢、有力慢、有力 脉压（脉压（KpaKpa）444 尿量（每小时）尿量（每小时）25ml30ml30ml 以低排高阻型常见，但两者很早发现过度换以低排高阻型常见，但两者很早发现过度换气。一般都有代偿期表现，当感染病人体温突气。一般都有代偿期表现，当感染病人体温突然上升达到然上升达到39-4039-40以上或突然下降至到以上或突然下降至到36 36 以下时，或有寒战，出现面色苍白，轻度烦躁以下时，或有寒战，出现面色苍白，轻度烦
6、躁不安，脉细速，预示休克要发生。不安，脉细速，预示休克要发生。四、治疗原则：休克纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染，原则：休克纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染，休克纠正后，着重治疗感染休克纠正后，着重治疗感染1、控制感染：、控制感染：处理原发感染灶处理原发感染灶 应用抗菌药物应用抗菌药物 改善病人一般情况，增强抵抗力改善病人一般情况，增强抵抗力2、补充血容量3、纠正酸中毒：发生较早，而且严重4、心血管药物的应用5、皮质类固醇的应用护理护理【护理评估【护理评估】一、与疾病相关的健康史及生活史 有无引起休克的因素:如体液和血液的急剧丧失二、症状、体征及辅助检查:神志?生命体征?实验室检查?血液动
7、力学检查?目的：判断休克是否存在及其演变情况。目的：判断休克是否存在及其演变情况。内容：精神状态、肢体温度、色泽、血压、脉率、尿内容：精神状态、肢体温度、色泽、血压、脉率、尿量。量。（一）一般监测：（一）一般监测：1 1、精神状态：反应脑组织灌流情况，是一个敏感指、精神状态：反应脑组织灌流情况，是一个敏感指标标 神志淡漠或烦躁不安、嗜睡神志淡漠或烦躁不安、嗜睡 血量不足血量不足 神清、反应良好神清、反应良好 循环血量足循环血量足 2 2、肢体温度、色泽，反映体表灌流情况、肢体温度、色泽，反映体表灌流情况 四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润 休克好转休克好转 四肢皮肤苍白、
8、湿冷四肢皮肤苍白、湿冷 、轻压迟缓、轻压迟缓休克无好转休克无好转3 3、血压：收缩压低于、血压：收缩压低于90mmHg90mmHg 休克证据休克证据 脉压差小于脉压差小于20mgHg20mgHg4 4、脉率：是休克的早期诊断指标，脉率增快多出现、脉率：是休克的早期诊断指标，脉率增快多出现在血压下降之前在血压下降之前 脉脉 率率 0.50.5：无休克：无休克 休克指数休克指数=1.0-1.5=1.0-1.5：休克：休克 收缩期血压（收缩期血压（mmHgmmHg）2.02.0：休克严重：休克严重5 5、尿量：反映肾血流灌注情况，反映、尿量：反映肾血流灌注情况，反映生命器官灌流情况生命器官灌流情况2
9、5ml/h30ml/h 30ml/h 休克纠正休克纠正6.6.血常规：血常规：RBC,HB,HCT(RBC,HB,HCT(红细胞压积）红细胞压积）1 1、中心静脉压、中心静脉压(CVP)(CVP)：反映全身血容量与右心功能之：反映全身血容量与右心功能之间的关系间的关系,正常值正常值0.49-0.98Kpa0.49-0.98Kpa（5-10cmH5-10cmH2 20 0）特点：特点：变化比动脉压早变化比动脉压早 影响因素多（血容量、静脉血管张力、影响因素多（血容量、静脉血管张力、右心室排血量、胸腔或心室压力、静右心室排血量、胸腔或心室压力、静 脉回心血量）脉回心血量）低血压情况下：低血压情况下
10、：0.49Kpa1.47Kpa1.47Kpa（15cmH15cmH2 20 0）：心功能不全、静脉血）：心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加。管床过度收缩或肺循环阻力增加。1.96Kpa1.96Kpa（20cmH20cmH2 20 0）：充血性心衰）：充血性心衰2、肺动脉楔压、肺动脉楔压(PCWP)：了解肺静脉，左心房和左心室舒张末：了解肺静脉，左心房和左心室舒张末期的压力反映肺循环阻力。期的压力反映肺循环阻力。正常值：正常值：0.8-2.0Kpa（6-15mmHg），），PCWP下降提示血容量不足；增高表示肺循环阻力增加下降提示血容量不足；增高表示肺循环阻力增加，应限制输液。应限制
11、输液。3、心排出量、心排出量(CO)和心脏指数（和心脏指数（CI）心排出量休克时降低，感染性休克时可较正常值高心排出量休克时降低，感染性休克时可较正常值高 心脏指数：单位体表面积上的心排出量心脏指数：单位体表面积上的心排出量,正常值为正常值为2.53.5L/（min.m2）4、动脉血气分析、动脉血气分析正常值：正常值：PaO2：80100mmHg PaCO2：3644mmHg PH：7.35-7.45 PaCO2 4550mmHg而通气良好，提示有严重肺功而通气良好，提示有严重肺功能不全。能不全。PaO2 60mmHg吸氧后无改善，提示吸氧后无改善，提示ARDS5 5、动脉血乳酸盐测定：正常值
12、、动脉血乳酸盐测定：正常值1 1.mmolmmolL L，大于，大于8mmol/L8mmol/L时死亡率时死亡率100%100%6 6、弥散血管内凝血的实验室检查：、弥散血管内凝血的实验室检查：血小板计数血小板计数808010109 9/L/L 纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/LA1.5g/LA 凝血酶原时间较正常延长凝血酶原时间较正常延长3 3秒秒 副凝固试验阳性副凝固试验阳性 血涂片中破碎红细胞超过血涂片中破碎红细胞超过2%2%确诊确诊DICDIC7、氧供应（、氧供应（DO2）和氧消耗（）和氧消耗（VO2）当氧消耗随氧供应而相应提高时，提当氧消耗随氧供应而相应提高时，提示此时的氧供应还不能满
13、足机体代谢需要，示此时的氧供应还不能满足机体代谢需要，应提高氧供应。应提高氧供应。三、心理社会状况【护理诊断护理诊断/问题问题】l体液不足:与失血.失液有关l组织灌注量的改变:与微循环障碍有关l心输出量减少:与心肌缺氧和损害有关l气体交换受损:与休克病人微循环障碍,造成肺泡与微血管之间气体交换减少有关l有受伤的危险:与病人神志不清有关l有感染的危险:与病人免疫异常、体液失调、机体抵抗力下级有关 一、急救护理一、急救护理1.1.止血止血:尽快控制活动出血尽快控制活动出血2.2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:尽快畅通气道尽快畅通气道,必要时可作气必要时可作气管插管或气管切开管插管或气管切开.3.3
14、.迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道:建立两个以上通道建立两个以上通道,以便纠以便纠正血容量不足正血容量不足,输注药物输注药物,抢救病人生命抢救病人生命.4.4.休克体位休克体位 抗休克体位抗休克体位：头及躯干抬高：头及躯干抬高20203030,下肢抬高下肢抬高10102020 5.5.吸氧吸氧:鼻导管给氧用鼻导管给氧用40%40%50%50%的氧度的氧度,6,68L/min8L/min。二、疼痛的护理二、疼痛的护理 适当给予止痛药物适当给予止痛药物,一般采用静脉给药一般采用静脉给药,小剂小剂 量吗啡量吗啡2 24mg4mg静脉注入静脉注入三、预防感染三、预防感染 .严格无菌操作严格无菌操作 .
15、做好各种管道的护理做好各种管道的护理 .定时翻身定时翻身,预防褥疮发生预防褥疮发生,翻身时观察翻身时观察BPBP、P P、CVPCVP的变化的变化 .正确使用抗生素。正确使用抗生素。四、营养的护理四、营养的护理 根据病人情况根据病人情况,采用肠内、外营养采用肠内、外营养五、药物治疗的护理五、药物治疗的护理(血管活性药血管活性药)l 从低浓度、慢速度开始从低浓度、慢速度开始,严格掌握滴数严格掌握滴数,使血压维持在稳定状况使血压维持在稳定状况l 严防液体外渗严防液体外渗l 输注强心药时最好用心电监测仪监测。输注强心药时最好用心电监测仪监测。六、心理支持六、心理支持.指导病人合理饮食指导病人合理饮食,记录出入量记录出入量,防止水、防止水、电解质失衡电解质失衡.鼓励病人自我照顾，増强自信心，使心鼓励病人自我照顾，増强自信心，使心态良好发展态良好发展.教育引导病人家属照顾病人，给予心理教育引导病人家属照顾病人，给予心理支持。支持。
