1、 慢性或反复发作性胃肠道综合症，除外器慢性或反复发作性胃肠道综合症，除外器质性疾病。质性疾病。1.多样性：罗马多样性：罗马8大类大类45种种,成人成人28种种 2.常见性：流行病学调查显示，常见性：流行病学调查显示，,在普通人在普通人群的发生率达到群的发生率达到23.5%74%。3.危害性：虽然不危及患者生命，但极大降危害性：虽然不危及患者生命，但极大降低生活质量，同时造成高昂医疗费用。低生活质量，同时造成高昂医疗费用。4.新进展：新进展：A.30年前疾病的模式从生物医学模式向生物社会心年前疾病的模式从生物医学模式向生物社会心理模式转变理模式转变 B.20年前，研究方法的重大突破使我们能够对年
2、前，研究方法的重大突破使我们能够对FGID进行量化，对胃肠道动力的评估有了很大进展，进行量化，对胃肠道动力的评估有了很大进展，可以用仪器测量消化道敏感性、压力等，对肽类物可以用仪器测量消化道敏感性、压力等，对肽类物质、粘膜免疫、炎症、肠道菌群变化的研究都为胃质、粘膜免疫、炎症、肠道菌群变化的研究都为胃肠疾病的正确诊断做肠疾病的正确诊断做 出了贡献。出了贡献。C.过去过去10年年,治疗治疗FGID的各种新药被研制和生产出的各种新药被研制和生产出来。来。罗马标准的作用目的为：罗马标准的作用目的为：-强化以症状为基础的功能性胃肠病的临床认识强化以症状为基础的功能性胃肠病的临床认识-理解功能性胃肠病的
3、病理生理学，从而优化治疗理解功能性胃肠病的病理生理学，从而优化治疗-建立起以症状为基础的功能性胃肠病诊断标准建立起以症状为基础的功能性胃肠病诊断标准 罗马标准的应用有助于：罗马标准的应用有助于：-临床实验中符合标准患者的选择临床实验中符合标准患者的选择-指导治疗方法指导治疗方法-减少不必要的指导检查减少不必要的指导检查 在获得新资料基础上，在获得新资料基础上，ROMA标准已经得到发展：标准已经得到发展：-罗马罗马，1992-罗马罗马，1999-罗马罗马，2006 罗马罗马-18国国87位消化科权威专家历时位消化科权威专家历时6年，形成共识。年，形成共识。2006年年首次公布于首次公布于DDW
4、罗马罗马诊断指南是持续性活动的一部分，临床实践中这一诊断指南是持续性活动的一部分，临床实践中这一活动将使对活动将使对功能性胃肠病的理解和处理更优化功能性胃肠病的理解和处理更优化-在临床工作中进一步验证这一标准，使其更具有循证特在临床工作中进一步验证这一标准，使其更具有循证特点，并于临床诊断更相关点，并于临床诊断更相关 对功能性胃肠病病理生理学理解仍不完全对功能性胃肠病病理生理学理解仍不完全-症状引起因素的多样性症状引起因素的多样性-研究在持续中研究在持续中 计划于计划于2012年发表罗马年发表罗马 病因病机病因病机：1.遗传因素遗传因素 某些人可能注定会发展为某些人可能注定会发展为FGID,而
5、对而对于其他人于其他人,环境因素可能更重要。环境因素可能更重要。2.早期家庭因素早期家庭因素 孩子从父母那里学到的东西可孩子从父母那里学到的东西可能增加能增加FGID的危险。的危险。3.心理因素心理因素 虽然心理因素不用来定义和诊断虽然心理因素不用来定义和诊断FGID,但的确会影响但的确会影响FGID的发生。的发生。4.动力异常动力异常 在正常人在正常人,严重的心理或环境压力可使严重的心理或环境压力可使食管、胃、小肠和结肠的运动加快。与正常人相食管、胃、小肠和结肠的运动加快。与正常人相比比,FGID患者的特点是遇到压力后胃肠运动加快。患者的特点是遇到压力后胃肠运动加快。5.内脏高敏感性内脏高敏
6、感性 内脏高敏感性有助于解释为什么许多内脏高敏感性有助于解释为什么许多胃肠疾病的疼痛和胃肠道运动相关性差。这些患者在肠胃肠疾病的疼痛和胃肠道运动相关性差。这些患者在肠道充气膨胀时痛阈降低道充气膨胀时痛阈降低,并可使内脏痛的躯体区域扩大。并可使内脏痛的躯体区域扩大。6.炎症炎症 大约一半大约一半IBS患者活化的粘膜中炎症细胞增加。患者活化的粘膜中炎症细胞增加。7.菌群菌群 一些一些IBS患者肠道中可能存在细菌过度生长患者肠道中可能存在细菌过度生长,菌菌群对群对FGID的影响还需要进一步研究。的影响还需要进一步研究。8.脑脑-肠轴双向作用肠轴双向作用 脑脑-肠轴通过双向信息传递将胃肠道肠轴通过双向
7、信息传递将胃肠道功能与中枢的情感和认知中心联系在一起。外部或内在功能与中枢的情感和认知中心联系在一起。外部或内在的感受信息可影响胃肠道感觉、运动、分泌和炎症。胃的感受信息可影响胃肠道感觉、运动、分泌和炎症。胃肠道的信息也会影响痛觉中枢、情绪和行为肠道的信息也会影响痛觉中枢、情绪和行为o 9.应激和感染后应激和感染后FGID FGID的一个特征是胃肠的一个特征是胃肠道运动及其对周围刺激反应增加道运动及其对周围刺激反应增加,导致肠道对应激或导致肠道对应激或神经化学递质的生理反应增加。脑肠相互作用模型神经化学递质的生理反应增加。脑肠相互作用模型与感染后与感染后IBS相关。相关。10.脑显像脑显像 通
8、过正电子发射断层成像和功能性通过正电子发射断层成像和功能性磁共振成像进行脑显像可以观察大脑对内脏刺激的磁共振成像进行脑显像可以观察大脑对内脏刺激的反应反应,有助于了解中枢神经系统在调节内脏疼痛和运有助于了解中枢神经系统在调节内脏疼痛和运动中的作用。动中的作用。11.脑肠肽脑肠肽 脑肠功能失调的一种治疗方法可能脑肠功能失调的一种治疗方法可能涉及中枢神经系统表达的神经肽和受体。这些神经涉及中枢神经系统表达的神经肽和受体。这些神经肽整合了胃肠道功能和人的行为。肽整合了胃肠道功能和人的行为。功能性消化不良功能性消化不良 Functional dyspepsia 定义：流行病学：最常见的FGID，临床表
9、现：多样性，上腹痛、烧灼感、餐后饱胀、早饱并可同时存在腹胀、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等 1.上胃肠道动力障碍上胃肠道动力障碍 2.内脏感觉异常内脏感觉异常 3.胃底对食物容受性舒张功能下降胃底对食物容受性舒张功能下降 4.HP感染感染 5.精神因素精神因素 罗马罗马：1.有上腹痛、上腹涨、早饱、嗳气、恶心呕吐等上有上腹痛、上腹涨、早饱、嗳气、恶心呕吐等上腹部症状，包括以上一条或多条，过去腹部症状，包括以上一条或多条，过去6个月症状持个月症状持续或反复发作累计超过续或反复发作累计超过12周周 2.排除器质性疾病排除器质性疾病 3.症状不因排便而缓解症状不因排便而缓解 罗马罗马：不再强调把不再强
10、调把FD作为整体来研究，将其分为餐后不适作为整体来研究，将其分为餐后不适综合征和上腹疼痛综合征。综合征和上腹疼痛综合征。餐后不适综合征：餐后不适综合征：postprandial dietress syndrome(PDS)必须包括以下必须包括以下1条或条或2条：条：1进食正常食量后的出现餐后饱胀不适感，每周进食正常食量后的出现餐后饱胀不适感，每周至少发生数次。至少发生数次。2早饱感，抑制了正常进食，每周至少发生数次。早饱感，抑制了正常进食，每周至少发生数次。支持诊断的标准：支持诊断的标准：1上腹部胀气或餐后恶心或过度打嗝。上腹部胀气或餐后恶心或过度打嗝。2可能同时存在上腹疼痛综合征。可能同时存
11、在上腹疼痛综合征。上腹疼痛综合征：上腹疼痛综合征：epgastric pain syndrome(EPS)必须包括以下所有条件：必须包括以下所有条件：1中等程度以上的上腹部疼痛或烧灼感，每周至中等程度以上的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少少1次。次。2间断性疼痛。间断性疼痛。3不是全腹痛，不位于腹部其他部位或胸部。不是全腹痛，不位于腹部其他部位或胸部。4排便或排气后不能缓解。排便或排气后不能缓解。5不符合胆囊或不符合胆囊或Oddi括约肌疾病的诊断标准。括约肌疾病的诊断标准。支持诊断的标准：支持诊断的标准：1疼痛可能为烧灼样但不包括胸骨后疼痛。疼痛可能为烧灼样但不包括胸骨后疼痛。2疼痛通常由进食诱发
12、或缓解，但也可能在禁疼痛通常由进食诱发或缓解，但也可能在禁食时发生。食时发生。3可能同时存在餐后不适综合征。可能同时存在餐后不适综合征。FD为排除性诊断为排除性诊断,诊断成立须具备以下条件：诊断成立须具备以下条件：1.内镜除外胃十二指肠器质性病变内镜除外胃十二指肠器质性病变 2.辅助检查除外肝胆胰疾病辅助检查除外肝胆胰疾病 3.无全身性疾病依据无全身性疾病依据 4.无腹部手术史无腹部手术史 FD与与 IBS的共存：的共存：-症状重叠常见症状重叠常见-有有IBS不能除外不能除外FD诊断诊断-IBS对对FD症状模式有轻度影响症状模式有轻度影响 FD与与 GERD的关系：的关系：罗马罗马：FD诊断没
13、有除外烧心症状诊断没有除外烧心症状-罗马标准推荐：频繁返流症状应得出罗马标准推荐：频繁返流症状应得出GERD的临时诊断的临时诊断-如果应用足量抑酸治疗，消化不良仍然存在，则返流症如果应用足量抑酸治疗，消化不良仍然存在，则返流症状不除外状不除外FD的诊断的诊断 一一.一般治疗一般治疗 二二.药物治疗药物治疗 1.抗酸剂：抗酸剂：PPI、H2AR 2.促动力药：促动力药：3.HP根治根治 4.抗忧郁药抗忧郁药 5.中医中药中医中药肠易激综合征(irritable bowel syndrome IBS)是肠道动力学和内脏感觉异常的胃肠功能性疾病,是指一组包括有排便习惯改变(腹泻/便秘)、粪便性状异常
14、(稀便、黏液便/硬结便)、腹痛及腹胀等临床表现的症候群,症状持续存在或间歇发作。炎症免疫 IBS 源于胃肠道感染的论据较多,既往肠道感染或炎症在IBS 的致病过程中似乎起到始动和刺激的作用 炎症免疫如何导致胃肠功能紊乱目前仍不明确,其可能途径如下 1 肠道感染可使促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)的合成和释放增加 2 某些感染肠道的病原体直接破坏肠粘膜屏障 3 炎症免疫细胞可以被食物、细菌抗原或通过肠神经系统和免疫细胞上的神经肽受体激活,分泌细胞因子、炎症递质影响肠道的功能 内脏感觉过敏内脏感觉过敏 IBS 患者内脏感觉过敏有以下特点:IBS 患者可能存在广泛的内脏敏感性的增强IBS 患者的内
15、脏感觉过敏的差异 内脏感觉过敏可能的机制:内脏初级传入神经纤维致敏脊髓背角神经元的兴奋性增加中枢对感觉的调节改变:中枢对脊髓背角神经元上送信号调节发生改变,可导致下行性抑制作用减弱,以及精神状态和心理因素可通过脑的加工影响患者对内脏刺激的感 脑脑-肠轴的改变肠轴的改变 肠神经系统ENS 由胃肠道、胆胰系统所含的神经节及其间的网络组成,把胃肠与CNS 和自主神经系统联系起来。中枢神经系统近年来多项研究表明,IBS 患者的脑电活动和内脏疼痛的中枢通路与正常人不同,可能存在功能解剖结构的特异性。自主神经作为脑肠轴的重要部分,自主神经的异常在IBS 发病机制中发挥重要作用。有研究发现便秘型IBS 患者
16、伴有胆碱能神经功能紊乱,腹泻型IBS 患者存在交感肾上腺素神经功能紊乱。胃肠动力学异常胃肠动力学异常 胃肠动力变化曾被认为是IBS 症状发生的重要病理生理学基础。很多研究表明该病患者结肠收缩频率、收缩幅度和峰电位,特别是在餐后或刺激后,均比健康人明显增强。结肠动力异常具体表现为:肌电活动。正常人结肠平滑肌的基础电节律以6 次/min 的频率为主,比以便秘和腹痛为主要症状的IBS患者24 次/min 的频率显著增加。动力学。腹泻型患者结肠运动呈高幅推动波增强,并且通过时间缩短;便秘型则与之相反胃结肠反射。IBS 患者常存在胃-结肠反射的异常 罗马分型：IBS 可分为 腹泻型IBS(diarrhe
17、a-predominant IBS)、便秘型IBS(constipation-predominant IBS)混合型IBS(alternating IBS）未定型（IBS-U)4种类型。但患者的症状分型不是固定不变的.一.腹痛 二.腹泻 三.便秘 四.其他 五.全身症状 六.体征 反复发作的腹痛或不适*，最近3个月内每个月至少有3天出现症状，合并以下2条或多条：1排便后症状缓解。2发作时伴有排便频率改变。3发作时伴有大便性状（外观）改变。*诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。*不适意味着感觉不舒服而非疼痛。在病理生理学研究和临床试验中，筛选可评估的患者时，疼痛和（或）不适出现的频率
18、至少为每周2天。其他常见症状：1.排便过程异常（排便困难、紧迫、不尽感）2.胃肠胀气或腹部坠涨感 缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常IBS诊断准则确诊IBS不怀疑IBS的诊断确诊IBS实验室检查（血、粪）对IBS的诊断有轻度怀疑确诊IBS钡剂灌肠或结肠镜检查实验室检查（血、粪）确诊IBS排除器质性疾病所需的其他检查转诊去专科医生处怀疑IBS的诊断体检病史 如果常规治疗难以奏效结肠通过时间测定粪便渗透压、电解质测定小肠X线检查进一步明确诊断 肛管测压及气囊排出试验阿米替林试验治疗 直肠肛管夹角测定 小肠和结肠通过时间测定 其他碳水化合物氢呼气试验 排粪造影小肠细菌学检查胃肠道压力测定 直肠感觉
19、和排空评价 直肠感觉测定 气囊扩张试验 1.腹痛为主：肠道肿瘤、IBD、缺血性肠病、肠结核 2.腹泻为主：结肠肿瘤、IBD、乳糖不耐受 3.便秘为主：功能性便秘、药物性便秘 IBS 肠器质性疾病 多见于青、中年,女性多各年龄均有,老年多见慢性经过,每次形式类同进行性加重腹泻或便秘,粪便量少,不带血 大便带脓血或脂肪泻睡眠中不出现惊扰睡眠一般情况较好可有明显消瘦下腹痛,进食后加重,便后缓解腹痛排便关系不肯定症状与应激有关,心身疾病较突出 可伴心身疾病,但多为继发症状症状器质性疾病器质性疾病IBS统计学意义统计学意义腹痛初起时排稀便腹痛初起时排稀便腹痛初起时排便频率增加腹痛初起时排便频率增加排便后
20、腹痛缓解排便后腹痛缓解可见的腹胀可见的腹胀腹胀感腹胀感粘液便粘液便早餐前排便早餐前排便夜间排便夜间排便排便急迫感排便急迫感排便后腹痛更甚排便后腹痛更甚排气后腹痛缓解排气后腹痛缓解两餐之间排便两餐之间排便=2 次次腹痛初起时排硬便腹痛初起时排硬便腹痛初起时排便频率降低腹痛初起时排便频率降低8/309/309/307/3315/337/3311/3310/249/3318/332/3014/3010/334/3025/3125/3122/3119/3223/3215/3219/3210/2214/3223/322/3114/3115/321/31P0.001P0.01P0.01P0.010.05P
21、0.10.05P0.10.05P 200 克/日甲状腺功能异常(高或低)乳糖氢呼气试验异常 炎症性肠病 胃肠道感染（贾第虫、阿米巴、雅辛菌等）肠菌过度生长（肠菌群失调）显微镜下结肠炎 乳糖不耐受（乳糖酶缺乏）麸质性肠病 吸收不良综合征 内分泌失调（甲亢、甲减、糖尿病等）胃肠胰肽类内分泌瘤（胃泌素瘤、VIP瘤、类癌等）慢性胰腺炎 妇科疾病（盆腔炎、卵巢肿瘤等）消化不良 87%性功能不良（交媾困难）83%痛经 68%持续疲乏 63%下背疼痛 61%排尿症状 61%心悸 44%疑虑有严重疾病 34%瘙痒 32%头痛 31%神经质 31%睡眠差 30%治疗目的：缓解症状和提高生活质量 在治疗时应依据患
22、者症状的严重程度、发作频率及症状类型遵循个体化的原则,采取综合性的治疗措施,包括精神心理治疗、饮食治疗和药物治疗。对治疗方法和药物的选择应因人而异、对症处理。所谓心理学治疗是指运用心理学理论及技术,通过言语、表情、举止行为等手段来改变患者不正确的认知活动、改善患者精神心理障碍及异常行为的治疗方法。心理学治疗要求医生遵循科学的原则,极富同情心的去纠正患者对IBS 疾病的不良认知及应对策略,帮助患者了解自己所患疾病的良性本质,建立对IBS 的正确认知。个体对进餐所产生的复杂反应普遍存在差异,IBS 患者大脑皮质对食物的色、香、味均能诱发胃肠道反应。因此,建议那些与食物不耐受关系明显的IBS 患者对
23、饮食种类的选择进行认真评估,尽量避免使之产生胃肠不适的食物。以往认为增加饮食中纤维素含量的建议,从文献中发现此建议难以实现其治疗作用,故应依据个体对纤维素的反应状况,调整纤维素的摄入。若以产气过多为主要症状者应制定减少产气的饮食,如洋白菜、豆类等食物。对便秘者应摄入足够量的液体 IBS 的治疗药物主要包括调节肠道运动功能,纠正内脏感觉异常及改善中枢情感的药物 1.调节肠道运动功能的药物调节肠道运动功能的药物 匹维溴胺(pinaveriumbromide,得舒特dicetel)：是一种对胃肠道具有高度选择性解痉作用的钙拮抗药，对平滑肌的作用机制和其它钙拮抗剂一样，但对结肠平滑肌具有高度选择作用。
24、匹维溴铵通过阻断钙离子流入肠壁平滑肌细胞，防止肌肉过度收缩而达到解痉作用，能消除肠平滑肌的高反应性，并增加肠道蠕动能力。n 奥替溴胺(otiloniumbromide,斯巴敏spamomen)(2)多离子通道调节剂多离子通道调节剂:曲美布汀,使细胞内Ca2+浓度下降(3)促动力药促动力药:伊托比利，莫沙比利伊托比利，莫沙比利 5-HT4 受体激动剂。通过激活胃肠道的胆碱能中间神经元及肌间神 经丛的5-HT4受体，使之释放乙酰胆碱，产生消化道促动力作用。5-HT类药物与IBS 的治疗近年来,5-HT 类药物已成为治疗IBS 的新药,并取得良好的临床疗效。主要有以下几类:(1)5-HT3 受体拮抗
25、剂:主要作用是减慢结肠转运时间,增加结直肠顺应性,提高其痛阈并增加小肠对水、电解质的吸收。能有效缓解腹痛、腹胀、排便急迫感、便烂、便次多等症状。多应用于非便秘型IBS。如阿洛司琼、格拉西酮等。(2)5-HT4 受体激动剂:能促进胃肠运动,调节内脏敏感性,从而改善腹痛、腹胀、便秘等临床症状。如莫沙比利、泽马可等。通便药通便药 通便药包括膨胀性泻剂、渗透性泻剂及刺激性泻剂,目前认为应慎用或尽量避免应用刺激性泻剂,而提倡应用膨胀性泻剂。膨胀性泻剂包括植物性或半合成纤维素,常用通便药有以下几种:1.甲基纤维素(methylcellulose):为半合成的纤维衍生物;2.欧车前子类(plantagops
26、ylium):富含植物黏液及半纤维素,可结合水分而增加粪便量,如卵叶车前草(lspaghula,舒立通agiolax)、康赐尔等;3.福松(forlax):以聚乙二醇4000 为主要成分,通过增加粪便含水量而增加粪便量;4.乳果糖(lactulose):为一双糖,在结肠内经细菌分解形成乳酸及醋酸,调节肠腔内环境促进肠管蠕动。该药更适用老年人。止泻剂止泻剂:可作为以腹泻症状为主的IBS 患者对症治疗药物。1)地芬诺酯(diphenoxylate,苯乙哌啶diphenoxine)2)洛哌丁胺(loperamide,易蒙停Imodium)可作用于肠壁阿片肽受体,阻止乙酰胆碱和前列腺素释放。生长抑素及
27、其类似物生长抑素及其类似物:生长抑素(samatostatin,施他宁stilamin)及其类似物奥曲肽(octreotide,善宁sandostatin)具有缓解躯体和内脏疼痛的作用。抗抑郁药抗抑郁药:对伴有抑郁精神症状的IBS 患者应考虑试用小剂量抗抑郁药物治疗。抗焦虑药抗焦虑药:对伴有严重焦虑精神症状的IBS 患者,在治疗中可考虑与抗焦虑药的联合治疗,此类药物如安定等。亦有临床试验研究显示应用调整肠道菌群的胃肠微生态制剂可能对IBS 的治疗有益IBS的 治 疗心 理 咨 询解 痉 药止 泻 药抗 抑 郁 药止 痛 剂药 物 治 疗催 眠 疗 法自 助 替 代 疗 法一 般 建 议 和 对 姓 名饮 食 的 指 导使 病 人 消 除 疑虑 的 动 情 解 释 1.IBS便秘型与习惯性便秘的鉴别诊断 2.FD患者伴有HP感染是否必须抗HP治疗 3.匹维溴胺的作用机制 4.FD的发病机制有几点 谢谢谢谢
