1、烧伤患者镇痛镇静策略烧伤患者镇痛镇静策略指南出台指南出台临床参考临床参考美国成人美国成人ICUICU疼痛、躁动和谵妄临床实践与指南疼痛、躁动和谵妄临床实践与指南20132013Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ICU Pain,Agitation,and Delirium(IPAD)烧伤患者镇痛镇静的临床意义解除患者的焦虑，恐慌；解除患者的焦虑，恐慌；减轻生理应激反应；减轻生理应激反
2、应；解除疼痛；解除疼痛；使机械通气容易进行；使机械通气容易进行；顺利完成床边护理、诊断与治疗；顺利完成床边护理、诊断与治疗；恢复患者昼夜生理节律；恢复患者昼夜生理节律；.。减少并发症及死亡率减少ICU入住日及住院日减少医疗费用01烧伤疼痛定义02烧伤疼痛的分类03烧伤疼痛的评估04管理团队的组成05烧伤疼痛管理与治疗06并发症的预防和处理C ONTENTS目录烧伤疼痛的定义Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.
3、Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.Click here to add your text.烧伤疼痛是指因烧伤造成皮肤、黏膜甚至深部组织结构破坏与完整性受损，导致皮肤神经末梢受损、暴露或受刺激等，以及在烧伤病程中多种诊疗操作给患者带来的各种不愉快感觉与体验123456烧伤急性疼痛(acute pain after burn)烧伤操作性疼痛(operati
4、on pain in burns)烧伤暴发性疼痛(breakthroughpain in burns烧伤背景性疼痛（又称静息痛)烧伤术后疼痛(postoperation pain in burns其他：包括瘙痒、忧郁、焦郁等烧伤疼痛的分类烧伤疼痛的分类皮肤完整性破坏皮肤完整性破坏局部或全身炎症反应局部或全身炎症反应继发性创面肿胀、压迫继发性创面肿胀、压迫局部缺血、缺氧及酸中毒局部缺血、缺氧及酸中毒创面受理化、生物因素影响创面受理化、生物因素影响烧伤烧伤急性疼痛急性疼痛烧伤急性疼痛是指自烧伤即刻至伤后烧伤急性疼痛是指自烧伤即刻至伤后2 23 d3 d内出现的急内出现的急性剧烈疼痛。主要与以下几方
5、面因素有关性剧烈疼痛。主要与以下几方面因素有关烧伤背景性疼痛烧伤背景性疼痛 烧伤背景性疼痛指在烧伤创面愈合过程中，或在创面愈合后瘢痕增生、挛缩过程中，烧伤患者在静息状态下出现的不愉快感觉或主观感受。烧伤背景性疼痛往往在休息时及夜间表现更为突出，从而易影响患者的情绪与睡眠。按背景性疼痛的性质与发生时期不同，可将其分为创面修复期背景性疼痛与创面愈合后瘢痕增生及挛缩期背景性疼痛疼痛评估的方法：数字评分法(numerical rating scale，NRS）面部表情疼痛评分法 行为疼痛评分表（BPS）重症疼痛观察工具（CPOT）疼痛评估包括对疼痛强度、性状、部位、持续时间、变化规律等的评估，其中最难
6、评估的是疼痛强度与性状。疼痛性状主要依赖于患者的主观描述，疼痛评估研究最多的是疼痛强度评估烧伤疼痛的评估烧伤疼痛的评估数字评分法（NRS）NRS使用10 cm长的疼痛量尺，告诉患者“0”代表无痛，“10”代表最痛，让患者自己在数值010之间选用相符合的数字代表当时的疼痛评分。其中，分值为14分定义为轻度疼痛，56分定义为中度疼痛，79分定义为重度疼痛，分值为10分时定义为极度疼痛面部表情疼痛评分法面部表情疼痛评分与数字评分结合进行疼痛评分疼痛行为学量表 Behavioral Pain Scale (BPS)2023-2-7总分总分3-123-12分，分值越高疼痛越严重，分，分值越高疼痛越严重，
7、5 5分疼痛可耐受分疼痛可耐受危重患者疼痛观察工具（CPOT）危重患者疼痛观察工具Critical-Care Pain Observation Tool(CPOT)面部表情、肢体动作、肌肉张力、与机械通气之间协调性：针对病人不能表达时如何及时发现病人状况，告诉我们，当病人出现这些情况的同时（呼吸机不同步，姿势、表情反常），不仅想到镇静药，应该首先想到做镇痛处理CPOT2，则认为存在疼痛2023-2-7躁动与镇静（躁动与镇静（Agitation and SedaAgitation and Seda）重症患者镇静的意义与原则 由于躁动和焦虑在ICU常见并可导致严重后果，因此ICU患者镇静显得尤为重
8、要。镇静实施前应消除可能导致患者躁动的原因，如疾病本身，谵妄，低氧血症，低血糖或者酒精等药物戒断症状等。指南指出保持患者轻度（浅）镇静水平与临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数LOS）(B）Maintaining light levels of sedation in adult ICU patients is associated with improved clinical outcomes(e.g.,shorter duration of mechanical ventilation and a shorter ICU length of stay LOS)(B).
9、保持轻度（浅）镇静水平可能增加患者生理应激反应，但同时并不增加心肌缺血的发生率（B）Maintaining light levels of sedation increases the physiologic stress response,but is not associated with an increased incidence of myocardial ischemia(B).危重患者维持轻度镇静的受益大于风险。危重患者维持轻度镇静的受益大于风险。指南推荐患者镇静用药应该滴定式镇静方式以维持轻度镇静水平，而不是深度镇静水平，除非存在临床反指征（+1B）We recommend t
10、hat sedative medications be titrated to maintain a light rather than a deep level of sedation in adult ICU patients,unless clinically contraindicated(+1B).镇静深度与临床结局镇静深度与临床结局Agitation是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等
11、也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。分值 描述 定义 7危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
12、 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟镇静镇静-躁动评分躁动评分Sedation-Agitation scale,SAS+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应 RASSRASS镇静程度评估表镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)(Richmond
13、Agitation-Sedation Scale)谵谵 妄妄DELIRIUM谵妄内涵谵妄内涵谵妄的主要特点是：1、意识水平的紊乱（如，对环境意识清晰度的降低），注意力的集中、维持和转移的能力下降。2、认知功能的改变（如，记忆功能障碍、神志不清、语言障碍），或知觉受损的进展（如，幻觉、妄想）。非药物治疗 非药物性治疗主要包括冷疗、换药技术、现代敷料、音乐及模拟视频治疗、按摩及其他治疗、疼痛知识的宣讲及心理治疗等6个方面一旦患者有镇痛需求，或疼痛评分在3分以上时，均应积极实施有效的疼痛控制方案，以减轻、控制患者的疼痛。在管理过程中应监测疼痛控制效果，必要时增加用药剂量或联合用药，或改用、联合其他疼
14、痛控制措施，以达到最佳的疼痛控制效果。烧伤疼痛包括非药物治疗和药物治疗烧伤患者疼痛的管理与治疗烧伤患者疼痛的管理与治疗镇痛药物治疗怎样做？指南这样说镇痛药物治疗怎样做？指南这样说n指南建议在实施其他介入的或可能导致疼痛的操作时，应预先使用镇痛药或非药物干预，以减轻疼痛（+2C）nWe suggest that for other types of invasive and potentially painful procedures in adult ICU patients,pre emptive analgesic therapy and/or nonpharmacologic inter
15、ventions may also be administered to alleviate pain(+2C).n指南推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。n We recommend that IV opioids be considered as the first line drug class of choice to treat nonneuropathic pain in critically ill patients(+1C).n指南建议所有行机械通气的ICU患者应采用镇痛优先的镇静方法（+2B)。n We suggest that analge
16、sia first sedation be used in adult ICU patients who are mechanically ventilated(+2B)2023-2-712烧伤疼痛的药物选择烧伤疼痛的药物选择-镇痛药镇痛药 镇痛药物按其作用部位可分为中枢神经与外周神经两大类。药理学特点分为阿片类、非甾体消炎药（NSAID)类、辅助类及其他类型共4类。阿片类药物通过作用于中枢与外周神经的阿片受体而发挥镇痛作用，效果确切，常用于中重度疼痛的治疗。其代表性药物有吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼及地佐辛等。NSAID类在临床上应用最广泛，主要用于轻中度疼痛的治疗。该类药物主要通过抑制环
17、氧合酶(cycloxygenase，COX)活性，减少前列腺素等致痛致炎因子的合成发挥镇痛、抗炎等作用。曲马多曲马多 可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)代表药物如对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛烧伤疼痛的药物选择烧伤疼痛的药物选择-镇痛药镇痛药吗啡吗啡阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者者用法用法 持续给药持续给药负荷量负荷量0.030.2mg/kg 维持量维持量13mg/h间断用药间断用药 12h重复重复烧伤疼痛的药物选择烧伤疼痛的药物选择-镇痛药镇痛药镇痛
18、强度高，持续时间久，有效减少严重创伤患者因原发疾病造成的疼痛和各类并发症2、安全舒适用药安全范围广，不良反应少，患者安静舒适，满意度高3、抑制应激有效抑制患者应对ICU日常操作的应激反应，提高患者配合度。与镇静、催眠药物等联合使用具有协同作用，可显著降低镇静、催眠药物的用量。【通用名】枸橼酸舒芬太尼注射液【成 份】本品主要成份为枸橼酸舒芬太尼【辅 料】枸橼酸、氯化钠、注射用水【性 状】本品为无色的澄明液体【适应症】用于气管内插管，使用人工呼吸的全身麻醉【包 装】玻璃安瓿 1ml：50g 10支/盒 2ml：100g 10支/盒 5ml：250g 5支/盒【贮 藏】遮光密闭，于室温下保存。【有效
19、期】24 个月2、安全舒适1、强效持久3、抑制应激4、协同镇静2023-2-7烧伤疼痛的药物选择烧伤疼痛的药物选择-镇痛药镇痛药药代动力学药代动力学吗啡芬太尼舒芬太尼血浆蛋白结合率（%）308493a1-酸性蛋白结合率（%）-4484辛醇/水比率（%）1.48101750分布容积（L/kg）3.2-3.74.12.9清除率（ml/kg/min）14.713.312.7排泄半衰期（min）120-1802401604h持续输注半衰期（min）-26030常用阿片类药物药代动力学参数2023-2-7药效动力学药效动力学吗啡芬太尼舒芬太尼作用部位，起效时间（min）-2-31.3-3最大效应时间（m
20、in）205-83-5持续时间（min）3-4h25-3025-50等效剂量100.10.01治疗窗(LD50/ED50)70-9027725211常用阿片类药物药效动力学参数2023-2-7理想的镇静药无呼吸抑制无呼吸抑制具有镇痛作用具有镇痛作用 镇静的同时保持定向力镇静的同时保持定向力和可唤醒和可唤醒抗焦虑抗焦虑血液动力学平稳血液动力学平稳起效快，可滴定，清除起效快，可滴定，清除半衰期短半衰期短无药物之间的相互作用无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积反复使用无药物的蓄积给药方便给药方便价格便宜价格便宜 理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑
21、制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。烧伤疼痛的药物选择烧伤疼痛的药物选择-镇静药镇静药咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定催眠遗忘抗焦虑镇痛镇静期间可醒烧伤疼痛的药物选择烧伤疼痛的药物选择-镇静药镇静药烧伤疼痛的药物选择烧伤疼痛的药物选择-镇静药镇静药咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑（10 mg/支）注射泵配置咪达唑仑的药液配制：50 ml的溶液：生理盐水（ml）+咪达唑仑5支，药液的浓度为1 mg/ml。泵注的剂量0.050.15 mg/Kg/hr（2.57.
22、5 mg/hr），满足泵注的速度 1ml/hr=1 mg/hr。咪达唑仑25 ml 微泵推注q515min，重复直至躁动控制，然后以2.5 ml/hr的速度开始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。若咪达唑仑持续泵注5天，应至少在脱机拨管前一天用得普利麻替换咪达唑仑。咪达唑仑持续使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度减量。丙泊酚丙泊酚 丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量
23、相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。丙泊酚 经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg，维持于0.53.0 mg/kg.h烧伤疼痛的药物选择烧伤疼痛的药物选择-镇静药镇静药烧伤疼痛的药物选择烧伤疼痛的药物选择-镇静药镇静药o 右美托咪定（dexmedetomidine 艾贝宁）o 目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用o 价格昂贵，未进医保常用镇静药常用镇静药-右美托咪定右美托咪定 激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，
24、而无呼吸抑制高选择性 2:1=1620:1起效快分布半衰期6 min，消除半衰期2hr可唤醒 作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制抗交感镇静、镇痛激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及脊髓、外周的2受体的亚型而产生镇痛作用o 持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求o 负荷剂量：0.5-1.0 0.5-1.0 g/kgg/kg，10 min 10 min 输注完成o 维持剂量：0.2-0.7 0.2-0.7 g/kg/g/kg/hrhr o 起效时间：5-10 min5-10 min右美托咪定规格：200微克/2
25、ml常用镇静药常用镇静药-右美托咪定右美托咪定20132013版美国版美国PADPAD指南推荐用药流程指南推荐用药流程舒芬太尼（1ml:50g）1支加生理盐水至50ml（浓度为1g/ml）首剂缓慢推注0.2g/kg,观察患者反应，持续静脉输注0.1g/(kgh)每10min进行一次镇痛评分（BehavioralPain Scal,BPS评分方法或Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT重症监护疼痛观察工具）当CPOT2或BPS4时，进行SAS评分若CPOT2或BPS4时以0.05g/(kgh)的速率增加舒芬的用量n 创伤性（手术、烧伤、骨科等）ICU机械
26、通气患者2023-2-720132013版美国版美国PADPAD指南推荐用药流程指南推荐用药流程当CPOT2或BPS4时，进行SAS评分SAS评分5分静注丙泊酚1mg，并以0.5mg/(kgh)的速率维持3SAS4分，每4小时评估一次若SAS2分，则减少丙泊酚的泵入量脱机前，逐渐降低舒芬的用量至0.1g/(kgh)，脱机后继续维持不小于1h2023-2-727镇静镇痛的撤离以前指南以前指南推荐推荐大剂量或大剂量或大约超过大约超过7天持续应用阿片类镇痛药天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类、苯二氮卓类药物以及药物以及丙泊酚丙泊酚治疗后，应考虑治疗后，应考虑撤药撤药后后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量给药剂量以防止发生戒断症状（以防止发生戒断症状（B级级）方方 法法镇静或镇痛药：每日按镇静或镇痛药：每日按10%25%剂量递减剂量递减目目 的的防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生小结小结重视烧伤患者的疼痛、躁动与谵妄镇痛镇静的评分是规范化治疗的基础做到烧伤患者个体化镇痛、镇静管理重视各系统并发症的预防与治疗2013.12.6.
