1、第二十九章第二十九章作用于血液及造血器官的药物作用于血液及造血器官的药物 河北北方学院药理教研室河北北方学院药理教研室血液凝固过程血液凝固过程凝血因子凝血因子 Stuart-Prower因子因子血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子因子因子同义名同义名同义名同义名因子因子纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶原凝血酶原组织凝血激酶组织凝血激酶Ga2+前加速素前加速素前转变素前转变素抗血友病因子抗血友病因子血浆凝血激酶血浆凝血激酶接触因子接触因子 附：前激肽释放酶（附：前激肽释放酶（Pre-K）激肽释放酶（激肽释放酶（Ka）血小板磷脂（血小板磷脂（PL或或PF3）高分子激肽原（高分
2、子激肽原（HMWK）、凝血因子称凝血因子称维生素维生素K依赖性凝血因子。依赖性凝血因子。凝血过程凝血过程内源性激活通路内源性激活通路外源性激活通路外源性激活通路共同通路共同通路凝血过程：凝血过程：各种各种凝血因子凝血因子激活激活 凝血酶原凝血酶原激活复合物激活复合物-形成形成 （a-Ca2+-a)PL 凝血酶原凝血酶原()凝血酶凝血酶(a)纤维蛋白纤维蛋白原原 纤维蛋白纤维蛋白 引起引起血栓血栓形成形成第第一一节节 抗凝血药抗凝血药一、一、肝素 (HaparinHaparin)来源与化学来源与化学 1、为硫酸粘多糖、为硫酸粘多糖;分子量分子量大大-约为约为530KDa，平均分子，平均分子量为量
3、为12KDa；2、具有强、具有强酸酸性，带有大量性，带有大量负负电荷；电荷；3、最早是从、最早是从肝脏肝脏中发现、提取的，中发现、提取的，取名取名肝素肝素；4、现在现在药药用用肝素肝素是从是从动物动物内脏内脏(肺肺)中提取中提取;常用其钠盐即常用其钠盐即肝素钠肝素钠;5、1mg纯品纯品=120U 肝素。肝素。【体内过程【体内过程】高极性大分子，不易通过生物膜，高极性大分子，不易通过生物膜，口服不吸收，静脉给药。口服不吸收，静脉给药。60%60%集中于集中于血管内皮，能进入胎盘、乳汁。血管内皮，能进入胎盘、乳汁。药理药理作用作用(一一)抗凝血抗凝血作用：作用：1 1、抗凝抗凝机制机制：(1)(1
4、)肝素肝素的的抗凝血抗凝血作用主要依赖作用主要依赖AT-AT-（抗凝血抗凝血酶酶IIIIII）;生理情况下生理情况下,AT-AT-是含有是含有丝氨酸丝氨酸残基蛋白酶残基蛋白酶的的抑制抑制剂剂;使使凝血因子凝血因子-a、a、a、a、a、激肽释放酶（激肽释放酶（Ka）和纤溶酶）和纤溶酶活性降低活性降低的的起起灭活灭活凝血因子作用的凝血因子作用的;但正常但正常情况下情况下,AT-AT-的的抗凝抗凝血作用很血作用很弱弱;肝素明显肝素明显增强增强AT-AT-（抗凝血酶抗凝血酶IIIIII）的的抗凝抗凝活性活性可使其可使其抗凝抗凝血作用升高血作用升高达达千千倍以上倍以上;肝素的肝素的抗凝抗凝机制图示机制图
5、示：肝素肝素AT-肝素肝素-AT-凝血酶凝血酶 肝素肝素-AT-凝血酶凝血酶复合物复合物 发挥抗凝作用发挥抗凝作用 -解离解离-肝素肝素 AT-凝血酶凝血酶复合物复合物 重新重新利用利用 被被单核单核-巨噬细胞系统巨噬细胞系统清除清除 2 2、抗凝特点抗凝特点:(1)(1)口服无效口服无效;(2)(2)给药途径单一只能给药途径单一只能静脉静脉给药给药;(3)与与肝素肝素结合的结合的AT-和多个凝血因子都存和多个凝血因子都存在于血液之中在于血液之中;肝素体肝素体内内、外外均有均有抗凝抗凝作用。作用。(4)(4)肝素肝素抗抗凝作用凝作用强大强大;肝素肝素1U1U能使能使1ml1ml血浆血浆不凝不凝
6、;抗抗凝作用凝作用迅速迅速:肝素肝素iv 10 min 起效起效;但维持时间但维持时间短短:大约大约 3-4 hour3-4 hour.(二二)肝素肝素(HaparinHaparin)其他作用：其他作用：1 1、降血脂降血脂:释放脂蛋白脂酶释放脂蛋白脂酶,水解甘油三酯水解甘油三酯;2 2、抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化:抑制血管内膜增生抑制血管内膜增生;3 3、抗血栓抗血栓:阻止血小板聚集和释放反应阻止血小板聚集和释放反应;4 4、抗炎抗炎：抑制炎性介质和炎症细胞。抑制炎性介质和炎症细胞。用途用途 1 1、防治、防治血栓栓塞性血栓栓塞性疾病疾病,防防止血栓止血栓形成形成 和和扩扩大大,对对已已形
7、成血栓形成血栓无无溶解作用；溶解作用；2 2、体内、外、体内、外抗凝抗凝：用于心血管手术、体：用于心血管手术、体 外循环、血液透析、心导管检查等；外循环、血液透析、心导管检查等；3 3、DICDIC（弥漫性血管内凝血）（弥漫性血管内凝血）-早期早期的的治疗：治疗：防止各种凝血因子和纤维蛋白原消耗。防止各种凝血因子和纤维蛋白原消耗。4 4、防治心肌梗死、脑梗死等术后血栓形成。、防治心肌梗死、脑梗死等术后血栓形成。肝素肝素不良反应不良反应及用药注意及用药注意 1 1、自发性自发性出血出血：剂量过大剂量过大易引起自发性出血，易引起自发性出血，表现表现:皮肤、黏膜、关节腔皮肤、黏膜、关节腔出血出血，以
8、及，以及伤口的伤口的渗血渗血等；等；预防：定期预防：定期监测监测凝血酶时间；凝血酶时间；处理方法：处理方法：停用肝素停用肝素；应用应用特效特效对抗对抗解毒剂解毒剂鱼精蛋白鱼精蛋白；应用应用特效特效对抗对抗解毒剂解毒剂鱼精蛋白鱼精蛋白：肝素肝素具有强具有强酸酸性，带有大量性，带有大量负负电荷；电荷；而而鱼精蛋白鱼精蛋白是是强碱强碱性蛋白质，带有性蛋白质，带有正正电电荷；荷；鱼鱼精蛋白可与精蛋白可与肝肝素结合成素结合成稳定稳定的复合的复合物物而使而使肝肝素素灭活灭活；1mg1mg鱼精蛋白鱼精蛋白可可中和中和100U100U肝素。肝素。2 2、血小板减少：、血小板减少：产生肝素依赖性抗血小板抗体；产
9、生肝素依赖性抗血小板抗体；3 3、过敏过敏反应：很少见；反应：很少见；4 4、骨质疏松骨质疏松:可能与肝素可能与肝素抑制抑制成骨细胞成骨细胞活性活性有关。有关。禁忌症禁忌症 1、肝肾肝肾功能功能不全：不全：因因肝素肝素在在肝肝脏代谢，从脏代谢，从肾肾脏排出；脏排出；肝肾肝肾功能功能血药浓度血药浓度易出血；易出血；2、有、有出血倾向出血倾向者：者：溃疡病、恶性高血压、颅内出血、血友病等溃疡病、恶性高血压、颅内出血、血友病等;3、孕妇孕妇使用引起使用引起:先兆流产、早产和死胎；先兆流产、早产和死胎；因可通过胎盘、乳汁；有报道：可因可通过胎盘、乳汁；有报道：可致畸致畸胎。胎。二、低二、低分子量分子量
10、肝素肝素(LMWH)(一一)与普通与普通肝素肝素相比有以下相比有以下特点特点：1、抗凝、抗凝效能效能:(1)低低分子量分子量肝素肝素:分子量小分子量小,不能同时结合多个凝血因子，作不能同时结合多个凝血因子，作用靶点用靶点单单一，抗凝血作用一，抗凝血作用弱弱;(2)而而肝素肝素作用作用多多个靶点个靶点灭活灭活多多个凝血因子个凝血因子抗凝血作用抗凝血作用强强;2.抗凝抗凝机制机制:肝素通过肝素通过AT-灭活灭活凝血因子凝血因子a、a、a 时时,必须必须同时同时与与AT-和这些和这些凝血因凝血因子子结合结合;而而低分子量低分子量肝素肝素灭活灭活凝血因子凝血因子a 时时,仅须与仅须与AT-结合结合;(
11、二二)低低分子量分子量肝素肝素优点优点:1、低低分子量分子量肝素肝素对对血小板血小板功能影响功能影响小小;2、出血出血不良反应较不良反应较少少;3、生物利用度高、生物利用度高;半衰期半衰期长长，每日用药，每日用药一一次次 4 4、给药途径给药途径多多:可可静脉静脉给药给药 ;可可皮下皮下注射注射;代表为依诺肝素。代表为依诺肝素。三、三、香豆素类香豆素类（coumarins）最早发现：败坏最早发现：败坏黄零陵香草黄零陵香草喂牛喂牛牛牛出血而死出血而死发现有抗凝作用；发现有抗凝作用；口服口服抗凝血抗凝血药药:华法林华法林（warfarinwarfarin、苄丙酮、苄丙酮香豆素香豆素）；）；双双香豆
12、素香豆素（dicoumaroldicoumarol）；）；醋硝醋硝香豆素香豆素（acenocourmarolacenocourmarol、新抗新抗凝凝）。）。体内过程体内过程 1 1、吸收：吸收：口服口服吸收良好。吸收良好。2 2、分布分布:(1)(1)血浆蛋白结合率大于血浆蛋白结合率大于99%99%；(2)(2)不不能透过能透过血脑屏障血脑屏障；(3)(3)但但能能透过透过胎盘胎盘屏障。屏障。3 3、代谢和排泄、代谢和排泄:(1)(1)肝肝脏代谢；脏代谢；(2)(2)肾肾脏排泄；脏排泄；(3)(3)血浆半衰期较血浆半衰期较长长。药理作用药理作用 1 1、抗凝机制：、抗凝机制：(1)(1)Vi
13、tKVitK的拮抗剂的拮抗剂：VitKVitK是在肝内辅助是在肝内辅助合成合成凝血因子的必须物质凝血因子的必须物质;香豆素类香豆素类与与VitKVitK结构结构相似相似,对抗对抗VitKVitK作用作用;在肝内在肝内抑制抑制VitKVitK转化转化及反复及反复利用利用；(2)(2)从而在肝内从而在肝内抑制抑制凝血因子凝血因子-（凝血酶原凝血酶原）、）、前体前体的的羧化羧化（活化）（活化）即：即：香豆素类香豆素类使这些使这些凝凝血因子处在无活性的血因子处在无活性的前体阶段前体阶段不能不能羧化羧化（活化），（活化），则无则无 凝血作用凝血作用从而起到抗凝血作用；从而起到抗凝血作用；香豆素类香豆素类
14、作用作用机制机制：谷氨酸羧化酶谷氨酸羧化酶 、a、a、a、a（凝血因子（凝血因子前体前体）（活性活性凝血因子凝血因子)氢醌型氢醌型VitVitK VitVitK环氧化物环氧化物 ()香豆素类香豆素类 VitVitK 环氧化物环氧化物还原酶还原酶 2 2、作用特点：作用特点：（1 1）口服）口服易易吸收吸收,故称为故称为口服抗凝药口服抗凝药;（2 2）香豆素类香豆素类抑制抑制VitVitK抑制抑制凝血因子凝血因子-（凝血酶原）、（凝血酶原）、前体前体的的羧化羧化(活活化化);这些过程是这些过程是在在肝脏肝脏内内进行的进行的;仅体仅体内内有有抗凝作用抗凝作用;体外体外无无抗凝作用抗凝作用;(3)(
15、3)华法林华法林和和醋硝香豆素醋硝香豆素的抗凝作用较的抗凝作用较双双香豆素香豆素强强而而快快。双香豆素作用双香豆素作用缓慢缓慢而而持久持久,一天一天起效起效;难于应急难于应急,常与常与肝素肝素合用合用.与其他药物的与其他药物的相互作用相互作用 1 1、降低降低其抗凝作用其抗凝作用药药有：有：苯巴比妥、苯妥英钠等苯巴比妥、苯妥英钠等肝药酶肝药酶诱导剂诱导剂。2 2、增强增强其抗凝作用其抗凝作用药药有：有：(1)(1)合用合用保泰松、消炎痛、乙酰水杨酸时保泰松、消炎痛、乙酰水杨酸时香香豆素类豆素类应应减减量；量；(2)(2)抑制抑制肠道肠道VitKVitK合成的药合成的药广谱抗生素。广谱抗生素。应
16、用应用 1 1、主要用于主要用于防治防治血栓栓塞性血栓栓塞性疾病：疾病：静脉血栓、肺血栓、心脏瓣膜血栓等；静脉血栓、肺血栓、心脏瓣膜血栓等；2 2、一般与、一般与肝素肝素同时同时-联合使用联合使用:不良反应不良反应及及用药注意用药注意 1 1、过量过量易引起易引起自发性出血自发性出血;2 2、特殊对抗剂特殊对抗剂：(1)(1)可用大量可用大量VitKVitK对抗对抗,但作用缓慢但作用缓慢;(2)(2)病情较病情较重重时时,要输要输新鲜血浆新鲜血浆、全血全血对对抗抗;其内含有大量有其内含有大量有活性活性的凝血因子。的凝血因子。肝素与与香豆素类香豆素类作用作用比较比较：肝素肝素 华法林华法林（苄丙
17、酮香豆素（苄丙酮香豆素)HaparinHaparin warfarinwarfarin 用法：用法：静脉静脉 口服口服靶点靶点：AT-VitVit K K （抗凝血酶抗凝血酶IIIIII）凝血凝血 a、a、a、a、（凝血酶原凝血酶原）、）、因子因子 a、Ka和纤溶酶和纤溶酶 、解救解救：鱼精蛋白鱼精蛋白 VitKVitK、新鲜血浆、全血、新鲜血浆、全血途径：途径：体内、外体内、外 体体内内时间：时间：快快 慢、持久慢、持久 第第二二节节 纤维蛋白纤维蛋白溶解药溶解药（溶栓药（溶栓药）与与纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解抑制药抑制药(抗纤溶药抗纤溶药)纤维蛋白纤维蛋白溶解药溶解药（溶栓溶栓药药）常用药物
18、：常用药物：链链激酶（激酶（streptokinase,SK）尿尿激酶（激酶（urokinase,UK）纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解抑制药抑制药(抗纤溶药抗纤溶药)常用药物常用药物:氨甲苯酸（氨甲苯酸（对羧基苄胺、对羧基苄胺、PAMBAPAMBA）;氨甲氨甲环环酸酸 （AMCHAAMCHA）.纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解(纤溶纤溶)过程：过程：（即：纤维蛋白被分解、液化的过程）即：纤维蛋白被分解、液化的过程）纤溶酶原纤溶酶原激活物激活物 纤溶酶纤溶酶原原纤溶纤溶酶酶 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原原 血栓血栓溶解溶解一、一、纤维蛋白纤维蛋白溶解药溶解药（溶栓溶栓药药）常用药物：常用药物：链链激酶（
19、激酶（streptokinase,SK）尿尿激酶（激酶（urokinase,UK）。）。(一一)溶栓酶溶栓酶-链激酶链激酶 （streptokinase,SK）特点特点:1 1、溶血性链球菌培养液提取溶血性链球菌培养液提取;2 2、作用机制作用机制 -间接间接激活：激活：(1)(1)链激酶链激酶(SK)先先与内源性的与内源性的纤溶酶原纤溶酶原结合结合形成形成链激酶链激酶-纤溶酶原纤溶酶原复合物；复合物；(2)(2)进而再进而再激活激活纤溶酶原纤溶酶原转变为转变为纤溶酶纤溶酶;(3)(3)使纤维蛋白使纤维蛋白溶解溶解而达到而达到溶栓溶栓目的。目的。激活激活纤溶酶纤溶酶 (链链激酶激酶)SK结合结
20、合SK-纤溶酶原纤溶酶原复合物复合物纤溶酶原纤溶酶原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原原(降解产物降解产物)3 3、溶解、溶解新近新近形成的形成的血栓血栓：主要用于主要用于急性急性动、静脉动、静脉血栓血栓栓塞性疾栓塞性疾病病;在血栓形成在血栓形成6 6 hourhour内内使用效果使用效果好好;对对已经已经机化机化的血栓的血栓无效，无效，应及应及早早使使用用；4 4、不良反应、不良反应:(1)(1)出血出血(有严重出血有严重出血):机制：机制：纤溶酶的纤溶酶的选择性选择性差差对对、等等部分凝血部分凝血因子因子及及正常正常纤维蛋白纤维蛋白也也有有降解降解作用；作用；大大剂量剂量可引起可引起纤溶纤
21、溶亢进亢进出血；出血；处理：处理：静注静注对羧基苄胺对羧基苄胺（氨甲苯酸）；（氨甲苯酸）；同时可补充同时可补充新鲜新鲜血浆或全血；血浆或全血；纤溶酶纤溶酶SK SK-纤溶酶原复合物纤溶酶原复合物纤溶酶原纤溶酶原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物对羧基苄胺对羧基苄胺(氨甲苯酸氨甲苯酸)氨甲氨甲环环酸酸（-）(二二)溶栓酶溶栓酶-尿激酶尿激酶 （urokinase,UK）1、机制：机制：直接直接激活激活纤溶酶原纤溶酶原转变为转变为纤溶酶纤溶酶，溶解血栓；溶解血栓；纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶原原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物尿尿激酶激酶(UK)+2、无抗原性无抗原性:尿
22、激酶（尿激酶（UK）是从）是从人人的的尿尿液中分离得液中分离得到的一种糖蛋白，到的一种糖蛋白，无抗原性，无抗原性，不不引起引起过敏过敏反应反应;可用于对可用于对(链链激酶激酶)SK过敏或耐过敏或耐受的病人。受的病人。3、对、对脑脑部部栓塞栓塞效果特别效果特别好好;4、价格昂、价格昂贵贵。(三三)纤维蛋白纤维蛋白溶解溶解药（药（溶栓溶栓药药）小结：）小结：链激酶链激酶(SK)和尿激酶和尿激酶(UK)的的异同点异同点:1、相同点相同点：(1)促进促进纤溶酶原纤溶酶原激活为激活为纤溶酶纤溶酶，溶解新形成，溶解新形成 血栓血栓;(2)用于用于急性血栓急性血栓栓塞性疾病栓塞性疾病;(3)对形成已久并已经
23、对形成已久并已经机化机化的血栓的血栓无效无效;(4)主要不良反应为主要不良反应为出血出血。2、不同点不同点：(1)SK对纤溶酶原对纤溶酶原间接间接作用；作用；UK为为直接直接作用作用;(2)SK有抗原性、致热性；有抗原性、致热性；UK无此特点。无此特点。纤维蛋白纤维蛋白溶解药溶解药（溶栓溶栓药药）：）：第一代第一代溶栓溶栓药药:SK;共同共同缺点缺点-选择性选择性差差：UK;对对病病理性、理性、生生理性的纤维蛋白理性的纤维蛋白都有都有降解降解作用；作用；同时也同时也降解降解部分凝血部分凝血因子因子；第二代第二代溶栓溶栓药：药：阿尼普酶；阿尼普酶；组织型纤溶酶组织型纤溶酶原原激活剂激活剂(t-P
24、A);特点特点:作用与第作用与第一一代溶栓药代溶栓药 相似相似;选择性选择性高高,不良反应不良反应少少;半衰期半衰期短短,给药给药频频繁。繁。二、二、纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解抑制药抑制药 (抗抗纤溶药纤溶药-止血止血药药)药物药物:(1)氨甲苯酸（氨甲苯酸（对羧基苄胺、对羧基苄胺、PAMBAPAMBA）;(2)(2)氨甲氨甲环环酸酸 （AMCHAAMCHA）;机制机制：(1)(1)抑制抑制纤溶酶纤溶酶的形成的形成:能竞争性能竞争性抑制抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原酶原不能不能转化为转化为纤溶酶纤溶酶;(2)(2)阻止阻止纤维蛋白纤维蛋白溶解，从而发挥溶解，从而发挥止血
25、止血作用。作用。第第三三节节 抗抗血小板血小板药药 （一）抑制血小板代谢药（一）抑制血小板代谢药1.环氧酶抑制药环氧酶抑制药 阿斯匹林阿斯匹林 aspirin，它与，它与COX-1氨基酸序列第氨基酸序列第530位丝氨酸残基结合使之乙酰位丝氨酸残基结合使之乙酰化，抑制化，抑制COX-1活性，从而抑制血小板和血管活性，从而抑制血小板和血管内膜内膜TXA2的合成。的合成。2.TXA2合成酶抑制药和合成酶抑制药和TXA2受体阻断药受体阻断药 利多格雷利多格雷 ridogrel，匹可托安，匹可托安 picotamide3.磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 双嘧达莫双嘧达莫dipyridamole（潘生丁
26、（潘生丁persantin）使使cAMP，PGI2，TXA2合成合成（二）阻碍（二）阻碍ADP介导的血小板活化药物介导的血小板活化药物 噻氯匹定噻氯匹定 ticlopidineticlopidine 抑制抑制ADPADP诱导的诱导的-颗粒分泌，选择性及特异性干扰颗粒分泌，选择性及特异性干扰ADPADP介介导的血小板活化，不可逆的抑制血小板聚导的血小板活化，不可逆的抑制血小板聚集和粘附。集和粘附。主要用于脑中风、心梗及外周血管栓塞主要用于脑中风、心梗及外周血管栓塞性疾病的复发。不良反应常见恶心、腹泻、性疾病的复发。不良反应常见恶心、腹泻、中性粒细胞减少等。中性粒细胞减少等。同类药：同类药：氯吡格
27、雷氯吡格雷 clopidogrelclopidogrel （三）凝血酶抑制药（三）凝血酶抑制药 阿加曲斑阿加曲斑 argatroban 阻碍纤维蛋白原阻碍纤维蛋白原的裂解和凝块形成，抑制凝血酶诱导的血小的裂解和凝块形成，抑制凝血酶诱导的血小板聚集和分泌作用，最终抑制纤维蛋白交联板聚集和分泌作用，最终抑制纤维蛋白交联并促使溶解。安全范围窄。过量无对抗剂。并促使溶解。安全范围窄。过量无对抗剂。水蛭素水蛭素 hirudin 水蛭素水蛭素与与凝血酶按凝血酶按1 1结合结合形成复合物形成复合物抑制抑制凝血酶凝血酶的活性的活性抑制抑制血小血小板板的的功能；功能；预防术后血栓形成，再阻塞，血液预防术后血栓形
28、成，再阻塞，血液透析等。透析等。（四）血小板膜糖蛋白（四）血小板膜糖蛋白b/a受体阻断药受体阻断药 血小板膜表面的糖蛋白血小板膜表面的糖蛋白b/a受体受体（GPb/a受体）的配体有纤溶酶原、血受体）的配体有纤溶酶原、血管性血友病因子和内皮诱导因子。血小板管性血友病因子和内皮诱导因子。血小板之间借助这些配体联结，形成聚集。之间借助这些配体联结，形成聚集。GPb/a受体阻断药阻碍血小板同上受体阻断药阻碍血小板同上述配体联结，从而抑制血小板聚集。述配体联结，从而抑制血小板聚集。第第四四节节 促凝血药促凝血药 -维生素维生素K一、一、分类分类：维生素：维生素K可分为两种类型：可分为两种类型：1、天然天
29、然型维生素型维生素KK1K22、人工人工合成维生素合成维生素KK3K4（脂脂溶性）溶性）（水水溶性）溶性）口服吸收口服吸收需要胆汁需要胆汁参与参与口服吸收口服吸收不不需要胆汁需要胆汁参与参与 二、二、药理作用：药理作用：1 1、促凝血作用促凝血作用:VitKVitK是是谷氨酸羧化酶谷氨酸羧化酶 的的辅酶辅酶 VitKVitK参与在参与在肝肝脏内对这些脏内对这些凝血因子凝血因子前体前体的的活活化化;当当VitKVitK缺乏时缺乏时肝脏肝脏合成的上述因子合成的上述因子无无活性活性导致凝血障碍而导致凝血障碍而出出血血;2 2、镇痛镇痛作用作用VitVitK K3 3；VitVitK K3 3可可抑制
30、抑制胃肠胃肠道平滑肌道平滑肌收缩收缩；可用于可用于胃肠痉挛等胃肠痉挛等解痉解痉止痛止痛；VitKVitK参与参与肝肝脏合成脏合成凝血因子凝血因子:谷氨酸羧化酶谷氨酸羧化酶 、a、a、a、a（凝血因子前体）（凝血因子前体）（活性活性凝血因子凝血因子)氢醌型氢醌型VitVitK VitVitK环氧化物环氧化物 VitVitK 环氧化物环氧化物还原酶还原酶 三、三、临床临床应用应用：1 1、用于、用于VitKVitK缺乏缺乏所致的所致的出血出血:VitK VitK缺乏缺乏的的原因原因有：有：(1)(1)维生素维生素K K吸收障碍吸收障碍：因因胆胆汁汁不足而影响吸收如阻塞性黄不足而影响吸收如阻塞性黄疸
31、和胆瘘病疸和胆瘘病,应选用注射型应选用注射型K K1 1或或K K3 3、K K4 4;(2)(2)维生素维生素K K合成障碍合成障碍:人体主要维生素人体主要维生素K K来源的来源的肠肠道细菌缺道细菌缺乏或受抑制乏或受抑制;如新生儿出血和长期服用广如新生儿出血和长期服用广谱谱抗生素抗生素,宜选用宜选用K K1 1或或K K2 2；2 2、用于、用于低低凝血酶原凝血酶原所致的所致的出血出血:(1)(1)长期大量应用维生素长期大量应用维生素K K拮抗剂拮抗剂:如双香豆素类如双香豆素类,水杨酸和敌鼠钠等水杨酸和敌鼠钠等抑制抑制凝血酶原的凝血酶原的活化活化、合成合成；(2)(2)肝肝功能功能不良不良凝
32、血酶原的凝血酶原的合成合成能力能力四、四、不良反应不良反应:1 1、维生素维生素K K1 1静注过静注过快快可致可致血管血管平滑肌平滑肌扩扩张张面红、出汗、胸闷面红、出汗、胸闷甚至甚至血压血压剧剧降，以降，以肌注肌注为宜为宜 ；2 2、维生素、维生素K K3 3、K K4 4可致可致(1)(1)新生儿新生儿、早早产儿产儿溶血溶血反应、反应、核黄疸核黄疸:(2)(2)高铁高铁血红蛋白血症血红蛋白血症:3.3.K K3 3、K K4 4可诱发可诱发G G6 6PD(PD(葡萄糖葡萄糖-6-6-磷磷酸脱氢酶酸脱氢酶)缺乏者缺乏者溶血溶血反应反应 第第五五节节 抗贫血药抗贫血药贫血贫血概念概念：外周血
33、中单位容积内血红蛋白（外周血中单位容积内血红蛋白（Hb）浓）浓度、红细胞计数（度、红细胞计数（RBC）低于正常值者。）低于正常值者。贫血贫血类型类型：主要药物主要药物 缺铁缺铁性贫血：性贫血：铁剂铁剂 巨幼巨幼红细胞性贫血：红细胞性贫血：叶酸、叶酸、Vit B12 再再生生障障碍性贫血：碍性贫血：综合疗法综合疗法引起贫血的引起贫血的原因原因：造血造血原料原料缺乏；缺乏；造血系统造血系统机能机能异常；异常；一、一、铁铁 剂剂 铁铁(Fe)是维持人体正常是维持人体正常造血造血,所必需的重所必需的重要的要的微量元素微量元素之一之一;当体内用来合成当体内用来合成血红素血红素的贮存的贮存Fe缺乏缺乏 使
34、使Hb（血红蛋白）（血红蛋白）合成合成减少减少;而出现的而出现的小细胞低色素性小细胞低色素性贫血贫血 称为缺铁性贫血称为缺铁性贫血;铁剂铁剂作用作用:补充体内补充体内铁铁量不足，增加量不足，增加血红蛋白血红蛋白合合成，治疗缺铁性成，治疗缺铁性贫血。贫血。正常人：正常人：生理性损失铁生理性损失铁(Fe)1mg/日；日；正常人对正常人对Fe的需求量约的需求量约1mg/日；日；而体内储存而体内储存Fe量很量很大大，约，约4-5g；一般一般不不会出现会出现缺铁缺铁性贫血；性贫血；儿童儿童、妇女妇女，特别是，特别是孕妇孕妇：由于由于铁铁需求量增需求量增大大；慢性疾病：慢性疾病：例：胃肠疾病、例：胃肠疾病
35、、钩虫钩虫病等慢性病等慢性失铁；失铁；制剂类型及选用制剂类型及选用:(1)(1)口服口服制剂：制剂：硫酸亚铁片硫酸亚铁片（FeFe2+2+）:最最常常用用,吸收率高吸收率高,适用于一般人的轻适用于一般人的轻.中度中度缺铁性贫血缺铁性贫血;枸椽酸铁铵糖浆枸椽酸铁铵糖浆（FeFe3+3+）:吸收率低但刺激小吸收率低但刺激小,用于不能吞服片剂的小用于不能吞服片剂的小儿。儿。(2)(2)注射注射制剂：制剂：-右旋糖酐铁右旋糖酐铁针剂针剂:一般不用一般不用，imim，皮试皮试；适用重症患者或口服不能耐受或无效者。适用重症患者或口服不能耐受或无效者。硫酸亚铁片硫酸亚铁片（FeFe2+2+）影响影响FeFe
36、2 2吸收的因素吸收的因素 1 1、促进促进铁铁吸收吸收的因素的因素：酸酸性物质如性物质如胃酸胃酸、维生素维生素C C、果糖、果糖、半胱氨酸等可促进铁盐溶解形成铁离子半胱氨酸等可促进铁盐溶解形成铁离子,促使促使FeFe3 3 FeFe2 2 ;2 2、干扰干扰铁铁吸收吸收的因素的因素:(1)(1)胃酸胃酸缺乏缺乏，碱性药，碱性药 ,多钙高磷酸盐食多钙高磷酸盐食物物;(2)(2)茶茶叶、鞣酸叶、鞣酸,可使铁盐沉淀可使铁盐沉淀 ;(3)(3)四环素四环素则可和铁络合而相互影响吸收。则可和铁络合而相互影响吸收。同时合用同时合用维生素维生素CC促进促进FeFe2 2吸收吸收;忌忌茶茶以免影响以免影响F
37、eFe2 2吸收吸收;【不良反应不良反应】1.1.口服口服以以胃肠反应胃肠反应多见多见,饭后服饭后服可减轻；可减轻；2.2.黑便黑便和和便秘；便秘；3.3.过量可致过量可致中毒中毒:(1).(1).小儿误服小儿误服1 1克克以上以上,可引起可引起急性中毒急性中毒（呕吐、腹泻、休克等）（呕吐、腹泻、休克等）;(2).(2).误服误服2 2克克以上以上,便可引起便可引起惊厥、死亡惊厥、死亡;(3).(3).急性急性中毒中毒：特殊解毒剂特殊解毒剂-去铁胺去铁胺 （铁螯合剂）；（铁螯合剂）；去铁胺去铁胺100mg100mg可可中和中和8.5mg8.5mg的的铁铁,以以减少减少十二十二指肠及空肠上段的指
38、肠及空肠上段的肠肠黏膜上皮对黏膜上皮对铁铁吸收。吸收。巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血：是由于是由于DNA(脱氧核糖核酸脱氧核糖核酸)合成障碍合成障碍，所引起的一组所引起的一组大大细胞、细胞、高高色素性贫血；色素性贫血；主要是主要是叶酸叶酸和和/或或维生素维生素B12 缺乏所致；缺乏所致；人体每天约需人体每天约需叶酸叶酸50-100g，因此，因此，营营养性养性巨幼红细胞性贫血主要是由于巨幼红细胞性贫血主要是由于摄入摄入减少减少：摄入不足，需要增加；摄入不足，需要增加；吸收不良，利用障碍。吸收不良，利用障碍。人体每天约需人体每天约需叶酸叶酸50-100g；叶酸体内储存量少，不耐热；叶酸体内储存量
39、少，不耐热；青菜中含量高，一般不会缺乏。青菜中含量高，一般不会缺乏。二、叶二、叶 酸酸 1 1、叶酸的叶酸的代谢代谢:(1)(1)体内转化为体内转化为四氢叶酸四氢叶酸作为作为一碳单位一碳单位代代谢的谢的辅酶辅酶,参与嘧啶、嘌呤核苷酸、参与嘧啶、嘌呤核苷酸、DNADNA合成等合成等;叶酸还原酶叶酸还原酶 二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶 叶酸叶酸 二氢叶酸二氢叶酸 一碳单位一碳单位 四氢叶酸四氢叶酸 四氢叶酸类衍生物四氢叶酸类衍生物 2 2、临床应用临床应用:(1)(1)叶酸叶酸主要用于主要用于巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血疗疗治；治；与与维生素维生素B B1212 合用合用效果更好；效果更好；(
40、2)(2)缺铁性缺铁性贫血无效。贫血无效。三、三、维生素维生素B B1212 （Vitamin BVitamin B1212）(一一)概念概念:1 1、为一组含钴的、为一组含钴的B B族维生素族维生素总称总称，(1)(1)吸收吸收需与需与胃壁胃壁细胞细胞分泌分泌的一种的一种“内因子内因子”糖蛋白结合才能在糖蛋白结合才能在回肠吸收回肠吸收;(2)(2)90%90%贮存贮存于于肝肝脏脏;(3)(3)排泄：排泄：口服胆道排泄，肝肠循环；口服胆道排泄，肝肠循环；注射注射，经，经肾肾排泄排泄。2 2、动物食物中含量丰富动物食物中含量丰富,人体每天需人体每天需维生维生素素B B1212约约2-52-5gg
41、，甚微甚微,一般不会一般不会缺乏缺乏;3 3、缺乏的主要原因是：缺乏的主要原因是：营养不良营养不良、肠道肠道吸收功能障碍吸收功能障碍或机体需要量增加。或机体需要量增加。(二二)临床应用：临床应用：1 1、临床用于治疗、临床用于治疗贫血贫血：(1)(1)恶性恶性贫血贫血:以以维生素维生素B B1212 为主，叶酸为辅为主，叶酸为辅;(2)(2)巨幼巨幼红细胞性贫血红细胞性贫血:以以叶酸叶酸为主，维生素为主，维生素B B1212为辅为辅;2 2、神经神经系统疾病的辅助治疗系统疾病的辅助治疗:神经炎、神经萎缩、神经痛神经炎、神经萎缩、神经痛;3 3、肝病肝病的辅助治疗的辅助治疗:肝炎、肝硬化肝炎、肝
42、硬化;(四四)不良反应：不良反应：过敏过敏反应，甚至反应，甚至休克。休克。四、造血细胞生长因子四、造血细胞生长因子红细胞生成素红细胞生成素 erythropoietin，EPO EPO与红系干细胞表面的与红系干细胞表面的EPO受体结合受体结合细胞细胞内磷酸化和内磷酸化和 Ca2+，促进红系干细胞增生和，促进红系干细胞增生和成熟，并促使网织红细胞释放入血。成熟，并促使网织红细胞释放入血。用于各种原因的贫血，尤慢性肾衰引起者，不用于各种原因的贫血，尤慢性肾衰引起者，不良反应少，主要有与红细胞快速增加，血粘度良反应少，主要有与红细胞快速增加，血粘度增高有关的高血压、血凝增强等。增高有关的高血压、血凝
43、增强等。临床用为临床用为重组人红细胞生成素重组人红细胞生成素(epoetin-)粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子 刺激粒细胞集落形成单位，促进中性粒细刺激粒细胞集落形成单位，促进中性粒细胞成熟；刺激成熟的粒细胞从骨髓释放；增胞成熟；刺激成熟的粒细胞从骨髓释放；增强中性粒细胞趋化和吞噬功能。用于中性粒强中性粒细胞趋化和吞噬功能。用于中性粒细胞缺乏症。非格司亭。细胞缺乏症。非格司亭。粒细胞巨噬细胞集落刺激因子粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 沙格司亭沙格司亭 用于中性粒细胞缺乏症。用于中性粒细胞缺乏症。五、血容量扩充药五、血容量扩充药 高分子化合物，维持血浆胶体渗透压、高分子化合物，维持血浆胶体渗透
44、压、体内消除慢、无抗原性。临床用于治疗休体内消除慢、无抗原性。临床用于治疗休克、输液。克、输液。右旋糖酐右旋糖酐 dextran 中分子量（中分子量（7.5万）万）右旋糖酐右旋糖酐70 低分子量（低分子量（24万）万）右旋糖酐右旋糖酐20,40 小分子量（小分子量（1万）万）右旋糖酐右旋糖酐10作用及应用作用及应用 1.扩充血容量扩充血容量 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压，吸收细胞外液的水分，吸收细胞外液的水分进入血管进入血管血容量血容量；2.阻止红细胞、血小板聚集和纤维蛋白聚合阻止红细胞、血小板聚集和纤维蛋白聚合血液粘滞血液粘滞性性；3.抑制凝血因子抑制凝血因子 改善微循环。改善微循环。分子量
45、的多少决定作用时间的长短，中分子量的右旋分子量的多少决定作用时间的长短，中分子量的右旋糖酐扩血容量时间长，低和小分子量的右旋糖酐其分糖酐扩血容量时间长，低和小分子量的右旋糖酐其分子量较小，易从肾脏排出，作用时间短，用于改善微子量较小，易从肾脏排出，作用时间短，用于改善微循环效果好。循环效果好。主要用于低血容量性休克，也用于防主要用于低血容量性休克，也用于防治心梗心绞痛、脑血栓形成、血管闭塞性治心梗心绞痛、脑血栓形成、血管闭塞性脉管炎、视网膜动静脉血栓等。脉管炎、视网膜动静脉血栓等。不良反应不良反应偶见发热、皮疹，严重有偶见发热、皮疹，严重有血压下降、呼吸困难；禁用于血小板减血压下降、呼吸困难；禁用于血小板减少、出血性疾病等。少、出血性疾病等。思考：思考：肝素肝素的药理作用，临床应用，主要不良的药理作用，临床应用，主要不良反应及防治？反应及防治？比较比较肝素肝素与与双香豆素双香豆素的异同点？的异同点？比较比较SK与与UK的异同点？的异同点？影响影响铁剂铁剂吸收的因素有哪些？临床如何吸收的因素有哪些？临床如何应用？不良反应是什么？应用？不良反应是什么？
