1、太和医院脊柱外科太和医院脊柱外科 公元前公元前3000年的木乃伊已发现有脊柱结核，公元前年的木乃伊已发现有脊柱结核，公元前450年的希波克拉底医书已有记载；年的希波克拉底医书已有记载；中国是全球中国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病人个结核病高负担国家之一，结核病人数据世界第二位；数据世界第二位；据卫生部据卫生部2000年第四次全国普查，我国人口结核菌年第四次全国普查，我国人口结核菌感染率为感染率为44.5，目前全国约有活动性肺结核，目前全国约有活动性肺结核451万，万，有资料显示脊柱结核发病率约占结核病总人数的有资料显示脊柱结核发病率约占结核病总人数的35，占肺外结核的，占肺外结核的1
2、5(13.5322.55万万)；在抗结核药物问世之前，脊柱结核的病程长约在抗结核药物问世之前，脊柱结核的病程长约40个个月，并发截瘫的死亡率为月，并发截瘫的死亡率为36，胸腰椎结核并发窦，胸腰椎结核并发窦道者死亡率为道者死亡率为36，在疗养院，在疗养院“治愈治愈”出院后出院后6年间，年间，总死亡率高达总死亡率高达60，为当时的不治之病。，为当时的不治之病。发病特点：发病特点：是一种继发性病变；是一种继发性病变；脊柱结核在骨关节结核中占脊柱结核在骨关节结核中占60%；好发于儿童及青少年，男大于女，好发于儿童及青少年，男大于女，30岁以下占岁以下占 80%；以椎体结核占大多数，附件结核罕见；以椎体
3、结核占大多数，附件结核罕见；腰椎最好发，其次胸椎、胸腰椎段、颈椎、骶椎。腰椎最好发，其次胸椎、胸腰椎段、颈椎、骶椎。90脊柱结核病灶只有一处；脊柱结核病灶只有一处；10结核病灶在两处或结核病灶在两处或 两处以上两处以上跳跃性病变；跳跃性病变；二、病理二、病理1)中心型：中心型：多见于多见于10岁以下儿童，病灶起于椎体岁以下儿童，病灶起于椎体松质骨中心，常有小的死骨形成，因椎体小，病松质骨中心，常有小的死骨形成，因椎体小，病变进程快，易并发病理性骨折。变进程快，易并发病理性骨折。2)边缘型：边缘型：多见于成人，病程缓慢，常侵犯整个多见于成人，病程缓慢，常侵犯整个椎体和椎间盘，因此，椎间盘破坏和椎
4、间隙狭窄椎体和椎间盘，因此，椎间盘破坏和椎间隙狭窄是其影像学特点。是其影像学特点。寒性脓肿：寒性脓肿：无红，热，痛，故称无红，热，痛，故称寒性寒性 1.椎旁脓肿：脓肿集聚在椎体前后外方椎旁脓肿：脓肿集聚在椎体前后外方 2.流注脓肿：可形成腰大肌及髂窝脓肿流注脓肿：可形成腰大肌及髂窝脓肿l1.起病缓慢。起病缓慢。l2.低热、盗汗、贫血、消瘦等。低热、盗汗、贫血、消瘦等。l3.腰背痛：与病变部位一致，神经根受压时疼腰背痛：与病变部位一致，神经根受压时疼痛剧烈痛剧烈，易误诊为风湿。脓肿部位也可有疼，易误诊为风湿。脓肿部位也可有疼痛；痛；l4.后凸畸形：比较常见，多见于胸椎，可为首后凸畸形：比较常见，
5、多见于胸椎，可为首发表现；发表现；l5.神经症状：感觉及肌力减退，严重时瘫痪。神经症状：感觉及肌力减退，严重时瘫痪。神经症状原因神经症状原因早期：坏死物质，脓肿，椎间盘直接早期：坏死物质，脓肿，椎间盘直接 压迫脊髓压迫脊髓晚期：增厚的硬膜。瘢痕，后凸畸形、增晚期：增厚的硬膜。瘢痕，后凸畸形、增 生骨嵴压迫脊髓生骨嵴压迫脊髓 如无压迫，血管栓塞可引起瘫如无压迫，血管栓塞可引起瘫 痪痪 男性，男性，70岁，腰骶椎结核伴窦道形成、不全瘫岁，腰骶椎结核伴窦道形成、不全瘫病史十余年病史十余年1)X线片：线片：了解病变大致部位，可见椎体破坏塌了解病变大致部位，可见椎体破坏塌 陷、陷、椎间隙狭窄，显示椎旁及
6、腰大肌脓肿阴影；早期正椎间隙狭窄，显示椎旁及腰大肌脓肿阴影；早期正常，在发病数月椎体骨质受累达一定程度时才能显常，在发病数月椎体骨质受累达一定程度时才能显示出来；示出来；2)CT片：片：可清晰显示椎体病灶部位，有无空洞和可清晰显示椎体病灶部位，有无空洞和死骨死骨；3)MRI片：片：可早期诊断（临床症状出现可早期诊断（临床症状出现3个月后，个月后，X片、片、CT片均不明显时），了解局部病变性质，有片均不明显时），了解局部病变性质，有否椎旁脓肿，判断脊髓受压情况及变性与否；否椎旁脓肿，判断脊髓受压情况及变性与否；4)B超：超：检查椎旁脓肿和腰大肌脓肿情况。检查椎旁脓肿和腰大肌脓肿情况。1)年龄（儿
7、童与青少年。年龄（儿童与青少年。30岁以下占岁以下占80）；）；2)症状：腰背部钝痛、姿势异常；症状：腰背部钝痛、姿势异常；3)体征：体征：“腰背僵硬腰背僵硬”、局部骨性畸形；、局部骨性畸形；4)X光片（非常重要）光片（非常重要）、CT、MRI片（进一片（进一步明确）、步明确）、B超；超；5)血象、血沉（非常重要）、血象、血沉（非常重要）、PPD试验（强阳试验（强阳性）。性）。1)强直性脊柱炎：强直性脊柱炎：20多岁男性多见，有骶髂关节多岁男性多见，有骶髂关节 炎炎 征象，无骨破坏及死骨，征象，无骨破坏及死骨，HLAB-27阳性；阳性；2)原发性椎间隙感染：发病急，发热，病情重（剧烈原发性椎间
8、隙感染：发病急，发热，病情重（剧烈腰背痛），血沉升高明显。腰背痛），血沉升高明显。3)脊柱肿瘤：老年人，疼痛进行加重，椎间隙正常。脊柱肿瘤：老年人，疼痛进行加重，椎间隙正常。4)嗜酸性肉芽肿：儿童，胸椎，上下椎间隙正常，椎嗜酸性肉芽肿：儿童，胸椎，上下椎间隙正常，椎体压扁甚至消失，可多发。体压扁甚至消失，可多发。应明白：应明白：全身抗结核治疗是脊柱结核治疗的全身抗结核治疗是脊柱结核治疗的 根本疗法，绝大多数早期患者仅需采用非手根本疗法，绝大多数早期患者仅需采用非手 术疗法及规范的药物疗法既可治愈；术疗法及规范的药物疗法既可治愈；手术对象：手术对象：部分确诊较晚、药物治疗不满意部分确诊较晚、药物
9、治疗不满意的患者，病灶内残存难以吸收的干酪样坏死的患者，病灶内残存难以吸收的干酪样坏死组织、死骨、肉芽等或者有脊髓压迫造成神组织、死骨、肉芽等或者有脊髓压迫造成神经症状及脊柱不稳者，需辅以手术治疗。经症状及脊柱不稳者，需辅以手术治疗。1)支持治疗；支持治疗；2)抗痨治疗：严格正规有效抗结核药物治疗；抗痨治疗：严格正规有效抗结核药物治疗；应应特别注意特别注意耐药菌株耐药菌株病例，如发现药物治病例，如发现药物治疗无效或不佳时应高度怀疑；疗无效或不佳时应高度怀疑；3)局部治疗：制动局部治疗：制动，石膏床，局部穿刺注，石膏床，局部穿刺注射。射。4)结核病灶清除术。结核病灶清除术。1.手术指征手术指征：
10、a.有窦道形成。有窦道形成。b.单纯药物治疗效果不佳者。单纯药物治疗效果不佳者。c.合并截瘫神经症状者。合并截瘫神经症状者。d.有明显死骨、死腔及较大脓肿形成。有明显死骨、死腔及较大脓肿形成。2.手术禁忌征：手术禁忌征：a.结核活动期和其他脏器结核活动期未控制结核活动期和其他脏器结核活动期未控制者。者。b.有混合感染，未控制者。有混合感染，未控制者。c.有其它情况不能耐受手术者。有其它情况不能耐受手术者。脊柱结核病灶清除术（脊柱结核病灶清除术（2）术前（最好）抗痨术前（最好）抗痨68周；周；病变局限，症状好转；中毒症状基本控病变局限，症状好转；中毒症状基本控制（体温低于制（体温低于37.5C）
11、；）；血沉低于血沉低于40mm/h，纠正贫血。，纠正贫血。1)单纯药物治疗：用药时间长，约单纯药物治疗：用药时间长，约2年，易造成肝损害，易产生耐药菌年，易造成肝损害，易产生耐药菌株，复发率高。株，复发率高。2)手术治疗：病程短，用药时间短，手术治疗：病程短，用药时间短，约约36个月，复发率低。可同时稳个月，复发率低。可同时稳定病灶。定病灶。1)脓肿切开引流术；脓肿切开引流术；2)单纯病灶清除术；单纯病灶清除术；3)前路病灶清除前路病灶清除+植骨融合术植骨融合术+内固定内固定(前后路前后路)术；术；4)关于结核前路病灶清除植骨融合术：关于结核前路病灶清除植骨融合术：1956年香港年香港Hodg
12、son.Stock首先报道，手首先报道，手术包括引流和清除脓肿、肉芽组织、感染骨和术包括引流和清除脓肿、肉芽组织、感染骨和分离的椎间盘，直至新鲜出血的骨组织，并取分离的椎间盘，直至新鲜出血的骨组织，并取自身髂骨植骨融合以维持脊柱稳定性。自身髂骨植骨融合以维持脊柱稳定性。成成为脊柱结核为脊柱结核标准治疗方法标准治疗方法。1)病灶清除坏死椎间盘、干酪样物、死骨病灶清除坏死椎间盘、干酪样物、死骨死腔；死腔；2)稳定病灶区脊柱，防治病理性脊柱骨折；稳定病灶区脊柱，防治病理性脊柱骨折；3)矫正脊柱畸形。矫正脊柱畸形。女性，女性，37岁，胸岁，胸12腰腰1椎结核伴不全椎结核伴不全瘫、后突畸形瘫、后突畸形C
13、T 图片图片侧前方入路病灶清除、植骨融合、侧前方入路病灶清除、植骨融合、后路椎弓根内固定系统内固定术后路椎弓根内固定系统内固定术男性，男性，52岁，胸岁，胸57椎结核伴不全瘫、脊柱不稳椎结核伴不全瘫、脊柱不稳先行前路病灶清除、择期行后路椎先行前路病灶清除、择期行后路椎弓根螺钉内固定系统内固定、椎板弓根螺钉内固定系统内固定、椎板植骨融合术植骨融合术病例病例3：胸胸9椎结核伴不全椎结核伴不全瘫行前路病灶清除植骨融合瘫行前路病灶清除植骨融合内固定术内固定术术前术前术术 后后 1.预后相对较好预后相对较好 2.如果合并有脊髓神经症状，早期预后如果合并有脊髓神经症状，早期预后好，晚期预后差。好，晚期预后差。治治 愈愈 标标 准准1)全身情况良好；全身情况良好；2)局部症状消失；局部症状消失；3)X片显示脓肿消失，无死骨；片显示脓肿消失，无死骨；4)3次血沉都正常；次血沉都正常；5)起床起床1年仍保持上述指标；年仍保持上述指标；6)如手术者，见骨融合，内植物牢固。如手术者，见骨融合，内植物牢固。Thanks
