1、临床试验证据的评价临床试验证据的评价临床试验临床试验证据的评价证据的评价问：这个研究存在什么样的一些问题？这个研究存在什么样的一些问题？流行病学实验研究示意图流行病学实验研究示意图口服液口服液老年人老年人一、基本概念一、基本概念 临床治疗性研究也称临床试验（clinical trial），是以病人为研究对象，评价药物或疗法是否安全和有效的研究方法。研究对象：研究对象：一般指患病人群，也可指健康人。一般指患病人群，也可指健康人。研究因素：研究因素：疫苗、方法、康复措施、治疗方案疫苗、方法、康复措施、治疗方案（如肿瘤化疗），某种特定形式的治疗单元等。（如肿瘤化疗），某种特定形式的治疗单元等。研究效
2、应：研究效应：比较比较干预与对照干预与对照 所显示的效果，从所显示的效果，从千变万化的临床现象中总结出科学的结论。千变万化的临床现象中总结出科学的结论。二、临床试验的三要素：二、临床试验的三要素：对照对照 随机随机 盲法盲法三、临床疗效研究设计的三大原则三、临床疗效研究设计的三大原则第二节第二节 临床试验的方法临床试验的方法 1.1.立题；立题；2.2.选择研究方案；选择研究方案；3.3.选择研究对象，估计样本含量；选择研究对象，估计样本含量；4.4.对研究对象随机化分组，并实施试验；对研究对象随机化分组，并实施试验；5.5.确定试验观察期限，测试试验效果；确定试验观察期限，测试试验效果；6.
3、6.整理分析结果。整理分析结果。实施临床试验的基本步骤实施临床试验的基本步骤 1.1.立题；立题；2.2.选择研究方案；选择研究方案；3.3.选择研究对象，估计样本含量；选择研究对象，估计样本含量；4.4.对研究对象随机化分组，并实施试验；对研究对象随机化分组，并实施试验；5.5.确定试验观察期限，测试试验效果；确定试验观察期限，测试试验效果；6.6.整理分析结果。整理分析结果。实施临床试验的基本步骤实施临床试验的基本步骤1.立题的基本要求立题的基本要求 （1 1）目的明确：进行治疗性研究的目的是预）目的明确：进行治疗性研究的目的是预防发病、提高治愈率、降低病残及病死率。防发病、提高治愈率、降
4、低病残及病死率。（2 2）考虑技术和经济上的可行性；）考虑技术和经济上的可行性；（3 3）有客观的评价指标。）有客观的评价指标。1.1.立题；立题；2.2.选择研究方案；选择研究方案；3.3.选择研究对象，估计样本含量；选择研究对象，估计样本含量；4.4.对研究对象随机化分组，并实施试验；对研究对象随机化分组，并实施试验；5.5.确定试验观察期限，测试试验效果；确定试验观察期限，测试试验效果；6.6.整理分析结果。整理分析结果。实施临床试验的基本步骤实施临床试验的基本步骤2.临床治疗研究设计方案临床治疗研究设计方案（1 1）随机对照试验）随机对照试验（2 2）非随机同期对照研究）非随机同期对照
5、研究（3 3）自身前后对照研究）自身前后对照研究（4 4）交叉试验）交叉试验（5 5）历史性对照研究）历史性对照研究 1.1.立题；立题；2.2.选择研究方案；选择研究方案；3.3.选择研究对象，估计样本含量；选择研究对象，估计样本含量；4.4.对研究对象随机化分组，并实施试验；对研究对象随机化分组，并实施试验；5.5.确定试验观察期限，测试试验效果；确定试验观察期限，测试试验效果；6.6.整理分析结果。整理分析结果。实施临床试验的基本步骤实施临床试验的基本步骤3.3.选择研究对象并估计样本含量选择研究对象并估计样本含量 *诊断必须确凿无疑；诊断必须确凿无疑；*要有明确的纳入与排除标准；要有明
6、确的纳入与排除标准；*受试对象对其总体的代表性；受试对象对其总体的代表性；*要有较好的依从性。要有较好的依从性。选择合适的研究对象选择合适的研究对象 *治疗措施本身的效力：即观察组与对治疗措施本身的效力：即观察组与对照组出现结果的差异越大，样本量越小；照组出现结果的差异越大，样本量越小；*第一类错误第一类错误值（一般设定为值（一般设定为0.050.05）*第二类错误第二类错误值（一般设定为值（一般设定为0.1-0.1-0.20.2）；）；样本大小的估计，取决于：样本大小的估计，取决于：1.1.立题；立题；2.2.选择研究方案；选择研究方案；3.3.选择研究对象，估计样本含量；选择研究对象，估计
7、样本含量；4.4.对研究对象随机化分组，并实施试验；对研究对象随机化分组，并实施试验；5.5.确定试验观察期限，测试试验效果；确定试验观察期限，测试试验效果；6.6.整理分析结果。整理分析结果。实施临床试验的基本步骤实施临床试验的基本步骤4.4.实施试验实施试验 1.1.灵敏度高；灵敏度高；2.2.特异度高；特异度高；3.3.经济可行；经济可行；4.4.测试指标应为试验的终点目标；测试指标应为试验的终点目标；5.5.指标要少而精。指标要少而精。观察指标选择观察指标选择 处理因素的处理因素的“沾染沾染”和和“干扰干扰”如对照组意外地接受了试验组的处理措施，如对照组意外地接受了试验组的处理措施，成
8、为成为“沾染沾染”；如试验组意外地接受了与试验效应一致的如试验组意外地接受了与试验效应一致的其他处理措施，称为其他处理措施，称为“干扰干扰”。1.1.立题；立题；2.2.选择研究方案；选择研究方案；3.3.选择研究对象，估计样本含量；选择研究对象，估计样本含量；4.4.对研究对象随机化分组，并实施试验；对研究对象随机化分组，并实施试验；5.5.确定试验观察期限，测试试验效果；确定试验观察期限，测试试验效果；6.6.整理分析结果。整理分析结果。实施临床试验的基本步骤实施临床试验的基本步骤第三节、影响临床试验结果的因素第三节、影响临床试验结果的因素 *安慰剂效应；安慰剂效应；*霍桑效应；霍桑效应；
9、*向均数回归现象；向均数回归现象；*依从性。依从性。第四节、疾病治疗的循证实践第四节、疾病治疗的循证实践 一、循证治疗的意义一、循证治疗的意义 二、循证治疗的基本要求（自学）二、循证治疗的基本要求（自学）三、治疗证据的评价三、治疗证据的评价包含的内容：包含的内容：一、循证治疗的意义：一、循证治疗的意义：（一）先明确（一）先明确“5D”5D”*Diagnostic right(诊断正确）；诊断正确）；*Damage of physiology(生理损害及其程度清楚）；生理损害及其程度清楚）；*Duration of illness(病程判断恰当）；病程判断恰当）；*Danger of the d
10、isease(疾病的危险程度）；疾病的危险程度）；*Decision making based evidence(决策有据可循）。决策有据可循）。（二）循证治疗应确保安全：（二）循证治疗应确保安全：*无论何时，都应遵循“利大于弊”的原则；*力求有量化指标的依据。（三）循证治疗措施应满足有效性：（三）循证治疗措施应满足有效性：*治愈与根治；*预防恶化，维持正常功能，改善生存质量；*缓解症状，预防复发。三、循证治疗证据的评价三、循证治疗证据的评价真实性的评价真实性的评价临床意义的评价临床意义的评价实用性的评价实用性的评价一、一、是否是真正的随机对照试验是否是真正的随机对照试验?随机分组的方法是否恰
11、当？随机分组的方法是否恰当？1.1.随机分配方法应具体交待；随机分配方法应具体交待；2.2.研究对象的例数是否相等或相近？研究对象的例数是否相等或相近？3.3.检查组间是否基线可比？检查组间是否基线可比？真实性评价真实性评价我国目前临床治疗性研究质量我国目前临床治疗性研究质量05-06年年38种中华牌杂志发表的种中华牌杂志发表的168个个RCT的随机对照方法的随机对照方法组间基线状况分析（涉及可比性）组间基线状况分析（涉及可比性）二、研究对象是否有明确限定？报告的二、研究对象是否有明确限定？报告的结果是否包括了全部纳入的病例？结果是否包括了全部纳入的病例？明确地报告选择研究对象的纳入标准明确地
12、报告选择研究对象的纳入标准和排除标准。和排除标准。疗效研究要求中途退出及失访病例不能疗效研究要求中途退出及失访病例不能超过总观察数的超过总观察数的10%10%。三、试验组和对照组之间除是否接受三、试验组和对照组之间除是否接受治疗措施外，其他的处理是否存在组间一治疗措施外，其他的处理是否存在组间一致性？致性？防止干扰、沾染和主观因素的影响。防止干扰、沾染和主观因素的影响。四、治疗性证据是否来源于双盲观四、治疗性证据是否来源于双盲观测的结果。测的结果。在判断是否为盲法试验时，应注意在判断是否为盲法试验时，应注意其报道的具体方法和内容。其报道的具体方法和内容。五、是否报告了全部临床有关的结果？五、是
13、否报告了全部临床有关的结果？治疗性研究是否报告了治疗性研究是否报告了治疗措施正、治疗措施正、反两方面的作用，即疗效和不良反应反两方面的作用，即疗效和不良反应？是否同时报告了是否同时报告了治疗措施近期和远期治疗措施近期和远期的的作用？作用？临床意义的评价临床意义的评价一、疗效的评价指标：一、疗效的评价指标：二、治疗的精确度二、治疗的精确度 95可信区间的计算可信区间的计算一、临床研究资料是否和我们经治的患者一、临床研究资料是否和我们经治的患者病情一致？病情一致？病情、病理损害的程度、社会人口特病情、病理损害的程度、社会人口特点的比较。点的比较。实用性的评价实用性的评价 二、临床研究资料的可行性？二、临床研究资料的可行性？1.技术的可行性技术的可行性 2.病人接受的可行性病人接受的可行性 3.经济的可行性经济的可行性三、对于治疗措施和药物必须考虑利弊比。三、对于治疗措施和药物必须考虑利弊比。利弊比：任何措施的采用必须利弊比：任何措施的采用必须利大于弊利大于弊方可行。方可行。利弊比=NNH/NNT临床试验的概念和原则。临床试验的概念和原则。临床试验的分类和实施方法。临床试验的分类和实施方法。临床试验的特点以及需要注意的问题。临床试验的特点以及需要注意的问题。临床试验的效应指标有哪些？临床试验的效应指标有哪些？临床试验的循证医学评价。临床试验的循证医学评价。本章重点本章重点
