1、循证医学在临床决策分析中的应用 公卫学院流行病学系：江晓玲 副教授Email：Tel：02061648311临床事例 男性，男性，24岁，野外登山过程中突发意外事故岁，野外登山过程中突发意外事故而发生踝关节开放性骨折。几天后获救时伤而发生踝关节开放性骨折。几天后获救时伤口已经感染。立即紧急处理并予抗生素治疗，口已经感染。立即紧急处理并予抗生素治疗，感染仍未得到控制。如果感染进一步发展，感染仍未得到控制。如果感染进一步发展，可能影响整个下肢甚至危及生命。可能影响整个下肢甚至危及生命。结合临床经验和文献报道，使用大量抗生素结合临床经验和文献报道，使用大量抗生素治疗，治疗，60可能性痊愈，但可能性痊
2、愈，但35结果是膝关结果是膝关节以上部位截肢，还有节以上部位截肢，还有5%可能性死亡。可能性死亡。如果马上采取踝关节截肢，不会引起其他并如果马上采取踝关节截肢，不会引起其他并发症。发症。请选择：继续使用大剂量的抗生素治疗争取保全肢体？继续使用大剂量的抗生素治疗争取保全肢体？采取手术截肢预防感染进一步发展引起更高位截肢采取手术截肢预防感染进一步发展引起更高位截肢或危及生命？或危及生命？第一节：概述一、临床决策分析（CDA）的概念 临床决策分析（clinical decision analysis）是指根据国内外医学科研的最新进展，将提出的新方案与传统方案进行全面比较和系统评价，通过定量的分析取其
3、最优者进行实践的决策过程。临床决策分析应在充分评价不同方案的风险和利益后选取一个最好的方案。以减少临床的不确定性。在科技发达的国家，临床决策分析已经开始得到较好的应用，但在我国还刚刚起步。二、临床决策的分类 按决策涉及的范围：战略决策 战术决策 按所面临的问题的确定性 确定型决策 不确定型决策 风险型决策三、临床决策的过程（1）提出临床问题，确定目标（2）拟定方案（3）评价方案（4）选择方案（5）组织实施四、临床决策必须遵循的原则（1）真实性（2）先进性：决策的全过程必须充分利用现代信息手段，必须是在尽可能收集并严格评价国内外证据的基础上进行，使决策摆脱个体经验的局限性。（3）效益性 决策过程
4、中应遵循汰劣选优的原则。第二节 决策树分析（一）概念：是临床决策分析中最常用的决策分析模型；要求决策者改变传统凭自觉决策的习惯，建立全新的思维方式，将整个决策过程用图示表达，使分析过程直观而有条理，便于分析者明确各种决策的预期结果。（二）步骤：（二）步骤：1.明确目的，确定被选方案；明确目的，确定被选方案；2.列出所有可能的直接结局和最终结局，通过一列出所有可能的直接结局和最终结局，通过一系列系列决策结、机会结决策结、机会结和和结局结结局结的连接，展示事件的连接，展示事件的客观顺序；的客观顺序；3.确定各种可能出现的确定各种可能出现的概率概率；4.对最终临床结局用适宜的效用的对最终临床结局用适
5、宜的效用的赋值赋值；5.计算每一种被选方案的期望值，期望值最高的计算每一种被选方案的期望值，期望值最高的被选方案为决策方案；被选方案为决策方案；6.应用敏感性试验对结论进行测试。应用敏感性试验对结论进行测试。例：对一种预后恶劣的疾病，手术治疗是否优于保守治疗？决策臂决策臂决策结决策结 步骤1：确定被选方案 步骤2：列出所有可能的结局机会结机会结结局结结局结 步骤3：明确各种结局可能出现的概率决策臂决策臂决策结决策结赋值方法一：期望寿命年 步骤4：对最终临床结局用适宜的效用值赋值赋值方法二：效用值 效用值是病人对健康状态偏好程度的测量，通常用0-1数字来表示。最好的健康状态为1，死亡为0，病情迁
6、延或慢性化则介于两者之间。步骤5：计算每种被选方案的期望值 从“树尖”开始向“树根”方向进行计算。每一个机会结的期望效用值 其状态效用值其发生概率 决策方案的期望效用值 每一个决策臂上机会结的期望效用值之和方法方法 手术期望生存时间是19.46年，保守治疗的期望生存时间是18.38年。根据最大效益方案的决策原则，本例最佳被选方案是手术治疗。目的：测试结论分析的真实性。原因：每个机会结的概率和结局的效用值都可在一较宽的范围内变动。当概率即效用值在一个合理的变动范围时，决策分析的结论会改变吗？步骤6：应用敏感性分析对决策分析的结论进行测试 当手术的病死率较高时，手术治疗的期望生存时间仍高于保守治疗
7、。疾病概率为0时，保守治疗优于手术治疗 疾病概率为0.016（决策阈值），两者相同19.8020.0019.7419.74决决策策阈阈值值第五节 临床决策分析评价 真实性？重要性？临床适用性？一、真实性评价 是否包括了所有重要的决策方案和结局？在确定时间概率时，是否采用了敏感的方法鉴别、收集和整合有关证据？效用值的敏感方法是从可信赖的来源取得的吗？是否应用敏感分析对临床决策方案的不确定性进行了检验？（包括哪些变量？变量的波动范围？引用文献的研究质量？）二、结果的重要性如何？基线分析中，决策方案结果的差异是否对病人具有临床重要性？有人认为，以预期质量调整寿命年为效用值指标时，相差2个月以上就有临
8、床意义。证据的不确定性能改变分析结果吗？相当于可信区间三、临床适用性 决策分析中概率的估计值符合自己的病人吗？决策分析的效用值是否与实际病人对临床结局的评价一致？临床事例 男性，男性，24岁，野外登山过程中突发意外事故岁，野外登山过程中突发意外事故而发生踝关节开放性骨折。几天后获救时伤而发生踝关节开放性骨折。几天后获救时伤口已经感染。立即紧急处理并予抗生素治疗，口已经感染。立即紧急处理并予抗生素治疗，感染仍未得到控制。如果感染进一步发展，感染仍未得到控制。如果感染进一步发展，可能影响整个下肢甚至危及生命。可能影响整个下肢甚至危及生命。结合临床经验和文献报道，使用大量抗生素结合临床经验和文献报道，使用大量抗生素治疗，治疗，60可能性痊愈，但可能性痊愈，但35结果是膝关结果是膝关节以上部位截肢，还有节以上部位截肢，还有5%可能性死亡。可能性死亡。如果马上采取踝关节截肢，不会引起其他并如果马上采取踝关节截肢，不会引起其他并发症。发症。选择方案1保守治疗踝部截肢保全肢体 0.60膝关节截肢 0.35死亡 0.0500.51.00.7750.650.65 可见，保守治疗优于踝部截肢 本章重点 概念：临床决策分析 如何进行决策树分析？如何评价临床决策分析？
