1、定义定义 l应激性高血糖应激性高血糖:无糖尿病史无糖尿病史的病人在应激状态下的病人在应激状态下出现高血糖出现高血糖l入院后入院后随机随机测定测定两次两次以上以上,其空腹血糖其空腹血糖 6.9mmol/L6.9mmol/L或随机血糖或随机血糖 11.1mmol/L 11.1mmol/L者者,即可诊即可诊断为应激性高血糖。断为应激性高血糖。血血 糖糖 的的 平平 衡衡血糖的来路血糖的来路动态平衡动态平衡血糖的去路血糖的去路血糖的正常浓度：血糖的正常浓度：3.9-6.1mmol/L血糖的调节血糖的调节细胞细胞D细胞(胰高血糖素)（胰岛素）(生长抑素)降低血糖的激素降低血糖的激素 胰岛素胰岛素(ins
2、ulin)：是体内是体内唯一唯一的降的降 低血糖的激素。低血糖的激素。升高血糖的激素升高血糖的激素 胰高血糖素胰高血糖素 儿茶酚胺类儿茶酚胺类 皮质醇类皮质醇类 生长抑素生长抑素应激性高血糖的机制应激性高血糖的机制l神经内分泌失调神经内分泌失调l细胞因子的大量释放细胞因子的大量释放l胰岛素抵抗胰岛素抵抗l其他其他血浆游离脂肪血浆游离脂肪酸和酮体酸和酮体蛋白质分解蛋白质分解糖异生作用糖异生作用葡萄糖葡萄糖利用利用糖糖 原原分解分解脂肪分解脂肪分解糖异生糖异生负氮平衡负氮平衡应激性高血糖应激性高血糖应激性糖尿应激性糖尿代谢率和能代谢率和能量消耗量消耗应激原应激原垂体肾上腺皮垂体肾上腺皮质激素分泌质
3、激素分泌交感神经兴奋交感神经兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺胰岛素胰岛素分泌分泌胰高血糖胰高血糖素分泌素分泌生长激素生长激素分泌分泌应激时糖、脂肪和蛋白质代谢的主要变化应激时糖、脂肪和蛋白质代谢的主要变化细胞因子细胞因子 危重疾病状态时，危重疾病状态时，免疫细胞和其他免疫细胞和其他组织如肺释放的组织如肺释放的多种多种细胞因子细胞因子，对应激性高血糖对应激性高血糖的产生具有十分的产生具有十分重要的作用。重要的作用。细胞因子细胞因子l肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子-（TNF-）l 白细胞介素白细胞介素-1 （IL-1）l 白细胞介素白细胞介素-6 （IL-6）l 瘦素瘦素 （Leptin）细胞因子细胞因子l直接损伤
4、破坏胰岛直接损伤破坏胰岛细胞，导致胰岛素分泌减少。细胞，导致胰岛素分泌减少。l刺激胰腺释放刺激胰腺释放NONO，高浓度，高浓度NONO通过减少胰腺的血液通过减少胰腺的血液供应，加重供应，加重细胞的损伤细胞的损伤l作为全身炎症介质通过刺激反向调节激素的分泌作为全身炎症介质通过刺激反向调节激素的分泌l导致胰岛素抵抗导致胰岛素抵抗胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resistance,IR）l指胰岛素的外周靶组织对内源性或外源性胰岛指胰岛素的外周靶组织对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰岛素产生低于正常的生理效应。岛素产生低于正常
5、的生理效应。研究证实在危重病人中存在明显的胰岛素抵抗。研究证实在危重病人中存在明显的胰岛素抵抗。胰岛素的生物活性效应取决于：胰岛素的生物活性效应取决于：l到达靶细胞的胰岛到达靶细胞的胰岛素浓度素浓度l靶细胞上胰岛素受靶细胞上胰岛素受体的绝对或相对数体的绝对或相对数量量l胰岛素与靶细胞受胰岛素与靶细胞受体的亲和力体的亲和力l胰岛素与受体结合胰岛素与受体结合后的细胞内改变情后的细胞内改变情况况 IR 组织细胞组织细胞糖饥饿糖饥饿 血糖和胰高血糖素血糖和胰高血糖素 胰岛素胰岛素奇怪的现象？奇怪的现象？其他其他l医源性因素医源性因素l年龄年龄l长期卧床长期卧床高血糖的危害高血糖的危害l导致高渗性利尿，
6、影响血容量，并可造成电解导致高渗性利尿，影响血容量，并可造成电解质及酸碱平衡紊乱质及酸碱平衡紊乱l免疫力下降，易合并伤口及全身感染免疫力下降，易合并伤口及全身感染l影响脑缺血缺氧后局部或全脑功能的恢复影响脑缺血缺氧后局部或全脑功能的恢复l加重机体能量代谢障碍加重机体能量代谢障碍ICU面临问题面临问题l1.血糖应该控制在什么样的水平血糖应该控制在什么样的水平?l2.如何控制血糖？如何控制血糖？l3.在持续高血糖时给予外源性胰岛素的注意事在持续高血糖时给予外源性胰岛素的注意事项？项？血糖应该控制在什么样的水平血糖应该控制在什么样的水平?l传统观念认为传统观念认为,应激后血糖升高是机体对能量消耗应激
7、后血糖升高是机体对能量消耗与需求增高的代偿反映与需求增高的代偿反映,故不强调予以严格控制故不强调予以严格控制,在在10.0-11.1mmol/L范围即可范围即可,所以胰岛素常规治所以胰岛素常规治疗一般将血糖控制在疗一般将血糖控制在9.9-11.0mmol/L,以防止低血以防止低血糖糖.酮症酸中毒的发生酮症酸中毒的发生.但随着对应激性高血糖的但随着对应激性高血糖的重视重视,目前这一观点已得到纠正目前这一观点已得到纠正.血糖应该控制在什么样的水平血糖应该控制在什么样的水平?l2001年年英格兰医学杂志英格兰医学杂志发表了关于严格血发表了关于严格血糖控制的研究，这是改善危重症患者预后方面糖控制的研究
8、，这是改善危重症患者预后方面25年来最突出的成果之一，研究表明，强化胰年来最突出的成果之一，研究表明，强化胰岛素治疗使血糖保持正常（岛素治疗使血糖保持正常（4.4-6.1mmol/L）可使危重患者死亡率降低可使危重患者死亡率降低3.4%，并减轻其他并，并减轻其他并发症发症 血糖应该控制在什么样的水平血糖应该控制在什么样的水平?l胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗概念在概念在1993年年6月世界卫生组月世界卫生组织公布的织公布的“糖尿病控制与并发症实验糖尿病控制与并发症实验”的报告的报告中首次提出，该概念与胰岛素常规治疗相对应，中首次提出，该概念与胰岛素常规治疗相对应，胰岛素强化治疗方案要求尽早对危重
9、患者开始胰岛素强化治疗方案要求尽早对危重患者开始血糖监测，当血糖血糖监测，当血糖6.1mmol/L即开始静脉泵即开始静脉泵注胰岛素注胰岛素,其血糖控制目标是其血糖控制目标是4.4-6.1mmol/L。血糖应该控制在什么样的水平血糖应该控制在什么样的水平?l近年来近年来,欧洲两项多中心研究旨在比较不同血欧洲两项多中心研究旨在比较不同血糖水平对各类重症患者预后的影响糖水平对各类重症患者预后的影响,结果研究结果研究被迫中止被迫中止,因为严格血糖控制组因为严格血糖控制组(4.4-6.1mmol/L)低血糖发生率明显升高。所获资料提示低血糖发生率明显升高。所获资料提示,血糖血糖严格控制并未改善患者预后严
10、格控制并未改善患者预后,且且低血糖发生率低血糖发生率与与ICU病死率明显相关病死率明显相关。血糖应该控制在什么样的水平血糖应该控制在什么样的水平?第第20届欧洲重症医学学会年会报道：届欧洲重症医学学会年会报道：l目前目前,多数危重症医学学者认为多数危重症医学学者认为,重症患者血糖重症患者血糖控制的目标为控制的目标为 7.8-8.3mmol/L如何控制血糖？如何控制血糖？l解除应激原解除应激原l合理营养支持合理营养支持l外源性胰岛素治疗外源性胰岛素治疗如何控制血糖？如何控制血糖？l解除应激原解除应激原 包括处理原发病如脏器穿孔的修复包括处理原发病如脏器穿孔的修复,骨折的骨折的复位固定复位固定,脓
11、肿的引流以及有效的镇痛脓肿的引流以及有效的镇痛,以减轻以减轻机体的应激程度机体的应激程度.如何控制血糖？如何控制血糖？l合理营养支持合理营养支持 提倡低热量营养支持提倡低热量营养支持,尤其是在创伤等应激尤其是在创伤等应激后初期后初期 如何控制血糖？如何控制血糖？l外源性胰岛素治疗外源性胰岛素治疗 经积极治疗原发病和严格控制外源性葡萄糖经积极治疗原发病和严格控制外源性葡萄糖的输入处理后的输入处理后,血糖仍持续升高者血糖仍持续升高者,考虑外源性考虑外源性胰岛素治疗胰岛素治疗.外源性胰岛素治疗外源性胰岛素治疗l途径途径:皮下皮下 静脉静脉l推荐静脉输注胰岛素控制血糖推荐静脉输注胰岛素控制血糖.静脉泵
12、注胰岛静脉泵注胰岛素的方法简便易行素的方法简便易行,快速快速,平稳降血糖平稳降血糖,比较安全比较安全,临床多采用。临床多采用。外源性胰岛素治疗外源性胰岛素治疗胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案血糖值(mmol/L)胰岛素用量(u/h)8.311.0 1 11.113.8 2 13.916.6 3 16.719.4 4 19.4 0.1 UKg-1H-1注：微量泵静脉注射胰岛素配方：生理盐水50mL+胰岛素50u(1mL/h=1u/h)外源性胰岛素治疗血糖监测外源性胰岛素治疗血糖监测lICU中胰岛素的调整目标中胰岛素的调整目标:l维持血糖水平在维持血糖水平在7.011.5 mmol/L，调整：
13、每，调整：每小时测一次血糖（毛细血管法或者全血法），小时测一次血糖（毛细血管法或者全血法），直到稳定（连续直到稳定（连续3次监测均在理想的范围），次监测均在理想的范围），减少到每减少到每2h测一次，如果血糖在理想范围，测一次，如果血糖在理想范围，4h后改为每后改为每4h测一次血糖。如果胰岛素输注测一次血糖。如果胰岛素输注速度改变，则要重新改为每小时测一次血糖。速度改变，则要重新改为每小时测一次血糖。如果血糖变化迅速（即使在理想范围如果血糖变化迅速（即使在理想范围)或在严或在严重范围，如重范围，如20 mmol/L,则需要则需要30分钟测一次血糖。分钟测一次血糖。外源性胰岛素治疗血糖监测外源性胰
14、岛素治疗血糖监测la 动脉血糖动脉血糖 lb 静脉血糖静脉血糖lc 末梢血糖末梢血糖ld 动态监测皮下组织液中葡萄糖浓度的方法动态监测皮下组织液中葡萄糖浓度的方法 避免发生低血糖避免发生低血糖l危重病人在住院期间发生低血糖危重病人在住院期间发生低血糖,原原因多为因多为医源性医源性的的,其危害比高血糖更其危害比高血糖更严重严重 避免发生低血糖避免发生低血糖低血糖的表现：低血糖的表现：a.神经性低血糖症状神经性低血糖症状:意识错乱意识错乱,易激惹易激惹,乏力乏力,头痛头痛,嗜睡嗜睡,进而发展为抽搐进而发展为抽搐,昏迷昏迷,死亡死亡.b.肾上腺能神经反应肾上腺能神经反应:低血糖导致儿茶酚胺释放低血糖
15、导致儿茶酚胺释放所引起所引起,包括焦虑包括焦虑,烦燥烦燥,出汗出汗,心动过速心动过速,高血压高血压,心率失常等心率失常等.避免发生低血糖避免发生低血糖l低血糖的治疗：低血糖的治疗：成人成人50%葡萄糖葡萄糖50ml静推静推,严重者可追加单次严重者可追加单次量的量的50%葡萄糖或以葡萄糖或以5-10%GS静脉维持静脉维持,防止防止低血糖复发低血糖复发.避免发生低血糖避免发生低血糖为减少低血糖的发生为减少低血糖的发生,应注意应注意:a.加强血糖水平的监测加强血糖水平的监测,注意低血糖的非特异性注意低血糖的非特异性表现如心率增快表现如心率增快,烦躁烦躁,皮肤多汗等皮肤多汗等.b.提倡小剂量胰岛素泵注纠正高血糖提倡小剂量胰岛素泵注纠正高血糖 c.加强综合治疗加强综合治疗,改善全身营养状况改善全身营养状况
