1、胰岛素泵的使用北京市平谷区医院 李玉凤病例1n男性，25岁，自由职业者n主诉：多尿、多饮、多食10余天，恶心、呕吐2天n现病史：近10余天出现口干，多饮（饮水量5000毫升）尿频,夜尿4次/晚，主食每天1斤，体重下降5公斤余伴乏力明显。2天前出现进食差、恶心、呕吐胃内容物，无咖啡样物质。1天前自测餐后2小时血糖33.3mmol/L。来急诊建议住院未住，第二天呕吐不缓解，随机血糖Hi，血糖尿酮体2+。n以DKA收入院n母亲患糖尿病查体及实验室检查情况血压 130/80 mmHg身高 173 cm 体重 87kg BMI 29.0 kg/m2腰围 99cm 臀围 109cm WHR:0.9 实验室
2、检查CHO 6.32mmol/L TG 3.77 mmol/L HDL-C 1.15 mmol/L LDL-C 3.05 mmol/L 肝功能、肾功能、心肌酶学：正常8h尿微量白蛋白排泄率:15.6 ug/min HbA1c:12.8%血气分析：PH:7.17其他n腹部B超：脂肪肝n眼底检查：正常n心电图：T波改变，不定型室内传导阻滞。n胸片：未见异常诊断n糖尿病酮症酸中毒n2型糖尿病n1型糖尿病待除外n脂肪肝n高脂血症该患者的特点n青年男性，初发糖尿病，糖尿病家族史n肥胖n酮症酸中毒n进食差且伴恶心、呕吐治疗方案的选择n胰岛素泵强化治疗n应用诺和锐胰岛素应用情况日期0-33-77-2121-
3、24基础量早餐前午餐前晚餐前总量1/20.60.80.70.616.666634.62/20.70.90.80.719888433/20.81.00.90.821.410101051.44/20.91.11.00.923.812121259.85/21.01.21.11.026.212121262.26/21.01.11.11.025.812121261.87/21.01.11.11.025.81281055.8血糖变化情况日期空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前0点3点1/230.221.316.12/215.019.413.317.217.520.115.913.83/214.3检查16
4、.513.611.615.218.615.94/214.617.915.114.215.217.014.812.413.35/212.510.19.69.88.29.37.57.07.36/27.87.45.06.17.15.06.07.84.67/26.26.86.33.614.55.04.57.88.9患者病情缓解情况n恶心、呕吐入院以后第一天缓解n酮症36小时纠正n血气在不到24小时纠正：PH值：7.32n入院第二天进食好转n入院第三天协同格华止治疗诊断时间（年）B细胞功能(%)020406080100-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10123456Adapted from UK
5、PDS Group.Diabetes.1995;44:1249.N=376诊断糖尿病时B细胞功能降低超过50%随着病程的延长B细胞功能逐渐下降UKPDS显示未用药患者的自然病程2007年中国2型糖尿病防治指南的启示中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭胰岛素强化治疗的研究现状n翁建平等通过观察短期持续性皮下胰岛素输注(CSII)治疗对伴明显高血糖的初诊2型糖尿患者的降糖效果和胰岛B细胞功能的影响，发现对伴明显高血糖的初诊2型糖尿病患者，短期CSII强化治疗具有快速稳定控制血糖和显著改善胰岛B细胞功能的作用。n祝方等探讨短期胰岛素强化治疗对改善2型糖尿病患者的胰岛B细胞功能
6、和血糖控制的影响。发现短期强化胰岛素治疗可以显著恢复代表胰岛B细胞功能的血糖刺激的胰岛素第一时相分泌，使患者的糖尿病回到2型糖尿病自然病程的更早期阶段，部分患者不用任何药物，仅通过饮食控制就可获得良好的血糖水平。糖尿病治疗技术的发展注射胰岛素注射胰岛素尿糖试纸尿糖试纸血糖感应器血糖感应器人工胰腺1999197819221900s1977验尿验尿1776血糖仪血糖仪胰岛素泵疗法胰岛素泵疗法胰岛素泵技术的发展 在过去的20年中，超过30家公司进行过胰岛素泵的研制和生产美国胰岛素泵的使用情况使用胰岛素泵的病人总数 DCCT研究中有42的患者使用泵治疗 DCCT:Diabetes Care 1995;
7、18:361-376DCCT的结果和意义强化的血糖控制使下列临床病变的危险性显著降低 视网膜病变 76%肾病 54%神经病变 60%胰岛素泵的适用症PUMCH20n1型糖尿病n磺脲类继发失效的2型糖尿病n有严重的、不易察觉（无症状）的低血糖n妊娠糖尿病n对胰岛素非常敏感的糖尿病（小于20u/天或0.4u/kg）PUMCH21n黎明现象严重者n有严重胰岛素抵抗的2型糖尿病患者n有糖尿病早期并发症n严重的自主神经病变n需要更多社会活动者PUMCH22正常胰腺的胰岛素释放正常人血浆中胰岛素分布曲线外源性注射胰岛素血中胰岛素分布曲线早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐0 02525505075754:004:00
8、8:008:0012:0012:00 16:0016:0020:0020:00 24:0024:00 28:0028:00InjectionTimeInsulinInjection1型患者使用多次注射和胰岛素泵治疗后的血糖谱400 800 1200 1600 2000 2400Tissue Glucose(mg/dl)100200300400 0Day 1Day 2Day 3A.Behre u.a.:36.DDG Tagung Aachen,Abstract 19-01 in Diabetes und B.Stoffw.10 Suppl.1(2001),126 监测CSII过程中共72小时的血
9、糖图2型患者住院期间使用胰岛素泵型患者住院期间使用胰岛素泵3天内血糖谱的变化天内血糖谱的变化 院内泵治疗医生有效、简单、快捷的好帮手设总量设总量(0.6)粗设粗设(六段法六段法)精调精调(三步法三步法)达标出达标出院院个个人人购购买买继继续续用用泵泵改改用用其其他他注注射射方方案案胰岛素泵起始用量计算方法 基础量餐前量分段基础率早中晚未用过胰岛素，公斤体重0.44-0.8(0.6)0.44-0.8(0.6)胰岛素起始总量 5 50%0%5 50%0%40%40%30%30%30%30%注：儿童需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。用泵前胰岛素每日总量 80-90%80-90%胰
10、岛素泵向导n某患者，入院前使用胰岛素每日两次注射，总量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰岛素用泵调整血糖。控制目标餐前6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L。让我们一起上路吧胰岛素泵向导 基础量 24u餐前量 22u分段基础率早8u中7u晚7u未用过胰岛素，公斤体重0.44-0.8(0.6)0.44-0.8(0.6)46u 5 50%0%5 50%0%40%40%30%30%30%30%注：儿童需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。51u 90%90%基础率6段法Medtronic Diabetes设总量设总量(0.6)粗设粗设(六段法六段法)精调精调(三步法三步法)达
11、标出院达标出院个人购买继续用泵改用其他注射方案0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00 0.6X 1.2X X X+/-0.1 1.1X 0.8X0:00 -3:00 -9:00 -12:00 -16:00 -20:00 -24:00将基础率总量将基础率总量/24/24视为视为 X X 输入泵内，第一天的粗调完毕院内泵治疗医生有效、简单、快捷的好帮手设总量设总量(0.6)粗设粗设(六段六段法法)精调精调(三步法三步法)达标出达标出院院个个人人购购买买继继续续用用泵泵改改用用其其他他注注射射方方案案血糖精细调整三步法基础、基础、大剂量 第一步：先看四前，调整基
12、础率。-与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：30原则，细调基础率。-四前与前一餐后相比，升高超过 30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率第三步：50原则，细调大剂量。-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量血糖监测记录(mmol/L)第二天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点8.514.911.116.410.614.39.88.7第一步第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体基础量
13、。基础率每个分段都增加0.2-0.4u，大剂量先不动。第二天的八点血糖是什么样的呢？第二天的八点血糖是什么样的呢？胰岛素泵向导 血糖精细调整三步法 基础、基础、大剂量8u早餐前大剂量7u午餐前1.1+0.216：00 20：000.8+0.220：00 24：000.9+0.212：00 16：007u1.0+0.31.2+0.30.6+0.2晚餐前9：00 12：003：00 9：000：00 3：00第二天基础率胰岛素泵向导 血糖精细调整三步法 -基础、基础、大剂量第三天的八点血糖是什么样的呢？第三天的八点血糖是什么样的呢？8u早餐前大剂量7u午餐前1.1+0.2+0.216：00 20：
14、000.8+0.2+0.220：00 24：000.9+0.2+0.212：00 16：007u1.0+0.3+0.21.2+0.3+0.20.6+0.2+0.2晚餐前9：00 12：003：00 9：000：00 3：00第三天基础率血糖监测记录(mmol/L)第三天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点7.111.78.812.27.910.77.57.0重复第一步重复第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要考虑再加大整体基础量，基础率每个分段都再增加0.2u。大剂量不动。胰岛素泵向导 血糖精细调整三步法基础、基础、大剂量第二步第二步：血糖整体水平下降了，这时要考虑细调基础量。使用30
15、原则-四前与前一餐后相比，升高超过 30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率因此可以看到三餐段的基础率需要降低第四天八点血糖是什么样的呢？第四天八点血糖是什么样的呢？8u+1u早餐前大剂量7u+1u午餐前1.1+0.2+0.2-0.116：00 20：000.8+0.2+0.220：00 24：000.9+0.2+0.2-0.212：00 16：007u1.0+0.3+0.2-0.11.2+0.3+0.20.6+0.2+0.2晚餐前9：00 12：003：00 9：000：00 3：00第四天基础率同时由于餐前达到标准，但餐后普
16、遍偏高，考虑粗调大剂量，早餐、午餐大剂量各加一个单位。血糖监测记录(mmol/L)第四天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点6.09.86.710.55.88.65.95.6胰岛素泵向导 血糖精细调整三步法基础、基础、大剂量第三步第三步：餐前餐后基本上都接近控制标准了，只是餐后偏高，考虑精细调整大剂量。使用50原则-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量因此可以看到午、晚餐前大剂量需要增加。第五天的八点血糖是什么样的呢？第五天的八点血糖是什么样的呢？8u+1u早餐前大剂量7u+1u
17、+0.5u午餐前1.1+0.2+0.2-0.116：00 20：000.8+0.2+0.220：00 24：000.9+0.2+0.2-0.212：00 16：007u+0.4u1.0+0.3+0.2-0.11.2+0.3+0.20.6+0.2+0.2晚餐前9：00 12：003：00 9：000：00 3：00第五天基础率血糖监测记录(mmol/L)第五天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点5.87.66.09.16.58.86.25.9胰岛素泵向导 血糖精细调整三步法基础、基础、大剂量血糖达标的同时，波动性也很小哦第六天的八点血糖是什么样的呢？第六天的八点血糖是什么样的呢？血糖监测
18、记录(mmol/L)第六天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点5.67.56.17.76.27.66.05.7基础率设定大剂量0：00-3：003：00-9：009：00-12：0012：00-16：0016：00-20：0020：00-24：00早餐前午餐前晚餐前第一天0.61.21.00.91.10.8877第二天0.81.51.31.11.31.0877第三天1.01.71.51.31.51.2877第四天1.01.71.41.11.41.2987第五天1.01.71.41.11.41.298.57.4总结一下过去的五天胰岛素调整过程总结一下过去的五天胰岛素调整过程 血糖监测记录
19、(mmol/L)早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点第二天8.514.911.116.410.614.39.88.7第三天7.111.78.812.27.910.77.57.0第四天6.09.86.710.55.88.65.95.6第五天5.87.66.09.16.58.86.25.9第六天5.67.56.17.76.27.66.05.7出院恢复打针出院恢复打针 三短一中三短一中早餐前R19u午餐前R17u晚餐前R15u睡前N10u基础率设定大剂量0：00-3：003：00-9：009：00-12：0012：00-16：0016：00-20：0020：00-24：00早餐前午餐前晚餐前
20、第一天0.61.21.00.91.10.8877第二天0.81.51.31.11.31.0877第三天1.01.71.51.31.51.2877第四天1.01.71.41.11.41.2987第五天第五天1.01.71.41.11.41.298.57.4R（早）：泵早餐大剂量+早餐前 午餐前的基础量总和 如：6:00-11:00 16.9uR（中）：泵中餐大剂量+午餐前 晚餐前的基础量总和 如：11:00 17:00 15.7uR（晚）：泵晚餐大剂量+晚餐前 睡前的基础量总和 如：17:00 22:00 14.0uN（睡前）：睡前-次日早餐前的基础量总和 如：22:00 6:00 10.5u注：以上均需加10%-20%的剂量PUMCH40哪些人不宜使用胰岛素泵n不能坚持血糖自我监测者n不愿意计算每餐食物的摄入量者n对治疗计划和随访缺乏耐心n不愿让别人知道自己患有糖尿病n严重的精神异常者n严重残疾的n没有足够学习与理解力，没有足够经济能力n不遵医嘱，不能按时就诊结束语n糖尿病患者的情况总是千变万化，如何掌握各种药物及治疗手段的优缺点，融会贯通的应用，针对每一位患者的情况，个性化的选择治疗方案，对于医者来说，是学习和探索的过程，更是艺术的实践过程。实践出真知!谢 谢 大 家
