1、脑出血脑出血v 卒中卒中-第二位致死原因第二位致死原因v ICH-占卒中占卒中10%-15%v ICH病死率高达病死率高达30-50%生活自理生活自理残疾残疾死亡死亡2脑出血症状加重脑出血症状加重 脑水肿？脑积水？全身因素？血肿扩大？3ICH 30天死亡率的预测指标 基线血肿体积(30 ml)Glasgow Coma Scale评分(8)幕下出血 脑室内出血 年龄 血肿体积扩大 血肿体积扩大是不良预后的独立的预测因素*Hemphill JC,et al,Stroke 2001;32(4):891-7.*Davis et al.Neurology.2006;66:117511814多模式CT的应
2、用12不良临床预后的早期识别3超急性期干预治疗4血肿扩大的早期识别5多模式CT的应用12不良临床预后的早期识别3超急性期干预治疗4血肿扩大的早期识别67 CT灌注多模式CT平扫CT7多模式多模式CT的应用的应用CT 平扫（平扫（NCCT）多模式CTCTA出血部位出血体积是否破入脑室及蛛网膜下腔评估超早期血肿扩大速度继发性ICH的识别：血管畸形、动脉瘤、肿瘤 etc识别造影剂外渗(点样征)超急性期1.5mm位置：在血肿边缘和/或血肿内部，且及外部血管无沟通数量：单个或多个密度：至少为血肿密度2倍（窗宽177 窗位77）多模式多模式CT的应用的应用Thompson et al.PREDICT St
3、udy group,Canada.Can.J.Neurol.Sci.2009 加拿大的识别方法34形状形状数量数量密度密度位置位置大小大小数量：单个或多个密度120 HU（窗宽200 窗位110）位置：在血肿边缘和/或血肿内部，且及正常或异常的血管无沟通大小：任何大小形状：任何形状Delgado Almandoz et al.Massachusetts Boston.Stroke.2009 多模式多模式CT的应用的应用造影剂造影剂外渗外渗美国的识别方法35THE SPOT SIGN SCOREvAlmandoz等人回顾性分析了9年CTA原始图像363738点征3（p=0.004）；最大点征面积
4、5mm（=0.03）；密度最高的点征180HU（p=0.03）是血肿扩大的3个独立预测因素39病例病例1:Spot sign score=1Delgado Almandoz et al.Massachusetts Boston.Stroke.2009 40病例病例2:Spot sign score=2Delgado Almandoz et al.Massachusetts Boston.Stroke.2009 41病例病例3:Spot sign score=3Delgado Almandoz et al.Massachusetts Boston.Stroke.2009 42病例病例4:Spot
5、 sign score=4Delgado Almandoz et al.Massachusetts Boston.Stroke.2009 43多模式多模式CT的应用的应用脉络丛钙化肿瘤钙化异常血管(动脉瘤微AVMMoyamoya)假性造影剂外渗假性造影剂外渗NCCT相同位置上也有高密度相同位置上也有高密度钙化钙化CTA上见上见及及外部血管相通外部血管相通或位于血肿外或位于血肿外异常血管异常血管必要时必要时DSA证实证实Gazzola et al,PREDICT Study group,Canada.Stroke.200844病例病例1-肿瘤钙化肿瘤钙化Gazzola et al,PREDICT
6、 Study group,Canada.Stroke.200845病例病例2-微动静脉畸形微动静脉畸形Gazzola et al,PREDICT Study group,Canada.Stroke.200846病例病例3-后交通动脉瘤后交通动脉瘤Gazzola et al,PREDICT Study group,Canada.Stroke.2008472多模式CT的应用1不良临床预后的早期识别3超急性期干预治疗4血肿扩大的早期识别48（hematoma expansion/growth,HE/HG）：复查血肿体积（发病24h或48h）较基线时的血肿体积增加达定义标准血肿扩大血肿扩大血肿扩大的早
7、期识别血肿扩大的早期识别Goldstein et al.Massachusetts Boston.Neurology.2007 49血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别50Goldstein et al.Neurology 2007Brott et al.Stroke 1997Delgado et al.Stroke 2009Wada et al.Stroke 2007Dowlatshahi et al.Neurology 2011Kazui et al.Stroke 1996Na Li et al.Stroke 2011Anderson et al.Lancet Neurol.200833%
8、6ml or 30%12.5ml12.5ml or 33%血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别血肿扩大的定义各不相同：Canada PREDICT study group,Boston study groupCanada and USA collaboration,Boston study groupBoston study groupATACH study groupINTERACT pilot study group,Tiantan HELP study group51尚无统一的血肿扩大标准尚无统一的血肿扩大标准何为临床获益的血肿扩大阈值何为临床获益的血肿扩大阈值如何早期识别血肿扩大风险如
9、何早期识别血肿扩大风险血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别52酗酒史、卒中史、抗血小板药物及抗凝药物应用史、意识障碍肝功损害、血小板减少、纤维蛋白原水平降低、白细胞增高、血糖增高初始血肿体积出血部位、血肿形态、是否破入脑室、评估超早期血肿扩大速度造影剂外渗(点样征)临床资料临床资料实验室检查实验室检查首诊首诊NCCT无创血管影像无创血管影像学检查学检查CTA血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别53血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别D.Rodriguez-Luna,Montaner et al.Spain.Neurology 2011uHG=(ml/h)基线血肿体积发病至CT扫描时间44.6m
10、l3h=14.87ml超早期血肿扩大速度超早期血肿扩大速度出现造影剂外渗的患者uHG速度显著增加(P10.2ml/h 是血肿扩大的独立预测因子(OR 3.55,95CI 1.4-9.1,P=0.008)54CTA造影剂外渗为血肿扩大强有力的独立预测因子造影剂外渗为血肿扩大强有力的独立预测因子血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别55血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别CTA造影剂外渗对血肿扩大有较强的预测能造影剂外渗对血肿扩大有较强的预测能力力56CT灌注在脑出血中的应用v 1987年，Axel开创功能性CT灌注的先河。v 随着软件技术的发展，目前的CT灌注可以为我们提供多种参数来判断组织器官的
11、血流灌注情况。5757毛细血管通透性毛细血管通透性（Permeability-surface area product,PS）:是灌注是灌注CT的一个重要参数，指物质的一个重要参数，指物质由毛细血管向组织间隙渗透的由毛细血管向组织间隙渗透的速度。在中枢系统主要涉及的速度。在中枢系统主要涉及的是血脑屏障的通透性。是血脑屏障的通透性。58Rhonda S.Crit Care Med 2003;31Suppl.:S502S511.PS值的概念脑毛细血管内皮细胞基底膜星形细胞足突和周皮细胞。58PS值可以通过值可以通过CT灌注成像所获得的时间灌注成像所获得的时间-密度曲线，利用密度曲线，利用数学模型计
12、算得出，并通过三维重建得到直观的数学模型计算得出，并通过三维重建得到直观的PS图。图。St.Lawrence and Lee,JCBFM 18:1378-85;Lee QJNM 41:171-187,2003.59测量方法59评价脑出血急性期血脑屏障完整性评价对于血肿扩大的预测作用PS在脑出血中的应用60前瞻性队列研究1.原发性幕上脑出血；2.年龄1880岁；3.发病72小时；4.发病103天可以复 查影像学检查；5.获得知情同意1.经证实继发性脑内出 血；2.计划在发病24小时内 行外科手术者；3.入院时深昏迷；4.重大疾病；5.肾功能损害、甲状腺 疾病、造影剂过敏入入组组标标准准排排除除标
13、标准准研究人群研究对象61CTP检查CTA、CTV检查CTA图像处理分析CTP图像重建分析103天复查MRI（T1/T2/Flair)脑缺血常规全脑CT平扫脑内出血ICH患者（72h）到院影像学检查流程影像学检查流程62PS：评价血脑屏障的完整性63v 2009/11-2010/10共入组合格病例77例。v 平均年龄为53岁，男性患者占63.1%。v 在院期间2（2.6%）名患者死亡。v 出院时23（28.77%）名患者预后良好，54（71.23%）名患者预后不良。64研究结果6465基线特征及出院结局6566临床特征及出院结局6667影像学特征及出院结局影像学特征及出院结局6768毛细血管通
14、透性68局限性：入组患者年龄较轻（53 10.8岁）入院时病情较轻住院病死率低（2.6%）69结论脑出血急性期，血肿周围脑组织存在某种程度的血脑屏障破坏，血肿边缘区重于血肿外层区69评价脑出血急性期血脑屏障完整性评价对于血肿扩大的预测作用PS在脑出血中的应用70PS升高71PS在脑出血中的应用71发病时间越短，血肿扩大风险越大。24h,尤其是6h内风险高。发病发病时间时间 血肿血肿体积体积 造影剂造影剂外渗外渗 血肿扩血肿扩大速度大速度血肿扩大高危人群血肿扩大高危人群血肿扩大的早期识别血肿扩大的早期识别基线血肿体积大，血肿扩大风险增加。CTA上出现造影剂外渗，血肿扩大风险明显增加。超早期血肿扩
15、大速度uHG 10.2ml/h，血肿扩大风险明显增加。72不良临床预后的早期识别32多模式CT的应用1超急性期干预治疗4血肿扩大的早期识别73不良临床结局不良临床结局GCS评分评分幕下出血幕下出血传统预测因子传统预测因子年龄年龄基线血肿体积基线血肿体积出血破入脑室出血破入脑室超早期超早期血肿扩大速度血肿扩大速度造影剂外渗造影剂外渗新兴预测因子新兴预测因子不良临床预后的早期识别不良临床预后的早期识别74超早期血肿扩大速度预警不良临床预后超早期血肿扩大速度预警不良临床预后D.Rodriguez-Luna,Montaner et al.Spain.Neurology 2011 超早期血肿扩大速度快的
16、患者更易出现早期神经功能恶化和90天死亡75超早期血肿扩大速度预警不良临床预后超早期血肿扩大速度预警不良临床预后90天功能结局(mRS)0-23-625201510501年功能结局(mRS)0-23-6 超早期血肿扩大速度快的患者更易出现90天及1年不良功能结局Beijing Tiantan Hospital,HELP study group,submitted data76超早期血肿扩大速度预警不良临床预后超早期血肿扩大速度预警不良临床预后D.Rodriguez-Luna,Montaner et al.Spain.Neurology 2011 uHG10.2ml/h 对早期神经功能恶化和90
17、天死亡的预测，较以25ml为界值的 基线血肿体积具有更高的特异度及敏感度77 uHG7.9 ml/h 对1年不良结局的预测具有高特异度Beijing Tiantan Hospital,HELP study group,submitted data超早期血肿扩大速度预警不良临床预后超早期血肿扩大速度预警不良临床预后78D.Rodriguez-Luna,Montaner et al.Spain.Neurology 2011Beijing Tiantan Hospital,HELP study group,submitted data超早期血肿扩大速度预警不良临床预后超早期血肿扩大速度预警不良临床预
18、后超早期血肿扩大速度超早期血肿扩大速度uHG独立预警长短期不良临床结局独立预警长短期不良临床结局79 造影剂外渗及90天内各种短期不良临床结局显著相关Na Li,Yilong Wang,Yongjun Wang,Xingquan Zhao et al.HELP study group.China.Stroke 2011造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗预警不良临床预后80造影剂外渗为院内死亡的强有力独立预测因子造影剂外渗为院内死亡的强有力独立预测因子造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗预警不良临床预后Delgado Almandoz et al.Massachusetts Boston.St
19、roke.2010 Becker.et al.Stroke.1999 81造影剂外渗为造影剂外渗为90天不良临床结局的最强独立预测因子天不良临床结局的最强独立预测因子造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗预警不良临床预后Na Li,Yilong Wang,Yongjun Wang,Xingquan Zhao et al.HELP study group.China.Stroke 201182造影剂外渗为造影剂外渗为1年不良临床结局的最强独立预测因子年不良临床结局的最强独立预测因子造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗预警不良临床预后Beijing Tiantan Hospital,HELP stu
20、dy group,submitted data83 造影剂外渗对90天内各种短期不良临床结局的预测具有高特异度Na Li,Yilong Wang,Yongjun Wang,Xingquan Zhao et al.HELP study group.China.Stroke 2011造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗预警不良临床预后84造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗预警不良临床预后 造影剂外渗对院内死亡及90天不良结局的预测具有高特异度Delgado Almandoz et al.Massachusetts Boston.Stroke.2010 85 造影剂外渗对1年长期不良临床结局的预测
21、具有高特异度造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗预警不良临床预后Beijing Tiantan Hospital,HELP study group,submitted data86造影剂造影剂外渗外渗30天死亡院内死亡造影剂外渗独立预警长短期不良临床结局造影剂外渗独立预警长短期不良临床结局造影剂外渗预警不良临床预后造影剂外渗预警不良临床预后Becker et al.Stroke 1999;Kim et al.ANJR 2008;Delgado et al.Stroke.2010;Na Li et al.Stroke 2011.90天不良结局(mRS 3-6)1年不良结局(mRS 3-6)87多
22、模式CT/CTA6h筛选血肿扩大/不良临床预后的高危患者指导早期个体化治疗超急性期干预治疗超急性期干预治疗88超急性期干预治疗4一站式多模式CT的应用12不良临床预后的早期识别3血肿扩大的早期识别89ATACHINTERACTSTOP-IT超急性期干预治疗超急性期干预治疗原发性脑出血超急性期干预治疗研究90急性期止血治疗急性期止血治疗-VII因子因子91FAST92FAST试验设计及入组情况试验设计及入组情况II临床试验临床试验 满足入组条件满足入组条件 399人人18岁岁 头头CT自发性脑出血自发性脑出血 3小时内（发病小时内（发病1小时到院小时到院）试验设计试验设计 多中心、随机、双盲、对
23、多中心、随机、双盲、对照照 2002.8-2004.3 73中心中心用药方法用药方法冻干粉溶于无菌盐水中冻干粉溶于无菌盐水中2分钟静脉注射分钟静脉注射80ug/kg 297.40ug/kg 108安慰剂安慰剂 9693FAST结果结果II临床试验临床试验rFVIIa可改善患者90天预后且相对安全94FAST试验设计及入组情况试验设计及入组情况III期临床试验期临床试验 满足入组条件满足入组条件 841人人18岁岁 头头CT自发性脑出血自发性脑出血 3小时内（发病小时内（发病1小时到院小时到院）试验设计试验设计 多中心、随机、双盲、对多中心、随机、双盲、对照照 2005.5-2007.2 122
24、中心中心用药方法用药方法冻干粉溶于无菌盐水中冻干粉溶于无菌盐水中2分钟静脉注射分钟静脉注射80ug/kg 297-29320ug/kg 276-264安慰剂安慰剂 286-26295FASTIII期试验评价方法期试验评价方法v影像学（次要终点）v临床评分（主要终点及次要终点）96FAST临床评分临床评分GCSNIHSSmRSBIeGOSEuroQolRHRSD97FASTIII期试验结论期试验结论vrFVIIa98FAST研究以研究以失败告终失败告终rFVIIa因子对因子对 血肿扩大血肿扩大 治疗有效治疗有效rFVIIa因子因子 未能显著改善未能显著改善临床结局临床结局患者纳入偏倚患者纳入偏倚
25、点样征危险分点样征危险分层层-筛选高风筛选高风险患者险患者STOP-IT临床药物研究临床药物研究超急性期干预治疗超急性期干预治疗99USA and Canada study groups 超急性期干预治疗超急性期干预治疗1006h CT/CTA 点样征阳性患者随机分组治疗243h NCCT 观察血肿扩大4d 随访随访 记录不良血栓栓塞事件907d 随随访访 mRS评价预后 (0-4 Vs 5-6)超急性期干预治疗超急性期干预治疗101超急性期干预治疗超急性期干预治疗ICH合并高收缩压 6h 1026h CT 合并高收缩压的ICH患者随机分组治疗243h CT 观察血肿扩大及血肿周围水肿723h CT 观察血肿扩大及血肿周围水肿,END30d,907d 随随访访 mRS评价预后 (0-2 Vs 3-6)超急性期干预治疗超急性期干预治疗103超急性期干预治疗超急性期干预治疗ICH合并高收缩压 3h 1043h CT 合并高收缩压的ICH患者随机分组治疗243h CT 观察血肿扩大907d 随访随访 mRS评价预后 (0-3 Vs 4-6)超急性期干预治疗超急性期干预治疗105超急性期干预治疗超急性期干预治疗106107
