1、卫生部原发性肝癌诊卫生部原发性肝癌诊疗规范之介入治疗新疗规范之介入治疗新模板模板2021/4/272021/4/272 280s第一例第一例TACE术术在日本进行在日本进行对不可切对不可切除的除的HCC无明确的无明确的可获益的可获益的治疗方法治疗方法19952002香港及巴塞罗那研究香港及巴塞罗那研究重新证实了重新证实了TACE的疗效的疗效新英格兰发文认为新英格兰发文认为TACE治疗肝癌无效治疗肝癌无效1999确立确立BCLC分期分期TACE治疗治疗被打入冷宫被打入冷宫 20112009TACE逐渐成为逐渐成为肝癌主要治疗方式肝癌主要治疗方式 TACE成为成为B期肝癌患者的标准治疗期肝癌患者的
2、标准治疗 2021/4/272021/4/273 31995MurakamiMicrowave1976GoldsteinTAE1979Nakakuma Lipiodol TOCE1986LivraghiPEI1986OnikCryoablation1992MastersLaser1993Rossi RAF1994OhnishiPAITIPS,stent in IVC,biliary tract,portal vein2021/4/272021/4/274 4消融消融索拉非尼索拉非尼Stage 0PST 0,ChildPugh A早早期早早期(0)单个肿瘤单个肿瘤 2cm原位癌原位癌早期早期(A
3、)单发病灶单发病灶or 3 个结节个结节2,ChildPugh C肝癌肝癌中期中期(B)多发结节多发结节r,PST 0Stage ACPST 02,ChildPugh AB2021/4/272021/4/275 5APASL指南指南不可手术切除不可手术切除JSH指南指南JSH指南推荐指南推荐Child Pugh A/B级、有血级、有血管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目管侵犯或无血管侵犯但肿瘤数目4个或个或最大直径最大直径3cm可给予可给予TACE/TAI治疗治疗APASL指南推荐指南推荐Child Pugh A/B级、肿级、肿瘤数目瘤数目3个或最大直径个或最大直径5cm有血管侵有血管侵犯者可采取犯者
4、可采取TACE治疗治疗2021/4/272021/4/276 6背背 景景第一部分原发性肝癌诊疗规范之介入治疗原发性肝癌诊疗规范之介入治疗第二部分原发性肝癌介入治疗进展原发性肝癌介入治疗进展第三部分2021/4/272021/4/277 7概述概述肝动脉介入治疗的基本原则肝动脉介入治疗的基本原则肝动脉介入治疗的适用人群肝动脉介入治疗的适用人群肝动脉介入治疗的适用证肝动脉介入治疗的适用证肝动脉介入治疗的禁忌证肝动脉介入治疗的禁忌证肝动脉介入治疗的操作程序和要点肝动脉介入治疗的操作程序和要点TACE后常见不良反应后常见不良反应随访和治疗间隔随访和治疗间隔2021/4/272021/4/278 8A
5、期期 15.3B期期 27.1C期期 53.9 D期期p按照按照BCLC分期方法分期，分期方法分期，我国大部分肝癌患者为中晚我国大部分肝癌患者为中晚期期p仅有仅有20%的患者在诊断时可的患者在诊断时可行根治性手术切除。大部分行根治性手术切除。大部分需要非手术治疗需要非手术治疗p非手术治疗能使相当一部分非手术治疗能使相当一部分患者的生活质量改善，生存患者的生活质量改善，生存期延长期延长2.6能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗能接受根治术的少！大部分需要非手术治疗概 述2021/4/272021/4/279 9p数字减影血管造影机数字减影血管造影机p严格掌握临床适应证严格掌握临床适应证p规范化
6、和个体化规范化和个体化2021/4/272021/4/271010p不能手术切除的中晚期患者不能手术切除的中晚期患者p可以手术切除，但由于其他原因可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等如高龄、严重肝硬化等)不不能或不愿接受手术的患者能或不愿接受手术的患者国内经验表明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和国内经验表明，介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌比较有效大肝癌比较有效2021/4/272021/4/271111p血清血清AFPAFPp肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚p门静脉有无癌栓门静脉有无癌栓2021/4/272021/4/271212
7、p主要适应证为不能手术切除的中晚期主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障，无肝肾功能严重障碍碍，包括：，包括：巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例70%多发结节型肝癌多发结节型肝癌 门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成偿性侧支血管形成 手术失败或术后复发者手术失败或术后复发者 肝功能分级（肝功能分级（Child-Pugh）A或或B级，级，ECOG评分评分 02分分 肝肿瘤破裂出血及肝动脉肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血门脉静分流造成门静脉高压
8、出血2021/4/272021/4/271313p肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时肿瘤切除术前应用，可缩小肿瘤，有利于二期切除，同时明确病灶数目明确病灶数目p小肝癌小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者消融治疗者p控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘p肝癌切除术后，预防复发肝癌切除术后，预防复发2021/4/272021/4/271414p肝功能严重障碍（肝功能严重障碍（Child-Pugh C级）级）p凝血功能严重减退，且无法纠正凝血功能严重减退，且无法纠正p门静脉主干完全被癌栓
9、栓塞，且侧支血管形成少门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少p合并活动性感染且不能同时治疗者合并活动性感染且不能同时治疗者p肿瘤远处广泛转移，估计生存期肿瘤远处广泛转移，估计生存期3个月者个月者p恶液质或多器官功能衰竭者恶液质或多器官功能衰竭者p肿瘤占全肝比例肿瘤占全肝比例70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞采用少量碘油乳剂分次栓塞p白细胞白细胞3.0109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板疗性白细胞减少有所不同），血小板60109/L2021/4/272021/
10、4/271515适应证适应证p失去手术机会的原发或继发性肝癌失去手术机会的原发或继发性肝癌p肝功能较差或难以超选择性插管者肝功能较差或难以超选择性插管者p肝癌术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗肝癌术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗禁忌证禁忌证p肝功能严重障碍者肝功能严重障碍者p大量腹水者大量腹水者p全身情况衰竭者全身情况衰竭者p白细胞和血小板显著减少者白细胞和血小板显著减少者2021/4/272021/4/271616p 肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除。同时能明肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，利于切除。同时能明确病灶数目，控制转移确病灶数目，控制转移p 无肝肾功能严重障碍、无门静
11、脉主干完全阻塞、肿瘤占据率无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率小于小于70%p 外科手术失败或切除术后复发者外科手术失败或切除术后复发者p 控制疼痛，出血及动静脉瘘控制疼痛，出血及动静脉瘘p 肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术p 肝癌肝移植术后复发者肝癌肝移植术后复发者2021/4/272021/4/271717p 肝功能严重障碍，属肝功能严重障碍，属Child-Pugh C级级p 凝血机能严重减退，且无法纠正凝血机能严重减退，且无法纠正p 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血管形门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞，侧支血
12、管形成少者（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血成少者（若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞）管进行分次栓塞）p 感染，如肝脓肿感染，如肝脓肿p 全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期全身已发生广泛转移，估计治疗不能延长患者生存期p 全身情况衰竭者全身情况衰竭者p 癌肿占全肝癌肿占全肝70%或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘或以上者（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）油分次栓塞）2021/4/272021/4/271818基本操作基本操作p 肝动脉造影，肝动脉造影，采用采用Seldinger方法方法p 造影图像采集应包括造影图像采集应包括动脉期、
13、实质期及静脉期动脉期、实质期及静脉期；应做肠；应做肠系膜上动脉造影，注意寻找侧枝供血系膜上动脉造影，注意寻找侧枝供血2021/4/272021/4/271919p 分析造影表现，分析造影表现，明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血明确肿瘤的部位、大小、数目以及供血动脉动脉p 超选择插管超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗 常用药物有阿霉素（常用药物有阿霉素（ADM）或表阿霉素（）或表阿霉素（EADM）、顺铂）、顺铂（PDD）、）、5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶(5-Fu)、羟基喜树碱（、羟基喜树碱（HCPT）以）以及丝裂霉素（及丝裂霉素（MMC）等）等操作程序要点和分类肝动脉灌
14、注化疗肝动脉灌注化疗(TAI)(TAI)2021/4/272021/4/272020p尽可能采取超选择插管尽可能采取超选择插管p选择合适的栓塞剂选择合适的栓塞剂p一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用一般用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡酌量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡酌情掌握，也可以选用其他栓塞剂情掌握，也可以选用其他栓塞剂p肝癌合并动静脉瘘者，首先要有效地栓堵动静脉瘘，再进肝癌合并动静脉瘘者，首先要有效地栓堵动静脉瘘，再进行针对肿瘤的行针对肿瘤的TAEp重度动静脉瘘者，一般主张仅采取重度动静脉瘘者，一
15、般主张仅采取TAI治疗治疗操作程序要点和分类肝动脉栓塞肝动脉栓塞(TAE)(TAE)2021/4/272021/4/272121国内临床上最常用国内临床上最常用TACE治疗肝癌的依据：治疗肝癌的依据：化疗药物化疗药物 肝癌组织肝癌组织 95%99%的血供的血供 肝动脉肝动脉 20%25%的血供的血供 正常肝组织正常肝组织 70%75%的血供的血供 门静脉门静脉操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗(TACE)-1(即同时进行即同时进行 TAI和和 TAE)TACETACE为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法为不能手术切除中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法2021/4/27202
16、1/4/272222pTACE前前明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉p超选择插管超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管p化疗化疗药物适当稀释药物适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注时间不应，缓慢注入靶血管，灌注时间不应20 minp将超液化乙将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂碘油与化疗药物充分混合成乳剂，用微导管超，用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注入靶选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注入靶
17、血管血管p栓塞时应尽量栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官或进入非靶器官操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗(TACE)-2(TACE)-22021/4/272021/4/272323p在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限，出现门静脉小分支影为界限，碘油用量通常为碘油用量通常为520 ml，一般不一般不30 mlp供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂后加用颗粒性栓塞剂p栓塞时应尽
18、量栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管栓塞肿瘤的所有供养血管p勿将肝固有动脉完全闭塞勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次，以利于再次TACE治疗治疗操作程序要点和分类肝动脉栓塞化疗肝动脉栓塞化疗(TACE)-3(TACE)-32021/4/272021/4/272424p难以使肿瘤达到病理上完全坏死难以使肿瘤达到病理上完全坏死pTACE治疗后治疗后VEGF高表达高表达 这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移这些因素可导致肝内肿瘤复发和远处转移TACE治疗的局限性治疗的局限性2021/4/272021/4/2725252021/4/272021/4/272626p建议建议第一次介入治疗后第一次介入治疗
19、后46周周复查复查 CT和和/或或MRIp后续后续复查可复查可间隔间隔13个月个月p介入治疗的频率依随访结果而定介入治疗的频率依随访结果而定p最初最初23次介入治疗间隔可以较短，此后，次介入治疗间隔可以较短，此后，在肿瘤无进展在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复，以保证肝功能的恢复p在治疗间隔期，可利用在治疗间隔期，可利用CT和和/或或MRI动态增强扫描评价肝脏动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗p经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其它经多次介入治疗后，肿瘤仍继续进
20、展，考虑换用或联合其它治疗方法治疗方法2021/4/272021/4/272727HCCPS 02PS 34血管侵犯血管侵犯Child-Pugh C无无有有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-Pugh A/B无无有有肿瘤数目肿瘤数目TACE放疗放疗分子靶向治分子靶向治疗疗系统化疗系统化疗TACE手术切除手术切除放疗放疗分子靶向治分子靶向治疗疗系统化疗系统化疗1个个23个个4个个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择TACE手术切除手术切除+局部消融局部消融肝移植肝移植手术切除手术切除TACE+消融消融肝移植肝移植3cm或或单个肿瘤单个肿瘤5cmp手术切除的生存率高于手
21、术切除的生存率高于TACEp因肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除的患者，因肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除的患者，建议可以采用建议可以采用TACEp不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，也可以可考虑肝移植标准，也可以可考虑肝移植p可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进行可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进行TACE2021/4/272021/4/2729294个肿瘤个肿瘤对于肿瘤数目对于肿瘤数目4个以上的患者，建议个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤，控制肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融
22、治疗一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗联合应用联合应用2021/4/272021/4/273030合并门脉主要分支癌栓合并门脉主要分支癌栓p如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门或门脉支架植入和脉支架植入和TACEp当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术切除、肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持续门静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗灌注化疗TACE”等等以外科为主的综合治疗以外科为主的综合治疗2021/4/272021/4/273131合并下腔静
23、脉癌栓合并下腔静脉癌栓p如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无症状，可不放支架，如癌栓是肿瘤增大压迫引起，且无症状，可不放支架，仅采用仅采用TACE治疗，观察肿瘤能否缩小治疗，观察肿瘤能否缩小p如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在如癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在TACE的同时放的同时放置下腔静脉支架或先放支架，置下腔静脉支架或先放支架，并可联合放射治疗p均建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）均建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）2021/4/272021/4/273232背背 景景第一部分原发性肝癌诊疗规范之介入治疗原发性肝癌诊疗规范之介入治疗第二部分原发性肝癌介入治疗进展原发性肝癌介
24、入治疗进展第三部分2021/4/272021/4/273333p 改进栓塞材料和技术改进栓塞材料和技术p 与其他治疗手段联合应用，与其他治疗手段联合应用，TACE与分子靶向治疗药物（如与分子靶向治疗药物（如索拉非尼）的联合应用是近年来的研究热点索拉非尼）的联合应用是近年来的研究热点pTACE是是HCC非手术治疗应用最广泛的方法非手术治疗应用最广泛的方法pTACE治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，不能处理全治疗有局限性，如局部病灶难以彻底处理，不能处理全身情况等身情况等如何提高如何提高TACE治疗肝癌的疗效？治疗肝癌的疗效？2021/4/272021/4/273434TACE栓塞材料及相关器
25、材的发展栓塞材料及相关器材的发展90Y微球微球PVAcoilGelfoamlipiodol铁磁微球铁磁微球32P-玻璃微球玻璃微球无水乙醇无水乙醇白芨白芨土贝母皂甙微囊土贝母皂甙微囊ContourSe微球微球海藻酸钠微球海藻酸钠微球丝线丝线碘油磁液碘油磁液DCB2021/4/272021/4/273535以微球为主的化疗栓塞以微球为主的化疗栓塞DC Beads-药物药物洗脱微球洗脱微球1.Cardiovasc Intervent Radiol.2010;33:41-52.;2.Hepatology.2010 Apr 19.Epub ahead of print.安全性：所有患者安全性：所有患者
26、与传统与传统TACE相比，药物洗脱微球组相比，药物洗脱微球组ALT平均最大增加值降低了平均最大增加值降低了50%（P0.001）与传统与传统TACE相比，药物洗脱微球组缓解率相比，药物洗脱微球组缓解率明显增加（客观有效率明显增加（客观有效率P=0.038，疾病控制，疾病控制率率P=0.026）完全缓解客观反应病情稳定病情稳定Child Pugh BECOG 1Bilobar疾病复发疾病复发药物洗脱微球组药物洗脱微球组传统化疗栓塞术传统化疗栓塞术化疗栓塞过程化疗栓塞过程21301.02.03.04.05.0治疗过治疗过程中的程中的最大值最大值谷丙转氨酶升高条件下化疗栓塞术谷丙转氨酶升高条件下化疗
27、栓塞术疗效：较晚期的疗效：较晚期的HCC患者患者%患者患者2021/4/272021/4/273636TACE+PEITACE+PEI在改善在改善6个月、个月、1年、年、2年的患者幸存率上显著优于年的患者幸存率上显著优于TACE单独治疗单独治疗TACE+PEI在降低在降低AFP水平上显著优于水平上显著优于TACE单独治疗单独治疗TACE+PEI在降低肿瘤大小上显著优于在降低肿瘤大小上显著优于TACE单独治疗单独治疗Med Oncol.2010 Jul 15.Epub ahead of print 2021/4/272021/4/273737两组的无复发生存率比较两组的无复发生存率比较TACE+
28、RFARFA1年79.4%66.7%3年60.6%44.2%4年54.8%38.9%TACE+RFA组的无复发生存率组的无复发生存率明显优于单独明显优于单独RFA组组Zhen-Wei Peng,Min-Shan Chen，et al.J Clin Oncol 30.2012 by American Society of Clinical OncologyTACE+RFA2021/4/272021/4/273838TACE+HIFUTACE+HIFU的的meta分析显示：分析显示：A组（组（TACE+HIFU）在改善肿瘤标准和半年、）在改善肿瘤标准和半年、1年、年、2年、年、3年年的患者幸存率上
29、优于的患者幸存率上优于B组（组（TACE）Ultrasound Med Biol.2011 Jul;37(7):1009-16.2021/4/272021/4/273939pSTART研究是一项亚太研究是一项亚太II期、开放、单臂研究期、开放、单臂研究p共有共有6个国家参与（中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国）个国家参与（中国，韩国，台湾，新加坡，马来西亚，泰国）p中国共有中国共有12家中心参与，共入组家中心参与，共入组70例患者例患者肝癌患者肝癌患者pBCLC BpECOG PS 0,1pChild-Pugh评分评分7p最大肿瘤最大肿瘤 10cmp未经未经TACE治疗治疗TACE*阿霉素阿霉素30-60 mg+索拉非尼索拉非尼400 mg BID主要终点主要终点安全性安全性(NCI CTCAE v3.0)次要终点次要终点RRTTPPFSOS 试验设计试验设计每每68周重复一次周重复一次*选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂选择性对肿瘤供应的血管给予碘油乳剂(5-20 ml)及阿霉素及阿霉素(30-60 mg)化疗，并利用明胶海化疗，并利用明胶海绵进行栓塞绵进行栓塞START研究
