1、危重病人液体治疗危重病人液体治疗李李 家家 琼琼 Haljame H.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30.提供提供每日基础液体需要量每日基础液体需要量维持维持正常的血容量和血液动力学稳定正常的血容量和血液动力学稳定补偿补偿细胞间质和细胞内的液体流失细胞间质和细胞内的液体流失改善改善微循环微循环 维持维持适当的血浆胶体渗透压适当的血浆胶体渗透压-COP 防止防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态防止防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证保证足够的氧运输足够的氧运输促进促进利尿利尿液体
2、治疗动力学液体治疗动力学定义：定义：液体动力学以药动学为基础，应用液体动力学以药动学为基础，应用静脉血稀释法估计液体分布容积、分布静脉血稀释法估计液体分布容积、分布和清除速率，从而获得各项液体动力学和清除速率，从而获得各项液体动力学参数，为液体治疗提供依据参数，为液体治疗提供依据 Hahn RG.The use of volume kinetics to optimize fluid therapy.J Trauma Injury Infect Crit Care，2003，54（5 suppl）：）：S155-158液体治疗动力学液体治疗动力学u人体生理的液体分布和特征人体生理的液体分布和特
3、征uStarling Starling 定律定律人体生理的液体分布和特征人体生理的液体分布和特征占身体重量占身体重量(%)体液容量体液容量(L)总体液量总体液量TBW6042细胞内液细胞内液ICF4028细胞外液细胞外液 ECF2014组织间液组织间液 IFV1611血浆溶液血浆溶液 PV43成人的体液组成（成人成人的体液组成（成人70kg70kg为例）为例）不同年龄人体水分分布比例不同年龄人体水分分布比例新生儿新生儿1岁岁2-10岁岁 成人成人 体液总量体液总量80%70%65%60%细胞内液细胞内液35%40%40%40%细胞外液细胞外液 组织间液组织间液40%25%20%15%血浆血浆
4、5%5%5%5%血液是由血液是由60%的血浆和的血浆和40%的红细胞、白细胞、的红细胞、白细胞、血小板组成。血小板组成。15分布在动脉系统内，分布在动脉系统内，75-80分分布于静脉系，布于静脉系，5-10%分布毛细血管分布毛细血管体液渗透压浓度和渗透压有效渗透颗粒有效渗透颗粒 渗透浓度（渗透浓度（mmol/l）渗透压（渗透压（mmhg）血浆血浆组织间液组织间液血浆血浆组织间液组织间液Na281.4281.154315422蛋白质蛋白质1.20.3224总计总计282.6281.354545429不同部位的电解质成份不同部位的电解质成份分子量分子量细胞内液细胞内液(mEq/L)组织间液组织间液
5、(mEq/L)血管容量血管容量Na+23.010142145K+39.114044Ca+40.113%，或收缩压下降，或收缩压下降 5 mmHg，明显预测血容量不足，明显预测血容量不足液体治疗时机液体治疗时机-容量监测容量监测u低血容量指的是细胞外液容量的减少低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指主要是指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容量有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容量不足不足,前者指细胞外液的实际丢失量前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。分布不均匀所导致的有效循环血量减少。包括包括低血容量合并血管收缩低血容量合并血管收缩正
6、常血容量合并血管扩张正常血容量合并血管扩张正常血容量合并细胞外液减少正常血容量合并细胞外液减少液体超负荷合并毛细血管渗漏液体超负荷合并毛细血管渗漏u现有临床诊断指标存在一定局限性，不能精确现有临床诊断指标存在一定局限性，不能精确判断人体血容量或不同部分的缺失量（判断人体血容量或不同部分的缺失量（E级）级）中华中华医学会麻醉学分会围术期液体治疗指南（医学会麻醉学分会围术期液体治疗指南（2007）推荐意见）推荐意见10单一指标的数值有时并不能正确反映血流单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。在实施综合评估时，应注意以下三评
7、估。在实施综合评估时，应注意以下三点：结合症状、体征综合判断：分析数值点：结合症状、体征综合判断：分析数值的动态变化；多项指标的综合评估。的动态变化；多项指标的综合评估。液体治疗时机液体治疗时机-氧代谢氧代谢监测监测u全身灌注指标全身灌注指标(D02、VO2、血乳酸、血乳酸、SvO2或或Scv02等等)碱缺失与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法碱缺失与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法 DO2、SvO2可作为评估低血容量休克早期复苏效果的良好指标，动态监可作为评估低血容量休克早期复苏效果的良好指标，动态监测有较大意义。测有较大意义。Scv02与与Sv02有一定的相关性有一定的相关性 u
8、局部组织灌注指标如胃黏膜内局部组织灌注指标如胃黏膜内pH值值(pHi)与与PgC02等等具有较大的临床意义具有较大的临床意义u局部细胞水平的灌注：局部细胞水平的灌注：皮肤、皮下组织和肌肉血管床直接测皮肤、皮下组织和肌肉血管床直接测定。经皮或皮下氧张力测定、近红外线光谱分析及应用光导纤维测定氧张定。经皮或皮下氧张力测定、近红外线光谱分析及应用光导纤维测定氧张力测定等新技术已将复苏终点推进到细胞和亚细胞水平。缺乏上述技术快力测定等新技术已将复苏终点推进到细胞和亚细胞水平。缺乏上述技术快速准确的评价结果及大规模的临床验证速准确的评价结果及大规模的临床验证 液体治疗时机液体治疗时机-实验室监测实验室监
9、测u血常规监测血常规监测 动态观察红细胞计数、血红蛋白动态观察红细胞计数、血红蛋白(Hb)及红细胞压积及红细胞压积(HCT)的数值变化，可了解血液有无浓缩或稀释，对低的数值变化，可了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。有血容量的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。有研究表明，研究表明，HCT在在4h内下降内下降10提示有活动性出血提示有活动性出血u电解质监测与肾功能监测电解质监测与肾功能监测 了解病情变化和指导了解病情变化和指导治疗治疗u凝血功能监测凝血功能监测 在休克早期即进行凝血功能的监测，在休克早期即进行凝血功能的监测，对选择适当的容量复苏方案及液体
10、种类有重要的临床意对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义义 u机体液体的需要量包括机体液体的需要量包括每日正常基础生理需要量每日正常基础生理需要量液体缺少量或累计缺失量液体缺少量或累计缺失量体液在体内再分布：体液在体内再分布：严重创伤病人、手术分离严重创伤病人、手术分离等常继发性体液的再分布，功能性的体液减少，通过液体限等常继发性体液的再分布，功能性的体液减少，通过液体限制也不能预防这种体液再分布。由于缺氧会引起细胞肿胀，制也不能预防这种体液再分布。由于缺氧会引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加。数天或数周后，第三间隙的液体会导致细胞内液容量增加。数天或数周后，第三间隙的液体会被重吸
11、收。被重吸收。小手术及创伤小手术及创伤2-4mL/2-4mL/（kgkgh h）中等创伤）中等创伤6-8mL/6-8mL/（kgkgh h）严重创伤）严重创伤8-10mL/8-10mL/（kgkgh h）。）。血管扩张（血管扩张（CVE）继续丢失的量：继续丢失的量：失血主要包括红细胞、凝血失血主要包括红细胞、凝血因子、血浆和部分组织间液丢失因子、血浆和部分组织间液丢失失血的分级失血的分级(以体重以体重70kg为例为例)分级分级 量量 占血容比占血容比 心率心率 血压血压 R 尿量尿量 神经系统神经系统 I 750 30 轻度焦虑轻度焦虑 7501 500 1530 100 下降下降 2030
12、2030 中度焦虑中度焦虑 1 5002 000 3040 120 下降下降 30-40 5-20 萎靡萎靡 2 000 40 140 下降下降 40 无尿无尿 昏睡昏睡 如等渗脱水如等渗脱水水丢失超过体重水丢失超过体重2%2%出现口渴出现口渴水丢失超过体重水丢失超过体重6%6%出现剧烈口渴、尿少、出现剧烈口渴、尿少、软弱无力、表情迟钝，脱水严重时可以发软弱无力、表情迟钝，脱水严重时可以发生谵妄和精神失常生谵妄和精神失常水丢失超过体重水丢失超过体重15%15%出现昏迷、死亡出现昏迷、死亡 人体每日生理需要量人体每日生理需要量体体 重重液体容量液体容量(ml/kg)输入速度输入速度ml/(kgh
13、)第一个第一个10kg1004第二个第二个10kg502以后每个以后每个10kg 20-251输液速度和量的确定以达到良好组织灌注为目标，即最优化或目标输液速度和量的确定以达到良好组织灌注为目标，即最优化或目标导向治疗导向治疗E级）级）中华医学会麻醉学分会围术期液体治疗指南（中华医学会麻醉学分会围术期液体治疗指南（2007）推荐意见）推荐意见20容量负荷试验u目的判断容量负荷与心血管反应的状态u容量负荷试验包括以下四方面：液体的选择 输液速度的选择时机和目标的选择安全性限制后两方面为机体对容量负荷的反应性和耐受性u对于低血容量血流动力学状态不稳定的病人应该积极使用容量负荷试验中心静脉压监测中心
14、静脉压监测 1.监测方法：颈内静脉或锁骨下静脉中心静脉置监测方法：颈内静脉或锁骨下静脉中心静脉置管，也可通过管，也可通过Swan-Ganz肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管 2.中心静脉压中心静脉压(CVP):反映患者血容量状态，正常反映患者血容量状态，正常值为值为510cmH2O 3.意义：意义：CVP15cmH2O提示心功能不全、静脉血管收缩提示心功能不全、静脉血管收缩或肺循环阻力增高或肺循环阻力增高 CVP20cmH2O提示充血性心衰提示充血性心衰连续动态监测连续动态监测CVPCVP具有重要临床意义具有重要临床意义(1)测度测度CVP基础水平基础水平(2)根据患者情况，根据患者情况，10min
15、内快速内快速iv NS 50-200ml(3)观察患者症状、生命体征的改变观察患者症状、生命体征的改变(4)观察观察CVP改变幅度改变幅度(25cmH2O原则原则)a.5cmH2O，不能继续补液，不能继续补液 c.25cmH2O，等待，等待10分钟，再次测定分钟，再次测定CVP肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压监测监测 1.监测方法：可通过监测方法：可通过Swan-Ganz导管监测导管监测 2.肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压PAWP:反映左心室前负荷水平反映左心室前负荷水平,能够更准确的反映容能够更准确的反映容量状态量状态.正常值：正常值：815 mmHg 3.意义：意义：PAWP15 mmHg 提示容量过多
16、或伴左心功提示容量过多或伴左心功能不全，有肺水肿的危险性能不全，有肺水肿的危险性连续动态监测连续动态监测PAWPPAWP具有重要临床意义具有重要临床意义(1)测度测度PAWP基础水平基础水平(2)根据患者情况，根据患者情况，10min内快速内快速iv NS 50-200ml(3)观察患者症状、生命体征的改变观察患者症状、生命体征的改变(4)观察观察PAWP改变幅度改变幅度(37mmHg原则原则)a.7mmHg，不能继续补液，不能继续补液 c.37mmHg，等待，等待10分钟，再次测定分钟，再次测定PAWP动脉血压和动脉血压和CVP/PAWPCVP/PAWP关系的意义关系的意义CVP/PAWP
17、BP CVP/PAWP BP 临床意义临床意义处理原则处理原则低低 低低 血容量不足血容量不足充分补液充分补液低低 正常正常 血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液高高 低低 心功不全心功不全/容量相对多容量相对多 强心舒血管强心舒血管正常正常 低低 COCO低或血容量不足低或血容量不足 补液试验补液试验充分和限制性液体复苏充分和限制性液体复苏 u充分液体复苏或积极液体复苏充分液体复苏或积极液体复苏 对于出血性休克，传统观念和临床措施是努力尽早尽快地对于出血性休克，传统观念和临床措施是努力尽早尽快地充分液体复苏，恢复有效容量和使血压恢复至正常水平，充分液体复苏，恢复有效容量和使血压恢复至
18、正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展u限制性液体复苏或延迟性液体复苏限制性液体复苏或延迟性液体复苏Bickell等的动物和临床研究表明，在活动性出血控制前积极等的动物和临床研究表明，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和死亡率增加。地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和死亡率增加。因此提出了控制性液体复苏因此提出了控制性液体复苏(延迟复苏延迟复苏)，即在活动性出血即在活动性出血控制前控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期
19、积极复苏带来的内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应副反应限制性液体复苏限制性液体复苏(延迟复苏延迟复苏)开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的压开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显相关；力差明显相关；在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已停止的出血再次出血；使已停止的出血再次出血；随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张；扩张；输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量；输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量；出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏出血发生
20、后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏血管代偿性收缩，能够维持重要脏器的临界灌注压血管代偿性收缩，能够维持重要脏器的临界灌注压限制性液体复苏限制性液体复苏(延迟复苏延迟复苏)Bickelld等在等在598例贯通的临床研究中，延迟性液体复苏组与例贯通的临床研究中，延迟性液体复苏组与即刻液体复苏组相比死亡率较低（即刻液体复苏组相比死亡率较低（30%VS 38%），发生脏），发生脏器功能不全者较少（器功能不全者较少（23%VS 30%），住院时间短），住院时间短 比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压病人比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压病人(收缩压收缩压90mmHg)病死率和
21、并发症的影响，即刻复苏组病死病死率和并发症的影响，即刻复苏组病死率显著增高，急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、凝血障碍、率显著增高，急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、凝血障碍、严重感染等的发生率也明显增高严重感染等的发生率也明显增高 回顾性临床研究表明，未控制出血的失血性休克病人现场就回顾性临床研究表明，未控制出血的失血性休克病人现场就地早期复苏病死率明显高于到达医院延迟复苏的病人地早期复苏病死率明显高于到达医院延迟复苏的病人 大量的晶体液复苏还增加继发性腹腔室间隔综合征的发生率大量的晶体液复苏还增加继发性腹腔室间隔综合征的发生率 对于非创伤性未控制出血的失血性休克，有研究显示在消化对于非创伤性未控制
22、出血的失血性休克，有研究显示在消化道出血的失血性休克病人，早期输血组再出血率明显增加道出血的失血性休克病人，早期输血组再出血率明显增加但早期限制性液体复苏是否适合各类失血性休克，需维持多高的血压，可持续多长时间尚未有明确的结论。然而，无论何种原因的失血性休克，处理首要原则必须是迅速止血，消除失血的病因限制性液体复苏限制性液体复苏(延迟复苏延迟复苏)低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南(2007)(2007)中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会推荐意见推荐意见2323：对出血未控制的失血性休克病人，：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持早期采用控制性复苏，收缩
23、压维持80-90mmHg80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏控制后再进行积极容量复苏(D(D级级)推荐意见推荐意见2424：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免限制性复苏年病人及高血压病人应避免限制性复苏(E(E级级)保守的液体治疗液体治疗-肺肺 可以增加可以增加ALI病人脱离通气的天数病人脱离通气的天数(14.60.5比比 12.10.5 天，天，p 0.001)研究显示白蛋白和呋塞米治疗可能有利于伴有肺损伤的研究显示白蛋白和呋塞米治疗可能有利于伴有肺
24、损伤的低蛋白血症性水肿病人低蛋白血症性水肿病人 Martin GS et al.Crit Care Med,2002,30:2175-2182研究发现保守治疗策略不会增加肾衰或休克的发生发展研究发现保守治疗策略不会增加肾衰或休克的发生发展 CHEST 2007;131:913920 肺部手术病人的输液应采用肺部手术病人的输液应采用“干干”策略，限制入量（策略，限制入量（D级）级）中华医学会麻醉学分会围术期液体治疗指南（中华医学会麻醉学分会围术期液体治疗指南（2007）推荐意见21基础是循环稳定保证组织灌注！基础是循环稳定保证组织灌注！保守的液体治疗-腹腔手术病人数病人数 n=152 晶体液晶体
25、液 乳酸林格液乳酸林格液 自由补液自由补液 初始剂量初始剂量 10；维持；维持12 mL/kg/hr限制补液限制补液 4 mL/kg/hr 自由补液自由补液限制补液限制补液 并发症并发症 较少较少 (p=0,046)(p=0,046)排气排气 平均平均4 4天天平均平均3 3天天 排便排便 平均平均6 6天天平均平均4 4天天 住院时间住院时间 平均平均9 9天天 平均平均8 8天天 体重变化体重变化 增加更多增加更多 (p0,01)(p HES 130/0.4 DEX GEL-仅对脱水病人有意义仅对脱水病人有意义 扩容能力和血管内停留时间扩容能力和血管内停留时间 DEX-70 HES 200
26、/0.5 HES 130/0.4 GEL 清除清除GEL HES 130/0.4 DEX-70 HES 200/0.5静脉输入胶体的副作用 组织内蓄积组织内蓄积/搔痒症搔痒症HES 200/0.5 HES 130/0.4 DEX=GEL 干扰凝血系统干扰凝血系统DEX HES 高分子量高分子量 中低分子量中低分子量 GEL 超敏性超敏性/过敏反应过敏反应DEX-IgG-经典免疫复合物经典免疫复合物-介导介导GEL 组胺释放组胺释放 对于脱水病人，适当水化是很必要的对于脱水病人，适当水化是很必要的高胶体渗透压肾衰高胶体渗透压肾衰-胶体分子量大是风险胶体分子量大是风险肾功能衰竭肾功能衰竭(渗透性肾
27、病渗透性肾病)高渗透压时肾小球滤过终止高渗透压时肾小球滤过终止-通过尿液进行滤过和排泄通过尿液进行滤过和排泄增加尿的粘度和比重增加尿的粘度和比重脱水病人尿量减少脱水病人尿量减少胶体聚集在肾小管胶体聚集在肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞右旋糖酐和右旋糖酐和20%Pr可产生可产生Moran M et al.N Engl J Med,1987,317;150-153Rozich J et al.Am J Med，1989，87；359-360129 SEPSIS 平均累积替代量平均累积替代量HES为为31mL/Kg，明胶为，明胶为43 mL/KgHES 200/0.6 Cr 225 mol/l 明胶明胶
28、Cr114mol/l住院时间无差异，肾脏替代治疗无差异，住院时间无差异，肾脏替代治疗无差异，HES剂量受限制剂量受限制 Shortgen F et al.Lancet,2001;357:911-916 遗憾的是，两个治疗组在行容量替代治疗前肌酐水平已有差异：遗憾的是，两个治疗组在行容量替代治疗前肌酐水平已有差异：HES治疗治疗组的平均肌酐浓度为组的平均肌酐浓度为143umol/L，明胶治疗组为，明胶治疗组为114umol/L 多变量分析显示低降解多变量分析显示低降解HES制品（制品（HES 200/0.6）是发生）是发生ARF的危险因素的危险因素 HES治疗组治疗组ARF例数更多但两组死亡率并
29、无显著差异例数更多但两组死亡率并无显著差异 60例，（中耳手术）例，（中耳手术）LR（60ml/kg）HES200/0.5 HES200/0.6(15ml/kg)CLcrCLcr，FSCFSC，微球蛋白，微球蛋白，NAGNAG 没发现没发现HESHES对围手术期无肾功损害的老年病人对肾功有影响对围手术期无肾功损害的老年病人对肾功有影响Dehne MG et al.J Clin Anesth.2001;13:103-111Dehne MG et al.J Clin Anesth.2001;13:103-111 围手术期（围手术期（65 65岁）分为低分子量岁）分为低分子量HES70/0.5，中分
30、子，中分子量量HES200/0.5，改良明胶，改良明胶 CLcrCLcr，FSCFSC，微球蛋白，微球蛋白，NAG NAG 麻醉后麻醉后7 7天天 术后第术后第3 3天两个年龄组微球蛋白比基线高天两个年龄组微球蛋白比基线高 对围手术期无肾功损害的老年病人肾功影响无差异对围手术期无肾功损害的老年病人肾功影响无差异Kumle B et al.Anesth Analg 1999,89:1124-301919例例 CLcr CLcr 50 ml/min,CLcr CLcr 50 50 ml/min72h CLcr72h CLcr和血浆量和血浆量万汶万汶(500ml 6%)(500ml 6%)可安全用于
31、重度肾功损害，只要有尿，不会血浆蓄积可安全用于重度肾功损害，只要有尿，不会血浆蓄积Jungheinrich et al.Jungheinrich et al.HES130/0.4(500 ml 6%)can be safetly administered to patients even with severe renal impairment。Anesth Analg 2002;95:544-551.40例例（CABG 大于大于70岁岁）明胶（）明胶（3450450ml）万汶（万汶（4150490ml）48hCLcrCLcr，FSCFSC，微球蛋白，相关酶（，微球蛋白，相关酶（NAGNAG，
32、谷胱甘肽转移酶），谷胱甘肽转移酶）两种容量替代治疗对肾功影响没有差异两种容量替代治疗对肾功影响没有差异Brenner T et al.Comparion of a new startch preperation with gelatin.Brenner T et al.Comparion of a new startch preperation with gelatin.ICM,2003;29:763-769ICM,2003;29:763-769对早期肾移植病人对早期肾移植病人HES 15ml/kg对肾功没损害对肾功没损害 Dehne MG et al.Nephrol Dial Transpl
33、ant.1999;14:1517-1520Dehne MG et al.Nephrol Dial Transplant.1999;14:1517-1520HES 130/0.4 up to 50 mL/kg is a valuable colloid for plasma volume expansion during and after cardiac surgery.Van der Linden PJ et al.Anesth Analg.2005;101:629-34A HES 130/0.4 based fluid regime for haemodilution may preser
34、ve renal function to a greater extent than a crystalloid-based regime(0.9%saline).Fenger-Eriksen C et al.Acta Anaesthesiol Scand.2005;49:969-74.静脉输注胶体液的副作用静脉输注胶体液的副作用 Haljame,H.In PERIOPERATIVE FLUID THERAPY.干扰凝血系统干扰凝血系统DEX HES 高分子量高分子量 中低分子量中低分子量 GEL凝血功能凝血功能 n 影响糖蛋白影响糖蛋白b/a的表达，反映了血小板相关的的表达，反映了血小板相关
35、的凝血过程的受损，凝血过程的受损，HES制品的平均分子量（制品的平均分子量（Mw）似乎对凝血功能的改变起着一定的作用似乎对凝血功能的改变起着一定的作用 n 两篇两篇meta分析集中论述血浆代用品对凝血的影响分析集中论述血浆代用品对凝血的影响 De Jonge 和和Levi选择的是提供胶体对止血和术后血液丢选择的是提供胶体对止血和术后血液丢失影响数据的文章。结论是所有的人造胶体大量输注都会失影响数据的文章。结论是所有的人造胶体大量输注都会造成出血倾向增加，但快速降解的造成出血倾向增加，但快速降解的HES制品（如制品（如HES 200/0.5）和明胶都未表现出能显著损害凝血过程。此分）和明胶都未表
36、现出能显著损害凝血过程。此分析未包括新的析未包括新的HES 制品制品 Wilkes等对心脏手术患者（均给予了白蛋白或不同等对心脏手术患者（均给予了白蛋白或不同HES制品）的术后出血作了制品）的术后出血作了meta分析。两种溶液都使用于分析。两种溶液都使用于CPB前后或作为预充液的补充。前后或作为预充液的补充。HWM HES（hetastarch）与白蛋白比较，使用与白蛋白比较，使用HWM HES的患者术后出血较白蛋白的患者术后出血较白蛋白治疗者次数显著较多。低治疗者次数显著较多。低Mw（200KDa）HES与白蛋白与白蛋白比较时，术后出血倾向没有显著差异比较时，术后出血倾向没有显著差异炎症反应
37、炎症反应-CLS-CLS（毛细血管漏）（毛细血管漏）大鼠大鼠 内毒素血症内毒素血症 HES 130/0.4 vs 晶体液晶体液 24h24h内内 横纹肌微循环监测横纹肌微循环监测 毛细血管密度，大分子渗漏，白细胞黏附毛细血管密度，大分子渗漏，白细胞黏附对微循环的结构有益对微循环的结构有益对功能性毛细血管密度有益对功能性毛细血管密度有益减少小静脉漏出减少小静脉漏出防止防止 LPS介导的白细胞粘附介导的白细胞粘附Hoffmann JN et al.Anesthesiology 2002;97:460-470.大鼠大鼠 内毒素血症内毒素血症 HES 130/0.4 vs 晶体液晶体液 肺毛细血管渗透
38、性，白细胞聚集率，肺毛细血管渗透性，白细胞聚集率，CD11bCD11b，NFKBNFKB 阻抑核因子活性，抑制阻抑核因子活性，抑制CD11bCD11b 表达表达 HES能降低内毒素血症时肺毛细血管渗透性，可能源于抗炎能降低内毒素血症时肺毛细血管渗透性，可能源于抗炎Tian J et al.Anesth Analg.2004;98:768-774在内毒素引发微循环障碍时，在内毒素引发微循环障碍时，HESHES具有内皮保护作用具有内皮保护作用36 腹部手术腹部手术 RL vs HES 24和和48h 前炎症细胞因子的释放和前炎症细胞因子的释放和可溶粘附分子可溶粘附分子在在HES组病人，组病人，IL
39、-6,IL-8降低降低在在RL组，可溶粘附分子组，可溶粘附分子(sELAM-1 and sICAM-1)升高升高应用应用 HES 130/0.4的的容量替代治疗容量替代治疗 可以减轻大手术病人的可以减轻大手术病人的炎症反应炎症反应Lang et al.Lang et al.Volume replacement with HES 130/0.4 may reduce the inflammatory response in patients undergoing major abdominal surgery.Can J Anesth 2003;50.1009-1016.Boldt et al.
40、Boldt et al.Influence of different volume replacement strategies oninflammation and endothelial activation in the elderly undergoing major abdominal surgery.Intensive Care Med 2004;30:416-422.炎症反应炎症反应-CLS-CLS（毛细血管漏）（毛细血管漏）炎症反应炎症反应-CLS-CLS（毛细血管漏）（毛细血管漏）45例例 创伤创伤 HES GEL 5天氧合指数，天氧合指数，CRP，Hb，WBC，Plt，AP
41、TT，PT 与明胶相比，第一个与明胶相比，第一个24hHES24hHES可降低毛细血可降低毛细血管渗漏管渗漏Allison et al.JournalAllison et al.Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care.of Trauma-Injury Infection and Critical Care.199;47199;47；11141114静脉输注胶体液的副作用静脉输注胶体液的副作用 组织内沉积组织内沉积/搔痒症搔痒症HES 200/0.5 HES 130/0.4 Kimme P,et al.High incidence
42、 of pruritus after large doses of hydroxyethyl starch(HES)infusions.Acta Anaesthesiol Scand.2001;45:686-9.延迟发病延迟发病-54%报道的搔痒发作报道的搔痒发作(2-30 min)延迟到平均延迟到平均15周周(4%21 周周)对对 HES 130/0.4(万汶万汶)无报道无报道组织内沉积组织内沉积/搔痒搔痒/对器官功能的影响对器官功能的影响 老一代老一代 中间代中间代 新一代新一代 450/0.6-0.7 200/0.5 130/0.4止血止血组织沉积组织沉积RES肾肾肝肝皮肤皮肤搔痒症搔痒
43、症相对轻微相对轻微副作用副作用中等副作用中等副作用HES 130/0.4 a considerably safer product小结小结 液体治疗应该基于每个病人的特殊需要液体治疗应该基于每个病人的特殊需要 需要需要应用晶体液来补充基础液体需要量和应用晶体液来补充基础液体需要量和纠正血管外液体失衡纠正血管外液体失衡 输入输入大量晶体液来纠正血管内容量不足有大量晶体液来纠正血管内容量不足有导致组织水肿和器官功能衰竭的风险导致组织水肿和器官功能衰竭的风险胶体胶体u同种异体同种异体u来源有限来源有限u传染病原传染病原u过敏过敏针对大量失血和针对大量失血和/或血液成分异常首选或血液成分异常首选u尽量
44、采用限制性输血原则尽量采用限制性输血原则限制性输血比开放性输血好限制性输血比开放性输血好,输红细胞比输全血好输红细胞比输全血好,输去白细胞血比不去白细胞血好输去白细胞血比不去白细胞血好 u开始输血时机开始输血时机Hb为为70g/L（Hct 0.21）Hb浓度浓度100 g/L时不必输血时不必输血;Hb浓度为浓度为70-10时，根据病人的代偿能力、一般时，根据病人的代偿能力、一般情况和脏器器质性病变程度等因素决定是否输血。对于有活动性出血的病人、情况和脏器器质性病变程度等因素决定是否输血。对于有活动性出血的病人、老年人以及有心肌梗死风险者应维持老年人以及有心肌梗死风险者应维持Hb为为100g/L
45、（Hct 0.30）以上）以上u浓缩红细胞补充量浓缩红细胞补充量=（Hct 预计预计55体重体重Hct 实际观察值实际观察值55体重）体重）0.60无活动性出血的病人每输注无活动性出血的病人每输注1单位的红细胞其血红蛋白升高约单位的红细胞其血红蛋白升高约10gL，血细胞，血细胞压积升高约压积升高约3u临床研究表明失血达总血容量临床研究表明失血达总血容量 142%142%，患者有纤维蛋，患者有纤维蛋白原耗竭危险白原耗竭危险 1g/L1g/Lu失血达总血容量失血达总血容量201%201%，患者有凝血酶原耗竭危险（低，患者有凝血酶原耗竭危险（低于于20%20%）u失血达总血容量失血达总血容量229%
46、229%，患者有凝血因子，患者有凝血因子V V 耗竭危险耗竭危险（低于（低于25%25%）u失血达总血容量失血达总血容量230%230%，患者有血小板耗竭危险，患者有血小板耗竭危险（5050109/L109/L）u新鲜冷冻血浆（新鲜冷冻血浆（FFPFFP）：）：含有血浆所有的蛋白和凝血因含有血浆所有的蛋白和凝血因子，主要纤维蛋白原。子，主要纤维蛋白原。采出的全血于采出的全血于68小时内将血浆分出，并小时内将血浆分出，并迅速在迅速在30条件下冰冻成块即制成条件下冰冻成块即制成uFFP FFP 主要治疗适应证：主要治疗适应证：缺乏凝血因子患者的补充治疗缺乏凝血因子患者的补充治疗 华法令等抗凝患者逆
47、转的替代治疗华法令等抗凝患者逆转的替代治疗 血浆置换等血浆置换等u对于大出血或出血伴凝血功能障碍的患者（对于大出血或出血伴凝血功能障碍的患者（PT或或APTT正常正常1.5 倍）倍）,建议输新鲜冰冻血浆（建议输新鲜冰冻血浆（FFP）治疗，初始剂量）治疗，初始剂量1015 ml/kg，可能需要追加剂量。（等级，可能需要追加剂量。（等级1C）中华医学会麻醉学分会围术期液体治疗中华医学会麻醉学分会围术期液体治疗指南（指南（2007）推荐）推荐u每单位每单位FFP 使成人约增加使成人约增加2%3%的凝血因子。病人使用的凝血因子。病人使用1015ml/kg的的FFP，就可以维持，就可以维持30%凝血因子
48、，达到正常凝凝血因子，达到正常凝血状况，血状况，每个单位补充单位凝血酶原复合物每个单位补充单位凝血酶原复合物FFPFFP注意事项 (一一)FFP不宜用于补充血容量和营养不宜用于补充血容量和营养 (二二)FFP不能在室温下自然融化，而要在不能在室温下自然融化，而要在37 水浴中融化水浴中融化 (三三)融化后的融化后的FFP应尽快输用应尽快输用 (四四)要求要求ABO同型输注或相容输同型输注或相容输普通冰冻血浆与普通冰冻血浆与FFP的主要区别是缺少两种不稳定的主要区别是缺少两种不稳定的凝血因子（的凝血因子（和和）u冷沉淀：冷沉淀：将新鲜冰冻血浆（将新鲜冰冻血浆（FFP）置）置4条件下融化，有一部分
49、条件下融化，有一部分不易融解的白色沉淀物不易融解的白色沉淀物u成分：成分：冷沉淀主要含有冷沉淀主要含有VIII因子、因子、XIII因子、因子、vWF和纤维蛋白原，和纤维蛋白原，贮存在贮存在-200C，溶解后应立即使用，溶解后应立即使用u不需行不需行ABO配型配型u含量含量:每单位冷沉淀中含纤维蛋白原每单位冷沉淀中含纤维蛋白原200300mg血浆纤维蛋白原浓度低于血浆纤维蛋白原浓度低于1 g/L，伴明显出血，建议使用浓缩纤维，伴明显出血，建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗。开始纤维蛋白原的剂量为蛋白原或冷沉淀治疗。开始纤维蛋白原的剂量为34 g或冷沉淀或冷沉淀50 mg/kg，大约相当，大约相当
50、70 kg成人成人1520单位。根据实验室纤维蛋单位。根据实验室纤维蛋白原检测结果指导再次用量白原检测结果指导再次用量中华医学会麻醉学分会围术期液体治疗指南（中华医学会麻醉学分会围术期液体治疗指南（2007）推荐）推荐22 纤维蛋白原u当血小板数量当血小板数量4.5L(minm2)、氧输送、氧输送600 mL(minm2)及氧消耗及氧消耗170 mL(minm2)作为包括低血容作为包括低血容量休克在内的创伤高危病人的复苏目标量休克在内的创伤高危病人的复苏目标 有研究表明这些指标并不能够降低创伤病人的病死率有研究表明这些指标并不能够降低创伤病人的病死率 复苏早期已达到上述指标的病人，存活率明显上
