1、 中国成人心衰患病率为中国成人心衰患病率为:0.9%:0.9%估计中国心衰总人数约为估计中国心衰总人数约为585585万万 男性男性0.7%;0.7%;女性女性1.0%1.0%北中国：北中国：1.4%;1.4%;南中国：南中国：0.5%0.5%城市人口城市人口:1.1%;:1.1%;农村人口农村人口:0.8%:0.8%在西方国家，心衰患病率在在西方国家，心衰患病率在1.5%1.5%2%2%之间，美之间，美国有国有4 45050万心衰患者，每年新增万心衰患者，每年新增40407070万。万。现状现状心衰患者四大特点：心衰患者四大特点：1.1.预后差，预后差，5 5年死亡率高达年死亡率高达6 60
2、%0%以上。以上。2.2.生活质量低，再住院率高。生活质量低，再住院率高。3.3.治疗费用高，社会、家庭负担重。治疗费用高，社会、家庭负担重。4.4.重视程度不够。重视程度不够。一些早期心力衰竭的患者没有及时一些早期心力衰竭的患者没有及时就医，没能延缓或控制心衰的进展；多数的医院没就医，没能延缓或控制心衰的进展；多数的医院没有设置心力衰竭组，集中精力研究心衰。有设置心力衰竭组，集中精力研究心衰。概况概况2 2心力衰竭的非药物治疗心力衰竭的非药物治疗1心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗3 3利尿剂抵抗的处理策略利尿剂抵抗的处理策略4 4中医治疗心力衰竭的优势中医治疗心力衰竭的优势一、心力衰竭的
3、药物治疗一、心力衰竭的药物治疗1 1、心力衰竭药物治疗沿革、心力衰竭药物治疗沿革2 2、心衰治疗的黄金三角、心衰治疗的黄金三角3 3、受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭进展受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭进展4 4、潜在的心衰治疗药物、潜在的心衰治疗药物1 1、心力衰竭药物治疗沿革、心力衰竭药物治疗沿革（1 1）洋地黄时代）洋地黄时代 1785 1785年，英国年，英国William Withering William Withering 证明了洋地黄的强心证明了洋地黄的强心作用。此后，一直是心衰患者治疗的依靠。作用。此后，一直是心衰患者治疗的依靠。（2 2）血液动力学异常治疗时代）血液动力学异常治疗时代
4、20 20世纪世纪5050年代，开始有了强力利尿剂和血管扩张剂。年代，开始有了强力利尿剂和血管扩张剂。“强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管”成为了常规治疗，统治了从成为了常规治疗，统治了从2020世世纪纪5050年代到年代到8080年代年代4040年，这一阶段是针对血液动力学异常年，这一阶段是针对血液动力学异常的治疗时代。的治疗时代。（3 3）生物学治疗时代）生物学治疗时代 1987 1987年，年，ACEIACEI治疗心衰的临床试验治疗心衰的临床试验CONSENSUSCONSENSUS降低心降低心衰患者总死亡率衰患者总死亡率27%27%90 90年代中后期，年代中后期，3 3个大型经典个大
5、型经典受体阻滞剂治疗心衰受体阻滞剂治疗心衰试验：试验：CIBISCIBIS、MERIT-HFMERIT-HF、COPERNICUSCOPERNICUS进一步使心衰死进一步使心衰死亡率降低亡率降低34%-35%34%-35%。1 1、心力衰竭药物治疗沿革、心力衰竭药物治疗沿革（3 3）生物学治疗时代）生物学治疗时代 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂（MRAMRA）的）的RALESRALES试验（试验（19991999年）、年）、EMPHASIS-HFEMPHASIS-HF（20112011年）又年）又成功地降低了死亡率成功地降低了死亡率。至此，。至此，心衰治疗理念心衰治疗理念有了有了重大重大突破
6、里程碑式突破里程碑式进展进展：心肌重构是心衰发生发展的基本机制。心肌重构是心衰发生发展的基本机制。神经内分泌抑制剂，旨在有力地改变衰竭心肌的生神经内分泌抑制剂，旨在有力地改变衰竭心肌的生物学性质，延缓逆转心肌重构。物学性质，延缓逆转心肌重构。1 1、心力衰竭药物治疗沿革、心力衰竭药物治疗沿革2 2、心衰治疗的黄金三角、心衰治疗的黄金三角 心衰治疗黄金三角药物的确定有很多心衰治疗黄金三角药物的确定有很多临床研究临床研究基础：基础：（1 1）与）与ACEIACEI类类药物相关的研究包括药物相关的研究包括CIONSENSUSCIONSENSUS（依那普利）（依那普利）、SOLVDSOLVD（依那普利
7、）、（依那普利）、SAVESAVE（卡托普利）及（卡托普利）及AIREAIRE（雷米普（雷米普利）。利）。（2 2）受体阻滞剂受体阻滞剂相关研究包括相关研究包括CIBISCIBIS、CIBISCIBIS、CIBISCIBIS（比索洛尔）、比索洛尔）、MERIT-HFMERIT-HF（琥珀酸美托洛尔）及（琥珀酸美托洛尔）及COPERNICUSCOPERNICUS（卡维地洛）。卡维地洛）。（3 3）MRAMRA相关研究包括相关研究包括RALESRALES（螺内酯）、（螺内酯）、EPHESUSEPHESUS（依普利酮（依普利酮）及）及EMPHASISEMPHASIS（依普利酮）。（依普利酮）。应应用
8、用受体阻滞剂受体阻滞剂的的循证医学证据循证医学证据 MERIT-HF MERIT-HF亚组分析，猝死是亚组分析，猝死是NYHAII-IVNYHAII-IV级的患级的患者的重要的死因，分别占心力衰竭死因的者的重要的死因，分别占心力衰竭死因的33%33%、59%59%、64%64%，而，而受体阻滞剂受体阻滞剂的的突出优点是能够显突出优点是能够显著降低心力衰竭患者的猝死率著降低心力衰竭患者的猝死率41%-44%41%-44%，降低患者，降低患者的再住院率。的再住院率。3 3、受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭进展受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭进展受体阻滞剂治疗学作用受体阻滞剂治疗学作用受体阻滞剂被认为是受体阻滞
9、剂被认为是1818世纪洋地黄发明以来心血世纪洋地黄发明以来心血管领域重大的医学突破。管领域重大的医学突破。受体阻滞剂的治疗学作用主要概括为受体阻滞剂的治疗学作用主要概括为药理学作用药理学作用、生物学作用生物学作用和间接和间接电生理学作用电生理学作用。受体阻滞剂受体阻滞剂治疗初期治疗初期（12月内）所发挥的月内）所发挥的主要是主要是药理学作用药理学作用，表现出的，表现出的负性肌力作用负性肌力作用，可，可使使10%20%患者心力衰竭发生恶化。所以给药患者心力衰竭发生恶化。所以给药必须待必须待病情稳定病情稳定（4d内无需静脉用药纠正心力衰内无需静脉用药纠正心力衰竭的情况，注意夜间临时医嘱是否应用了静
10、脉强竭的情况，注意夜间临时医嘱是否应用了静脉强心、利尿和血管扩张剂）后方可使用。心、利尿和血管扩张剂）后方可使用。受体阻滞剂治疗心力衰竭的时机受体阻滞剂治疗心力衰竭的时机u 注意应在患者病情稳定后尽早开始使用注意应在患者病情稳定后尽早开始使用受体阻受体阻滞剂，采滞剂，采 取取“滴定法滴定法”，从极小剂量开始，每次，从极小剂量开始，每次加量前要要保持加量前要要保持相对干体重。相对干体重。u 干体重干体重-无液体潴留存在时的体重，患者能平卧无液体潴留存在时的体重，患者能平卧、颈静脉无怒张，下肢及低垂部位无水肿，肝脏、颈静脉无怒张，下肢及低垂部位无水肿，肝脏无叩击痛，无腹水无胸水，无呼吸困难，即已恢
11、无叩击痛，无腹水无胸水，无呼吸困难，即已恢复干体重，复干体重，是开始应用是开始应用受体阻滞剂的指征。受体阻滞剂的指征。受体阻滞剂治疗心力衰竭的时机受体阻滞剂治疗心力衰竭的时机u 在患者能耐受前一剂量时，在患者能耐受前一剂量时，每隔每隔24周周方可加方可加量，此外还需要量，此外还需要ACEI和适宜剂量利尿剂的保驾和适宜剂量利尿剂的保驾护航。护航。生物学治疗效应生物学治疗效应一般在一般在3月后月后开始，射血开始，射血分数逐渐增加，分数逐渐增加，6月后月后可出现可出现重构逆转。重构逆转。受体阻滞剂治疗心力衰竭的时机受体阻滞剂治疗心力衰竭的时机u 慢性心力衰竭因感染应急等诱因导致慢性心力衰竭因感染应急
12、等诱因导致心衰急性，此时，一般不必停用心衰急性，此时，一般不必停用受体阻受体阻滞剂，可通过滞剂，可通过增加利尿剂剂量增加利尿剂剂量来度过风险来度过风险。突然撤药可以产生不良的反弹作用，并。突然撤药可以产生不良的反弹作用，并可增加心脏事件和死亡。可增加心脏事件和死亡。受体阻滞剂在心力衰竭急性期是否该停药受体阻滞剂在心力衰竭急性期是否该停药 心率降低心率降低作用是作用是受体阻滞剂在慢性心力衰竭治受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中获益的重要因素疗中获益的重要因素 美托洛尔的靶剂量是美托洛尔的靶剂量是200mg/天天，比索洛尔的靶剂，比索洛尔的靶剂量是量是10mg/天天，卡维地洛，卡维地洛50100mg/
13、天天 靶心率靶心率5060次次/分分以靶剂量还是靶心率作为剂量滴定目标？以靶剂量还是靶心率作为剂量滴定目标？一般认为，一般认为，受体阻滞剂治疗心力衰竭时应该达到靶剂量受体阻滞剂治疗心力衰竭时应该达到靶剂量。如未能达到靶剂量患者已不能耐受，这时可用到如未能达到靶剂量患者已不能耐受，这时可用到“最大耐受最大耐受剂量剂量”，对于这些病人应认真分析未能达到靶剂量的原因，对于这些病人应认真分析未能达到靶剂量的原因，如因低血压、虚脱、疲乏、衰竭、无精力，这些可以通过调如因低血压、虚脱、疲乏、衰竭、无精力，这些可以通过调整其他合用药物的剂量，如利尿剂、整其他合用药物的剂量，如利尿剂、ACEI、必要时、必要时
14、受体阻受体阻滞剂剂量稍减一些，并用中医中药升阳益气、补气养阴、扶滞剂剂量稍减一些，并用中医中药升阳益气、补气养阴、扶正培本，最终正培本，最终达到靶剂量达到靶剂量，甚至，甚至超过靶剂量。如自由执业医超过靶剂量。如自由执业医生周乐今教授曾将美托洛尔最大量用至生周乐今教授曾将美托洛尔最大量用至750mg/日。日。注：周乐今，男，硕士（注：周乐今，男，硕士（MHAMHA），主任医师，教授。曾任云南省第一人民医院心内科科主任及昆明同仁），主任医师，教授。曾任云南省第一人民医院心内科科主任及昆明同仁医院心内科科主任、首席专家；中国心脏病长城会核心专家；云南省医学会心电生理、起搏分会第三届委医院心内科科主任
15、、首席专家；中国心脏病长城会核心专家；云南省医学会心电生理、起搏分会第三届委员会委员；云南省医学会心血管病分会第六届委员会顾问等。员会委员；云南省医学会心血管病分会第六届委员会顾问等。以靶剂量还是靶心率作为剂量滴定目标？以靶剂量还是靶心率作为剂量滴定目标？心率是目前国际公认的间接客观反应心率是目前国际公认的间接客观反应1受体有受体有效阻滞的临床指标，所以剂量滴定效阻滞的临床指标，所以剂量滴定以心率为准以心率为准更更为合适。为合适。在在应应用用受体阻滞剂受体阻滞剂时时出现心动过缓的处理出现心动过缓的处理I.一要评估是否有一要评估是否有症状症状和症状的和症状的严重程度严重程度，及其与心动过，及其与
16、心动过缓的关系。缓的关系。II.二要行心电图和动态心电图检查以了解是否合并有各种二要行心电图和动态心电图检查以了解是否合并有各种类型的类型的心脏传导阻滞心脏传导阻滞、窦性停搏或长间歇窦性停搏或长间歇等。如存在窦等。如存在窦房结、其他部位心脏传导系统病变，或持续性窦性心动房结、其他部位心脏传导系统病变，或持续性窦性心动过缓伴症状，应停用过缓伴症状，应停用受体阻滞剂或可改用伊伐布雷定受体阻滞剂或可改用伊伐布雷定；不主张为了应用不主张为了应用受体阻滞剂而置入永久性心脏起搏受体阻滞剂而置入永久性心脏起搏器。器。III.三要检查是否合用其他可三要检查是否合用其他可降低心率的药物降低心率的药物，如地高辛、
17、，如地高辛、胺碘酮、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫胺碘酮、非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫）等；若使用这些药物，可考虑减量或暂时停用）等；若使用这些药物，可考虑减量或暂时停用。4 4、潜在的心衰治疗药物、潜在的心衰治疗药物（1 1）LCZ696LCZ696 PARADIGM-HFPARADIGM-HF是一项是一项比较比较LCZ696LCZ696与依那普利与依那普利的的大规模随机双盲对照研究。大规模随机双盲对照研究。LCZ696LCZ696组与依那普利组与依那普利组相比，主要终点（心衰死亡及心衰住院）率降组相比，主要终点（心衰死亡及心衰住院）率降低低20%20%（P=0.000
18、0002P=0.0000002），），心血管死亡降低心血管死亡降低21%21%（P=0.00004P=0.00004），），全因死亡率降低全因死亡率降低16%16%（P=0.0005P=0.0005）。除发生较多低血压之外，其不良反应与依那普。除发生较多低血压之外，其不良反应与依那普利无明显差别。利无明显差别。4 4、潜在的心衰治疗药物、潜在的心衰治疗药物（1 1）LCZ696LCZ696 PARADIGM-HFPARADIGM-HF对改善心衰患者预后的意义非凡对改善心衰患者预后的意义非凡，是一项突破性成就，是一项突破性成就，Mariell Mariell评论认为心衰的评论认为心衰的药物治疗十
19、年来一直维持不变，药物治疗十年来一直维持不变，LCZ696LCZ696可能是第可能是第一个突破性的药物。而一个突破性的药物。而LCZ696LCZ696在未来可能代替在未来可能代替ACEI/ARBACEI/ARB，形成新的金三角，形成新的金三角。射血分数降低的心。射血分数降低的心力衰竭患者的死亡率有可能进一步降低。力衰竭患者的死亡率有可能进一步降低。4 4、潜在的心衰治疗药物、潜在的心衰治疗药物（2 2）托伐普坦）托伐普坦 托伐普坦是一种用于心衰治疗的托伐普坦是一种用于心衰治疗的新型利尿剂新型利尿剂，可显著升高血浆渗透压，对血浆神经激素没有，可显著升高血浆渗透压，对血浆神经激素没有明显增加作用，
20、改善血流动力学，增加肾血流量明显增加作用，改善血流动力学，增加肾血流量，降低心衰患者的肾损伤。，降低心衰患者的肾损伤。4 4、潜在的心衰治疗药物、潜在的心衰治疗药物(3(3）左西孟旦）左西孟旦 左西孟旦作为一种新型的钙增敏剂正性肌力左西孟旦作为一种新型的钙增敏剂正性肌力药物，已被引入用药物，已被引入用于治疗急性、慢性心力衰竭于治疗急性、慢性心力衰竭，相较于传统的正性肌力药物，其优点：相较于传统的正性肌力药物，其优点：增加心肌增加心肌收缩力收缩力，而不增加心脏舒张期耗氧，不诱发严重，而不增加心脏舒张期耗氧，不诱发严重心律失常，同时心律失常，同时扩张组织血管扩张组织血管。4 4、潜在的心衰治疗药物
21、、潜在的心衰治疗药物（4 4）伊伐布雷定）伊伐布雷定 降低心率被认为是治疗心衰的一个重要靶标，降低心率被认为是治疗心衰的一个重要靶标，伊伐布雷定是一种伊伐布雷定是一种新型的减慢心率药物新型的减慢心率药物，它可通过，它可通过阻滞阻滞IfIf起搏电流来降低窦房结节律，从而起到减慢起搏电流来降低窦房结节律，从而起到减慢心率的作用，且无负性肌力作用，能增加心搏量，心率的作用，且无负性肌力作用，能增加心搏量，改善心衰症状，降低心衰死亡率和住院率。改善心衰症状，降低心衰死亡率和住院率。目前我院已采购伊伐布雷定，已在临床上目前我院已采购伊伐布雷定，已在临床上应用。应用。4 4、潜在的心衰治疗药物、潜在的心衰
22、治疗药物（5 5）其他药物）其他药物 存有争议的心衰治疗药物还包括血管扩张药物存有争议的心衰治疗药物还包括血管扩张药物、能量代谢药物、肾素抑制剂、降脂药物、抗凝、能量代谢药物、肾素抑制剂、降脂药物、抗凝及抗血小板药物等。及抗血小板药物等。慢性心衰患者慢性心衰患者不宜使用的药物不宜使用的药物有二氢吡啶类有二氢吡啶类CCBCCB、非二氢吡啶类、非二氢吡啶类CCBCCB、磷酸二酯酶类正性肌力、磷酸二酯酶类正性肌力药物、儿茶酚胺类正性肌力药物与噻唑烷二酮类药物、儿茶酚胺类正性肌力药物与噻唑烷二酮类药物。药物。二、心力衰竭的非药物治疗二、心力衰竭的非药物治疗1 1、主动脉内球囊反搏术、主动脉内球囊反搏术
23、(IABP)(IABP)2 2、心脏再同步化治疗（、心脏再同步化治疗（CRTCRT）3 3、ICDICD4 4、体外膜肺氧合（、体外膜肺氧合（ECMOECMO）5 5、心肌注射新型水凝胶心肌注射新型水凝胶心脏收缩前一瞬间（主心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心，降低后负荷，减少心肌耗氧肌耗氧心脏舒张前一瞬间（主心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧注压力，增加心肌供氧心脏舒张期，气囊处于心脏
24、舒张期，气囊处于充气状态，增加舒张期充气状态，增加舒张期动脉压，增加动脉压，增加舒张期冠舒张期冠状动脉血流量，主动脉状动脉血流量，主动脉舒张压升高，冠状动脉舒张压升高，冠状动脉流量增加，心肌供血增流量增加，心肌供血增加。加。心脏收缩期，气囊排气心脏收缩期，气囊排气，主动脉压力下降，心，主动脉压力下降，心脏后脏后负荷降低，心脏射负荷降低，心脏射血阻力减少，心肌氧耗血阻力减少，心肌氧耗量下降。量下降。1 1、主动脉内球囊反搏术、主动脉内球囊反搏术(IABP)(IABP)IABP IABP应用于心力衰竭的优势应用于心力衰竭的优势1.IABP1.IABP可以可以升高血压升高血压、减少心脏前后负荷减少心
25、脏前后负荷。2.2.与药物治疗相比，与药物治疗相比，IABPIABP使使心输出量增加心输出量增加10%-40%10%-40%。3.3.降低患者的炎症状态降低患者的炎症状态 。4.4.明显明显减少减少晚期扩张性心肌病患者急性期晚期扩张性心肌病患者急性期血管活性药血管活性药物物尤其多巴胺、多巴酚丁胺等儿茶酚胺类药物的应尤其多巴胺、多巴酚丁胺等儿茶酚胺类药物的应用，继而减少相应副反应尤其恶性室性心律失常的用，继而减少相应副反应尤其恶性室性心律失常的发生，终止恶性循环。发生，终止恶性循环。5.5.升高灌注压升高灌注压，改善改善器官器官微循环微循环。2013年年 51例例2014年年 74例例2015年
26、（年（1-9月）月）70例例我院开展我院开展IABPIABP情况：情况：2 2、心脏再同步化治疗（、心脏再同步化治疗（CRTCRT）CRTCRT应用始于应用始于19991999年，医生根据经验判断患者是年，医生根据经验判断患者是否需要否需要CRTCRT治疗（治疗（bb）。其后大量研究证实，该治）。其后大量研究证实，该治疗方法不仅可以疗方法不仅可以改善患者心功能改善患者心功能，而且，而且能降低死亡能降低死亡率率。因此，。因此，20052005年指南将年指南将CRTCRT使用定义为使用定义为类推荐类推荐，至今已有，至今已有1010年。年。20072007年慢性心衰指南推荐年慢性心衰指南推荐CRTC
27、RT适适用范围为用范围为NYHA-NYHA-级（级（，a a）；）；20142014中国心衰新中国心衰新指南将指南将CRTCRT适应症扩大到适应症扩大到NYHANYHA级心衰级心衰，但，但对对QRSQRS宽宽度及形态度及形态有更有更严格限制严格限制。中国中国CRT CRT 病人数估算病人数估算585百万百万CHF30%舒张性舒张性70%收缩性收缩性410万万70%NYHA I/II30%NYHA III/IV120万万70%QRS120ms36万万 CRT70%没有没有 AF24万万 CRT30%有有 AF,12万万 双心室起搏双心室起搏 中国共中国共36万万患者适合患者适合CRT治疗！治疗！
28、20032003年年-2015-2015年：年：115115例例我院开展我院开展CRTCRT及及CRT-DCRT-D情况：情况：3 3、ICDICD循证医学证据循证医学证据 心衰与心衰与 SCD SCD（猝死）（猝死）射血分数射血分数猝死率猝死率由上图可知：左室射血分数越低，心脏猝死发生由上图可知：左室射血分数越低，心脏猝死发生率越高，率越高，心衰患者大都死于心衰患者大都死于SCDSCD。ICD ICD 适应证适应证 (1)(1)心衰伴低心衰伴低LVEFLVEF者者，曾有心脏停搏、室颤或伴有血流，曾有心脏停搏、室颤或伴有血流动力学不稳定的室速，推荐植入动力学不稳定的室速，推荐植入ICD ICD
29、 作为二级预防（作为二级预防（I I A A）。）。(2)(2)缺血性心肌病缺血性心肌病，心梗后至少，心梗后至少4040天，天，LVEF35%LVEF35%，长，长期优化药物治疗后期优化药物治疗后 NYHANYHA心功能心功能或或级，预期生存级，预期生存1 1年，推荐植入年，推荐植入ICD ICD 作为一级预防（作为一级预防（B B）。）。(3)(3)非缺血性心肌病非缺血性心肌病，LVEF35%LVEF35%，长期优化药物治，长期优化药物治疗后疗后 NYHANYHA心功能心功能或或级，预期生存级，预期生存1 1年，推年，推荐植入荐植入ICDICD作为一级预防（作为一级预防（B B）。）。(4)
30、(4)心梗致心功能不全心梗致心功能不全，心梗后至少，心梗后至少 40 40 天，天，LVEF30%LVEF30%，NYHANYHA心功能心功能级（级（A A）。）。(5)(5)心梗相关的非持续性室速心梗相关的非持续性室速，LVEF40%LVEF40%，电生，电生理诱发室颤或持续性室速（理诱发室颤或持续性室速（B B）。）。20032003年年-2015-2015年：年：159159例例我院我院ICDICD开展情况开展情况4 4、体外膜肺氧合（、体外膜肺氧合（ECMOECMO）定义定义 体外膜肺氧合体外膜肺氧合(extracorporeal membrane(extracorporeal mem
31、brane oxygenationoxygenation，ECMO)ECMO)，简称膜肺，是，简称膜肺，是抢救垂危患抢救垂危患者生命者生命的新技术。的新技术。ECMOECMO技术源于心外科的体外循技术源于心外科的体外循环，近环，近1010年来，随着新的医疗方法的出现，年来，随着新的医疗方法的出现，ECMOECMO技术有了很大的改进，应用范围较以前扩大、亦技术有了很大的改进，应用范围较以前扩大、亦可用于心衰辅助治疗。可用于心衰辅助治疗。ECMOECMO的工作原理的工作原理使心脏和肺得到休息使心脏和肺得到休息向血液供向血液供O O2 2排除血中的排除血中的COCO2 2保持血流动力学稳定保持血流动
32、力学稳定防止呼吸机所致的肺损伤防止呼吸机所致的肺损伤促进心、肺功能修复促进心、肺功能修复我院我院ECMOECMO谁需要谁需要ECMOECMO治疗适应症治疗适应症泵衰竭患者泵衰竭患者 1 1 重症心肌炎重症心肌炎-出现严重心律失常、心肌收缩出现严重心律失常、心肌收缩无力，无力，不能维持循环不能维持循环 2 2 心肌梗塞患者心肌梗塞患者-完成支架手术后由于心肌顿完成支架手术后由于心肌顿抑出现低心排，抑出现低心排，不能维持循环不能维持循环 3 3 心脏重症手术或心脏移植前，心功能太差，心脏重症手术或心脏移植前，心功能太差，不能维持循环不能维持循环 4 4 导管室内手术失败，导管室内手术失败，不能维持
33、循环不能维持循环5 5、心肌注射新型水凝胶、心肌注射新型水凝胶 20152015年美国心脏病学会年会年美国心脏病学会年会上公布的上公布的AUGMENT-HFAUGMENT-HF试验结果显示，试验结果显示，Algisyl-LVRAlgisyl-LVR心肌注心肌注射能够改善晚期心衰患者的心脏功能射能够改善晚期心衰患者的心脏功能。5 5、心肌注射新型水凝胶、心肌注射新型水凝胶5 5、心肌注射新型水凝胶、心肌注射新型水凝胶 4 4月月1 1日，浙江大学医学院附属第二医院王建日，浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队为安教授团队为2 2例扩张型心肌病终末期心衰患者例扩张型心肌病终末期心衰患者成功实施了
34、成功实施了Algisyl-LVRAlgisyl-LVR可置入性水凝胶注射手可置入性水凝胶注射手术。该手术目前只在欧洲尝试过，此为术。该手术目前只在欧洲尝试过，此为亚太地区亚太地区首两例首两例。三、利尿剂抵抗的处理策略三、利尿剂抵抗的处理策略定义：定义：利尿剂抵抗的定义目前利尿剂抵抗的定义目前尚未统一尚未统一，多数学者，多数学者同意利尿剂抵抗是指每日静脉呋塞米剂量同意利尿剂抵抗是指每日静脉呋塞米剂量80mg80mg或相当于上述呋塞米的日剂量，但仍不能达到合或相当于上述呋塞米的日剂量，但仍不能达到合适的尿量（适的尿量（0.5-1.0ml/kg/h0.5-1.0ml/kg/h）。）。利尿剂抵抗的处理
35、策略利尿剂抵抗的处理策略（1）针对具体原因）针对具体原因处理急性肾损伤处理急性肾损伤。（2）停用可能与利尿剂产生相互作用的药物如非）停用可能与利尿剂产生相互作用的药物如非甾体类抗炎药。甾体类抗炎药。（3）联合应用联合应用不同种类的不同种类的利尿剂利尿剂或换用其他袢利或换用其他袢利尿剂。噻嗪类利尿剂与袢利尿剂是最常用的联合尿剂。噻嗪类利尿剂与袢利尿剂是最常用的联合用药，且利尿效果可能优于袢利尿剂剂量翻倍。用药，且利尿效果可能优于袢利尿剂剂量翻倍。利尿剂抵抗的处理策略利尿剂抵抗的处理策略（4）将呋塞米用药方式由静脉注射改为）将呋塞米用药方式由静脉注射改为持续静脉滴持续静脉滴注注。静脉滴注剂量为。静
36、脉滴注剂量为0.1-0.75mg/kg/h。（5）换用或在使用袢利尿剂的基础上加用）换用或在使用袢利尿剂的基础上加用新型利尿新型利尿剂剂，如托伐普坦。该药可单独应用，亦可与袢利，如托伐普坦。该药可单独应用，亦可与袢利尿剂合用。托伐普坦为尿剂合用。托伐普坦为7.5-30mg/天天为宜，一般疗为宜，一般疗程为程为7-14天天为宜。为宜。（6）联合静脉滴注）联合静脉滴注呋塞米呋塞米和和小剂量多巴胺（小剂量多巴胺（2ug/kg/min2ug/kg/min）（7）提高血浆渗透压提高血浆渗透压。（如血浆、白蛋白、浓钠）。（如血浆、白蛋白、浓钠）（8）降低腹内压降低腹内压。约。约60%的心力衰患者存在轻度的
37、腹的心力衰患者存在轻度的腹内压升高，研究表明，抽除足够量的腹水可以有效地内压升高，研究表明，抽除足够量的腹水可以有效地缓解利尿剂抵抗。缓解利尿剂抵抗。（9）对于利尿剂抵抗患者，如果时间允许，还可以给）对于利尿剂抵抗患者，如果时间允许，还可以给予予糖皮质激素糖皮质激素。利尿效果多出现于。利尿效果多出现于3天天以后，以以后，以10天天以以后效果最为明显。后效果最为明显。（10）超滤是利尿剂抵抗的最后杀手锏超滤是利尿剂抵抗的最后杀手锏。2014年中年中国心力衰竭诊治指南将超滤列为心力衰竭治疗的国心力衰竭诊治指南将超滤列为心力衰竭治疗的IIa类适应证类适应证。对于有容量负荷过重且对利尿剂无。对于有容量
38、负荷过重且对利尿剂无反应或抵抗的患者可能采用超滤的方法移除过多反应或抵抗的患者可能采用超滤的方法移除过多的潴留液体。的潴留液体。超滤适应症超滤适应症：急性心衰伴高血容量；急性心衰伴高血容量；血肌血肌酐酐1.5 mg/dl或口服呋塞米或口服呋塞米80 mg无效。无效。在以方法应用的同时，可联合中药，以改善在以方法应用的同时，可联合中药，以改善利尿剂抵抗。利尿剂抵抗。近期中国中医科学院西苑医院研究人员发近期中国中医科学院西苑医院研究人员发表论文，旨在系统评价中医药干预利尿剂抵表论文，旨在系统评价中医药干预利尿剂抵抗的心力衰竭（心衰）病人的疗效和安全性抗的心力衰竭（心衰）病人的疗效和安全性。研究指出
39、，。研究指出，中药干预能够改善利尿剂抵抗中药干预能够改善利尿剂抵抗心衰病人的心功能，其疗效优于常规治疗，心衰病人的心功能，其疗效优于常规治疗，并且安全性好并且安全性好。中医药干预利尿剂抵抗心力衰竭病人的系统评价中西医结合心脑血管病杂志2014年 第2期|董妍 马晓昌 高铸烨 中国中医科学院西苑医院 100091 中国中医科学院 100091 利尿剂抵抗的中医病因病机利尿剂抵抗的中医病因病机 1.气虚血瘀气虚血瘀 2.阳虚水泛阳虚水泛 3.肺失通调肺失通调利尿剂抵抗的中医病位利尿剂抵抗的中医病位病位在病位在肾肾，与，与肺脾三焦肺脾三焦关系密切。关系密切。利尿剂抵抗的中医治法利尿剂抵抗的中医治法
40、1.益气活血益气活血 2.温阳化气温阳化气 3.宣肺行水宣肺行水改善利尿剂抵抗的复方制剂改善利尿剂抵抗的复方制剂1、参附注射液参附注射液（红参、炮附子）（红参、炮附子）2、参麦注射液参麦注射液（红参、麦冬）（红参、麦冬）3、温阳活血利水方温阳活血利水方（炮附子、干姜、桂枝、红花（炮附子、干姜、桂枝、红花 、益母草、泽兰、茯苓皮、大腹皮）、益母草、泽兰、茯苓皮、大腹皮）4、丹参川芎嗪注射液丹参川芎嗪注射液（丹参、川芎嗪）（丹参、川芎嗪）5、葶苈大枣泻肺汤葶苈大枣泻肺汤（葶苈子、大枣）（葶苈子、大枣）6、真武汤真武汤（茯苓、白芍、白术、生姜、炮附子）（茯苓、白芍、白术、生姜、炮附子）真武汤改善利尿
41、剂抵抗机理真武汤改善利尿剂抵抗机理 真武汤具有真武汤具有温阳利水温阳利水作用，有降低血流阻力，作用，有降低血流阻力，减轻心脏负担，减轻心脏负担，增加肾血流量增加肾血流量等作用。真武汤中茯等作用。真武汤中茯苓、白术、生姜有利尿作用。附子其主要成分消旋苓、白术、生姜有利尿作用。附子其主要成分消旋去甲基乌药碱具有强心作用，煎煮愈久愈显著。去甲基乌药碱具有强心作用，煎煮愈久愈显著。配配白术促进血液循环。白芍具有增加心肌收缩力、改白术促进血液循环。白芍具有增加心肌收缩力、改善微循环的功用。善微循环的功用。伤寒明理论伤寒明理论曰：曰：“真武真武，北方水神也，而，北方水神也，而属属肾肾，用以治水用以治水焉。
42、焉。四、中药治疗心力衰竭的优势四、中药治疗心力衰竭的优势（1 1）整体观念与多靶点治疗）整体观念与多靶点治疗 中医病因病机特点中医病因病机特点中医认为心衰的病因病机为本虚标实之证。中医认为心衰的病因病机为本虚标实之证。本虚为气虚、阳虚。标实为血瘀、水饮、痰饮。本虚为气虚、阳虚。标实为血瘀、水饮、痰饮。心衰的病位在心，与肺脾肾等脏腑功能密切相关心衰的病位在心，与肺脾肾等脏腑功能密切相关。西医对心衰研究的新进展西医对心衰研究的新进展病理机制病理机制v现代医学对心衰病机的研究从血流动力学的改现代医学对心衰病机的研究从血流动力学的改变，进展变，进展 到神经内分泌系统过度激活、心室重塑到神经内分泌系统过
43、度激活、心室重塑及心肌细胞凋亡等机制。及心肌细胞凋亡等机制。治疗治疗v提出多靶点治疗的重要改变。即从提出多靶点治疗的重要改变。即从改善短期血改善短期血液动力学状态液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质。衰竭心脏的生物学性质。v强心、利尿、扩血管药物强心、利尿、扩血管药物神经内分泌抑制剂神经内分泌抑制剂 逆转逆转心室心室重塑重塑、延缓或阻止细胞凋亡、延缓或阻止细胞凋亡 。目的目的改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从
44、而降低心衰的病死率和住院率降低心衰的病死率和住院率。整体观点及多靶点治疗整体观点及多靶点治疗u 中医认为治疗心衰必须运用中医认为治疗心衰必须运用整体观念整体观念来调补人来调补人体气血阴阳，不可只局限于心。体气血阴阳，不可只局限于心。u 如刘坤申教授曾提出，如刘坤申教授曾提出，小青龙汤小青龙汤是是急性肺水肿急性肺水肿的的“消泡剂消泡剂”。对左心衰患者肺部湿啰音较多者。对左心衰患者肺部湿啰音较多者，可应用小青龙汤，因，可应用小青龙汤，因肺主行水，通调水道，辅肺主行水，通调水道，辅助心脏助心脏，推动和调节血液运行，随肺的宣发肃降，推动和调节血液运行，随肺的宣发肃降，治理和调节津液的输布和代谢。这一理
45、念更好，治理和调节津液的输布和代谢。这一理念更好的诠释了整体观念在中医诊疗中的特点。的诠释了整体观念在中医诊疗中的特点。u 整体观念整体观念是中医学的精髓。它对心衰病因病机是中医学的精髓。它对心衰病因病机等方面的整体性研究，更好的契合了西医学对心等方面的整体性研究，更好的契合了西医学对心衰病理机制及多靶点治疗的理念，起到衰病理机制及多靶点治疗的理念，起到标本兼治标本兼治。它能抑制神经内分泌过度激活和心室重构，。它能抑制神经内分泌过度激活和心室重构，多多途径途径、多环节多环节、多靶点多靶点治疗慢性心衰，延缓心衰治疗慢性心衰，延缓心衰进程，提高患者的生活质量。进程，提高患者的生活质量。u 我院自制
46、我院自制保心汤保心汤1 1号号，融，融益气温阳益气温阳、活血利水活血利水、清热清热解毒解毒等多种治法为一体，治疗慢性心衰取得了较好疗效等多种治法为一体，治疗慢性心衰取得了较好疗效，且已通过药理毒理实验。，且已通过药理毒理实验。u 临床及动物实验表明：保心汤临床及动物实验表明：保心汤1 1号通过号通过改善血流动力改善血流动力学状态学状态、降低神经内分泌系统激活降低神经内分泌系统激活、抑制心室重塑和延抑制心室重塑和延缓细胞凋亡缓细胞凋亡等方面，对心衰进行多环节、多靶点治疗。等方面，对心衰进行多环节、多靶点治疗。u保心汤保心汤1 1号结合西药治疗扩张型心肌病取得了号结合西药治疗扩张型心肌病取得了显著
47、疗效显著疗效。（2 2）辨证施治与个体化治疗）辨证施治与个体化治疗 心衰分期心衰分期A 期期B 期期C 期期D 期期心衰高危患者心衰高危患者无结构性心脏病变无结构性心脏病变无心衰症状无心衰症状有结构性心脏病变有结构性心脏病变无心衰症状或体征无心衰症状或体征有结构性心脏有结构性心脏病变病变既往或现在有既往或现在有心衰症状心衰症状顽固性心衰，顽固性心衰，需要特殊干预需要特殊干预结构性结构性心脏病心脏病变变出现心出现心衰症状衰症状静息时有顽静息时有顽固的心衰症固的心衰症状状20132013年年ACC/AHAACC/AHA、20142014年中国心衰指南中均年中国心衰指南中均提出提出中医对心衰病程分期
48、的认识中医对心衰病程分期的认识 早期早期主要为心肺气主要为心肺气虚，导致运虚，导致运血无力，瘀血无力，瘀血、痰饮内血、痰饮内停停 中期中期发展为心脾发展为心脾两虚，气阳两虚，气阳虚，瘀血阻虚，瘀血阻滞，水饮内滞，水饮内停停 晚期晚期发展为心肾发展为心肾阳虚，瘀血阳虚，瘀血内阻，阳虚内阻，阳虚水泛，发为水泛，发为溢饮溢饮v心衰最根本的中医病机为本虚，而其病情发展过程亦可分心衰最根本的中医病机为本虚，而其病情发展过程亦可分为早、中、晚期为早、中、晚期辨证论治与个体化治疗辨证论治与个体化治疗l 中医体质学说提出中医体质学说提出患者患者个体差异大个体差异大，即使是同，即使是同一个患者，在一个患者，在不
49、同时期不同时期，其治疗，其治疗方法方法也也不相同不相同，会取得不同的疗效。治疗需辨证施治，个体化治会取得不同的疗效。治疗需辨证施治，个体化治疗。疗。l 中医的分期、辩证治疗契合了西医对心衰分阶中医的分期、辩证治疗契合了西医对心衰分阶段治疗的理念，更能体现个体化治疗的特点。段治疗的理念，更能体现个体化治疗的特点。（3 3）扶正固本与提高生活质量）扶正固本与提高生活质量 传统中医在传统中医在养生保健养生保健、增强体质增强体质方面积累了丰方面积累了丰富的经验。对于心衰患者体质虚弱，抵抗力差，富的经验。对于心衰患者体质虚弱，抵抗力差，容易感染，中医认为容易感染，中医认为肺气亏虚肺气亏虚不能宣发卫气以不
50、能宣发卫气以御御外邪外邪，常可因外感而发病，脾胃为后天之本，气，常可因外感而发病，脾胃为后天之本，气血生化之源。通过健运脾胃，扶助正气，常能抗血生化之源。通过健运脾胃，扶助正气，常能抗御外邪，御外邪，调节调节和和维持维持机体机体阴阳平衡阴阳平衡，增强增强机体机体免免疫疫功能，并改善患者预后，降低全因死亡率及再功能，并改善患者预后，降低全因死亡率及再住院率。住院率。脾胃为后天之本，气血生化之源。通过健运脾脾胃为后天之本，气血生化之源。通过健运脾胃，扶助正气，常能抗御外邪，同时也可调节和胃，扶助正气，常能抗御外邪，同时也可调节和维持机体维持机体阴阳平衡阴阳平衡，增强机体免疫功能，促进各，增强机体免
