1、浅析中国分化型甲状腺癌诊治（外科治疗部分）1前言 为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率，2011年4月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。编撰工作历时一年，四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作。编写委员会本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验，充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够接受和认可的指南。2一、规范化治疗的重要性3原因一：
2、发病率增高最快的实体癌 The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor.Steven I.Sherman,MD,of The University of Texas M.D.Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14（2009）.19892012发病率增长4.
3、99倍（美国数据）男性每年增长6.2 女性每年增长7.3 增长包括各种族、年龄、性别、分期 重视：515%的甲状腺结节是癌！4公认的甲状腺癌患病危险因素 外源性的 幼年时期射线接触史 碘过量（绝经后女性，乳头状癌，日本资料）？碘缺乏（未分化癌，印度资料）内源性的 甲状腺肿、甲状腺结节个人史 甲状腺癌家族史 甲状腺相关遗传性疾病，如MEN2等5美国1989-2012年每年新发病例数资料来源：资料来源：A Cancer Journal for Clinicians6在女性恶性肿瘤中上升惊人！10/7/20227华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科10/7/20228华中科技大学附属协和医院乳腺甲
4、状腺外科 甲状腺癌发病率上升的趋势还表现为各种种族、性别、年龄、肿瘤大小、肿瘤分期均上升。说明不能仅用高分辨超声的大量应用来解释甲状腺癌发病率的上升。甲状腺癌发病人真实上升是不容回避的事实！9中国甲状腺癌发病率增长同样严重 上海CDC2011年发布2010年恶性肿瘤报告 甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第五位 占比为6.02%现患病人：女性第三位（7.74%）；男性第十位（2.73%）北京2012年6月发布2011年度健康白皮书 甲状腺癌由2001年女性恶性肿瘤第十位升至第五位 是上升最快的女性恶性肿瘤，每年增长14.2%9年间增长了225.2%（前列腺癌200.5%）10 中华普通外科杂志2011
5、年第四期发表天津资料 截止2006年，近26年天津市甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，其中 乳头状癌的发病率增加了5.7倍 女性甲状腺癌及1981年比较发病率增长了267，年均增长3.1，增长速度在全部女性癌症中排第2位。中华内分泌代谢杂志2010年第十期发表杭州市萧山区19882009年甲状腺癌发病资料 20年来，甲状腺癌发病率呈显著上升趋势，女性尤其明显；2009年女性甲状腺癌发病率达23.81/10万，占女性恶性肿瘤发病的7.66。居女性恶性肿瘤发病第3位，男性第7位。11原因二：独特的自然演变规律早期诊治率提高是最重要的原因早期诊治率提高是最重要的原因也是死亡率没有同步上升的原因也是死亡
6、率没有同步上升的原因12美国大宗病例统计（53856例）乳头状癌80%-10年生存率93%滤泡状癌11%-10年生存率85%嗜酸性癌3%-10年生存率76%髓样癌4%-10年生存率52.9%未分化2%13Thyroid Cancer Cases Diagnosed in 2000(N=18 000)Deaths by 2010(N=1426)Papillary80%Follicular14%Anaplastic 1%Hrthle4%Papillary50%Follicular27%Anaplastic 11%Hrthle12%Newly Detected and Fatal Cases of
7、Thyroid CancerRobbins R,et al.Adv Intern Med.2001;46:277-294.14初治后10年内复发风险最高1516影响疗效的最大因素我国以上海为例，五年生存率为我国以上海为例，五年生存率为90.31%，说明早期发现和规范治疗还有待加强！，说明早期发现和规范治疗还有待加强！17原因三：诊治现状及主流指南差距 甲状腺癌，尤其是乳头状癌发病率不断升高。重视甲状腺结节的诊断和随访，利于早期发现。超声检查和FNA是最主要的诊断方法。手术为主的综合治疗（手术、碘131、TSH抑制）是目前保证良好疗效的最佳模式；靶向治疗开始引入难治性病例；外放疗和化疗作用不明显
8、，不常规采用。复发风险持续时间超长，主要风险持续10年。年龄、肿瘤大小、腺外侵犯、肿瘤转移需重视。目前缺乏1类循证医学证据，主要都是2类。还有许多问题存在疑问和争议。18临床指南的历史和变迁 1996年，最早的甲状腺癌临床指南发布，随后欧美及其他国家陆续发布指南并不断更新。Singer PA,Cooper DS,Daniels GH,et al.Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid cancer.Arch Intern Med 1996;156:216572.
9、目前，最具学术影响力并定期更新的临床指南有ATA、ESMO和NCCN三个版本。欧洲各国不再单独发布指南。NCCN指南更新最频繁，每年13次。1920122012年年7 7月月2020日，新版日，新版NCCNNCCN指南发布；更新版指南发布；更新版ATAATA指南也及指南也及20092009年年1111月发布；月发布；ESMOESMO也于也于20102010年发布了欧洲版甲状腺年发布了欧洲版甲状腺癌指南。我国指南即将癌指南。我国指南即将发布，期待中！发布，期待中！10/7/202220华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语及分类的多学科共识甲状腺癌中央组淋巴结清扫
10、术的术语及分类的多学科共识美国甲状腺学会（美国甲状腺学会（ATAATA）甲状腺结节及分化型甲状腺癌指南更新版）甲状腺结节及分化型甲状腺癌指南更新版21欧洲的ESMO指南2010年也已发布22主要指南异同点及我国现状 甲状腺癌中的95%左右属于分化型甲状腺癌，这类病人普遍生存期长达10年、30年以上，难以获得多中心随机对照的临床研究资料，许多结论基于回顾性研究资料，学界尚有争议，国内外诊疗原则也存一定的不尽一致之处。而我国此前尚无自己的临床指南，部分医院已经开始沿用欧美的循证医学指南，而另一部分医院则仍然继续沿用原来经验医学的诊治原则。形成了两种不同诊疗体系并存的局面。2320082011年国内
11、报道手术方式论文论文1论文论文2论文论文3论文论文4论文论文5论文论文6论文论文7论文论文8合计（比例）合计（比例）总例数总例数6562884871641052212001202241肿瘤切除肿瘤切除128123273（3.3%）腺叶部分切除腺叶部分切除3432470（3.1%）腺叶大部切除腺叶大部切除33（0.1%）腺叶次全切除腺叶次全切除1710919145（6.5%）腺叶全切腺叶全切291114019199（8.9%）腺叶腺叶+峡部切除峡部切除54510750233533793（35.4%）腺叶腺叶+峡部峡部+对侧部分对侧部分161161（7.2%）腺叶腺叶+峡部峡部+对侧大部对侧大部7
12、474（3.3%）腺叶腺叶+峡部峡部+对侧次全对侧次全35306341（15.2%）双侧次全切除双侧次全切除301343（1.9%）腺叶腺叶+峡部峡部+对侧近全对侧近全1212（0.5%）双侧全切双侧全切263846188571295327（14.6%）淋巴结清扫淋巴结清扫69382522782182537674（30.1%）24国人手术后淋巴结转移结果论文及例数论文及例数CN+CN-未分未分论文1（104例）91.3%64.0%论文2（97例）76.0%45.8%论文3（402例）83.8%52.8%论文4（74例）43.2%论文5（67例）50.7%论文6（96例）56.3%（1.5cm）
13、论文7（68例）94.1%论文8（130例）74.6%论文9（572例）73.1%论文10（638例）78.3%论文11（185例）56.2%资料来源：中国知网和万方数据检索国内公开发表文献。25国内手术方式现状分析 甲状腺手术名称太多、混乱，达到12种 非标准术式影响合并统计分析及国际学术交流 非“标准术式”占比超过40%不足一侧腺叶切除：13%腺叶峡部切除：44.3%双侧近全切以下：27.6%双侧全切或近全切：15.1%；国外报道占64.8%颈部淋巴结清扫率过低，仅30%！及甲状腺癌实际淋巴结转移率相差太多（仅中央区淋巴结转移率为5080%），可能增加再次手术风险！26中国版甲状腺癌诊治指
14、南发布27二、从甲状腺癌规范化治疗的历史解读中国版甲状腺癌诊治指南28经典著作观点演变和历史经典文献 自20世纪90年代后期起，鉴于分化型甲状腺癌临床资料的逐步积累，国外甲状腺癌诊治原则开始发生转变，由原来及我国现行教科书基本相同，转变为现在的以全切为主流手术方式的各版本指南，这样的演变也体现在经典教材和参考书中。期间，新英格兰医学杂志和柳叶刀还分别就甲状腺结节和甲状腺癌诊治原则发表了经典文献。2930甲状腺结节经典文献N Engl J Med 351;17.october 21,2004313233本文重点内容 新英格兰医学杂志2004年10月临床实践栏目发表的甲状腺结节，该文明确了甲状腺结
15、节高度及中度可疑为甲状腺癌的因素和手术适应症，并明确指出如果手术由有经验的专家施行，甲状旁腺功能不足和喉返神经损伤的发生率分别都在1%左右，而如果由经验不足的医生或未受过专科训练的医生施行，并发症发生率则明显增多。34问题19.如何确定DTC手术的甲状腺切除术式 DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留4cm；多癌灶，尤其是双侧癌灶；不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌
16、；已有远处转移，需行术后131I治疗；伴有双侧颈部淋巴结转移；伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。58甲状腺手术方式59问题1（3）.如何确定DTC手术的甲状腺切除术式 及全/近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。因此，建议甲状腺腺叶+
17、峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC。6061问题2.DTC手术中如何处理颈部中央区（VI区）淋巴结 颈部淋巴结转移是DTC患者（尤其是45岁者）复发率增高和生存率降低的危险因素。20-90%的DTC患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区（VI区）。28-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防
18、性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DTC的分期和术后处理方案。因此，建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian）淋巴结等。62问题3.DTC手术中如何处理颈部非中央区淋巴结 DTC患者的颈部淋巴结转移也可累及侧颈部淋巴结（II-V区）和VII区（前纵隔），罕见情况下还可出现于I区。手术切除这些转移的淋巴结可降低肿瘤的复发率和死亡率；按分区切除优于仅切除受累淋巴结。建议对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴
19、结清扫术。建议根据VI区转移淋巴结的数量和比例、DTC原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非VI区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）患者行择区性颈部淋巴结清扫术。侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括II-V区的淋巴结和软组织。63淋巴结清扫64淋巴结清扫及复发率 一组低度危险乳头状癌回顾性资料表明，患侧腺叶切除后20年局部复发率和淋巴结转移率分别为14%和19%，而甲状腺全切后20年局部复发率和淋巴结转移率仅分别为2%和6%；有资料表明，低度危险甲状腺乳头状癌仅行患侧腺叶切除，其长期复发率超过3
20、0%（全切+碘131治疗复发率仅1%），并有11%发生肺转移。一组资料回顾了淋巴结是否清扫对复发率的影响，仅行甲状腺全切有51%颈部淋巴结复发，而全切+淋巴结清扫的复发率只有18%。65问题4.DTC手术的并发症DTC手术的并发症包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤（一过性或永久性低钙血症）、喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等。国外数据显示全甲状腺切除术后，喉返神经损伤率为4.3%，双侧喉返神经损伤率为0.6%（其中半数患者行气管切开），有症状的低钙血症发生率为14.0%（永久性低钙血症为2.2%），术后出血发生率为8.0%，切口感染率为0.4%。手术并发症的发生率及术者
21、经验有关。为尽量避免发生手术并发症，建议：术前做好充分的手术风险评估（如呼吸功能如何、是否存在呼吸道感染、声带是否正常、气管是否受压、是否伴发其它基础疾病等）。术中做到切口良好暴露、注意甲状旁腺和喉返神经保护，对气管受压软化者应将软化气管被膜悬吊于胸锁乳突肌或颈前肌群上，严重者应及时行气管切开；如不小心将甲状旁腺切除，确认后将切除甲状旁腺组织切成薄片或颗粒，种植于术区范围内的胸锁乳突肌或带状肌内。66并发症发生率的考量 甲状腺癌手术方式及并发症发生率是部分学者反对全切的另一个重要原因，担心手术范围扩大而增加并发症发生率。但事实上，经过专业训练或有经验的甲状腺外科或内分泌外科医生，施行甲状腺全切
22、除术的严重并发症发生率，即永久性喉返神经损伤和永久性低钙的发生率分别都在1%左右，及非全切相比，并未明显增加。6710/7/202268华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科69 对并发症发生率最大的影响并非手术方式，而是手术医生的经验和严格的手术分级管理制度 从每年手术例数看，每年施行100例以上甲状腺手术的医生及每年施行不超过10例甲状腺手术的医生相比，并发症的发生率只有后者的1/4，全部并发症的发生率只有4.3%。从专科工作时间看，有5年以上甲状腺手术经验的内分泌外科医生，其喉返神经损伤和永久性甲状旁腺损伤的发生率分别为0.8%和0.6%，而只有2年以内甲状腺手术经验的医生，两种并发症的发生率分别高达2.4%和2.7%。70小结 分化型甲状腺癌外科治疗国内学界尚有诸多争议和分歧，但遵循临床指南和经典专业著作是目前最好的选择！不能低估非规范手术方式和范围对复发和死亡风险的影响，规范手术的意义不比其他肿瘤化疗或内分泌治疗的价值小。降低手术风险的最重要措施是甲状腺专科化和专科医生的培养，以及严格执行手术分级管理制度。71 1、甲状腺功能亢进症术前准备有哪些要点？、甲状腺功能亢进症术前准备有哪些要点？2、甲状腺功能亢进症术后常见并发症？、甲状腺功能亢进症术后常见并发症？3、甲状旁腺功能亢进症常见的合并症？、甲状旁腺功能亢进症常见的合并症？72谢谢 谢谢 聆聆 听！听！73
