1、抑郁症的药物治疗抑郁症的药物治疗北京大学第三医院药剂科北京大学第三医院药剂科刘芳刘芳：:内容内容 概述概述 抑郁症病因和发病机理抑郁症病因和发病机理 抑郁症临床表现和诊断抑郁症临床表现和诊断 抑郁症治疗抑郁症治疗 抗抑郁药抗抑郁药“心中的忧郁心中的忧郁像只黑狗，一像只黑狗，一有机会就咬住有机会就咬住我不放我不放”流行病学流行病学 抑郁症的终生患病率为抑郁症的终生患病率为 女性患病率高于男性女性患病率高于男性 .全球疾病负担全球疾病负担 基于世界卫生组织及其成员国的数据 提供种疾病相关的过早死亡，残疾和健康状况恶化数据。:全球疾病负担和精神疾病全球疾病负担和精神疾病 精神神经疾病占疾病总负担的精
2、神神经疾病占疾病总负担的 抑郁症占残疾校正生命年（）减少的抑郁症占残疾校正生命年（）减少的 抑郁症加自杀，则占，列第位抑郁症加自杀，则占，列第位 一般认为一般认为 的疾病为危害严重疾病的疾病为危害严重疾病 :全球疾病负担和精神疾病全球疾病负担和精神疾病前位全球疾病负担中有项为精神疾病前位全球疾病负担中有项为精神疾病抑郁症抑郁症自杀（伤）自杀（伤）双相情感疾病双相情感疾病精神分裂症精神分裂症酒药依赖酒药依赖 抑郁抑郁 精神病精神病 自杀（伤）自杀（伤）药物依赖药物依赖 痴呆痴呆 其它其它 酒依赖酒依赖 癫痫癫痫 全球精神神经疾病负担全球精神神经疾病负担构成比（）构成比（）中国精神疾病的情况中国精
3、神疾病的情况 中国疾控中心精神卫生中心年初提供的中国疾控中心精神卫生中心年初提供的数据显示，我国各类精神疾病患者人数数据显示，我国各类精神疾病患者人数在亿人以上，但公众对精神疾病的知晓在亿人以上，但公众对精神疾病的知晓率不足成，就诊率更低。率不足成，就诊率更低。中国的疾病负担中国的疾病负担 精神疾患在我国疾病总负担的排名中居精神疾患在我国疾病总负担的排名中居首位，已超过了心脑血管、呼吸系统及首位，已超过了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾患。恶性肿瘤等疾患。各类精神问题约占疾病总负担的，即占各类精神问题约占疾病总负担的，即占全部疾病和外伤所致残疾及劳动力丧失全部疾病和外伤所致残疾及劳动力丧失的，
4、预计到年，这个比率将上升至。的，预计到年，这个比率将上升至。中国流行病学中国流行病学 年地区抑郁发作终生患病率年地区抑郁发作终生患病率 年地区的抑郁症时点患病率和终生患病率分别为和年地区的抑郁症时点患病率和终生患病率分别为和 年上海某城区终生患病率为年上海某城区终生患病率为 年成都地区周岁及以上人群中抑郁症总患病率为年成都地区周岁及以上人群中抑郁症总患病率为,其中男其中男性性,女性女性 年江西省抑郁症总患病率为年江西省抑郁症总患病率为 年北京市患病率为年北京市患病率为，终生患病率，终生患病率（对比：美国世纪年代流行病学划区调查的重型抑郁症（对比：美国世纪年代流行病学划区调查的重型抑郁症年患病率
5、为）年患病率为）我国抑郁症的经济负担研究我国抑郁症的经济负担研究 采用上海、北京、长沙、苏州、成都个采用上海、北京、长沙、苏州、成都个城市个精神专科医院例病人作为经济负城市个精神专科医院例病人作为经济负担研究对象担研究对象,其中为门诊病人其中为门诊病人,为住院病人。为住院病人。结果：直接经济负担是亿元人民币结果：直接经济负担是亿元人民币,间接间接负担是亿元人民币负担是亿元人民币,总的经济负担为亿元总的经济负担为亿元人民币人民币,仅次于美国。仅次于美国。.,().抑郁症的识别率低。抑郁症的识别率低。大多数精神病人，未予合适治疗大多数精神病人，未予合适治疗 目前，分裂症治疗比例最高，亦仅目前，分裂
6、症治疗比例最高，亦仅 抑郁症、双相疾病、惊恐障碍，治疗比例仅抑郁症、双相疾病、惊恐障碍，治疗比例仅 强迫症、酒依赖、痴呆、自杀伤的治疗干预率强迫症、酒依赖、痴呆、自杀伤的治疗干预率 中国精神疾病中国精神疾病需求和治疗现状需求和治疗现状 疾减少疾减少 增加增加 传染病传染病 慢性病慢性病 营养病营养病 老年病老年病 产期疾病产期疾病 精神疾病精神疾病全球疾病负担研究的启示（）全球疾病负担研究的启示（）精神疾病诊疗：精神疾病诊疗：从重精神病向抑郁症等转移从重精神病向抑郁症等转移从专科诊疗向社区卫生服务转从专科诊疗向社区卫生服务转移移从单科诊疗向多科服务转移从单科诊疗向多科服务转移全球疾病负担研究的
7、启示（）全球疾病负担研究的启示（）世界卫生组织下发的宣传提纲指出，本世界卫生组织下发的宣传提纲指出，本次活动的主要目标是：降低精神疾病次活动的主要目标是：降低精神疾病(精精神障碍神障碍)的未治率。换言之，就是要的未治率。换言之，就是要消除偏见，提高精神疾病的治疗率；消除偏见，提高精神疾病的治疗率；勇于关爱，让多数精神疾病患者得到合勇于关爱，让多数精神疾病患者得到合适的治疗和更多的回归社会机会。适的治疗和更多的回归社会机会。年世界卫生日主题年世界卫生日主题精神卫生精神卫生世界精神卫生日主题世界精神卫生日主题年年行动起来，促进精神健康行动起来，促进精神健康年年精神创伤和暴力对儿童的影响精神创伤和暴
8、力对儿童的影响年年抑郁影响每个人抑郁影响每个人 年年儿童、青少年精神健康：快乐心情，健康行为儿童、青少年精神健康：快乐心情，健康行为年年身心健康、幸福一生身心健康、幸福一生 年年健身健心，你我同行健身健心，你我同行 年年健康睡眠与和谐社会健康睡眠与和谐社会 年年同享奥运精神同享奥运精神,共促身心健康共促身心健康 年年 行动起来，促进精神健康行动起来，促进精神健康沟通理解关爱，心理和谐健康沟通理解关爱，心理和谐健康 发病机理发病机理希波克拉底希波克拉底(,(,约公元前约公元前年年):):论人的本性论人的本性人体有四种体液：血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁。人体有四种体液：血液、粘液、黄胆汁、黑胆汁。这
9、四种体液的组合，形成了人体的特质这四种体液的组合，形成了人体的特质.胆汁质（黄胆汁占优势）胆汁质（黄胆汁占优势）多血质（血液占优势）多血质（血液占优势）粘液质（粘液占优势）粘液质（粘液占优势）抑郁质（黑胆汁占优势）抑郁质（黑胆汁占优势）发病机理发病机理 单胺假说单胺假说 去甲肾上腺素和或羟色胺突触浓度降低去甲肾上腺素和或羟色胺突触浓度降低导致抑郁导致抑郁 去甲肾上腺素浓度升高，而羟色胺突触去甲肾上腺素浓度升高，而羟色胺突触浓度降低导致躁狂浓度降低导致躁狂证据：利舍平导致抑郁证据：利舍平导致抑郁发病机理发病机理 对单胺假说的质疑对单胺假说的质疑 抗抑郁药在刚摄入后即可阻滞神经递质抗抑郁药在刚摄入
10、后即可阻滞神经递质再摄取，但疗效出现需数周；再摄取，但疗效出现需数周；抑郁患者突触递质浓度不一定总是低的；抑郁患者突触递质浓度不一定总是低的；有些抗抑郁药通过其他机制起作用，并有些抗抑郁药通过其他机制起作用，并未造成突触神经递质浓度相对增高。未造成突触神经递质浓度相对增高。发病机理发病机理调节紊乱假说（目前观点）调节紊乱假说（目前观点）神经递质系统调节失衡神经递质系统调节失衡去甲肾上腺素（）去甲肾上腺素（）羟色胺（）：与抑郁症的抑郁心境、焦虑不安、羟色胺（）：与抑郁症的抑郁心境、焦虑不安、运动抑制、不能应对应激、食欲减退、睡眠障运动抑制、不能应对应激、食欲减退、睡眠障碍、昼夜节律紊乱及内分泌功
11、能失调有关碍、昼夜节律紊乱及内分泌功能失调有关多巴胺多巴胺()乙酰胆碱乙酰胆碱()神经肽神经肽()氨基丁酸氨基丁酸()受体功能紊乱受体功能紊乱发病机理发病机理其他：其他：神经肽神经肽物质物质()神经肽神经肽()内分泌系统内分泌系统甲状腺功能低下甲状腺功能低下淋巴细胞类固醇抵抗淋巴细胞类固醇抵抗垂体肾上腺素轴功能亢进垂体肾上腺素轴功能亢进神经营养因子神经营养因子发病原因发病原因 原发原发 继发继发 应激或负性生活事件应激或负性生活事件 躯体疾病躯体疾病 药物药物导致抑郁的躯体疾病导致抑郁的躯体疾病 中枢神经系统中枢神经系统 心血管系统心血管系统 内分泌系统内分泌系统 妇科妇科 其他：恶性肿瘤、偏
12、头痛、风湿等其他：恶性肿瘤、偏头痛、风湿等导致抑郁的药物导致抑郁的药物 心血管药物心血管药物 阻滞剂阻滞剂 可乐定可乐定 甲基多巴甲基多巴 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 利舍平利舍平 中枢神经系统药物中枢神经系统药物 巴比妥类巴比妥类 苯二氮卓类苯二氮卓类 水合氯醛水合氯醛 乙醇乙醇 苯妥英苯妥英导致抑郁的药物导致抑郁的药物 激素类药物激素类药物 促蛋白合成类固醇促蛋白合成类固醇 皮质醇激素皮质醇激素 雌激素雌激素 黄体酮黄体酮 他莫昔芬他莫昔芬 其他其他 吲哚美辛吲哚美辛 干扰素干扰素 异维酸异维酸 甲氟喹甲氟喹 麻醉剂麻醉剂诊断标准诊断标准目前常用的抑郁症的诊断标准有以下三种目前常用的抑郁症的
13、诊断标准有以下三种:中国精神障碍分类与诊断标准第三版（）有关抑中国精神障碍分类与诊断标准第三版（）有关抑郁障碍的分类及诊断标准郁障碍的分类及诊断标准国际疾病分类第十版（）有关抑郁障碍分类及诊国际疾病分类第十版（）有关抑郁障碍分类及诊断标准断标准美国精神病协会精神障碍诊断统计手册美国精神病协会精神障碍诊断统计手册第四第四版（）的抑郁诊断标准及严重程度判断版（）的抑郁诊断标准及严重程度判断抑郁障碍的分类抑郁障碍的分类及诊断标准及诊断标准症状标准症状标准严重标准严重标准社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。病程标准病程标准符合症状标准和严重标准，至少持续
14、周。符合症状标准和严重标准，至少持续周。可存在某些分裂症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符可存在某些分裂症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状诊断，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作合分裂症的症状诊断，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作至少周。至少周。排除标准排除标准排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。抑郁。症状标准症状标准以心境低落为主要特征且持续至少周，以心境低落为主要特征且持续至少周，此期间至少有下述此期间至少有下述症状中的四项。症状中的四项。丧失兴趣、无愉快感；丧失兴趣、无愉快感；精力减退或疲乏感；精力减退或疲乏
15、感；精神运动性迟滞或激越；精神运动性迟滞或激越；自我评价低，或自责，或有愧疚感；自我评价低，或自责，或有愧疚感；联想困难，或自觉思考能力下降；联想困难，或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头，或有自杀、自伤的行为反复出现想死的念头，或有自杀、自伤的行为睡眠障碍如失眠、早醒或睡眠过多睡眠障碍如失眠、早醒或睡眠过多食欲降低，或体重明显减轻食欲降低，或体重明显减轻性欲减退性欲减退 的抑郁症诊断标准的抑郁症诊断标准、在连续两周的时间里，病人表现出下列九个症状中、在连续两周的时间里，病人表现出下列九个症状中的五个以上。的五个以上。抑郁的情绪持续周以上。抑郁的情绪持续周以上。对所有的活动缺乏兴趣。对所有的
16、活动缺乏兴趣。食欲不振、厌食或体重降低。食欲不振、厌食或体重降低。失眠、早醒，早醒是突出的特点。失眠、早醒，早醒是突出的特点。精神性激越或迟滞。精神性激越或迟滞。疲乏或缺乏力量。疲乏或缺乏力量。性动力缺乏。性动力缺乏。注意力不集中。注意力不集中。经常出现死亡的想法自杀意念、行为。经常出现死亡的想法自杀意念、行为。的 抑 郁 症 诊 断 标 准的 抑 郁 症 诊 断 标 准、排除双向燥郁。、排除双向燥郁。、上述症状对病人的生活工作或其他重要方面造成严重、上述症状对病人的生活工作或其他重要方面造成严重影响。影响。、上述症状不是由于药物的生理作用（例如，服药，吸、上述症状不是由于药物的生理作用（例如
17、，服药，吸毒，酗酒）或者躯体疾病所引起（例如，甲状腺分泌降毒，酗酒）或者躯体疾病所引起（例如，甲状腺分泌降低）。低）。、上述症状不能仅仅由丧失亲友来解释。（如果有丧失、上述症状不能仅仅由丧失亲友来解释。（如果有丧失亲友的事件发生，那么上述症状必须在事件发生后的两个亲友的事件发生，那么上述症状必须在事件发生后的两个月后仍存在，而且伴随着显著的生活工作方面的功能缺损月后仍存在，而且伴随着显著的生活工作方面的功能缺损等）等）抑郁治疗原则（一）抑郁治疗原则（一）诊断要确切，全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况诊断要确切，全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人因药而异地个体
18、化、药物的耐受性、有无合并症，因人因药而异地个体化合理用药；合理用药；剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减剂量逐步递增，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性至最少，以提高服药依从性;小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（周）；量（有效药物上限）和足够长的疗程（周）；如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的如仍无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药周才能换用，其它需另一类药）。应注意氟西汀需停药周才能换用，其它需停药周。停用周后
19、才能换用。停药周。停用周后才能换用。抑郁治疗原则（二）抑郁治疗原则（二）尽可能单一用药，足量、足疗程治疗和换药无效时可尽可能单一用药，足量、足疗程治疗和换药无效时可考虑二种抗抑郁药联合使用。一般不主张联用二种以考虑二种抗抑郁药联合使用。一般不主张联用二种以上抗抑郁药。上抗抑郁药。治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合。的不良反应及对策，争取他们的主动配合。根据心理社会生物医学模式，心理应激因素在本病发根据心理社会生物医学模式，心理应激因素在本病发生发展中起到重要作用，因此，在药物治疗基础上辅生发展中起到重
20、要作用，因此，在药物治疗基础上辅以心理治疗，可望取得更佳效果。以心理治疗，可望取得更佳效果。积极治疗与抑郁共患的其它躯体疾病和物质依赖。积极治疗与抑郁共患的其它躯体疾病和物质依赖。抑郁症的治疗抑郁症的治疗 心理治疗心理治疗 对于轻中度抑郁对于轻中度抑郁 和药物治疗疗效相似和药物治疗疗效相似 患者更容易接受患者更容易接受 对于重度抑郁对于重度抑郁 疗效不及抗抑郁药疗效不及抗抑郁药 起效慢起效慢理想抗抑郁药的特点理想抗抑郁药的特点 对大多数抑郁症患者都有效对大多数抑郁症患者都有效 起效迅速起效迅速 使用安全，即使超量也不会中毒致死使用安全，即使超量也不会中毒致死 不良反应极少不良反应极少 几乎没有
21、药物相互作用几乎没有药物相互作用 半衰期适中半衰期适中 急性期治疗有效，而又能长期应用，预防复发急性期治疗有效，而又能长期应用，预防复发抗抑郁药分类抗抑郁药分类 单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂 三环类三环类 四环类四环类 选择性再摄取抑制剂选择性再摄取抑制剂 和双重再摄取抑制剂和双重再摄取抑制剂 肾上腺素能和特异性能抗抑郁药肾上腺素能和特异性能抗抑郁药()抗抑郁药分类抗抑郁药分类分类分类药名药名剂量剂量mg/dmg/d排泄排泄T T1/21/2单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂MAOIMAOI肼类肼类异丙肼异丙肼(Iproniazid)Iproniazid)5050150150 非肼类非肼类尼
22、亚酰胺尼亚酰胺(Nialamide)Nialamide)7575150150 新型可逆类新型可逆类吗氯贝胺吗氯贝胺(Maclobemide)Maclobemide)1501503003001 13 3h h三环类三环类TCAsTCAs咪嗪类咪嗪类丙咪嗪丙咪嗪(Imipramine)Imipramine)505020020018-3418-34h h氯米帕明氯米帕明ChlorimipramineChlorimipramine5050250250 替林类替林类阿米替林阿米替林(Amltriptyline)Amltriptyline)505025025016163636h h四环类四环类马普替林马普
23、替林(Mapmtiline)Mapmtiline)505015015043-543-5lhlh米安舍林米安舍林(Mianserin)Mianserin)3030606010101717h h新型抗抑郁药新型抗抑郁药选择性选择性5-5-HTHT再再摄 取 抑 制 剂摄 取 抑 制 剂SSRISSRI氟西汀氟西汀(Fluoxetine)Fluoxetine)202040407070h h帕罗西汀帕罗西汀(Paroxetine)Paroxetine)202050502424h h舍曲林舍曲林(Sertraline)Sertraline)50501001003636h h5-5-HTHT和和NENE双
24、重双重再摄取抑制剂再摄取抑制剂 SNRISNRI西酞普兰西酞普兰(Citalopram)Citalopram)202040403333h h氟伏沙明氟伏沙明(fluvoxamine)fluvoxamine)505020020013132222h h万拉法辛万拉法辛(Venlafaxine)Venlafaxine)50501001004.94.9h h抗抑郁药的作用机理抗抑郁药的作用机理单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂()()分为不可逆性和可逆性，不可逆性现已分为不可逆性和可逆性，不可逆性现已很少用于临床。很少用于临床。可逆性代表药物为吗氯贝胺。可逆性代表药物为吗氯贝胺。作用机理作用机理 MAO
25、MAOMAO-AMAO-AMAO-BMAO-B选择性氧化苯乙胺选择性氧化苯乙胺选择性氧化选择性氧化NENE、5-HT5-HT不可逆性不可逆性MAOIMAOI用药早期就会出现抗胆碱能作用药早期就会出现抗胆碱能作用用(口干、便秘、视力模糊、排口干、便秘、视力模糊、排尿困难尿困难)、肝毒性等不良反应。、肝毒性等不良反应。使单胺类递质降解减少使单胺类递质降解减少，突触间隙内有效递质，突触间隙内有效递质水平增高。水平增高。阻断酪胺代谢，以致经酪氨酸生成大量阻断酪胺代谢，以致经酪氨酸生成大量儿茶酚胺，产生外周血管收缩作用。儿茶酚胺，产生外周血管收缩作用。抑制其他酶抑制其他酶可逆性可逆性MAOIMAOI治疗
26、作用治疗作用不良反应不良反应吗氯贝胺吗氯贝胺 特点：抑酶作用快，停药后活性恢复快。特点：抑酶作用快，停药后活性恢复快。作用：激活情绪。作用：激活情绪。应用：轻度慢性抑郁症。应用：轻度慢性抑郁症。吗氯贝胺吗氯贝胺相互作用：相互作用：服用富含酪胺的食品可能会引起收缩压升高，严服用富含酪胺的食品可能会引起收缩压升高，严重者可脑出血，甚至死亡。重者可脑出血，甚至死亡。避免与、，以及肾上腺素、伪麻黄碱、苯丙胺、避免与、，以及肾上腺素、伪麻黄碱、苯丙胺、左旋多巴等合用，也不可同哌替啶、可待因、左旋多巴等合用，也不可同哌替啶、可待因、双嘧达莫合用。西咪替丁可升高吗氯贝胺的血双嘧达莫合用。西咪替丁可升高吗氯贝
27、胺的血药浓度，合用时，吗氯贝胺的剂量应减少。药浓度，合用时，吗氯贝胺的剂量应减少。三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药()()作用机制作用机制阻断能神经末梢和能神经末梢对和的再摄阻断能神经末梢和能神经末梢对和的再摄取，以增加突触间隙单胺递质的浓度。取，以增加突触间隙单胺递质的浓度。有阻断乙酰胆碱、组胺、多巴胺再摄取的有阻断乙酰胆碱、组胺、多巴胺再摄取的作用。作用。三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药()()作用作用情感低落、兴趣减退、悲观厌世、迟滞或情感低落、兴趣减退、悲观厌世、迟滞或激越等抑郁症状可获得的疗效；激越等抑郁症状可获得的疗效；睡眠障碍、躯体症状及植物神经系统症状睡眠障碍、躯体症状及植物神经系统症
28、状有效。有效。三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药()()临床应用临床应用丙咪嗪和去甲丙咪嗪有较强的振奋作用，丙咪嗪和去甲丙咪嗪有较强的振奋作用，可用于迟滞的抑郁症。可用于迟滞的抑郁症。阿米替林、多塞平具有镇静和抗焦虑作用，阿米替林、多塞平具有镇静和抗焦虑作用，用于激越和焦虑状的抑郁症。用于激越和焦虑状的抑郁症。氯丙咪嗪用于具强迫症状的抑郁症。氯丙咪嗪用于具强迫症状的抑郁症。三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药()()副作用副作用 拟交感胺作用拟交感胺作用 抗胆碱能作用抗胆碱能作用 心血管作用心血管作用 四环类抗抑郁药四环类抗抑郁药（新三环抗抑郁剂）（新三环抗抑郁剂）与相比与相比 疗效并未增加疗效并未增加 起
29、效时间并未缩短起效时间并未缩短 作用范围也不比广泛作用范围也不比广泛 但少有或没有抗胆碱能的副作用，也少但少有或没有抗胆碱能的副作用，也少有心血管系统的副作用有心血管系统的副作用(如体位性低血压如体位性低血压等等)。代表药物马普替林代表药物马普替林 、米安舍林、米安舍林 选择性羟色胺再摄取抑制剂选择性羟色胺再摄取抑制剂()()药理作用药理作用通过选择性阻滞突触间隙的再摄取（对其通过选择性阻滞突触间隙的再摄取（对其他神经递质却没有明显的影响）使突触他神经递质却没有明显的影响）使突触间隙增多，对突触后受体发挥作用。间隙增多，对突触后受体发挥作用。选择性羟色胺再摄取抑制剂选择性羟色胺再摄取抑制剂()
30、()几种疗效大体相同，在之间任意换药，几种疗效大体相同，在之间任意换药，一般没有必要。但它们的副反应有所不一般没有必要。但它们的副反应有所不同，这是在间换药的原因。同，这是在间换药的原因。类副反应类副反应胃肠道反应胃肠道反应恶心：见于所有，多为暂时性反应，在开始治疗恶心：见于所有，多为暂时性反应，在开始治疗第一周后消失。口服小时后出现，应进食后第一周后消失。口服小时后出现，应进食后服药。服药。腹泻：在治疗一周后减轻。见于舍曲林、氟西汀腹泻：在治疗一周后减轻。见于舍曲林、氟西汀和西酞普兰。和西酞普兰。便秘：帕罗西汀便秘：帕罗西汀类副反应类副反应 干扰睡眠干扰睡眠 可影响睡眠结构，延长睡眠可影响睡
31、眠结构，延长睡眠 在治疗周出现；一旦抗抑郁作用出现，在治疗周出现；一旦抗抑郁作用出现，睡眠可有所改善。睡眠可有所改善。不同之间有区别：氟西汀不宜用于情绪不同之间有区别：氟西汀不宜用于情绪激动或入睡困难的患者；帕罗西汀的兴激动或入睡困难的患者；帕罗西汀的兴奋和抑制作用相当。奋和抑制作用相当。类副反应类副反应 锥体外系反应锥体外系反应 包括静坐不能、肌张力障碍和帕金森病包括静坐不能、肌张力障碍和帕金森病症状症状 多见于用帕罗西汀的患者多见于用帕罗西汀的患者类副反应类副反应 性功能障碍性功能障碍 发生率，男性略多发生率，男性略多 帕罗西汀更明显帕罗西汀更明显 氟伏沙明这种不良反应更少氟伏沙明这种不良
32、反应更少类副反应类副反应 体重增加体重增加 体重少量增加是治疗有效的表现体重少量增加是治疗有效的表现 体重明显增加发生率体重明显增加发生率 帕罗西汀（）帕罗西汀（）氟西汀（）氟西汀（）舍曲林舍曲林（）西酞普兰（）（）西酞普兰（）类副反应类副反应 口干口干 头痛头痛 出汗增多出汗增多 夜间磨牙夜间磨牙选择性羟色胺再摄取抑制剂选择性羟色胺再摄取抑制剂()()临床应用临床应用抑郁症、惊恐性障碍。抑郁症、惊恐性障碍。优点优点副作用较和少副作用较和少药物相互作用少药物相互作用少一天用药一次即可一天用药一次即可价格效益比好价格效益比好 和双重再摄取抑制剂和双重再摄取抑制剂()()代表药物代表药物 文拉法辛
33、文拉法辛作用特点作用特点双重抑制：和双重再摄取抑制双重抑制：和双重再摄取抑制快速起效：天即可快速起效快速起效：天即可快速起效对抑郁和焦虑同时有效对抑郁和焦虑同时有效安全性高安全性高 和双重再摄取抑制剂和双重再摄取抑制剂()()副作用副作用耐受良好，副作用温和耐受良好，副作用温和通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻存在剂量相关性存在剂量相关性和双重再摄取抑制剂和双重再摄取抑制剂()()适应症适应症 各种类型抑郁症各种类型抑郁症焦虑症焦虑症肾上腺素能和特异性能抗抑郁药肾上腺素能和特异性能抗抑郁药()代表药物为米氮平代表药物为米氮平()主要作用机制主要作用机制 特异性
34、阻滞及受体（产生抗抑郁和抗焦虑作用）特异性阻滞及受体（产生抗抑郁和抗焦虑作用）对对、和和受体的亲和力低（失眠、性功能障碍、受体的亲和力低（失眠、性功能障碍、恶心及烦躁不安等不良反应少）恶心及烦躁不安等不良反应少）拮抗中枢肾上腺素能神经突触前拮抗中枢肾上腺素能神经突触前自身受体及异质受体自身受体及异质受体（促进和（促进和的释放）的释放）对组胺受体也有一定程度的拮抗作用（镇静作用）对组胺受体也有一定程度的拮抗作用（镇静作用）对外周肾上腺素能神经对外周肾上腺素能神经受体有中等程度的拮抗作用受体有中等程度的拮抗作用（体位性低血压）（体位性低血压）米氮平米氮平和（西酞普兰）相比和（西酞普兰）相比起效时间
35、更快起效时间更快对睡眠障碍的改善更明显对睡眠障碍的改善更明显与相比对性功能影响小与相比对性功能影响小 ().其他抗抑郁药其他抗抑郁药 五羟色胺再摄取促进剂：噻奈普汀五羟色胺再摄取促进剂：噻奈普汀 受体拮抗剂与受体拮抗剂与再摄取抑制剂再摄取抑制剂()：曲唑酮曲唑酮 奈法唑酮奈法唑酮选择抗抑郁药需考虑的因素选择抗抑郁药需考虑的因素 既往对抗抑郁药的反应情况（本人或家庭成员）既往对抗抑郁药的反应情况（本人或家庭成员）服药过量的安全性服药过量的安全性 不良反应不良反应 病人年龄病人年龄 伴发的躯体性精神性疾病伴发的躯体性精神性疾病 同时服用的药物同时服用的药物 药物是否取用方便药物是否取用方便 治疗费
36、用治疗费用 患者的选择倾向性患者的选择倾向性选择抗抑郁药需考虑的因素选择抗抑郁药需考虑的因素 不良反应不良反应 某些抗抑郁药（类，米氮平）引起明显某些抗抑郁药（类，米氮平）引起明显的体重增加，不适用于肥胖患者的体重增加，不适用于肥胖患者 高血压患者不宜服用文拉法辛高血压患者不宜服用文拉法辛 焦虑或无法入睡，选择有明显镇静副作焦虑或无法入睡，选择有明显镇静副作用的药物，如米氮平用的药物，如米氮平抗抑郁药起效抗抑郁药起效 所有抗抑郁药都有相似的疗效延迟情况所有抗抑郁药都有相似的疗效延迟情况 自主神经系统症状（睡眠或食欲改变，自主神经系统症状（睡眠或食欲改变，精力不足，焦虑增多）最先得到改善；精力不
37、足，焦虑增多）最先得到改善；认知损害症状（过度内疚或悲观，无法认知损害症状（过度内疚或悲观，无法集中精力，无望或悲伤感）缓解较慢，集中精力，无望或悲伤感）缓解较慢，需周。需周。抗抑郁药疗程抗抑郁药疗程 .急性期急性期 控制症状，尽量达到临床痊愈。控制症状，尽量达到临床痊愈。一般药物治疗周开始起效，治疗的有一般药物治疗周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系效率与时间呈线性关系 如果患者用药治疗周无效应改用其他如果患者用药治疗周无效应改用其他作用机制不同的药物。作用机制不同的药物。巩固期巩固期 至少个月，此期间患者病情尚未稳定至少个月，此期间患者病情尚未稳定，复燃的可能性较大，应当继续急性期，复
38、燃的可能性较大，应当继续急性期所使用的药物并维持原剂量不变。所使用的药物并维持原剂量不变。维持期维持期 抑郁症因复发率高，通常需要维持治疗以防止复发。对抑郁症因复发率高，通常需要维持治疗以防止复发。对是否作维持期治疗和维持期的长短，国内外专家的意见是否作维持期治疗和维持期的长短，国内外专家的意见尚不一致。尚不一致。建议对单次发作、症状轻、间歇期长（建议对单次发作、症状轻、间歇期长（年）者，一般年）者，一般可不维持治疗。可不维持治疗。也有较多专家认为首次抑郁发作也应维持个月的治疗也有较多专家认为首次抑郁发作也应维持个月的治疗。有两次以上的复发，特别是近年有次发作者更应维持治有两次以上的复发，特别
39、是近年有次发作者更应维持治疗。疗。青少年发病，伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险青少年发病，伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有遗传家族史的患者，也应考虑维持治疗。维持大、并有遗传家族史的患者，也应考虑维持治疗。维持的时间一般年。的时间一般年。多次复发者应长期维持治疗。多次复发者应长期维持治疗。停药方法停药方法所有抗抑郁药在长期服药后（所有抗抑郁药在长期服药后（个月）停药时都要逐渐减个月）停药时都要逐渐减量。量。减少抑郁复发的危险减少抑郁复发的危险避免戒断症状避免戒断症状头晕、头痛、焦虑、流感样症状、感觉异常等头晕、头痛、焦虑、流感样症状、感觉异常等在停药小时出现，持续在停药小时出现
40、，持续 周周一般为轻度、自限性一般为轻度、自限性半衰期相对较短的药物，如帕罗西汀、氟伏沙明、文拉半衰期相对较短的药物，如帕罗西汀、氟伏沙明、文拉法辛戒断表现比氟西汀、舍曲林或西酞普兰更明显法辛戒断表现比氟西汀、舍曲林或西酞普兰更明显思考题思考题 抑郁症基础知识：病因和发病机理、诊断标准；抑郁症基础知识：病因和发病机理、诊断标准；抗抑郁药分类，各类代表药物；抗抑郁药分类，各类代表药物；作用机理，吗氯贝胺作用、应用和药物相互作作用机理，吗氯贝胺作用、应用和药物相互作用；用；三环类作用机理、作用、应用和副作用；三环类作用机理、作用、应用和副作用；四环类和三环类相比的特点；四环类和三环类相比的特点；作用机理、应用、优点和副作用；作用机理、应用、优点和副作用；作用特点、副作用和应用；作用特点、副作用和应用；抗抑郁药的疗程和停药方法。抗抑郁药的疗程和停药方法。谢谢 谢谢
