1、早产儿随访早产儿随访 新疆自治区人民医院新生儿科新疆自治区人民医院新生儿科 李李 龙龙我国早产儿管理与发达国家的主要差距在我国早产儿管理与发达国家的主要差距在以下几个方面以下几个方面v超低出生体重儿的救治超低出生体重儿的救治v早产儿外科相关畸形的治疗早产儿外科相关畸形的治疗v早产儿出院后的管理早产儿出院后的管理随访随访 一、早产儿随访目的一、早产儿随访目的v检查检查NICUNICU的工作质量的工作质量近几年近几年NICUNICU的水平提高，早产儿的存活率的水平提高，早产儿的存活率提高提高但不能反映但不能反映NICUNICU的工作质量，如早产儿的工作质量，如早产儿ROPROP 的发生率、脑瘫的发
2、生率的发生率、脑瘫的发生率需要观察出院后早产儿各种后遗症的发生需要观察出院后早产儿各种后遗症的发生率率早产儿随访门诊主要工作之一即是早期发早产儿随访门诊主要工作之一即是早期发现现 神经系统后遗症，早期治疗神经系统后遗症，早期治疗 一、早产儿随访目的一、早产儿随访目的v对早产儿疾病继续给予治疗、早期干预对早产儿疾病继续给予治疗、早期干预v满足临床研究工作的需要满足临床研究工作的需要 早产儿领域的临床研究，随访是必不可少的早产儿领域的临床研究，随访是必不可少的一项研究手段一项研究手段v培训医务人员和临床教学培训医务人员和临床教学 早产儿随访门诊是培养从事发育儿科学人才早产儿随访门诊是培养从事发育儿
3、科学人才的最好场所的最好场所v保障医疗安全保障医疗安全二、二、随访计划随访计划v出院前制定随访计划出院前制定随访计划 根据早产儿出院时的情况及家庭情况制定根据早产儿出院时的情况及家庭情况制定v向家长解释随访的重要性，取得家长的理解向家长解释随访的重要性，取得家长的理解 与配合与配合v随访计划一式两份，分别交负责随访的医生随访计划一式两份，分别交负责随访的医生 和家长和家长三、三、随访计划安排随访计划安排v（一）、常规工作（一）、常规工作v询问间歇期的生活情况、病史询问间歇期的生活情况、病史v一般测量：包括体重、身长、头围、胸围一般测量：包括体重、身长、头围、胸围v体格检查，包括神经系统检查体格
4、检查，包括神经系统检查v 随访频度随访频度三、三、随访计划安排随访计划安排v 随访频度随访频度第一次随访一般于出院后第周进行第一次随访一般于出院后第周进行第一年每个月一次第一年每个月一次第二年每个月一次第二年每个月一次以后每年一次至岁足时为止以后每年一次至岁足时为止随访频度视具体情况而定随访频度视具体情况而定三、三、随访计划安排随访计划安排v 随访频度随访频度6 6个月前每月一次个月前每月一次6 6个月后每个月后每2 2月一次月一次三、三、随访计划安排随访计划安排v（二）、智力测定（二）、智力测定v由专业人员由专业人员18-2418-24个月时进行，岁时再个月时进行，岁时再测测三、三、随访计划
5、安排随访计划安排 脑发育的评价脑发育的评价-周从乐周从乐v影像学检查对脑发育的评价影像学检查对脑发育的评价脑容积的大小脑容积的大小脑沟回的形态脑沟回的形态脑整体影响背景脑整体影响背景三、三、随访计划安排随访计划安排 2 2个指标可反映脑容积的大小个指标可反映脑容积的大小u脑横径：在冠状面第三脑室层面双外侧裂连脑横径：在冠状面第三脑室层面双外侧裂连 线延长至颅骨内板的总长度，体现了脑额、线延长至颅骨内板的总长度，体现了脑额、顶、颞叶的发育顶、颞叶的发育u额叶厚度：冠状面侧脑室前角层面，两侧脑室间额叶厚度：冠状面侧脑室前角层面，两侧脑室间 胼胝体中点垂直向上至额叶边缘的长度，胼胝体中点垂直向上至额
6、叶边缘的长度，体现脑额叶的发育体现脑额叶的发育u严重脑损伤的新生儿在生后严重脑损伤的新生儿在生后3 3、6 6个月时，闹的体积个月时，闹的体积 明显缩小明显缩小三、三、随访计划安排随访计划安排v脑发育的评价脑发育的评价脑功能检查对脑发育的评价脑功能检查对脑发育的评价u 脑电生理脑电生理 脑电图脑电图 诱发电位诱发电位-视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位u 近红外光谱技术对脑发育的评价近红外光谱技术对脑发育的评价三、三、随访计划安排随访计划安排v颅脑超声图及描记：颅内出血及颅脑超声图及描记：颅内出血及HIEHIE者应定期者应定期检查。检查。v脑电图：有惊厥史者应定期检查
7、。脑电图：有惊厥史者应定期检查。v听力：早产儿应常规进行听力筛查。听力：早产儿应常规进行听力筛查。v眼科检查：包括眼球运动、眼底检查、及屈光检查。眼科检查：包括眼球运动、眼底检查、及屈光检查。v胸部光摄片：有胸部光摄片：有BPDBPD者每个月一次，直至正常者每个月一次，直至正常 四、随访计划的实施四、随访计划的实施 （一）、人员配备（一）、人员配备v新生儿专科门诊负责随访，每周新生儿专科门诊负责随访，每周3-53-5个半天个半天v固定的全日制随访门诊固定的全日制随访门诊医生有一定新生儿临床经验的主治以上医师医生有一定新生儿临床经验的主治以上医师并熟悉小儿神经检查、智力测验、儿童保健、并熟悉小儿
8、神经检查、智力测验、儿童保健、和儿童心理业务和儿童心理业务四、随访计划的实施四、随访计划的实施 （一）、人员配备（一）、人员配备v随访门诊设在儿童保健中心或由新生儿科医随访门诊设在儿童保健中心或由新生儿科医生负责门诊随访生负责门诊随访v规模较大的新生儿随访中心规模较大的新生儿随访中心v区域医疗中心与社区医生共同完成区域医疗中心与社区医生共同完成四、随访计划的实施四、随访计划的实施（二）、随访人员的专业结构（二）、随访人员的专业结构v新生儿专家新生儿专家 v儿科医师儿科医师 v小儿神经发育专科医师小儿神经发育专科医师v听力师、听力师、v眼科医师眼科医师v发音和语言专家发音和语言专家v营养师营养师
9、v康复治疗师康复治疗师v小儿外科医师小儿外科医师四、随访计划的实施四、随访计划的实施 （三）、工作制度（三）、工作制度v详细填写父母亲姓名、工作单位、家庭地址、详细填写父母亲姓名、工作单位、家庭地址、邮政编码及联系电话邮政编码及联系电话v出院时交给家长出院小结和新生儿随访卡，卡出院时交给家长出院小结和新生儿随访卡，卡上写明第一次随访时间和地点上写明第一次随访时间和地点v如为科研病例，出院时应另外填写一份随访观如为科研病例，出院时应另外填写一份随访观察表，写明详细地址，交负责随访的医师察表，写明详细地址，交负责随访的医师四、随访计划的实施四、随访计划的实施（三）、工作制度（三）、工作制度v对随访
10、的早产儿建立档案，专人负责对随访的早产儿建立档案，专人负责v对专业人员进行培训，建立早产儿随访网络并进行对专业人员进行培训，建立早产儿随访网络并进行业务交流业务交流v区域新生儿急救中心定期对基层社区进行巡访，了区域新生儿急救中心定期对基层社区进行巡访，了解随访问题并作业务指导解随访问题并作业务指导五、随访内容五、随访内容（一）、生长问题（一）、生长问题v早产儿有较多的生长问题，应按照校正胎龄早产儿有较多的生长问题，应按照校正胎龄 对其进行评估对其进行评估v早产儿生长发育在婴幼儿期存在一种缓慢的早产儿生长发育在婴幼儿期存在一种缓慢的 “追赶追赶”趋势趋势 澳大利亚澳大利亚v追踪追踪7373例早产
11、儿心身发育趋势、例早产儿心身发育趋势、1-91-9岁显示生岁显示生长水平较低长水平较低,v受影响最大的为体重受影响最大的为体重,v身高次之身高次之v头围最小头围最小v学习困难者学习困难者:38.5%38.5%v有行为问题者有行为问题者:21%:21%昆明医学院昆明医学院:对对4747例低体重儿进行了例低体重儿进行了3 3 年体格发育随年体格发育随访访,结果显示结果显示v婴幼儿期低出生体重儿生长发育速度较正常儿快婴幼儿期低出生体重儿生长发育速度较正常儿快v早产低体重儿较足月小样儿快早产低体重儿较足月小样儿快v到到2 2岁左右，早产儿体重、身长和头围达正常儿水平岁左右，早产儿体重、身长和头围达正常
12、儿水平v足月小样儿直到足月小样儿直到3 3岁各项指标仍低于正常儿岁各项指标仍低于正常儿 v早产组与对照组体格发育指标的比较早产组与对照组体格发育指标的比较(.x s)v组别 n 身高(cm)体重(kg)头围(cm)胸围(cm)vEPB 40 91.1 14.7 12.6 3.6 48.0 2.7 49.6 3.7v对照-1 40 96.3 13.8 14.9 3.9 49.2 1.8 50.7 3.6vt值 8.531 10.078 4.598 4.662vMPB 66 89.7 13.8 12.2 3.3 47.6 2.8 49.3 4.0v对照-2 66 96.0 14.0 14.8 3.
13、8 49.0 1.8 50.6 3.4vu值 11.668 12.825 7.454 7.294v合计:早产106 90.2 14.1 12.3 3.4 47.8 2.8 49.4 3.8v对照106 96.14 13.8 14.9 3.8 49.1 1.8 50.7 3.4vu值 14.428 16.286 8.687 8.619vEPB组对照为对照组-1,MPB 组对照称为对照组-2;vP 01001早产儿组与对照组儿童头围随年龄的变化趋势早产儿组与对照组儿童头围随年龄的变化趋势评估评估v健康适于胎龄的早产儿其生长速度与足月儿在宫内健康适于胎龄的早产儿其生长速度与足月儿在宫内 同龄时的生长
14、速度相同同龄时的生长速度相同v早产儿在生后第一年内的身长受到的影响较体重为小早产儿在生后第一年内的身长受到的影响较体重为小v体重增加不足常见于喂养不足、洗手不良、或有疾病体重增加不足常见于喂养不足、洗手不良、或有疾病 存在存在v体重增加过快很少由于喂养过多，肯呢个与心衰有关体重增加过快很少由于喂养过多，肯呢个与心衰有关v头围过大应注意脑积水，过小则可能与围产期严重的头围过大应注意脑积水，过小则可能与围产期严重的 窒息或先天性感染有关窒息或先天性感染有关五、随访内容五、随访内容（2 2）、神经系统问题）、神经系统问题v重大缺陷重大缺陷:脑瘫、脑瘫、脑积水、脑积水、癫痫。癫痫。v轻微缺陷：轻微缺陷
15、：不同程度的功能损害，但无明显残疾。不同程度的功能损害，但无明显残疾。vWHOWHO关于（关于（impairment,disability,handicapimpairment,disability,handicap）的定义的定义Impairment(Impairment(损害损害):):结构、心理结构、心理/生理的异常。生理的异常。Disability(Disability(伤残）：由于损害而丧失正常的生活伤残）：由于损害而丧失正常的生活能力。能力。Handicap(Handicap(障碍）：由于伤残导致的社会生活不利。障碍）：由于伤残导致的社会生活不利。v早产儿脑损伤发生率：早产儿脑损伤发
16、生率：33.7%33.7%v 不同胎龄、体重脑损伤发生率不同胎龄、体重脑损伤发生率(%)(%)v HIEHIE ICHICH HIE HIE ICHICH v 28W 18.2 5.6 28W 18.2 5.6 1000g 1000g 28.828.8 7.17.1v28w 28w 19.019.0 7.17.1 1000g1000g 18.518.5 6.4 6.4v3236w 18.7 3236w 18.7 2.82.8 1500g1500g 18.518.5 3.1 3.1v 2500g 2500g 17.117.1 2.1 2.1 v v 中国当代儿科杂志中国当代儿科杂志,2005,7
17、(1):2528,2005,7(1):2528v癫痫的发病率占活产儿的癫痫的发病率占活产儿的0.2-0.8%0.2-0.8%v多数是由窒息、脑缺氧缺血引起多数是由窒息、脑缺氧缺血引起v应进行脑电图检查，指导抗痉治疗应进行脑电图检查，指导抗痉治疗v福建泉州市儿童医院福建泉州市儿童医院:十年随访十年随访852852例例HIEHIEv 后遗症发生率后遗症发生率重度重度 60.7%60.7%中度中度 45%45%轻度轻度 0%0%v早产儿预后较差早产儿预后较差中度预后不良中度预后不良:37%:37%重度预后不良重度预后不良:100%:100%v早产儿颅内出血及脑室周围白质软化的早产儿颅内出血及脑室周围
18、白质软化的超声检查超声检查v筛查对象筛查对象:体重低于体重低于15001500克者克者 胎龄小于胎龄小于3434周使用过机械通气者周使用过机械通气者v检查时间：检查时间：于出生后于出生后1313天天710710天天21282128天天有有PVLPVL者每月一次者每月一次（三）、视觉问题（三）、视觉问题v1 1、眼肌不协调、折射误差、早产儿、眼肌不协调、折射误差、早产儿ROPROP、持、持续性眼球震颤、注视不能、持续性斜视。续性眼球震颤、注视不能、持续性斜视。v2 2、筛查标准：、筛查标准：v对出生体重对出生体重2000g2000g的早产儿和低体重儿，的早产儿和低体重儿，开始进行眼底病变筛查，随
19、诊直至周边开始进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化；视网膜血管化；v对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大；适当扩大；v首次检查应在生后首次检查应在生后4 46 6周或矫正胎龄周或矫正胎龄3232周开始。周开始。-检查时由有足够经验和相关知识的检查时由有足够经验和相关知识的眼科医生进行。眼科医生进行。v3 3、眼底检查方法：、眼底检查方法：v（1 1）、新生儿医生负责提前）、新生儿医生负责提前1 1小时用复小时用复方托品酰胺眼水散瞳至方托品酰胺眼水散瞳至6mm6mm以上。检查前以上。检查前给予镇静。有经验的眼底病医生检查眼给予镇静。有经验的眼底病医生
20、检查眼底底v（2 2）、检查方法：开睑器开睑，以间接）、检查方法：开睑器开睑，以间接检眼镜全面检查眼底，极周边视网膜可检眼镜全面检查眼底，极周边视网膜可配合压迫法。配合压迫法。v4 4、近、近2 2年来我院年来我院ROPROP筛查情况筛查情况2007-20092007-2009年新生儿年新生儿ROPROP筛查结果汇总筛查结果汇总 年份年份 筛查人数筛查人数 阳性人数阳性人数 确诊人数确诊人数 阳性率阳性率 2007 53 13 2007 53 13 1313 24.52%24.52%2008 50 1 1 2%2008 50 1 1 2%2009 9 0 0 0 2009 9 0 0 0 合计
21、合计 112 14 112 14 1414 12.5%12.5%（四）、听觉问题（四）、听觉问题 1 1、新生儿听力障碍发生率、新生儿听力障碍发生率v国外国外:0.1%0.3%:0.1%0.3%v北京海淀区北京海淀区:0.60%:0.60%v广东省妇幼广东省妇幼:0.4%:0.4%v南京妇幼南京妇幼:0.2%:0.2%v出生体重小于出生体重小于10001000克听力障碍发生率克听力障碍发生率:6%12%:6%12%。v 2 2、早期听力检测和干预步骤、早期听力检测和干预步骤v新生儿听力筛查新生儿听力筛查v未通过筛查者转诊听力学家及耳鼻喉，未通过筛查者转诊听力学家及耳鼻喉，进行全面的听力学评估和
22、医学评估，确进行全面的听力学评估和医学评估，确诊有无听力损害及程度。诊有无听力损害及程度。v对确诊为听力损害的婴儿，立即进行干对确诊为听力损害的婴儿，立即进行干预。预。v3 3、听力损害的干预方法、听力损害的干预方法v包括对家庭的宣传、教育、提供专门针包括对家庭的宣传、教育、提供专门针对语言发育的信息。对语言发育的信息。v听力学康复（绝大多数双耳听力损失的听力学康复（绝大多数双耳听力损失的小儿得益于针对个人的声放大设备和感小儿得益于针对个人的声放大设备和感觉装置）。觉装置）。v医学的干预（包括取出耵聍、处理滲出医学的干预（包括取出耵聍、处理滲出性中耳炎，乃至听力重建手术和人工耳性中耳炎，乃至听
23、力重建手术和人工耳蜗植入）蜗植入）v 4 4、新生儿听力筛查方法、新生儿听力筛查方法v行为观察法行为观察法v脑干听觉诱发电位法脑干听觉诱发电位法ABR(AuditoryABR(Auditory brain brain stem)stem)v耳声发射法耳声发射法OAE(OtoacousticOAE(Otoacoustic emission)emission)自治区人民医院新生儿耳声发射筛查结果汇总自治区人民医院新生儿耳声发射筛查结果汇总v年限年限 筛查人数筛查人数 阳性人数阳性人数 确诊人数确诊人数 阳性率阳性率 2001-2004 1145 270 2 1.7 2001-2004 1145 2
24、70 2 1.7 2005-2008 2005-2008 3564 570 6 1.6 3564 570 6 1.6 合计合计 4709 840 8 1.74709 840 8 1.7 5 5、听力障碍高危因素、听力障碍高危因素v听力下降家族史听力下降家族史v胎儿期病毒感染史胎儿期病毒感染史v先天畸形及综合征先天畸形及综合征v出生体重低于出生体重低于1500g1500gv严重黄疸严重黄疸v细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎v严重窒息严重窒息（五）、（五）、呼吸问题呼吸问题v高危儿机械通气后常见的呼吸问题高危儿机械通气后常见的呼吸问题:浆液性中耳炎、传导性耳聋、喉、气管浆液性中耳炎、传导性耳聋、喉、气管疤
25、痕狭窄、喉、气管、支气管炎、慢性疤痕狭窄、喉、气管、支气管炎、慢性肺部疾病肺部疾病v中国医大随访中国医大随访2828例机械通气者例机械通气者:，75%375%3岁内反复呼吸道感染、肺炎发生岁内反复呼吸道感染、肺炎发生率率:36.6%:36.6%、BPDBPD发生率发生率:10%:10%。v（六）、（六）、早产儿贫血早产儿贫血v生理性红细胞生成素分泌不足、医源性、生理性红细胞生成素分泌不足、医源性、维生素维生素E E缺乏、铁缺乏、混合因素缺乏、铁缺乏、混合因素v（七）、容貌及体格缺陷（七）、容貌及体格缺陷v长期的鼻气管插管长期的鼻气管插管:鼻翼疤痕鼻翼疤痕,软骨丧失软骨丧失,鼻中鼻中隔糜烂；隔糜
26、烂；v口腔长期气管插管口腔长期气管插管-腭部深沟；腭部深沟；v以鼻塞行持续气道正压以鼻塞行持续气道正压:鼻中隔坏死。鼻中隔坏死。v脐动脉插管脐动脉插管-血栓栓塞血栓栓塞,血管痉挛血管痉挛,感染感染,血管血管穿孔穿孔,出血出血,NEC,NEC,血尿血尿,少尿少尿,肾血管性高血压；肾血管性高血压；v颞动脉插管颞动脉插管-局部皮肤坏死局部皮肤坏死,脑梗塞；脑梗塞；v桡动脉插管桡动脉插管-手指缺血坏死手指缺血坏死,手指缺失；手指缺失；v周围静脉输注周围静脉输注-皮肤渗漏皮肤渗漏,腐烂脱落腐烂脱落,疤痕形成疤痕形成,挛缩畸形。挛缩畸形。v早产儿随访涉及多学科，是一项系统工早产儿随访涉及多学科，是一项系统工程。程。v现阶段我国重点要做好智力、视力、听现阶段我国重点要做好智力、视力、听力的随访。力的随访。v早产儿随访有利于早期干预早产儿随访有利于早期干预,改善其生改善其生存质量，提高人口素质。存质量，提高人口素质。谢谢！谢谢！
