1、医患沟通技能医患沟通技能 河南河南省第二人民医院省第二人民医院 张阳张阳 课程介绍课程介绍 医医患沟通患沟通介绍介绍Course plan课程计划课程计划 形式：形式：5个模块 下午：讲座授课 晚上：实践练习 重点：重点：我们强调学习与实践能在实际工作中应用的新技能 目标：目标：学习医患沟通技能并能够实践于工作当中Course modules五个模块五个模块Module 1:沟通，医德沟通，医德/职业化职业化Module 2:与患者及其家属建立和谐关系与患者及其家属建立和谐关系Module 3:病史采集病史采集Module 4:解释问题，制定双方同意的治疗方案解释问题，制定双方同意的治疗方案
2、Module 5:病情告知病情告知 Learning objectives学习目标学习目标 在课程结束后，学员将能够：在课程结束后，学员将能够：在与患者及其家属打交道时使用积极有效的沟通技能在与患者及其家属打交道时使用积极有效的沟通技能 了解作为医患沟通基础的医德了解作为医患沟通基础的医德/职业化原则并能在医学决职业化原则并能在医学决策中应用这些原则策中应用这些原则 通过有效的沟通，提高患者对医务人员的满意度通过有效的沟通，提高患者对医务人员的满意度Teaching Approach教学策略教学策略课程使用多样的教授方法：课程使用多样的教授方法：知识：通过几个模块的课程获得知识：通过几个模块的
3、课程获得 技能：通过练习和反馈获得技能：通过练习和反馈获得TeachingApproach（cont.）教学策略（续）：教学策略（续）：相关相关性：性：课课程强调这些技能和你以及医学实践的相关性程强调这些技能和你以及医学实践的相关性 每个模块，我们都会问你个人的经验，以随时调整课程的每个模块，我们都会问你个人的经验，以随时调整课程的内容满足学员的需要内容满足学员的需要TeachingApproach（cont.）教学策略（续）：教学策略（续）：上午安排：上午安排：介绍所要教授的主题个人经验和需求的讨论讲授相关的知识，并提供一个自我检查表，以便在以小组为单位的练习中使用。下午安排：下午安排：以小
4、组为单位练习包括角色扮演及视频学习在安全的环境及支持性的气氛中尝试新的技能提供有帮助的及支持性的反馈意见 每个课程模块的模式：每个课程模块的模式：上午：授课上午：授课 下午：实践下午：实践 我们选择以小组为单位学习作为课程的必要组成我们选择以小组为单位学习作为课程的必要组成部分，这样做可以很好的掌握所学到的内容部分，这样做可以很好的掌握所学到的内容以小组为单位根据授课老师及学员给出的反馈意见进行反复练习有很多的机会练习，采用模拟的形式，例如角色扮演。听听而已，很快忘记；听听而已，很快忘记；仔细去看，就能记住；仔细去看，就能记住；亲自动手，心领神会。亲自动手，心领神会。孔子孔子The Value
5、 to physicians对于医生的价值所在对于医生的价值所在1.帮助你更好的管理愤怒的患者帮助你更好的管理愤怒的患者中国的媒体经常报道患者中国的媒体经常报道患者攻击医生的事件。攻击医生的事件。2.帮助你更好的管理让人愤怒的慢性疾病帮助你更好的管理让人愤怒的慢性疾病 a)人均寿命已经从40岁上升到60岁 b)有更多的糖尿病和高血压患者，更复杂的治疗方法 c)更好的沟通技能=更好地配合=更好的 治疗效果The Value to physicians对于医生的价值所在（续）对于医生的价值所在（续）3.对于那些自付费的患者对于那些自付费的患者沟通技能较差的医生将会丢失患者沟通技能较差的医生将会丢失
6、患者4.避免法律纠纷避免法律纠纷5.提高对医生的工作的满意度提高对医生的工作的满意度6.为你自己的将来奠定基础为你自己的将来奠定基础世界健康组织认为沟通技能是不世界健康组织认为沟通技能是不可或缺的可或缺的。Communication 医医患沟通介绍患沟通介绍Learning Objective学习目标：学习目标：学员将会学到：学员将会学到：描述描述CMDA和谐医患沟通模式和谐医患沟通模式理解医生患者，家属间理解医生患者，家属间的关系，全面了解整体框架的关系，全面了解整体框架 描述以患者为中心的会诊描述以患者为中心的会诊沟通技巧的概念框架沟通技巧的概念框架 描述医学会诊三种功能的模型描述医学会诊
7、三种功能的模型明确在交谈中需要完成明确在交谈中需要完成的任务框架的任务框架录像观摩录像观摩1活动一：个人经验活动一：个人经验/经历练习经历练习 分组讨论分组讨论 在录像中的医患沟通过程中让医生感到难受的地方在录像中的医患沟通过程中让医生感到难受的地方 让患者感到难受的地方是什么让患者感到难受的地方是什么 与组员共同分享你在工作中碰到的类似经历与组员共同分享你在工作中碰到的类似经历 选择一个发言人向全班总结你们的反应选择一个发言人向全班总结你们的反应 根据小组的总结，用大白纸写下来以备发言。根据小组的总结，用大白纸写下来以备发言。讨论：导致短片中双方沟通不成功的因素讨论：导致短片中双方沟通不成功
8、的因素 使用使用“和谐医患沟通模式和谐医患沟通模式”会会产生比较好的医疗效果：产生比较好的医疗效果：任何一个国家的医生都会同意以下的观点：治疗急性病：不能治愈时，控制症状治疗急性病：不能治愈时，控制症状 控制慢性病，尽量减少并发症。控制慢性病，尽量减少并发症。改善患者的生活质量。改善患者的生活质量。提高患者的满意度，同时使他们保持心情平和。提高患者的满意度，同时使他们保持心情平和。提高医师的满意度提高医师的满意度良好的患者治疗效果来自良好的患者治疗效果来自 对病因的想法对病因的想法 恐惧恐惧 期望期望影响影响 症状特征症状特征 时间序列时间序列使症状变好使症状变好/变坏的因素变坏的因素伴随症状
9、伴随症状Illness疾患疾患&Disease疾病疾病郑州市第三人民医院郑州市第三人民医院郑州市肿瘤医院郑州市肿瘤医院CMDA和谐医患沟通模式和谐医患沟通模式整体框架由两部分组成 沟通技术沟通技术 医疗技术医疗技术为什么沟通很重要？为什么沟通很重要？诊断错误：诊断错误：如果医生打断或者不允许患者讲述他们的故事如果医生打断或者不允许患者讲述他们的故事，那么就可能错过重要的诊断信息。（，那么就可能错过重要的诊断信息。（Beckman and Frankel）疗效：疗效：糖尿病和高血压患者如果遇到的治疗医生有很好的糖尿病和高血压患者如果遇到的治疗医生有很好的沟通技巧，对病情控制效果（由沟通技巧，对病
10、情控制效果（由A1C的水平和血压测量）的水平和血压测量）比那些遇到沟通技能不佳的医生的患者要好得多。（比那些遇到沟通技能不佳的医生的患者要好得多。（Kaplan and greenfield)患者的依从性患者的依从性具备良好沟通技能的医生可以让患者更容具备良好沟通技能的医生可以让患者更容易服从遗嘱。（易服从遗嘱。（Michenbaum)法律纠纷法律纠纷那些拥有良好沟通技能的医生很少被患者起诉那些拥有良好沟通技能的医生很少被患者起诉（Levinson）为什么沟通很重要？为什么沟通很重要？和谐的沟通模式是一条承载着医生、患者和家属的船，以和谐的沟通模式是一条承载着医生、患者和家属的船，以患者为中心
11、的技能就是船桨患者为中心的技能就是船桨DoctorCenteredStyle以医生为中心的风格以医生为中心的风格 家长式：家长式：医生是专家医生是专家 病人被动服从病人被动服从 成功被定义为准确诊断及为病人提供适当的治疗处方成功被定义为准确诊断及为病人提供适当的治疗处方 侧重于医生的需要及其参照框架侧重于医生的需要及其参照框架Patient CenteredStyle以患者为中心的风格以患者为中心的风格合作关系：合作关系：医生的角色是诊断疾病及理解病人的体验医生的角色是诊断疾病及理解病人的体验 成功被定义为准确诊断，有效治疗，与病人建立牢固成功被定义为准确诊断，有效治疗，与病人建立牢固的信任与
12、工作关系，关心病人的疾苦的信任与工作关系，关心病人的疾苦 侧重于病人的需要及其参照侧重于病人的需要及其参照Major Contributors to Patient Centered Shift促进向病人促进向病人为中心转变的主要因素为中心转变的主要因素 基层护理与社区医疗的发展基层护理与社区医疗的发展 家庭医学的专业化家庭医学的专业化 医院改革医院改革以患者为中心的接诊以患者为中心的接诊医患沟通技能的框架医患沟通技能的框架 寻找疾病迹象寻找疾病迹象 两个并行询查框架两个并行询查框架 想法想法 病史病史 期望期望 体格检查体格检查 感觉感觉 实验室分析实验室分析 患者的患者的 鉴别诊断鉴别诊断
13、 患病经历患病经历 综合结论综合结论 郑州市第三人民医院郑州市第三人民医院郑州市肿瘤医院郑州市肿瘤医院Patint Centered Style以患者为中心的接诊以患者为中心的接诊1头痛头痛头痛研究小组（头痛研究小组（1986）发现，在一年后有良好的治）发现，在一年后有良好的治疗效果的患者是在那些可以在初诊时对医生倾吐心中一切疗效果的患者是在那些可以在初诊时对医生倾吐心中一切事情的患者。事情的患者。2高血压高血压 患者得到讨论他们关系的健康问题的机会，以便患者得到讨论他们关系的健康问题的机会，以便更好的控制血压（更好的控制血压（orth,1987)3依从性依从性 发现患者的期望，可以使患者更好
14、的配合与遵从发现患者的期望，可以使患者更好的配合与遵从治疗计划（治疗计划（Eisenthal,1990)4满意度满意度以患者为中心可以得到患者更高的满意度。（以患者为中心可以得到患者更高的满意度。（Stewart,1984)医学会诊的三个功能模式医学会诊的三个功能模式理解诊谈任务的框架理解诊谈任务的框架 1.病史采集病史采集 2.关系建立关系建立 3.解释问题以及就评估和治疗方案达成一致解释问题以及就评估和治疗方案达成一致 总结总结关系的和谐关系的和谐CMDA和谐医患沟通模式和谐医患沟通模式 沟通技术 医疗技术沟通的和谐沟通的和谐以患者为中心的会诊以患者为中心的会诊 1.关系的建立 2.病史采
15、集 3.揭示问题所在并就评估和治疗方案达成一致录像观摩录像观摩2沟通和医德沟通和医德 和谐的医生和谐的医生家庭家庭患者沟通是以道的为基础的。患者沟通是以道的为基础的。下一部分讨论和谐沟通的道德基础。下一部分讨论和谐沟通的道德基础。Ethics/Professionalism 模块一：医德模块一：医德/职业化介绍职业化介绍 Learning Objectives 学习目标：学习目标：1.描述在西方医德描述在西方医德/职业化对医生职业化对医生患者家属的关系影响。患者家属的关系影响。2.描述在中国医德描述在中国医德/职业化对医生职业化对医生患者患者家属关系影响。家属关系影响。3.描述源于这些传统的职
16、业沟通的异同。描述源于这些传统的职业沟通的异同。4.应用中西方道德准则分析医德两难的情境。应用中西方道德准则分析医德两难的情境。耶和华的证人耶和华的证人案例案例 道德原则可以应用到医学难题方面，在面临选择是指导医道德原则可以应用到医学难题方面，在面临选择是指导医师采取道德行为。师采取道德行为。例如：例如：Sally Smith,38岁因急性胃肠道出血被送到急诊室岁因急性胃肠道出血被送到急诊室。如果不立即输血，患者就会死亡。她说她说是耶和华的。如果不立即输血，患者就会死亡。她说她说是耶和华的证人，她的信仰禁止她输血证人，她的信仰禁止她输血她宁愿死也不愿意输血。如她宁愿死也不愿意输血。如果你是她的
17、医生，你该怎么做呢？果你是她的医生，你该怎么做呢？活动一：案例讨论，个人应验活动一：案例讨论，个人应验经历练习经历练习Ethics and Professionalism什么是医德和职业化什么是医德和职业化 医德医德探求医师正确职业操守的原则的一门学科探求医师正确职业操守的原则的一门学科 职业化职业化道德准则赋予医师的具体职责道德准则赋予医师的具体职责 医学关系中的沟通医学关系中的沟通道德所要求的一种职业职责。道德所要求的一种职业职责。Presentation Summary授课内容总揽授课内容总揽 医学道德医学道德/职业道德：职业道德：西方西方VS中国中国1.传统的医学关系传统的医学关系2.
18、现代的医学关系现代的医学关系 2种道德产生的种道德产生的2中医生中医生家庭家庭患者沟通模式的变革患者沟通模式的变革 道德在医学决策道德在医学决策/诊断中的应用诊断中的应用The West:Ethical Principles西方：道德准则西方：道德准则 古老的传统：希波克拉底（公园前古老的传统：希波克拉底（公园前5世纪）世纪）1.为患者的利益工作为患者的利益工作“我承诺把我的医术仅用于治疗我的我承诺把我的医术仅用于治疗我的病人病人”2.保护患者的隐私保护患者的隐私“我看到的或听到的人们生活一切内容我看到的或听到的人们生活一切内容，都不适宜告诉别人，我将神圣的保密，都不适宜告诉别人，我将神圣的保
19、密”。永远不为犯罪的目的给予医药或进行手术。永远不为犯罪的目的给予医药或进行手术。The West：Ethical principles西方：道德准则西方：道德准则 现代的传统：现代的传统：职业职责职业职责1.行善行善做好事做好事2.不做坏事不做坏事不伤害他人不伤害他人3.公平公平公平的对待患者，无论他们有什么样的背景公平的对待患者，无论他们有什么样的背景4.分配我公平分配我公平公平分分配医疗资源，例如：穷人可以有同公平分分配医疗资源，例如：穷人可以有同样的机会就诊样的机会就诊The wests Evolution ofThe Medical relationship 20世纪世纪50年代：家
20、长式的作风年代：家长式的作风医生做决定，保留医生做决定，保留/拒绝拒绝给患者的信息给患者的信息 现在：合作伙伴现在：合作伙伴医生和患者一起做决定医生和患者一起做决定,医生什么都不医生什么都不保留保留 被影响道德准则；讲真话和自主被影响道德准则；讲真话和自主The Rise of Western Autonomy西方自主观念的崛起西方自主观念的崛起 Factors影响因素：影响因素：西方传统西方传统极端的个人主义：马尔伯勒极端的个人主义：马尔伯勒.曼曼.阿伯汗阿伯汗.林肯（林肯（主张个人有权决定自己的命运主张个人有权决定自己的命运)个人权利应用个人权利应用黑人黑人,妇女，消费者（要求享有知情权）
21、妇女，消费者（要求享有知情权）信息与知识的获得（因特网）信息与知识的获得（因特网）The rise of Western Autonomy西方自主观念的崛起（续）西方自主观念的崛起（续）PatientsBll of Rights 患者的权利法案（美国医生协会患者的权利法案（美国医生协会1990制定）制定）从医生那里获知消息，并和医生讨论风险，益处以及治疗从医生那里获知消息，并和医生讨论风险，益处以及治疗的费用的费用 可以保留他们医疗记录的复制可以保留他们医疗记录的复制 受到医生的礼貌招待，尊重受到医生的礼貌招待，尊重3个道德的基本原则和个道德的基本原则和10个职业责任的个职业责任的“新千年法规
22、新千年法规”新千年法则：三个基本原则新千年法则：三个基本原则1.病人利益至上病人利益至上致力于为病人的利益服务。利他及信任致力于为病人的利益服务。利他及信任 是关键。是关键。2.病人的自主权益病人的自主权益在于病人沟通重要诚实。鼓励病人对在于病人沟通重要诚实。鼓励病人对 其治疗方案进行决策。其治疗方案进行决策。3.社会公正社会公正医生必须在医疗体系中倡导与推行公正，尽医生必须在医疗体系中倡导与推行公正，尽 量使医疗资源能够公平地分配。量使医疗资源能够公平地分配。新千年法则：十个职业操守新千年法则：十个职业操守1.致力于专业能力：致力于专业能力：一个职业必须保证其所有成员具有胜任工作的能力一个职
23、业必须保证其所有成员具有胜任工作的能力 。为了使自己知道新的知识，保持团队的技能，医师必须终身不断的学。为了使自己知道新的知识，保持团队的技能，医师必须终身不断的学习。习。2.对患者诚实：对患者诚实：医师保证在治疗前和治疗后完全并诚实的告知患者情况，医师保证在治疗前和治疗后完全并诚实的告知患者情况，包括告知治疗中发生的错误。包括告知治疗中发生的错误。3.对患者的信息保密：对患者的信息保密：保守患者的信息以免在满意得到患者授权的情况下保守患者的信息以免在满意得到患者授权的情况下被泄漏；即使在代表病人的人员讨论时也应该注意保护病人的信息。被泄漏；即使在代表病人的人员讨论时也应该注意保护病人的信息。
24、4.和患者保持恰当的关系：和患者保持恰当的关系：永远不对病人进行性侵犯、不向病人索取财物永远不对病人进行性侵犯、不向病人索取财物或满足其他个人目的。或满足其他个人目的。5.致力于改善医疗护理质量致力于改善医疗护理质量：致力于继续改善医疗质量，保持自己的专业：致力于继续改善医疗质量，保持自己的专业能力，和其他人合作创建能够改善医疗质量的机制。能力，和其他人合作创建能够改善医疗质量的机制。新千年法则：十个职业操守新千年法则：十个职业操守6.致力于使越来越多的人能够受惠于医疗服务：致力于使越来越多的人能够受惠于医疗服务：单独及他人合作努力消单独及他人合作努力消除教育，法律存在的或由于地理、社会歧视引
25、起的妨碍医疗质量的障除教育，法律存在的或由于地理、社会歧视引起的妨碍医疗质量的障碍。碍。7.公平分配有限的医疗资源：公平分配有限的医疗资源：提供以明智、有效成本的管理方式分配有提供以明智、有效成本的管理方式分配有限的医疗资源，避免浪费。限的医疗资源，避免浪费。8.学习科学知识：学习科学知识：坚持科学的标准，促进研究，创建新的知识，保证恰坚持科学的标准，促进研究，创建新的知识，保证恰当的使用这些知识。当的使用这些知识。9.通过管理利益冲突维护信任：通过管理利益冲突维护信任：认识、透露、处理在履行职责或工作中认识、透露、处理在履行职责或工作中发生的利益冲突。发生的利益冲突。10.致力于专业职责：致
26、力于专业职责：和团队合作最大化的提供护理、尊重其他的医生，和团队合作最大化的提供护理、尊重其他的医生，纠正或约束那些满意达到职业标准的医师。纠正或约束那些满意达到职业标准的医师。China Ethical Principles中国：道德准则中国：道德准则 古老的传统：孔子（公元前古老的传统：孔子（公元前551-479）社会内容：社会内容：封建族长部落系统封建族长部落系统 三纲五常三纲五常China Ethical Principles中国：道德准则（续）中国：道德准则（续）古老的传统：古老的传统：孔子（公元前孔子（公元前551-479）目标：和谐和稳定目标：和谐和稳定 道德：从始自终支持和谐道
27、德：从始自终支持和谐 1.家庭服务，尽孝心家庭服务，尽孝心 2.把职责至与个人需求之上把职责至与个人需求之上 自我修养自我修养能够不断改进自己的思想境界的能力能够不断改进自己的思想境界的能力China Ethical Principles中国：道德准则（续）中国：道德准则（续）古老的传统：古老的传统：职业责任职业责任 公平对待每一个患者公平对待每一个患者把他们当成亲人来对待（孙思邈，把他们当成亲人来对待（孙思邈，公元公元581-682）不要虐待患者（不要占取患者的钱财或美色）不要虐待患者（不要占取患者的钱财或美色）要有仁爱之心（爱患者，不能伤害他们）要有仁爱之心（爱患者，不能伤害他们）公平公平
28、 诚实诚实China Ethical Principles中国：道德准则（续）中国：道德准则（续）卫生部在1988年发布的行为准则：1.尽可能为患者消除痛苦尽可能为患者消除痛苦2.尊重同事尊重同事3.为患者保密为患者保密4.致力与继续提高自己的技能致力与继续提高自己的技能China Evolution of THEMedical Relationship 中国的医患关系的进化中国的医患关系的进化 以前：家长制作风以前：家长制作风医生做决定，对信息保密医生做决定，对信息保密 现在：伙伴关系现在：伙伴关系医生和家庭一起做医生和家庭一起做决定（家决定（家庭也逐庭也逐渐把渐把 病病人包括人包括进来）进
29、来）受到影响的道德准则：讲述实情，自主受到影响的道德准则：讲述实情，自主The rise of Chinas Autonomy中国自主信念的崛起中国自主信念的崛起 大部分情况是家属而不是患者要求这种自主权利大部分情况是家属而不是患者要求这种自主权利2 Models of Doctor Family PatientCommunication 2种医生种医生-家属家属-患者的沟通模式患者的沟通模式西方西方 医生对患者医生对患者 家庭常常不包括在内家庭常常不包括在内中国中国 医生对患者及家属医生对患者及家属 医生经常对信息有所保密医生经常对信息有所保密Questions for Debate辩论问题辩论问题 西方是否应该包容家庭？西方是否应该包容家庭？中国是否应该对患者更开放？中国是否应该对患者更开放？Learning Objective学习目标：学习目标：描述在西方医德描述在西方医德/职业化对医生职业化对医生患者患者家属关系的影响。家属关系的影响。描述在中国医德描述在中国医德/职业化对医生职业化对医生患者患者家属关系的影响。家属关系的影响。描述源于这些传统的职业沟通的异同。描述源于这些传统的职业沟通的异同。应用中西方道德准则分析医德两难的情景。应用中西方道德准则分析医德两难的情景。
