1、先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症Congenital Hypothyroidism 先天性甲状腺功能减低症先天性甲状腺功能减低症(congenital hypothyroidism，CH)是儿科最常见的内分泌是儿科最常见的内分泌疾病疾病 CH是由于甲状腺激素合成不足所造成的是由于甲状腺激素合成不足所造成的 发病率为发病率为150007000概述概述 我国各地先天性甲低的发病率我国各地先天性甲低的发病率 下丘脑垂体甲状腺轴下丘脑垂体甲状腺轴 甲状腺的解剖、生理与病理生理甲状腺的解剖、生理与病理生理 甲状腺的位置甲状腺的位置 甲状腺的胚胎发育甲状腺的胚胎发育 甲状腺素的合成、释放与调节
2、甲状腺素的合成、释放与调节 甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用 位于颈部气管的前下方，分位于颈部气管的前下方，分左右两叶及峡部，多数人在峡左右两叶及峡部，多数人在峡部偏左尚残存锥状叶部偏左尚残存锥状叶成人甲状腺的体积为成人甲状腺的体积为101030ml30ml为人体最大的内分泌腺之一为人体最大的内分泌腺之一 甲状腺的位置甲状腺的位置甲状腺肿大的分度甲状腺肿大的分度 正常：望诊和触诊时甲状腺均不大正常：望诊和触诊时甲状腺均不大 轻度：头部在正常位置时，颈部看不到，但触轻度：头部在正常位置时，颈部看不到，但触 诊可以摸到甲状腺诊可以摸到甲状腺 中度：颈部可以看到肿大的甲状腺，而且触诊中度：颈部可
3、以看到肿大的甲状腺，而且触诊 可以摸到肿大的轮廓，但甲状腺没有超可以摸到肿大的轮廓，但甲状腺没有超 过胸锁乳突肌的后缘过胸锁乳突肌的后缘 重度：视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲重度：视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲 状腺超出了胸锁乳突肌的后缘状腺超出了胸锁乳突肌的后缘甲状腺的胚胎发育甲状腺的胚胎发育 第第 3周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状 第第 7周：甲状腺移至正常位置。异位甲状腺形成周：甲状腺移至正常位置。异位甲状腺形成 第第10周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸 第第12周：能偶联成周：能偶联成T3、T4，并能释放
4、至血循环，并能释放至血循环 妊娠中期：胎儿下丘脑妊娠中期：胎儿下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴开始发挥作用甲状腺轴开始发挥作用 甲状腺的胚胎发育甲状腺的胚胎发育 在妊娠过程中，在妊娠过程中，TSH不能通过胎盘，甲状腺激素不能通过胎盘，甲状腺激素很少通过胎盘，故胎儿血清中的很少通过胎盘，故胎儿血清中的TSH浓度反映了浓度反映了胎儿的胎儿的TSH分泌和代谢分泌和代谢 抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影响胎抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影响胎儿的甲状腺功能儿的甲状腺功能 虽然母体虽然母体TSH不能通过胎盘，但甲亢母亲可将人不能通过胎盘，但甲亢母亲可将人类甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿，而产生新生类
5、甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿，而产生新生儿突眼性甲亢儿突眼性甲亢 甲状腺素的合成甲状腺素的合成 碘在甲状腺内浓集碘在甲状腺内浓集 碘化物的氧化碘化物的氧化(甲状腺过氧化酶）甲状腺过氧化酶）酪氨酸的碘化酪氨酸的碘化 碘化酪氨酸缩合碘化酪氨酸缩合甲状腺素的释放甲状腺素的释放 甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮入细胞内甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮入细胞内 在酶的作用下，水解游离出在酶的作用下，水解游离出T3、T4 T3、T4再由上皮细胞释放而进入血液，经血液再由上皮细胞释放而进入血液，经血液循环运往全身各个组织器官而发生作用循环运往全身各个组织器官而发生作用甲状腺滤泡上皮细胞甲状腺滤泡上皮细胞胶质胶质
6、滤泡旁细胞滤泡旁细胞毛细血管毛细血管甲状腺滤泡的结构甲状腺滤泡的结构甲状腺激素合成与释放甲状腺激素合成与释放甲状腺素的调节甲状腺素的调节下丘脑下丘脑 TRH（thyoxine)垂体垂体 TSH (tyiiodothyronine)甲状腺甲状腺 T3、T4甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用 产热产热 加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量。加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量。这种反应通常以基础代谢率表示这种反应通常以基础代谢率表示,即即BMR 促进细胞组织的生长发育和成熟促进细胞组织的生长发育和成熟 促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长甲
7、状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用 对蛋白质代谢的影响对蛋白质代谢的影响 促进蛋白质合成，增加酶的活力促进蛋白质合成，增加酶的活力 对糖代谢的影响对糖代谢的影响 促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用 对脂肪代谢的影响对脂肪代谢的影响 促进脂肪分解和利用促进脂肪分解和利用甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用对中枢神经系统影响对中枢神经系统影响 胚胎期或生后早期甲状腺素不足会导致脑发育、胚胎期或生后早期甲状腺素不足会导致脑发育、分化、成熟的严重障碍分化、成熟的严重障碍 出现神经细胞分化成熟延迟、神经突触变短、髓出现神经细胞分化成熟延迟、神经突触变短、髓鞘形成
8、障碍、大脑皮层神经原的体积减少等改变鞘形成障碍、大脑皮层神经原的体积减少等改变 临床出现智力低下、发育迟钝等症状临床出现智力低下、发育迟钝等症状 甲状腺素的生理作用甲状腺素的生理作用 对维生素代谢的作用对维生素代谢的作用 对肌肉的影响对肌肉的影响 甲状腺素过多可出现肌肉神经应激性增高，出现震颤甲状腺素过多可出现肌肉神经应激性增高，出现震颤 对血液循环系统影响对血液循环系统影响 甲状腺素能增强甲状腺素能增强-肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性，肾上腺素能受体对儿茶酚胺的敏感性，故甲亢病人出现心跳加速、心输出量增加等故甲亢病人出现心跳加速、心输出量增加等 对消化系统影响对消化系统影响 甲状腺素分泌过
9、多时，食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数 多，但质正常。甲低时，常有纳差，便秘等多，但质正常。甲低时，常有纳差，便秘等甲状腺功能减低症的分类甲状腺功能减低症的分类 原发性甲低：甲状腺本身疾病所致原发性甲低：甲状腺本身疾病所致 继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑 又称中枢性甲低又称中枢性甲低 散发性：先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素散发性：先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素 合成途径中酶缺陷所造成合成途径中酶缺陷所造成 地方性：水、土和食物中碘缺乏所致地方性：水、土和食物中碘缺乏所致病因病因 TRH缺乏缺乏 TSH缺乏缺乏
10、 甲状腺素缺乏甲状腺素缺乏 终末器官无反应终末器官无反应甲状腺素缺乏甲状腺素缺乏 甲状腺不发育、发育不全或异位：最常见（甲状腺不发育、发育不全或异位：最常见（90%）甲状腺素合成障碍：第甲状腺素合成障碍：第2常见常见 碘缺乏碘缺乏 甲状腺损害甲状腺损害 母亲服用药物母亲服用药物 甲状腺素缺乏甲状腺素缺乏甲状腺不发育、发育不全或异位甲状腺不发育、发育不全或异位 造成甲状腺发育异常的病理因素多为：造成甲状腺发育异常的病理因素多为：孕妇、乳母接受放射碘治疗孕妇、乳母接受放射碘治疗母亲患自身免疫性疾病母亲患自身免疫性疾病胎内受有毒物质的影响造成发育缺陷胎内受有毒物质的影响造成发育缺陷胎儿早期胎儿早期T
11、SH分泌减少，致使甲状腺发育不良等分泌减少，致使甲状腺发育不良等舌根部异位甲状腺舌根部异位甲状腺胸骨后甲状腺胸骨后甲状腺正正 位位左侧位左侧位甲状腺素缺乏甲状腺素缺乏 甲状腺素合成障碍：甲状腺素合成障碍：酶缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍酶缺陷或甲状腺球蛋白合成障碍 碘缺乏：碘缺乏：地方性甲状腺功能低下地方性甲状腺功能低下 甲状腺损害：甲状腺损害：患有自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎）患有自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎）母亲服用药物：母亲服用药物：碘剂、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等碘剂、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等终末器官无反应终末器官无反应 甲状腺反应低下甲状腺反应低下 甲状腺细胞质膜上的甲状腺细胞质膜上的GS
12、蛋白缺陷蛋白缺陷 靶器官反应性低下靶器官反应性低下 末梢组织末梢组织-甲状腺受体缺陷甲状腺受体缺陷疾疾 病病致病致病基因基因染色体染色体定位定位临床及生化特点临床及生化特点下丘脑下丘脑垂体垂体甲状腺轴缺陷甲状腺轴缺陷 下丘脑下丘脑垂体发育不良垂体发育不良LHX3HESX1PROP1POU1F19q34.2-q34.33p21.2-p21.15q35.33p11血清血清TSH或轻度或轻度，多种垂体激素，多种垂体激素缺乏，视缺乏，视-中隔发育不良，垂体后叶异中隔发育不良，垂体后叶异位，位，MRI或或X线示垂体发育不良线示垂体发育不良TRH受体缺陷受体缺陷(单一单一TRH缺乏或缺乏或TRH无反应无反
13、应)TRHR8q23血清血清TSH正常，正常，PRL对对TRH刺激无反刺激无反应应家族性遗传性家族性遗传性TSH缺乏缺乏TSH1p22TSH或正常但缺乏活性，或正常但缺乏活性，TSH降低，降低，TSHTSH受体缺陷受体缺陷TSHR14q31对正常或高水平具有生物活性的对正常或高水平具有生物活性的TSH无反应或抵抗无反应或抵抗甲状腺疾病的分类及遗传学特征甲状腺疾病的分类及遗传学特征甲状腺发育异常甲状腺发育异常T1TF1FOXE1PAX814q139q222q12-q14血清血清TSH，血清，血清Tg正常或正常或，家族性或散发性家族性或散发性甲状腺激素合成缺陷甲状腺激素合成缺陷 碘转运缺陷碘转运缺
14、陷NIS9 p 1 2-p13.2先天性甲状腺肿、甲低，父母通先天性甲状腺肿、甲低，父母通常为近亲。血常为近亲。血T4降低，降低，TSH碘化过程中酶缺陷碘化过程中酶缺陷TPODUOX1/DUOX22p24-p2515q15.3甲状腺肿大，甲状腺功能低下或甲状腺肿大，甲状腺功能低下或正常临界范围（正常临界范围（T3，T4-或或），不同程度的智力落后），不同程度的智力落后Pendred综合征综合征PDS7q31多 为多 为 PDS基 因 失 活 突 变 导 致基 因 失 活 突 变 导 致Pendrin缺陷，明显的或亚临床缺陷，明显的或亚临床甲低、甲状腺肿、神经性耳聋甲低、甲状腺肿、神经性耳聋甲状
15、腺球蛋白基因异常甲状腺球蛋白基因异常TG8q24血清或甲状腺提取物中血清或甲状腺提取物中TG缺乏，缺乏，放射碘摄取率放射碘摄取率碘再循环缺陷碘再循环缺陷未知未知 甲状腺肿大、功能低下，肾脏以甲状腺肿大、功能低下，肾脏以MIT、DIT形式分泌的碘过多形式分泌的碘过多甲状腺疾病的分类及遗传学特征甲状腺疾病的分类及遗传学特征甲状腺激素转运异常甲状腺激素转运异常 甲状腺素结合球蛋白缺乏甲状腺素结合球蛋白缺乏TBGXq22.2TBG完全缺乏或部分缺乏完全缺乏或部分缺乏甲状腺结合球蛋白过多甲状腺结合球蛋白过多未知未知 未知分子缺陷，未知分子缺陷，TBG较正常较正常升高升高24倍倍转甲状腺素蛋白缺陷转甲状腺
16、素蛋白缺陷(transthyretin)TTR18q11.2-q12.1T3、T4的亲和力升高或降低，的亲和力升高或降低，血清血清FT4正常正常人血清白蛋白缺陷人血清白蛋白缺陷HSA4q11-q13家族性白蛋白异常高甲状腺家族性白蛋白异常高甲状腺素血症，素血症，T3、T4亲和力不同亲和力不同程度提高，血清程度提高，血清FT4正常正常靶组织对甲状腺素的反靶组织对甲状腺素的反应性降低应性降低THRB3p24.1甲状腺素抵抗，甲状腺肿，甲状腺素抵抗，甲状腺肿，不同程度的甲低或甲亢，血不同程度的甲低或甲亢，血清清FT3、FT4、TSH甲状腺疾病的分类及遗传学特征甲状腺疾病的分类及遗传学特征临床表现临床
17、表现 智力落后智力落后 生长发育迟缓生长发育迟缓 基础代谢率低下基础代谢率低下 甲状腺缺如、酶缺陷甲状腺缺如、酶缺陷:新生儿期、婴儿早期出现症状新生儿期、婴儿早期出现症状 甲状腺发育不良：甲状腺发育不良：生后生后36个月出现症状个月出现症状 甲状腺异位：甲状腺异位：生后数年后出现症状生后数年后出现症状起病时间起病时间 非特异性生理功能低下表现：非特异性生理功能低下表现：三超三超:过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟 三少三少:少吃、少哭、少动少吃、少哭、少动 五低五低:体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低 新生儿期的表现新生儿
18、期的表现myxedema,eyelid edema,large skull and short neck.)Low physiological function)cardiac sound,low cardiac voltage.)先天性甲低先天性甲低男孩，男孩，1313岁岁TSH和和TRH分泌不足分泌不足 患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状 低血糖（低血糖（ACTH缺乏）缺乏）小阴茎（小阴茎（Gn缺乏）缺乏）尿崩症（尿崩症（AVP缺乏）缺乏）新生儿筛查新生儿筛查 生后
19、生后23d,新生儿干血滴纸片新生儿干血滴纸片,检测检测TSH浓度浓度 20mU/L时，再检测血清时，再检测血清T4、TSH以确诊以确诊 血清血清T4、T3、TSH测定测定 任何新生儿筛查结果可疑任何新生儿筛查结果可疑 临床有可疑症状临床有可疑症状 如如T4降低、降低、TSH明显升高即可确诊。血清明显升高即可确诊。血清T3浓度浓度可降低或正常可降低或正常 甲状腺功能正常低甲状腺功能正常低T3综合征综合征 在某些急慢性疾病中，甲状腺未受累，无甲低的在某些急慢性疾病中，甲状腺未受累，无甲低的表现，但血清表现，但血清T3、T4降低或正常、降低或正常、TSH正常或高限，正常或高限，称为甲状腺功能正常低称
20、为甲状腺功能正常低T3综合征，随着原发病的好转，综合征，随着原发病的好转，异常的化验结果恢复正常异常的化验结果恢复正常TRH刺激试验刺激试验 若血清若血清T4、TSH均低，则疑均低，则疑TRH、TSH分泌不足，分泌不足，应进一步做应进一步做TRH刺激试验。刺激试验。静注静注 TRH 7g/kg 结果判定：结果判定：正常者在注射正常者在注射2030min内出现内出现TSH峰值，峰值，90min后回至基础值。后回至基础值。若未出现高峰，应考虑垂体病变；若未出现高峰，应考虑垂体病变；若若TSH峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。随着超敏感的第三代增强化
21、学发光法随着超敏感的第三代增强化学发光法TSH检测技术的应用，检测技术的应用，一般毋需再进行一般毋需再进行TRH刺激试验刺激试验Estimate bone ageSkeletal maturity equal to ossification center of standard map)鉴别诊断鉴别诊断 先天性巨结肠先天性巨结肠 21-三体综合征三体综合征 佝偻病佝偻病 骨骼发育障碍的疾病骨骼发育障碍的疾病 先天性巨结肠先天性巨结肠 面容、精神反应及哭声等均正常面容、精神反应及哭声等均正常 钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段21-三体综合征三体综合征 特殊面容特殊面容 眼
22、距宽、外眼角上斜，皮肤及毛眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有发正常，无粘液性水肿，常伴有其它先天畸形其它先天畸形 核型分析可鉴别核型分析可鉴别佝偻病佝偻病 智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征 血生化和血生化和X线片可鉴别线片可鉴别骨骼发育障碍的疾病骨骼发育障碍的疾病骨骼骨骼X线片和尿中代谢物线片和尿中代谢物检查可资鉴别检查可资鉴别治治 疗疗 治疗原则治疗原则 早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂 若中断治疗若中断治疗34周，周，TSH水平即可显著升高（尤水平即可显著升高（尤3岁左右）岁左右）饮食中应
23、富含蛋白质、维生素及矿物质饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质 治疗药物治疗药物 L-甲状腺素：甲状腺素：100g/片片 干甲状腺片：干甲状腺片：40mg/片片 physiological function治疗药物治疗药物 L-甲状腺素：甲状腺素：100g/片片 含含T4，半衰期为一周，每日仅有，半衰期为一周，每日仅有T4浓度的小量变动，浓度的小量变动，血清浓度较稳定，每日服一次即可。在体内转变成三碘甲血清浓度较稳定，每日服一次即可。在体内转变成三碘甲腺原氨酸（腺原氨酸（T3）而活性增强）而活性增强 干甲状腺片：干甲状腺片：40mg/片片 从动物甲状腺提取，含从动物甲状腺提取，含T3、T4，其成
24、分和比例随着动，其成分和比例随着动物的种类及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。物的种类及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。故不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有故不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有30倍之差。倍之差。干甲状腺片干甲状腺片60mg相当于相当于L-甲状腺素甲状腺素100g用药后观察指标用药后观察指标 甲状腺功能甲状腺功能 TSH浓度正常，血浓度正常，血T4正常偏高值，以备部分正常偏高值，以备部分T4转变成转变成T3 临床表现临床表现 每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在儿童儿童110次次/min、婴儿、婴
25、儿140次次/min，智力进步，智力进步药量临床观察药量临床观察 药量过小：影响智力及体格发育，达不到治疗目的药量过小：影响智力及体格发育，达不到治疗目的 药量过大：造成人为甲亢，消耗过多，造成负氮平药量过大：造成人为甲亢，消耗过多，造成负氮平 衡也会影响发育。出现烦躁、多汗、消衡也会影响发育。出现烦躁、多汗、消 瘦、腹痛、腹泻、发热等。瘦、腹痛、腹泻、发热等。治疗过程中应注意随访治疗过程中应注意随访 治疗开始时，每治疗开始时，每2周随访周随访1次次 血清血清TSH和和T4正常后，每正常后，每3个月个月1次次 服药服药12年后，每年后，每6个月个月1次次 治疗前治疗前 治疗后治疗后预预 后后 预后与开始治疗的时间密切相关。预后与开始治疗的时间密切相关。如果出生后如果出生后14个月内开始治疗，预后较佳，约个月内开始治疗，预后较佳，约80%的患儿会有正常的发育和智力。的患儿会有正常的发育和智力。如果未能及早诊断而在如果未能及早诊断而在6个月后才开始治疗，则个月后才开始治疗，则其效果明显降低。虽然给予甲状腺素可以改善生其效果明显降低。虽然给予甲状腺素可以改善生长状况，但是正常的智力仍会受到严重损害。长状况，但是正常的智力仍会受到严重损害。
