1、乙、丙、丁型病毒性肝炎诊断标准（卫生部行标）乙、丙、丁型病毒性肝炎诊断标准（卫生部行标）及病毒性肝炎诊疗进展及病毒性肝炎诊疗进展乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准1流行病学流行病学v 全球约全球约20亿人曾感染过亿人曾感染过HBV，其中，其中3.5亿人为慢性亿人为慢性HBV感染者。我国是世界上感染者。我国是世界上HBV感染最为严重的国家之一，感染最为严重的国家之一，其绝对感染者为世界各国的首位其绝对感染者为世界各国的首位v 目前我国目前我国HBsAg携带率携带率7.18%，估计约有，估计约有9300万余万余人口为人口为HBsAg携带者，人群乙肝抗体阳性率为携带者，人群乙肝抗体阳性率为50.09%(20
2、06年全国流行病学调查年全国流行病学调查)v HBV携带者有增加进展为肝硬化、肝失代偿性和肝细胞携带者有增加进展为肝硬化、肝失代偿性和肝细胞癌肿发生率的风险癌肿发生率的风险v 丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCV）是一个重大的公共卫生问题，是）是一个重大的公共卫生问题，是引起慢性肝炎的主要病因。估计全球有引起慢性肝炎的主要病因。估计全球有1亿亿8千万人感染千万人感染HCVv 我国我国HCV感染率为感染率为3.2%，约，约3000万人群丙型肝炎抗万人群丙型肝炎抗体（抗体（抗-HCV）阳性，其中）阳性，其中80%存在病毒血症存在病毒血症乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准2乙型肝炎诊断原则和分类乙型肝炎诊断原
3、则和分类v诊断原则：乙型肝炎诊断依据流行病学资料、临诊断原则：乙型肝炎诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查、病理学及影像学检查等进床表现、实验室检查、病理学及影像学检查等进行初步诊断，确诊须依据血清行初步诊断，确诊须依据血清HBV标志和标志和HBVDNA检测结果检测结果v诊断分类：乙型肝炎根据临床特点和实验室检查诊断分类：乙型肝炎根据临床特点和实验室检查等分为不同临床类型，包括急性乙肝、慢性乙肝、等分为不同临床类型，包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌等乙肝肝硬化、乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌等乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准3乙型肝炎诊断标准（卫生部行标）乙型肝炎
4、诊断标准（卫生部行标）急性乙型肝炎急性乙型肝炎 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 诊断诊断 依据依据 1.近期出现无其他原因可解释的乏力和消化近期出现无其他原因可解释的乏力和消化 道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。2.肝脏生化检查肝脏生化检查:主要是血清主要是血清ALT和和AST升升 高，可有血清胆红素升高。高，可有血清胆红素升高。3.HBsAg阳性。阳性。4.有明确的证据表明有明确的证据表明6个月内曾检测个月内曾检测HBsAg 阴性。阴性。5.抗抗-HBc IgM阳性阳性1:1000以上。以上。6.肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。7.
5、恢复期血清恢复期血清HBsAg阴转，抗阴转，抗-HBs阳转。阳转。1.急性急性HBV感染超过感染超过6个月仍个月仍HBsAg 阳阳 性或发性或发现现 HBsAg阳性超过阳性超过6个月。个月。2.HBsAg阳性持续时间不详，抗阳性持续时间不详，抗-HBcIgM阴性。阴性。3.慢性肝病患者的体征如肝病面容，肝掌、蜘蛛痣慢性肝病患者的体征如肝病面容，肝掌、蜘蛛痣 和肝、脾肿大等和肝、脾肿大等4.血清血清ALT反复升高或持续升高，可有血浆白蛋白反复升高或持续升高，可有血浆白蛋白 降低和（或）球蛋白升高，或胆红素升高等。降低和（或）球蛋白升高，或胆红素升高等。5.肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点。肝脏病
6、理学有慢性病毒性肝炎的特点。6.血清血清HBsAg阳性或可检出阳性或可检出HBVDNA，并排除，并排除 其他导致其他导致ALT升高的原因。升高的原因。疑似疑似 病例病例 符合下列任何一项可诊断：符合下列任何一项可诊断：（1）同时符合）同时符合1和和3。（2）同时符合）同时符合2和和3。符合下列任何一项可诊断：符合下列任何一项可诊断：（1）符合）符合1和和3。（2）符合）符合2和和3。（3）符合）符合2和和4。确诊确诊 病例病例 符合下列任何一项可诊断：符合下列任何一项可诊断：（1）疑似病例同时符合）疑似病例同时符合4。（2）疑似病例同时符合）疑似病例同时符合5。（3）疑似病例同时符合）疑似病例
7、同时符合6。（4）疑似病例同时符合）疑似病例同时符合7。符合下列任何一项可诊断：符合下列任何一项可诊断：（1）同时符合）同时符合1、4和和6。（2）同时符合）同时符合1、5和和6。（3）同时符合）同时符合2、4和和6。（4）同时符合）同时符合2、5和和6。乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准4乙肝肝硬化及乙肝肝硬化及HBV相关的原发性肝细胞癌诊断标准相关的原发性肝细胞癌诊断标准（卫生部行标）（卫生部行标）乙肝肝硬化乙肝肝硬化 HBV相关的原发性肝细胞癌相关的原发性肝细胞癌诊断诊断依据依据1.血清血清HBsAg阳性，或有明确的阳性，或有明确的 慢性乙肝病史。慢性乙肝病史。2.血清白蛋白降低，或血清血清白蛋
8、白降低，或血清ALT或或 AST升高，或血清胆红素升高，升高，或血清胆红素升高，伴有脾功能亢进（血小板和（或）伴有脾功能亢进（血小板和（或）白细胞减少），或明确食管、胃白细胞减少），或明确食管、胃 底静脉曲张，或肝性脑病或腹水。底静脉曲张，或肝性脑病或腹水。3.腹部腹部B型超声、型超声、CT或或MRI等影像等影像 学检查有肝硬化的典型表现。学检查有肝硬化的典型表现。4.肝组织学表现为弥漫性肝纤维化肝组织学表现为弥漫性肝纤维化 及假小叶形成。及假小叶形成。1.血清血清HBsAg阳性，或有慢性乙肝病史。阳性，或有慢性乙肝病史。2.一种影像学技术（一种影像学技术（B超、超、CT、MRI或或 血管造影
9、）发现血管造影）发现2cm的动脉性多血管的动脉性多血管 性结节病灶，同时性结节病灶，同时AFP400ug/L，并能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及并能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及 转移性肝癌。转移性肝癌。3.两种影像学技术（两种影像学技术（B超、超、CT、MRI或或 血管造影）均发现血管造影）均发现2cm的动脉性多血的动脉性多血 管性结节病灶。管性结节病灶。4.肝脏占位性病变的组织学检查证实为肝肝脏占位性病变的组织学检查证实为肝 细胞癌。细胞癌。诊断诊断病例病例 符合下列任何一项可诊断：符合下列任何一项可诊断：（1）符合）符合1和和2。（2）符合）符合1和和3。（3）符合）符合1和和4。符合下
10、列任何一项可诊断：符合下列任何一项可诊断：（1）符合）符合1和和2。（2）符合）符合1和和3。（3）符合）符合1和和4。乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准5乙型肝炎鉴别诊断（卫生部行标）乙型肝炎鉴别诊断（卫生部行标）慢性慢性HBV携带者携带者 非活动性非活动性HBsAg携带者携带者 诊断诊断 依据依据 1.血清血清HBsAg阳性史阳性史6个月以上。个月以上。2.1年内连续随访年内连续随访3次或以上，血清次或以上，血清ALT 和和AST均在正常范围，且无慢性肝炎的均在正常范围，且无慢性肝炎的 体征如肝掌、蜘蛛痣，脾大等。体征如肝掌、蜘蛛痣，脾大等。3.HBeAg阳性，血清阳性，血清HBVDNA可检出。可
11、检出。4.肝组织学检查无明显炎症、坏死和纤维肝组织学检查无明显炎症、坏死和纤维 化。化。1.血清血清HBsAg阳性阳性6个月以上。个月以上。2.一年内连续随访一年内连续随访3次以上，血清次以上，血清ALT 和和AST均在正常范围。均在正常范围。3.血清血清HBeAg阴性，抗阴性，抗-HBe阳性或阳性或 阴性，血清阴性，血清HBVDNA监测不到。监测不到。4.肝脏组织学检查无明显炎症或炎症轻肝脏组织学检查无明显炎症或炎症轻 微。微。疑似疑似 病例病例 符合符合1，2和和3。符合符合1，2和和3。确诊确诊 病例病例 疑似病例同时符合疑似病例同时符合4。疑似病例同时符合疑似病例同时符合4。1.同时须
12、与其他肝炎病毒引起的病毒性肝炎、非嗜肝病毒引起的肝炎、药物性肝同时须与其他肝炎病毒引起的病毒性肝炎、非嗜肝病毒引起的肝炎、药物性肝 炎、酒精性肝炎，自身免疫性肝炎，以及其他病因所致肝炎相鉴别。炎、酒精性肝炎，自身免疫性肝炎，以及其他病因所致肝炎相鉴别。2.乙肝和上述其他肝炎也可合并发生。乙肝和上述其他肝炎也可合并发生。乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准6 慢性乙型肝炎和肝硬化分类（卫生部行标）慢性乙型肝炎和肝硬化分类（卫生部行标）慢性乙型慢性乙型肝炎分类肝炎分类 HBeAg阳性阳性 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 HBeAg阴性阴性 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 血清血清HBsAg、HBVDNA和和HBeAg阳
13、性，抗阳性，抗HBe阴性，阴性，血清血清ALT持续或反复升高，或持续或反复升高，或组织学检查有肝炎病变。组织学检查有肝炎病变。血清血清HBsAg和和HBVDNA阳性，阳性，HBeAg持续阴性，抗持续阴性，抗HBe阳性阳性或阴性，血清或阴性，血清ALT持续或反复升高，持续或反复升高，或组织学检查有肝炎病变。或组织学检查有肝炎病变。肝硬化肝硬化分类分类 代偿期肝硬化代偿期肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化一般属一般属ChildPughA级。可有级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和天门冬氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）可异常，但尚无明显肝功）可异
14、常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。出血、无腹水和肝性脑病等。一般属一般属ChildPughB、C级。患级。患者可有食管胃底静脉曲张破裂出血、者可有食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白蛋白35umol/L，ALT和和AST不同不同程度升高，凝血酶原活动度（程度升高，凝血酶原活动度（PTA）60
15、%。乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准7HBV感染使用的临床术语（感染使用的临床术语（1）慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎由于持续乙肝病毒感染导致肝脏慢性炎症坏死性病变。慢性乙型肝由于持续乙肝病毒感染导致肝脏慢性炎症坏死性病变。慢性乙型肝炎可分为炎可分为HBeAg阳性和阳性和HBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎非活动性非活动性HBsAg携带携带者状态者状态持续肝内持续肝内HBV感染，但无显著、进行性炎症坏死性病变感染，但无显著、进行性炎症坏死性病变乙肝痊愈乙肝痊愈即往即往HBV感染，现无病毒学、生化学或组织学的活动性病毒感染感染，现无病毒学、生化学或组织学的活动性病毒感染或疾病依据或疾病依据乙肝急性恶化
16、或复发乙肝急性恶化或复发间断性丙氨酸氨基转肽酶活性升高大于正常值上限间断性丙氨酸氨基转肽酶活性升高大于正常值上限10倍或大于基倍或大于基线值的线值的2倍倍 乙肝再活动乙肝再活动既往非活动既往非活动HBsAg携带者或乙肝痊愈者重新出现肝脏活动性炎症携带者或乙肝痊愈者重新出现肝脏活动性炎症坏死病变坏死病变HBeAg清除清除既往既往HBeAg阳性者出现阳性者出现HBeAg消失消失HBeAg血清转化血清转化既往既往HBeAg阳性而阳性而anti-HBe阴性者出现阴性者出现HBeAg消失，并检测消失，并检测到抗到抗-HBeHBeAg逆转逆转既往已既往已HBeAg阴性而抗阴性而抗-HBe阳性者重新出现阳性
17、者重新出现HBeAgAASLD PRACTICE GUIDELINES Chronic Hepatitis B.HEPATOLOGY,September 2009，136乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准8HBV感染使用的临床术语（感染使用的临床术语（2）慢性乙肝慢性乙肝1.HBsAg 阳性阳性6月月2.HBV DNA 20,000 IU/mL（105copies/mL），），HBeAg阴性慢性乙肝常见低值阴性慢性乙肝常见低值2,000-20,000 IU/mL（104105 copies/mL）3 ALT/AST水平持续或间段性升高水平持续或间段性升高4.肝活检显示中度或重度炎症坏死的慢性肝炎肝活检
18、显示中度或重度炎症坏死的慢性肝炎非活动非活动HBsAg携带者携带者1.HBsAg 阳性阳性 6月月2.HBeAg 阴性，抗阴性，抗-HBe阳性阳性3.HBV DNA 2,000 IU/mL4.ALT/AST水平持续正常水平持续正常5.肝活检证实没有明显的肝炎肝活检证实没有明显的肝炎乙肝痊愈乙肝痊愈 1.既往有急性或慢性乙肝病史，或现存在抗既往有急性或慢性乙肝病史，或现存在抗-HBc阳性阳性/阴性阴性抗抗-HBs2.HBsAg 阴性阴性3.血清血清HBV DNA不可检测水平不可检测水平*4.ALT水平正常水平正常AASLD PRACTICE GUIDELINES Chronic Hepatiti
19、s B.HEPATOLOGY,September 2009，136乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准9丙型肝炎诊断标准丙型肝炎诊断标准v诊断原则：依据流行病学资料、症状、体征和肝诊断原则：依据流行病学资料、症状、体征和肝功能试验结果进行初步诊断，确诊丙型病毒性肝功能试验结果进行初步诊断，确诊丙型病毒性肝炎须依据炎须依据HCVRNA检测检测v区分急性、慢性丙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝区分急性、慢性丙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎肝硬化须根据明确的暴露时间、影像学及组织炎肝硬化须根据明确的暴露时间、影像学及组织病理学检查结果病理学检查结果乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准10丙型肝炎诊断依据（卫生部行标）丙型肝炎诊
20、断依据（卫生部行标）（1）1.流行流行病学史病学史1.1曾接受过血液、血液制品或其他人体组织、细胞成分治疗，或器官移植。曾接受过血液、血液制品或其他人体组织、细胞成分治疗，或器官移植。1.2有血液透析史、不洁饮食史，或其他消毒不严格的有创检查、治疗史，有静有血液透析史、不洁饮食史，或其他消毒不严格的有创检查、治疗史，有静 脉注射毒品史。脉注射毒品史。1.3职业供血者，特别是接受过成分血单采回输者。职业供血者，特别是接受过成分血单采回输者。14 与与HCV感染者有性接触史，或感染者有性接触史，或HCV感染者（母亲）所生的婴儿。感染者（母亲）所生的婴儿。2.临床临床表现表现2.1.1病程在病程在6
21、个月以内，个月以内，全身乏力，食欲减退，恶全身乏力，食欲减退，恶 心和右季肋部疼痛或不适心和右季肋部疼痛或不适 等。等。2.1.2可有轻度肝肿大、部可有轻度肝肿大、部 分患者可出现脾肿大；少分患者可出现脾肿大；少 数患者可伴低热或出现黄数患者可伴低热或出现黄 疸。疸。2.1.3部分患者可有关节疼部分患者可有关节疼 痛等肝外表现。痛等肝外表现。2.1.4部分患者可无明显症部分患者可无明显症 状和体征。状和体征。2.2.1病程超过病程超过6个个 月，全身乏力、食欲月，全身乏力、食欲 减退、恶心和右季肋减退、恶心和右季肋 部疼痛或不适等。部疼痛或不适等。2.2.2部分患者可有肝部分患者可有肝 病面容
22、、肝掌、蜘蛛病面容、肝掌、蜘蛛 痣及轻度肝、脾肿大。痣及轻度肝、脾肿大。2.2.3部分患者可无明部分患者可无明 显症状和体征。显症状和体征。2.3.1可有全身乏力、可有全身乏力、食欲减退、恶心和右食欲减退、恶心和右 季肋部疼痛或不适等。季肋部疼痛或不适等。2.3.2可有肝病面容、可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁肝掌、蜘蛛痣及腹壁 或食管、胃底静脉曲或食管、胃底静脉曲 张及脾脏肿大和脾功张及脾脏肿大和脾功 能亢进。能亢进。2.3.3失代偿期患者可失代偿期患者可 有腹水、肝性脑病及有腹水、肝性脑病及 消化道出血史。消化道出血史。急性丙肝急性丙肝 慢性丙肝慢性丙肝 丙肝肝硬化丙肝肝硬化 乙丙丁型病毒
23、性肝炎诊断标准11丙型诊断依据（卫生部行标）丙型诊断依据（卫生部行标）（2）3.实验实验室检查室检查3.1急性丙型病毒性肝炎有血清急性丙型病毒性肝炎有血清ALT、AST升高，部分病例可有血清胆红素升升高，部分病例可有血清胆红素升 高。部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有高。部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT、AST升高。升高。3.2血清抗血清抗-HCV阳性阳性3.3血清血清HCVRNA阳性阳性4.组织组织病理学病理学检查检查 可有小叶内及汇管区炎症等多种可有小叶内及汇管区炎症等多种病变，其组织学特征包括：病变，其组织学特征包括：a 单核细胞增多症样病
24、变，即单核细胞增多症样病变，即 单个核细胞浸润于肝窦中，形单个核细胞浸润于肝窦中，形 成串珠状；成串珠状；b 肝细胞大泡性脂肪变性；肝细胞大泡性脂肪变性；c 胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胆管损伤伴汇管区大量淋巴细 胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成；胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成；D 常见界面性炎症常见界面性炎症肝组织中常可观察到肝组织中常可观察到不同程度的界面炎、不同程度的界面炎、汇管区淋巴浸润甚至汇管区淋巴浸润甚至淋巴滤泡形成、胆管淋巴滤泡形成、胆管损伤及不同程度的纤损伤及不同程度的纤维化，小叶内肝细胞维化，小叶内肝细胞脂肪变性、库普弗细脂肪变性、库普弗细胞或淋巴细胞聚集。胞或淋巴细胞聚集。在慢性丙型病
25、毒性肝在慢性丙型病毒性肝炎病理改变的基础上炎病理改变的基础上出现肝纤维化及小叶出现肝纤维化及小叶结构的改变，即假小结构的改变，即假小叶形成。叶形成。急性丙肝急性丙肝 慢性丙肝慢性丙肝 丙肝肝硬化丙肝肝硬化 5.影像影像学检查学检查B超、超、CT或或MRI可显示肝脾轻可显示肝脾轻度肿大度肿大B超、超、CT或或MRI可显可显示肝实质不均匀，可示肝实质不均匀，可见肝脏或脾脏轻度增见肝脏或脾脏轻度增大。大。B超、超、CT或或MRI可显示可显示肝脏边缘不光滑甚至呈肝脏边缘不光滑甚至呈锯齿状、肝实质不均匀锯齿状、肝实质不均匀甚至呈结节状，门静脉甚至呈结节状，门静脉增宽，脾脏增大。增宽，脾脏增大。乙丙丁型病
26、毒性肝炎诊断标准12丙型肝炎诊断标准（卫生部行标）丙型肝炎诊断标准（卫生部行标）诊断诊断依据依据符合下列任何一项可诊断：符合下列任何一项可诊断：符合符合1和和2。符合符合1和和3.1。符合下列任何一项可诊断：符合下列任何一项可诊断：符合符合3.2和和1。符合符合3.2和和2。符合符合3.2和和3.1。疑似病例或临床诊断疑似病例或临床诊断病例和病例和3.3。诊断诊断分类分类符合下列任何一项可诊断：符合下列任何一项可诊断：符合符合3.3和和2.1。符合符合3.3和和4.1。符合下列任何一项可诊断：符合下列任何一项可诊断：符合符合3.3和和2.2。符合符合3.3和和4.2。符合符合3.3和和5.2。
27、符合下列任何一项可符合下列任何一项可诊断：诊断：符合符合3.3和和2.3。符合符合3.3和和4.3。符合符合3.3和和5.3。疑似丙肝病例疑似丙肝病例 临床诊断丙肝病例临床诊断丙肝病例确诊丙肝病例确诊丙肝病例急性丙肝诊断急性丙肝诊断慢性丙肝诊断慢性丙肝诊断丙肝肝硬化丙肝肝硬化乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准13丙型肝炎鉴别诊断丙型肝炎鉴别诊断v 其他病毒性肝炎：其他病毒性肝炎临床表现和肝功能检查其他病毒性肝炎：其他病毒性肝炎临床表现和肝功能检查结果可以和丙型病毒性肝炎相似，鉴别诊断主要依靠相应结果可以和丙型病毒性肝炎相似，鉴别诊断主要依靠相应的血清学和（或）病毒学检查阳性，而抗的血清学和（或）病毒学
28、检查阳性，而抗HCV阴性、阴性、特别是特别是HCVRNA阴性阴性v 丙型肝炎病毒感染后已被清除：丙型肝炎病毒感染后已被清除：HCV感染后自行恢复或感染后自行恢复或经治疗后病毒已清除者，抗经治疗后病毒已清除者，抗HCV可以长时间阳性，但可以长时间阳性，但反复检测反复检测HCVRNA均应为阴性均应为阴性v 自身免疫性疾病伴抗自身免疫性疾病伴抗HCV阳性：一些自身免疫性疾病阳性：一些自身免疫性疾病患者也可出现抗患者也可出现抗HCV阳性，但通常有多种自身抗体阳阳性，但通常有多种自身抗体阳性，而性，而HCVRNA始终阴性，可以与丙型病毒性肝炎鉴别始终阴性，可以与丙型病毒性肝炎鉴别v 母婴抗母婴抗HCV被
29、动传输：母体的被动传输：母体的IgG型抗型抗HCV可以通可以通过胎盘进入到胎儿体内，因此过胎盘进入到胎儿体内，因此6个月以内的婴儿抗个月以内的婴儿抗HCV阳阳性并不一定代表性并不一定代表HCV感染，应以婴儿感染，应以婴儿HCVRNA阳性（出阳性（出生生2个月以后）作为其个月以后）作为其HCV感染的依据感染的依据乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准14急性和慢性急性和慢性HCV感染诊断和分析解释感染诊断和分析解释 anti-HCV HCV RNA 解解 释释 阳性阳性 阳性阳性急性或慢性丙肝取决于临床状急性或慢性丙肝取决于临床状况况 阳性阳性 阴性阴性HCV消退消退;低病毒血症急性低病毒血症急性HCV期期
30、 阴性阴性 阳性阳性急性急性HCV感染早期感染早期;慢性慢性HCV感染的免疫抑制状态感染的免疫抑制状态;HCV RNA假阳性假阳性 阴性阴性 阴性阴性无无HCV感染感染乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准15丁型肝炎诊断标准丁型肝炎诊断标准v诊断原则：丁型病毒性肝炎的诊断须依据流行病诊断原则：丁型病毒性肝炎的诊断须依据流行病学资料、临床表现和实验室检查（包括病毒学检学资料、临床表现和实验室检查（包括病毒学检查、肝功能检查等）进行综合诊断查、肝功能检查等）进行综合诊断v确诊须依据患者血清和（或）肝组织中确诊须依据患者血清和（或）肝组织中HBV和和HDV标志物的检测标志物的检测乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准16
31、丁型肝炎诊断依据（卫生部行标）丁型肝炎诊断依据（卫生部行标）（1）1.流行病学史流行病学史v 1.1既往无既往无HBV感染史。感染史。6个月内接受过血及血制品、或有其他医源个月内接受过血及血制品、或有其他医源性感染性感染HBV和和HDV的可能性、生活中同其他的可能性、生活中同其他HBV感染者有密切接触感染者有密切接触（尤其是性接触）等。符合该病史者提示急性（尤其是性接触）等。符合该病史者提示急性HBV与与HDV同时感染同时感染的可能性的可能性v 1.2 既往有慢性既往有慢性HBV感染史。感染史。6个月内接受过血及血制品、或有其他个月内接受过血及血制品、或有其他医源性感染医源性感染HDV的可能性
32、、生活中同其他的可能性、生活中同其他HDV感染者有密切接触感染者有密切接触（尤其是性接触）等。符合该病史者提示慢性（尤其是性接触）等。符合该病史者提示慢性HBV感染的基础上重感染的基础上重迭急性迭急性HDV感染的可能性感染的可能性v 1.3既往既往HBV感染史不详，近期偶然发现感染史不详，近期偶然发现HBV感染（无急性起病的感染（无急性起病的临床表现），此类患者多为慢性临床表现），此类患者多为慢性HBV感染。如同时检出感染。如同时检出HDV感染，感染，则亦多为慢性则亦多为慢性HDV感染，即慢性感染，即慢性HBV感染重迭慢性感染重迭慢性HDV感染。但感染。但不能区分是不能区分是HBV与与HDV的
33、同时感染转为慢性，抑或是慢性的同时感染转为慢性，抑或是慢性HBV感染感染的基础上重迭的基础上重迭HDV感染感染乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准17丁型肝炎诊断依据（卫生部行标）丁型肝炎诊断依据（卫生部行标）（2）2.临床表现临床表现v 2.1乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、肝区不适或隐乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、肝区不适或隐痛、尿黄、眼黄等。急性患者可有肝脏肿大、触痛或叩痛；痛、尿黄、眼黄等。急性患者可有肝脏肿大、触痛或叩痛；慢性患者可有脾大、肝掌、蜘蛛痣等慢性患者可有脾大、肝掌、蜘蛛痣等v 2.2 HBV与与HDV同时感染：成年急性同时感染：成年急性HBV和和HDV感染感染大多表现为自限性
34、肝炎经过。急性丁型肝炎的症状体征与大多表现为自限性肝炎经过。急性丁型肝炎的症状体征与急性乙型肝炎的症状体征重迭出现，不能区分。如急性乙急性乙型肝炎的症状体征重迭出现，不能区分。如急性乙型肝炎患者有血清型肝炎患者有血清ALT和胆红素的双相升高，应怀疑为和胆红素的双相升高，应怀疑为HBV与与HDV的同时感染的同时感染v 2.3 HBV与与HDV重迭感染：慢性重迭感染：慢性HBV感染者突然出现感染者突然出现病情活动或加重，或迅速发展为重型肝炎，应考虑重迭感病情活动或加重，或迅速发展为重型肝炎，应考虑重迭感染染HDV的可能性的可能性乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准18丁型肝炎诊断依据（卫生部行标）丁型肝炎诊
35、断依据（卫生部行标）（3）3.实验室检测实验室检测v 3.1肝功能检测：血清肝功能检测：血清ALT升高。升高。v 3.2 HDV标志物检测标志物检测v 3.2.1血清血清HDAg阳性。阳性。v 3.2.2血清血清HDV RNA阳性。阳性。v 3.2.3血清抗血清抗-HDV阳性。阳性。v 3.2.4血清抗血清抗-HDV IgM阳性。阳性。v 3.2.5肝组织肝组织HDAg阳性。阳性。v 3.2.6肝组织肝组织HDV RNA阳性。阳性。v 3.3 HBV感染标志物检测：乙型肝炎表面抗原（感染标志物检测：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性。阳性。乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准19丁型肝炎诊断（卫生部行标
36、）丁型肝炎诊断（卫生部行标）疑似丁肝病例疑似丁肝病例 确诊丁肝病例确诊丁肝病例诊断诊断标准标准符合下列任何一符合下列任何一项即可诊断：项即可诊断：（1）符合）符合1和和2和和3.1和和3.3.1。（2）2和和3.1和和3.3.1。（3）2和和3.3.1。同时符合同时符合疑似病例疑似病例和和3.2 急性丁型肝炎与急性急性丁型肝炎与急性乙型肝炎同时感染乙型肝炎同时感染 急性丁型肝炎与慢性急性丁型肝炎与慢性乙型肝炎重迭感染乙型肝炎重迭感染 符合下列任何一项即符合下列任何一项即可诊断：可诊断：（1）同时符合）同时符合1.1和和2.1和和2.2和和3.1和和3.3.1和和3.2。（2）同时符合）同时符合
37、1.1和和3.1和和3.3.1和和3.2。（3）同时符合）同时符合1.1和和3.3.1和和3.2。（4）同时符合）同时符合2.2和和3.2。符合下列任何一项即符合下列任何一项即可诊断：可诊断：（1）同时符合）同时符合1.2和和2.1和和2.3和和3.1和和3.3.1和和3.2。（2）同时符合）同时符合1.2和和3.1和和3.3.1和和3.2。（3）同时符合）同时符合1.2和和3.3.1和和3.2。（4）同时符合）同时符合2.3和和3.2。乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准20丁型肝炎鉴别诊断丁型肝炎鉴别诊断v因为因为HDV的感染表现为与的感染表现为与HBV的同时感染或重的同时感染或重迭感染，因此二者的
38、临床表现亦重迭发生，不易迭感染，因此二者的临床表现亦重迭发生，不易区分区分vHDV同其他病毒性肝炎和其他肝脏损伤性疾病的同其他病毒性肝炎和其他肝脏损伤性疾病的鉴别只能依赖鉴别只能依赖HDV和和HBV病毒指标的检测。符病毒指标的检测。符合合HDV诊断标准，则诊断为丁型肝炎诊断标准，则诊断为丁型肝炎乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准21肝衰竭分类肝衰竭分类 分分 类类 定定 义义急性肝衰竭急性肝衰竭 起病急，发病起病急，发病2周内出现以周内出现以II度以上肝性脑病为特征的肝度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群；衰竭症候群；亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 起病较急，发病起病较急，发病15d26周内出现肝衰竭症候群；
39、周内出现肝衰竭症候群；慢加急性（亚急慢加急性（亚急性）肝衰竭性）肝衰竭 慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿；性肝功能失代偿；慢性肝衰竭慢性肝衰竭 慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。表现的慢性肝功能失代偿。乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准22肝衰竭诊断（肝衰竭诊断（1）急性肝衰竭急性肝衰竭 亚急性亚急性 肝衰竭肝衰竭慢加急性（亚慢加急性
40、（亚急性）肝衰竭急性）肝衰竭 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 临床临床 诊断诊断 急性起病，急性起病，2周内出现周内出现II度及以上肝性脑病度及以上肝性脑病（按（按IV度分类法划分）度分类法划分）并有以下表现者：并有以下表现者：A）极度乏力，并有明）极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症呕吐等严重消化道症状；状；B）短期内黄疸进行性）短期内黄疸进行性加深；加深；C）出血倾向明显）出血倾向明显PTA40，且排除，且排除其他原因；其他原因；D）肝脏进行性缩小。）肝脏进行性缩小。起病较急，起病较急，15d26周出现以下表周出现以下表现者：现者：A）极度乏力，有）极度乏力，有
41、明显消化道症状。明显消化道症状。B）黄疸迅速加）黄疸迅速加深，血清胆红素大深，血清胆红素大于正常值上限于正常值上限10倍或每日上升倍或每日上升17.1umol/L。C）凝血酶原时间）凝血酶原时间明显延长，明显延长，PTA40并排并排除其他原因者。除其他原因者。在慢性肝病基础在慢性肝病基础上，短期内发生上，短期内发生急性肝功能失代急性肝功能失代偿的主要临床表偿的主要临床表现。现。在肝硬化基础在肝硬化基础上，肝功能进行上，肝功能进行性减退和失代偿。性减退和失代偿。诊断要点为：诊断要点为：A）有腹水或其）有腹水或其他门静脉高压表他门静脉高压表现。现。B）可有肝性脑）可有肝性脑病。病。C）血清总胆红）
42、血清总胆红素升高，白蛋白素升高，白蛋白明显减低。明显减低。D）有凝血功能）有凝血功能障碍，障碍，PTA40。乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准23肝衰竭诊断（肝衰竭诊断（2）急性肝衰竭急性肝衰竭 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急性（亚急慢加急性（亚急性）肝衰竭性）肝衰竭 慢性肝衰竭慢性肝衰竭组织组织学表学表现现 肝细胞呈一次性肝细胞呈一次性坏死，坏死组织坏死，坏死组织肝实质的肝实质的2/3；或亚大块；或亚大块坏死，或桥接坏坏死，或桥接坏死，伴存活肝细死，伴存活肝细胞严重变形，肝胞严重变形，肝窦网状支架不塌窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷或非完全性塌陷。陷。肝组织呈新旧不等肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥的
43、亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞沉积；残留肝细胞有程度不等的再有程度不等的再生，并可见细、小生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤胆管增生和胆汁淤积。积。在慢性肝病病理在慢性肝病病理损害的基础上，损害的基础上，发生新的程度不发生新的程度不等的肝细胞坏死等的肝细胞坏死性病变。性病变。主要为弥漫性主要为弥漫性肝脏纤维化以肝脏纤维化以及异常结节形及异常结节形成，可伴有分成，可伴有分布不均的肝细布不均的肝细胞坏死。胞坏死。乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准24肝衰竭诊断（肝衰竭诊断（3）早期早期 中期中期 晚期晚期 临床临
44、床 分期分期A）极度乏力，并有明）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和显厌食、呕吐和腹胀等严重消化腹胀等严重消化道症状。道症状。B）黄疸进行性加深）黄疸进行性加深（血清总胆红素（血清总胆红素171umol/L或每日上升或每日上升17.1umol/L）。）。C）有出血倾向，）有出血倾向，30PTA40。D）未出现肝性脑病）未出现肝性脑病或明显腹水。或明显腹水。在肝衰竭早期表现在肝衰竭早期表现基础上，病情进一基础上，病情进一步发展，出现以下步发展，出现以下两条之一者。两条之一者。A）出现）出现II度以下度以下肝性脑病和肝性脑病和（或）明显腹（或）明显腹水。水。B）出血倾向明显）出血倾向明显（出血点或瘀（
45、出血点或瘀斑），且斑），且201年年 1年年 1年年 1年年 1年年 1年年 1年年 1年年 1年年 给药途径给药途径 皮下注射皮下注射 口服口服 口服口服 口服口服 口服口服 口服口服 副作用副作用 多多 可忽视可忽视 潜在肾毒性潜在肾毒性 可忽视可忽视 可忽视可忽视 潜在肾毒性潜在肾毒性 耐药发生率耐药发生率 无无 20%/1年年 70%/5年年 无无/1年年 29%/5年年 1%/5年年 25%/2年年 无无/1年年 超过超过1年未做年未做费用费用 高高 低低中中 高高 中中中中乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准30慢性乙肝治疗的推荐（慢性乙肝治疗的推荐（1）HBeAg HBVDNA(PCR)A
46、LT 治疗策略治疗策略 +20,000 IU/mL 2ULN 目前治疗措施疗效低。目前治疗措施疗效低。观察，观察，ALT升高时考虑治疗。升高时考虑治疗。.40岁、岁、ALT持续持续l2ULN或有或有HCC.家属史考虑活检。家属史考虑活检。如如HBV DNA20,000 IU/m L和活检显示中和活检显示中/严重炎症或显严重炎症或显著纤维化考虑治疗。著纤维化考虑治疗。+20,000 IU/mL 2ULN 观察观察3-6月，如无自发月，如无自发HBeAg消失给予治疗。消失给予治疗。肝活检示代偿期优先治疗。肝活检示代偿期优先治疗。如有黄疸或失代偿改变立刻治疗。如有黄疸或失代偿改变立刻治疗。IFN-/
47、pegIFN、LAM、ADV、ETV、TDF或或LdT可用于初可用于初治。治。因药物耐药率高，因药物耐药率高，LAM和和LdT不优先推荐。不优先推荐。治疗终点：治疗终点：HBeAg血清转化。血清转化。疗程疗程 IFN-：16周。周。PegIFN-：48周。周。LAM/ADV/ETV/LdT/TDF最少最少1年，年，HBeAg血清转化血清转化后继续治疗至少后继续治疗至少6个月。个月。IFN-无应答无应答/禁忌症：给予禁忌症：给予TDF/ETV。乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准31慢性乙肝治疗的推荐（慢性乙肝治疗的推荐（2）HBeAgHBVDNA(PCR)ALT 治疗策略治疗策略 2,000 IU/mL
48、 2ULN IFN-/peg IFN-、LAM、ADV、ETV、TDF或或LdT用于初治。用于初治。因药物耐药率高，因药物耐药率高，LAM和和LdT不优先推荐。不优先推荐。因抗病毒作用弱和治疗因抗病毒作用弱和治疗1年后耐药率高，年后耐药率高，ADV不优先推不优先推荐。荐。治疗终点：未确定。治疗终点：未确定。疗程疗程 IFN-/pegIFN-：1年年 LAM/ADV/ETV/LdT/TDF：1年年IFN-无应答无应答/禁忌症：给予禁忌症：给予TDF/ETV。2,000 IU/mL 12ULN 考虑肝活检，活检示中考虑肝活检，活检示中/严重炎症坏死或显著纤维化予治严重炎症坏死或显著纤维化予治疗。疗
49、。2,000 IU/mL 2,000 IU/mL予治疗予治疗,LAM/ADV/ETV/LdT/TDF可用于初治。因药物耐药可用于初治。因药物耐药率高，率高，LAM和和LdT不优先推荐；因抗病毒作用弱和治疗不优先推荐；因抗病毒作用弱和治疗1年后耐药率高，年后耐药率高，ADV不优先推荐。不优先推荐。HBV DNA2,000 IU/mL，如，如ALT升高考虑予治疗。升高考虑予治疗。失代偿期：失代偿期：与移植中心协同治疗与移植中心协同治疗,优先考虑予优先考虑予LAM(或或LdT)+ADV或或ETV。+/未发现未发现 肝硬化肝硬化 代偿期：观察代偿期：观察失代偿期：与移植中心协同治疗。失代偿期：与移植中
50、心协同治疗。AASLD PRACTICE GUIDELINES Chronic Hepatitis B.HEPATOLOGY,September 2009，136乙丙丁型病毒性肝炎诊断标准33抗增生抗增生-多种细胞类型多种细胞类型B 淋巴细胞增生淋巴细胞增生免疫调节免疫调节-免疫细胞增生免疫细胞增生,分化分化,激活激活NK细胞激活细胞激活T淋巴细胞寿命延长淋巴细胞寿命延长树突状细胞树突状细胞肌肉肌肉成纤给细胞成纤给细胞分化分化抗病毒抗病毒-多种细胞类型多种细胞类型脂肪细胞脂肪细胞干扰素干扰素 抗新血管形成抗新血管形成干扰素干扰素 治疗慢乙肝治疗慢乙肝的作用机制的作用机制乙丙丁型病毒性肝炎诊断标
