1、危重病护理新理念危重病护理新理念一一.三种意识三种意识:1.1.病情预见意识病情预见意识危重病特点之一危重病特点之一:病情变化急骤；病情变化急骤；预见性护理预见性护理很重要；上帝总是青睐有准备的头脑；凡事预则立，不预则费；监护的意义：把握病情变化监护的意义：把握病情变化 意外猝死意外猝死 心源性猝死心源性猝死 绝大多数由冠心病所致。冠状动脉主干或主要分支的急性闭塞引起急性心肌缺血、心律失常以及梗死心肌或室壁瘤的破裂 肺栓塞肺栓塞 占死亡原因的10%左右。在老年人，卧床的病人和手术后的病人，要注意静脉血栓形成。脑性猝死脑性猝死 多为动脉瘤性蛛网膜下腔出血、小脑出血、脑干出血、基底动脉闭塞等 2饮
2、酒后猝死：饮酒后猝死：误吸、急性胰腺炎、心脏急症、双硫仑样反应、脑出血、低体温、横纹肌溶解、洗胃后低渗 误吸误吸 主要机制：各种原因导致的意识水平降低，伴有声门或咳嗽反射减退，以及上消化道的自然防御功能障碍（如食道括约肌关闭不全）时，可发生误吸。误吸危害：物理性生物性 预防：胃肠减压，使用镇吐剂或抗酸剂或加速胃肠蠕动的药物。体位及喂养。简单二步吞咽激发试验简单二步吞咽激发试验 近来日本 Teramoto等报道了一种简单易行，只需1根细鼻导管的二步吞咽激发试验（STS-SPT），可在各种易发生吸入性肺炎的患者中，检测吞咽功能障碍。因此，STS-SPT对区分易发生误吸者和吞咽功能正常人的特别有用。
3、由于STS-SPT不需殊装置，只需一根细的鼻导管，所以适用于所有虚弱的老年病人，并可以在床边完成。方法 病人在仰卧位经鼻导管（内径0.5mm）向咽上部,第一步注入0.4ml水 第二步注入2.0ml水 观察吞咽反应和吞咽潜伏期。导管开口在咽上部的合适位置可由目测确定。潜伏期指注水到吞咽开始之间的时间，根据观察喉部特征性运动确定，用跑表测定；注水后3秒内出吞咽反应者为正常。脑卒中后吞咽困难脑卒中后吞咽困难 调整进食体位调整进食体位 进食时，患者取3045仰卧位仰卧位，颈部前屈颈部前屈，头转向咽部麻痹一侧头转向咽部麻痹一侧，使食物能顺利地通过咽部。颈部前屈体位能减少食物通过咽部的时间，是预防误吸的一
4、种方法，颈部后伸则作用相反。研究证明，侧卧侧卧45进食进食比直立体位引起误吸的危险性小。疲劳会增加误吸的危险，进食前应注意休息进食前应注意休息，静卧12小时，进食后为避免食管反流，应保持坐立位坐立位0.5l小时。改变食物性状的方法改变食物性状的方法 一般采用半流质、软食、糊状或胶冻状的黏稠黏稠食物食物，食物要柔软，有适当的黏性，不易松散，这样在通过咽部时不易残留且容易变形。要注意每次摄入的量，即一口量一口量，一口量过多会滞留于咽部而导致误吸，或从口中溢出，一口量过少又难于诱发吞咽反射，一般从5 ml开始酌情增加。食物的温度温度及患者的口腔卫生口腔卫生，也要引起重视。危重病特点之二危重病特点之二
5、:潜在生命危险大潜在生命危险大 护理风险意识护理风险意识的评估与建立 护理操作护理操作的风险；护患关系护患关系的风险；监护的意义：预防猝死等意外事件搬运意外搬运意外 颈椎损伤；神经反射（体液移动，胸腹心包腔液体）；窒息（痰液移动）；颅内压力变化-脑疝；血管内物质的移动，心脏肿瘤，下肢栓子移动-肺栓塞；纵隔移动对肺功能的影响；心包移动对心脏的影响；危重病特点之三危重病特点之三:致病原因不清致病原因不清 护理操作针对性的反思；无地放矢；护理相关信息资料的收集与观察；监护的意义：进一步明确诊断“病病”与“症症”的内涵的内涵 患者女性，患者女性，48岁，已婚，汉族。因岁，已婚，汉族。因“突发意识障碍突
6、发意识障碍7小小时时”于于2007年年1月月18日入急诊日入急诊ICU。颅脑颅脑CT示基底节区脑出血，并破入侧脑室、三脑室、四脑室。示基底节区脑出血，并破入侧脑室、三脑室、四脑室。急诊行微创右侧血肿穿刺置管引流术，侧脑室穿刺置管引流急诊行微创右侧血肿穿刺置管引流术，侧脑室穿刺置管引流术。术中顺利，术后入急诊监护室。术。术中顺利，术后入急诊监护室。入急诊病房后予罗氏芬抗感染、泵入胰岛素控制血糖，入急诊病房后予罗氏芬抗感染、泵入胰岛素控制血糖，支持、对症治疗。患者前额部有一穿伤口出现脑脊液支持、对症治疗。患者前额部有一穿伤口出现脑脊液漏，量多，缝合伤口后症状消失，但患者术后一直发漏，量多，缝合伤口
7、后症状消失，但患者术后一直发热。热。患者术后发热最可能的原因为：患者术后发热最可能的原因为：颅内感染！颅内感染！二二.护理模式转变护理模式转变 由传统的功能制护理向以病人为中心(缺乏反馈和效果评价）的整体护理进行转变。整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念，是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。整体护理的目标是根据人的生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合个人的最佳护理。历史回顾历史回顾 1980年，美国波士顿大学护理专家李式鸾博士来华讲学，将“护理程序”引入我国，打开了中国护理与世界护理接轨的
8、大门。李式鸾博士当时重点介绍了美国70年代兴起的“Primary Nursing”护理分工制度，受国内正在推行的农村联产承包责任制的影响，译为“责任制护理”。即由护士对病人从入院到出院全面负责的一种工作制度，护士对病人实行8小时在班，24小时负责制。1994年后，美国乔治梅森大学护理与健康科学学院吴袁剑云博士来华讲学。她根据了解到的中国护理临床和教育实际，设计了既适合中国国情又与国际先进护理接轨的系统化整体护理（Systematic Approach to Holistic Nursing Care）的护理改革。并帮助国内多家医院建立了模式病房，随后整体护理在我国逐步普及，不断完善。No Hi
9、dden Patient I SEE YOUPatient care center design modelThe Washburn Clinical Nursing Worktable 病人的病人的理解理解情绪障碍情绪障碍 ICU转出的病人，对于住在ICU仅留有很少记忆或没有印象，或仅记住疼痛、抽吸、缺少睡眠。住在没有窗户窗户的重症监护病房中要比住在有大窗户房间的病人会留有更多不愉快的记忆。一些病人唯一的印象是噩梦，他们常有遭受折磨和迫害的感觉，或有妄想、错觉。病患、使用麻醉剂和镇静剂、重症监护病房的非自然环境、没有正常的白天黑夜、持续的噪音均可引起噩梦和错觉。心理失调心理失调 感觉失调和定
10、向力障碍。患者可有意识模糊、注意力分散、烦躁不安、语无伦次、焦虑不安或产生幻觉。可出现症状明显的谵妄、“重症监护病房精神病”或急性焦虑症。患者感到许多恐惧和不愉快的刺激，如疼痛、气管插管的存在、呼吸机脱开、呼吸机的声音、输液泵和监护仪的报警。患者会感到环境嘈杂、被仪器包围、缺乏隐私、受限制和被隔离。患者还会发现缺乏时间概念、做梦，经常产生人格解体和痛苦经历的幻觉。预防措施预防措施 亮度：工作人员应改变灯光的亮度，以加强白天和夜晚的区别。窗户：重症监护治疗病房的重要设计特征是窗户的高低要与患者眼睛的水平相当。钟表：钟面要大且清晰易读。物品：患者应置身于熟悉的物品、家庭照片及音乐氛围的环境中。语言
11、：能对一些简单问题进行回答，如今天的情况如何。鼓励家庭成员参与护理和交谈：护理人员和家庭成员的触摸和接触也是一种安慰和安全感。当病情平稳时，应有较长时间的睡眠而不被打扰：应做到集中采集检测数据，保证舒适的体位，保暖，解除疼痛，减低环境噪音和灯光亮度。当病情改善时，应鼓励患者独立自理，并能适应周围环境。换位思考换位思考 从病人角度去考虑问题；束缚带的问题 急性心肌梗死 吸氧与体位三、护士新定位三、护士新定位 护理人员的身份：医生合作者医生合作者 要求护理人员:不但要有高超的护理技术护理技术，还要建立广博的知识体系知识体系；不但要有丰富的临床经验临床经验，还要有扎实的理理论基础论基础；不但要有严谨
12、的思维方法，还要有科学的思维方式。士士 会意。从一,从十。善于做事情,从一开始,到十结束。本义:古代男子的美称【說文】士，事也事也。數始于一，終于十，从一从十數始于一，終于十，从一从十。字意五行：金金 师师 【師師】会意。从币,从垖。垖(du)是小土山,帀(z)是包围包围。四下里都是小土山小土山,表示众多。本义:古代军队编制的一级。二千五百人为一师【玉篇】範也範也。敎人以道者之稱也敎人以道者之稱也。【註】師，長也。又神名長也。又神名。字意五行：金金 部分医疗权利的获得；紧急气管插管；急症的处置（CPR)；医疗方案制定的建议 患者体位 监护方案四、思维方式转变四、思维方式转变“于不疑处有疑，方为
13、进矣”。作为一名优秀的护理人员，不但要知道“如何做”，还必须要知道“为什么这样做”。知其然，还应知其所以然。“病理生理为导向病理生理为导向”注意思维的逻辑性注意思维的逻辑性1.急性心肌梗死与恶心呕吐：急性心肌梗死与恶心呕吐：（过去）（过去）为什么会出现这个问题？（现在）（现在）怎样监护与处理？（未来）（未来）有什么后果？纪事者必提其要，纂言者必钩其玄。纪事者必提其要，纂言者必钩其玄。-唐韩愈进学解唐韩愈进学解 病理生理为导向：下壁MI，刺激迷走N;前壁MI，大面积；刺激迷走N;大面积MI,交感兴奋后迷走N;预后不良；药物作用；冠脉再通的标志；应激性溃疡；颅内并发症；针对性治疗 胃复安，654-
14、2，制酸剂，甘露醇，胃管，喂养；可能后果分析：误吸；水电解质及酸碱平衡紊乱；消化液的丢失，消化功能受损；贲门撕裂；屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高；对声带及咽部的影响；逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息停止前节律与机制停止前节律与机制 心室颤动心室颤动与交感神经兴奋性与交感神经兴奋性有关。有关。心脏停搏心脏停搏可能与迷走神经兴可能与迷走神经兴奋及奋及 腺苷等心脏抑制性介质释放腺苷等心脏抑制性介质释放有关。有关。氨茶碱氨茶碱等新复苏药物的兴起。等新复苏药物的兴起。“石头心石头心”的困惑。的困惑。标与本标与本 古代治疗箭伤的笑话 内科与外科内科与外科 抗心律失常药物：AF治疗；胸痛的处理 AMI吗啡的
15、止痛：病理生理为导向:低血压的处理 硝酸甘油输注后的低血压；心绞痛阈的概念 AMI早期治疗与监护；体位体位 早期危险性早期危险性:溶栓后早期危险性溶栓后早期危险性;早发室早与晚发室早早发室早与晚发室早;诱发因素与时辰节律诱发因素与时辰节律:五、五、注意细节注意细节1 1、细节决定成败、细节决定成败 有机磷农药中毒有机磷农药中毒 商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。可造成肺损害，可导致造成迟发性肺水肿、呼吸衰竭及迟发性死亡。其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突然加剧的原因之一。胃管置入：胃食道损伤胃管置入：胃食道损伤 昏睡患者的体位及横纹肌溶解昏睡
16、患者的体位及横纹肌溶解 天下之难事天下之难事,必作于易必作于易;天下之大事天下之大事,必作于细必作于细.2 2、木桶原理（急性中毒）、木桶原理（急性中毒）伴发和诱发伴发和诱发其他疾病过程可能是致命的；如AMI，脑血管意外。不确定因素不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。部分与整体的关系；低血糖与进食；腹泻与胃肠道休息；反复刺激性咳嗽：气管痉挛 肺炎的辅助治疗（vitamin,营养，理疗）；便秘：脾曲与肝曲；容量负荷与补液试验；细节决定成败胃胃 管管 损伤及穿孔:挣扎时插管 插入困难：气管插管的球囊与食道痉挛；与误吸的关系：沿胃管反流；洗胃时体位，与洗胃量 三腔两囊管：对心脏的影响
17、；体位体位 心肺脑复苏：恢复自主循环前后的差别 机械通气，抱球位 昏迷：昏睡体位 洗胃时体位 防止胃食道反流与误吸时体位；自身输血时的体位，体位与老年患者的容量敏感状态。急性肺水肿的体位；肺部感染的体位引流；俯卧位通气：改善通气-灌注比值。ICU内常规体位：倾斜位有助于早期进行活动。体位变动的意义 坐起后憋气减轻：HF;憋气与体位无关：肺部疾病，气胸，心包积液，双侧胸腔积液；喜侧位：患侧胸腔积液 反射性心跳停搏：胸腔积液患者激惹激惹 激惹(agitation)定义：动作过多和出现有害动作。医疗护理工作中的刺激（插管、穿刺）；病情本身的变化（疼痛、恐惧等）；治疗：心理护理、音乐疗法、放松疗法等。
18、镇痛剂、麻醉剂、镇静剂、肌肉松弛剂和神经安定剂等。高钾血症的治疗高钾血症的治疗 葡萄糖和胰岛素 同时静脉内注射。可使细胞外钾向细胞内转移。30分钟后见效，持续约4-6小时，可使钾降低0.5-1.2mmol/L,注意低血糖。注射钙剂 10%CaCl或葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射，3-4分钟；抗钾对心肌的作用1-3分钟出现，维持30-60min。也可将10%CaCl或葡萄糖酸钙20-30ml加入5-10%GS中静脉滴入，但效果差。注射钠盐 伴有低钠血症：3-5%NaCl 100-150ml 无有低钠血症：应用5%碳酸氢钠100-150ml,（不能与钙剂一起注射）不仅能通过提高血浆pH，并且还能
19、通过对K+的直接作用而促使K+进入细胞内。血压测量血压测量 假性高血压:Osler手法 听诊间歇:收缩压高而舒张压正常的机理.主动脉瓣狭窄，血压可极高 主动脉瓣返流，舒张压听不情 预防性应用利多卡因的问题 转运时机的选择问题 转运途中的误吸问题 转运途中的交感兴奋问题急性心肌梗死转运急性心肌梗死转运医疗设备的质量问题医疗设备的质量问题 数年前，某边远省级医院的监护病房，反复发生严重的院内感染，原因不明。后请北京某医院的专家会诊，拆开呼吸机后，发现呼吸机内有一只早已死亡的老鼠。原因：该呼吸机从没有拆卸清洗过，所以用过呼吸机的患者常发生严重的院内感染，呼吸机成为“夺命机”。启示：建立医疗设备的日常
20、维护制度，明确医护人员和医工人员的职责。空气过滤网，包括空气压缩泵和有些呼吸机主机中可清洗的空气滤网。具体清洁方法为：将过滤网从机器中取出，用清水洗净表面尘埃后，再用力甩干或烘干；或者用吸尘器吸尽灰尘，然后放回原位。一般每48-72小时清洁1次，无需常规消毒。硬性规定不能用输液泵输入含钾液体，因护士操作失误可能导致患者致死。某些输液泵对99.9以上的数字忽略小数点，如设定输液速度为130.1 ml/hr，护士按1 3 0.1，机器显示1301。原因：医疗设备的结构和原理缺陷 启示：建立质量监测体系，保证医疗设备的可靠性。仔细的养成：仔细的养成：日常生活做起；时间管理时间管理艺术；失败的经验总结
21、；观察力的培养；观察力的训练主要测重于目力和耳力目力和耳力的训练。看你是否能有效地使用自己的眼、耳、鼻、舌、身，获得准确的感性材料，同时，也看你是否对看到的、听到的事物进行了深入理解和准确把握。所以观察力的训练是伴随着理解思维理解思维而进行的，同时也检查你的记忆力你的记忆力，即你是否见多识广见多识广，你是否一看就清楚，或者一听就明白。六六.护理艺术：简单导向护理艺术：简单导向 反复长期的临床实践，能造就临床工作的最高境界最高境界：“大巧不工大巧不工”。辩证唯物论的知行统一观认为，认识是在实践基础上不断发展的辩证过程。人们在认识和改造世界的过程中，通过实践而发现真理，又通过实践而证实真理和发展真
22、理。急诊工作中一些简便有效的诊断方法，最能体现这种境界，如:闻呼出气味判断胃内出血，数心率诊断心房扑动等。三大常规三大常规 重视便常规：潜血的重要性。尿常规：比重、糖、酮体、硝酸盐；血常规：淋巴细胞记数与白蛋白水平反映营养状况；RBC压积(HCT)反映血液稀释状况；MCV,MCH,MCHC,RDW-SD-CV,PDW,MPV;善学者尽其理，善行者究其难。善学者尽其理，善行者究其难。荀子荀子 大略大略生命体征生命体征 重血压，轻心率，呼吸和体温 呼吸的意义:浅快呼吸 ARDS和脓毒血症的早期征象;叹息性呼吸温度温度 液体输入的温度问题；心律失常，高凝状态，高血糖；体温的问题:连续监测的意义;预防
23、用退烧药问题;亚低温（亚低温（33-34.5）可达到与中度低温相同的效果，且全身副作用更少，可达到与中度低温相同的效果，且全身副作用更少，更易实施和控制。更易实施和控制。癔病癔病是急诊科医生常遇到的心理疾病，在怀疑患者为癔病时，医生可向向患者的眼部吹气眼部吹气，如患者有眨眼动作眨眼动作，往往提示患者患癔病，这是患者躲避动作的一种表现。哮喘患者由于支气管痉挛支气管痉挛，最主要表现为呼气性呼吸困难，而人类发声是通过呼气的气流，冲击发声器官，振动发声；所以哮喘哮喘患者发生多出现困难，表现为音音量和音调的改变量和音调的改变。在急诊临床工作中，如患者回答困难，除喉部病变外，需注意哮喘。毛细血管及微循环障
24、碍是休克的重要表现，评价毛细血管微循环状态是急诊临床医生常需要解决的问题.此时可在患者的前胸前胸用手掌压一下，观察手掌印迹消退手掌印迹消退的情况，这主要是反映毛细血管的再灌注过程。如手掌印记消退很慢，这往往提示患者存在毛细血管循环障碍，是休克微循环不良的表现之一。上消化道出血时，如胃内充满新鲜血液胃内充满新鲜血液，可在呼吸时闻到血腥气。此时医生可贴近患者面部，如闻腥气闻腥气，常提示有新鲜出血新鲜出血。当患者胸腔积液胸腔积液时，液体可向外推压胸廓，在相当于胸腔积液平面的外胸廓，可产生切迹切迹。积液平面以下，胸廓向外，积液平面以上，胸廓向内；此时从上向下触摸胸廓时，在胸腔积液平面，可感觉到明显胸廓
25、外型的变化胸廓外型的变化。此法还可用于心界左侧心缘范围的判定。急性心肌梗死的胸痛和胸闷与典型心绞痛相似。但前者往往程度较重且不易缓解，休息和服用硝酸甘油一般无效，且常常持续30分钟以上。梗死性胸痛与心绞痛一样，也是位于胸骨后的压榨性疼痛，可放散至上肢或下颌。特征是压榨性的，而不是神经性的。此时，部分患者用，握紧拳头，放在胸前，来描述“胸痛”这种痛苦状态。这个现象也叫Levines征征。腹部病变患者腹部病变患者，为缓解疼痛，常合并代偿性脊代偿性脊柱侧弯柱侧弯，以缓解患侧腹部的张力。所以，右侧病变时，患者腰多弯向右侧。故根据弯腰弯腰的姿势，可初步判定病变部位。中央性紫绀中央性紫绀 静脉血混入动脉血
26、的右向左分流或肺部疾患引起呼吸功能不全氧合功能低下，紫绀呈全身分布，如紫绀型先心病及肺部疾病。周围性紫绀周围性紫绀 周围循环血流瘀滞，造成局部组织耗氧过多或周围血管收缩，末梢组织缺氧，紫绀分布于末梢或下垂部位，如右心衰竭或休克。心房纤颤药物转复：一般药物：f波逐步变小，转为窦律波逐步变小，转为窦律;奎尼丁：f波逐步变大，波逐步变大，Af边变为边变为AF,转为窦律转为窦律;350 次/min:心房颤动 心室率在125 175次/min:心房扑动伴2：1传导 脉搏血氧饱和度仪的指脉波（脉氧波）对于使用机械通气的病人来说，最简单实用的方法，就是观察脉搏血氧饱和度的指脉波波形是否有随呼吸周期变化随呼吸
27、周期变化而出现的波动波动。有波动即意味着有效循环血容量不足，应及时予以补充。Respiratory changes in arterial pressure in a mechanically ventilated patient.The pulse pressure(PP;systolic minus diastolic pressure)is minimal(PPmin)three heart beats after its maximal value(PPmax).The respiratory changes in pulse pressure(PP)can be calculated
28、 as the differencebetween PPmax and PPmin,divided by the mean of the two values,and expressed as a percentage:PP(%)=100 (PPmax PPmin)/(PPmax+PPmin/2).In this case,the high value of PP(30%)suggests that the patient would be potentially responsive to volume resuscitation.外伤患者，持续低血压，外伤患者，持续低血压，且心率缓慢，要考
29、虑颈且心率缓慢，要考虑颈椎损伤。椎损伤。阻断交感神经传出纤维后，副交感神经（心脏迷走神经）相对兴奋；产生负性肌力作用，使心率减慢、心肌收缩力和左室充盈压下降、部分外周血管阻力降低、血压下降。心脏迷走神经兴奋，腺苷类物质大量释放；产生负性肌力作用，使心率减慢心率减慢、心肌收缩力和左室充盈压下降、部分外周血管阻力降低、血压下降血压下降。凌厉刚猛，无坚不摧，弱冠前以之与河朔群雄争锋。紫薇软剑，三十岁前所用，误伤义士不祥，乃弃之深谷。四十岁前恃之横行天下。四十岁前恃之横行天下。四十岁后，不滞于物，草木竹石均可为剑。自此精修，渐进于无剑胜有剑无剑胜有剑之境。七、相关知识七、相关知识 (博大精深博大精深)
30、物理学原理物理学原理 主动脉壁间动脉瘤；主动脉壁间动脉瘤；人工呼吸与反流（人工呼吸与反流（Venturi效应效应)；病人的搬运方法。病人的搬运方法。主动脉瓣反流主动脉瓣反流 化学原理化学原理 溺水问题；溺水问题；药物：控释、缓释与半衰期的意义；药物：控释、缓释与半衰期的意义；硝酸甘油贴膜问题。硝酸甘油贴膜问题。数学原理数学原理 Bayes定理的应用；高特异性检查，高敏感性检查敏感性与特异性的关系 正常值的认识 界限的确定。人为因素的影响、人群的影响、时间的影响、量化的意义。均数复归现象均数复归现象 概率论 真值的意义。哲学原理哲学原理 唯物辩证法的三个基本规律唯物辩证法的三个基本规律 对立统一
31、规律、对立统一规律、质量互变规律、质量互变规律、否定之否定规律否定之否定规律 哲学能帮助我们思考：哲学能帮助我们思考：拓展思维的广度，拓展思维的广度，增加思维的深度，增加思维的深度，指导研究的方向；指导研究的方向；心脏复苏药物的变迁心脏复苏药物的变迁 三联针三联针;老三联老三联（肾上腺素（肾上腺素+去甲肾上腺素去甲肾上腺素+异丙基肾上腺素）异丙基肾上腺素）新三联新三联（肾上腺素（肾上腺素+阿托品阿托品+利多卡因）利多卡因）单一药物单一药物（肾上腺素，氨茶碱，加压素）（肾上腺素，氨茶碱，加压素）新的多药组合？新的多药组合？鸡尾酒疗法鸡尾酒疗法（肾上腺素（肾上腺素+氨茶碱；肾上腺素氨茶碱；肾上腺素
32、+心得安）心得安）否定之否定规律否定之否定规律 肾上腺素的用量问题肾上腺素的用量问题 小剂量（主导），小剂量（主导），大剂量（主导），大剂量（主导），以小剂量为主流的个体化新方案（主导）？，以小剂量为主流的个体化新方案（主导）？，以小剂量为主的辅助疗法（其他药为主，肾上腺素以小剂量为主的辅助疗法（其他药为主，肾上腺素为辅）？为辅）？小剂量小剂量-大剂量大剂量-中小剂量：中小剂量：否定之否定规律否定之否定规律 肾上腺素与肾上腺素与“石头心石头心”。对立统一规律，质量互变规律，度的问题对立统一规律，质量互变规律，度的问题否定之否定规律否定之否定规律质量互变规律质量互变规律对立统一规律对立统一规律电
33、除颤电除颤交流电交流电 19471947年年BeckBeck等首次在临床上采用交流电电击开胸后的心脏而使心室颤动终止等首次在临床上采用交流电电击开胸后的心脏而使心室颤动终止;19521952年年ZollZoll成功装置第成功装置第1 1台交流电除颤器进行胸外除颤并应用于临床台交流电除颤器进行胸外除颤并应用于临床;19621962年年LownLown等证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效等证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效;直流电直流电正弦阻尼波形正弦阻尼波形(单相与双相）单相与双相）指数波形指数波形 截尾与不截尾截尾与不截尾第一代除颤技术第一代除颤技术(360J)(360J)单相衰减
34、正弦波单相衰减正弦波(Mono Phasic Damped Sine Waveform(Mono Phasic Damped Sine Waveform，MDS)MDS)双相除颤技术双相除颤技术双向指数截尾波形（双向指数截尾波形（truncated exponential biphasic waveform)truncated exponential biphasic waveform)PhilipsPhilips公司开发的公司开发的SMARTSMART双相除颤技术双相除颤技术(150-200J)(150-200J)低能量双相方波低能量双相方波(Rectilinear Biphasic Wav
35、eform(Rectilinear Biphasic Waveform，RBW)RBW)美国美国ZOLLZOLL医学仪器公司医学仪器公司19991999年开发的新一代双相除颤技术年开发的新一代双相除颤技术(120J)(120J)。“波浪式前进、螺旋式上升波浪式前进、螺旋式上升”心理学、文学与艺术心理学、文学与艺术 情绪（emotion)影响医生的决策；I hate(or love)this patient 正性情绪 会减少患者检查力度，丢失不愿看到疾病的诊断；对喜欢的病人，认为不会患致命的肿瘤；负性情绪 会蒙蔽医生的眼睛（不愿意看病人和研究病人），有时不愿意进行更深一步的诊治（差不多就好啦）；
36、医患关系不良时，换医生；研究表明大多数病人均能感知医生的情绪；雪莉吾友：雪莉吾友：我俩是多年老朋友了，我俩是多年老朋友了，共渡过许多好时光共渡过许多好时光 但一个月前你说了些令但一个月前你说了些令人难受的话人难受的话 上两星上两星期你又没来参加我办的期你又没来参加我办的宴会宴会 后来后来 82雪莉吾友：雪莉吾友：我恨你我恨你 ！因因为为 83Dear Shirley.雪雪 莉莉 吾吾 友友 I hate you 我恨你我恨你 Reason#1第一个理由第一个理由 Reason#2第二个理由第二个理由 Reason#3第三个理由第三个理由 WRITING BACKWARDS(PYRAMID PRINCIPLE)从结论说起从结论说起(金字塔原则金字塔原则)84 护护 繁体：護護 形声。从言,蒦(hu)声。本义:保卫;保护;蒦：蒦：商也。从又持萑。一曰視遽視遽(j)j)皃皃。一曰蒦，度也。如:蒦矩(尺度;法度);户：户：【說文】護也護也。【六書精薀】室之口也。凡室之口曰戶，堂之口曰門。內曰戶內曰戶，外曰門。一扉曰戶，兩扉曰門。字意五行：“水水”理理 形声。从玉,里声。本义:加工雕琢玉石【徐曰】物之脈理，惟玉最密，故从玉。理,治玉也治玉也。顺玉之文而剖析之。顺玉之文而剖析之。说文 字意五行：“火火”
