1、糖尿病患者糖尿病患者口服降糖药治疗口服降糖药治疗北京市糖尿病防治办公室北京市糖尿病防治办公室2008.6.5糖尿病糖尿病降糖降糖治疗的五项原则治疗的五项原则 糖尿病人教育糖尿病人教育 饮食控制饮食控制 体育运动体育运动 降糖药物降糖药物 血糖监测血糖监测口服降糖药口服降糖药胰岛素胰岛素磺酰脲类磺酰脲类格列奈类格列奈类双胍类双胍类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）口服降糖药分类口服降糖药分类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂口服降糖药种类口服降糖药种类 1.1.促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛列奈类药
2、物。刺激胰岛 细胞细胞分泌胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平素，增加体内胰岛素的水平2.2.双胍类药物双胍类药物:主要抑制肝脏葡萄糖的产主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用强胰岛素敏感性的作用 口服降糖药种类口服降糖药种类3.3.-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖和果糖的吸收，降低餐后血糖4.4.格列酮类药物格列酮类药物:属属胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用素的作用磺酰脲类降糖药物磺酰脲类降糖药物v 氯磺丙脲氯
3、磺丙脲v 甲苯磺丁脲（甲苯磺丁脲（D860D860）v 格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖）v 格列吡嗪（美吡哒、格列吡嗪（美吡哒、瑞易宁）瑞易宁）v 格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）v 格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）v 格列美脲格列美脲 （亚莫利）（亚莫利）第一代第一代第二代第二代第三代第三代磺脲类药物磺脲类药物降糖作用最快而强、应用广泛降糖作用最快而强、应用广泛 血糖处于高水平时首先考虑选用血糖处于高水平时首先考虑选用 一定剂量范围内一定剂量范围内,降糖作用呈剂量依赖性降糖作用呈剂量依赖性.各种磺脲类药物作用强度不同各种磺脲类药物作用强度不同,但调整剂量但调整剂量后后,每片磺脲类
4、药物降糖效果基本相同每片磺脲类药物降糖效果基本相同.如如:优降糖优降糖2.5mg美吡达美吡达.mg糖适平糖适平30.0mg=达达美康美康80.0mg长效类长效类优降糖（格列本脲优降糖（格列本脲）-应用最广泛（农村）的口服降糖药应用最广泛（农村）的口服降糖药-疗效突出，价格便宜疗效突出，价格便宜-半衰期长（半衰期长（12hrs），作用持续），作用持续24hrs，每日，每日1-2次次-最易导致难以纠正的低血糖昏迷最易导致难以纠正的低血糖昏迷,最不安全的最不安全的降糖药降糖药-每日最大剂量每日最大剂量6片（片（2.5mg/片），用至片），用至4片时片时血糖仍不能得到控制时应考虑胰岛素治疗血糖仍不能得
5、到控制时应考虑胰岛素治疗中效类中效类达美康（格列齐特）达美康（格列齐特）-半衰期长（半衰期长（6-12hrs），作用持续），作用持续12-24hrs，每日，每日1-2次次-每日最大剂量为每日最大剂量为4片（片（80 mg/片）片）-促胰岛素分泌曲线与优降糖不同，较少发促胰岛素分泌曲线与优降糖不同，较少发生低血糖生低血糖-对视网膜病变的影响？对视网膜病变的影响？3片片治疗治疗方案方案维持维持*治疗治疗加强加强治疗治疗达美康达美康缓释片缓释片早餐时一次服用早餐时一次服用 2片片4片片达达 美美 康康或其他格列齐特普通片或其他格列齐特普通片早早晚晚1片片11/2片片1片片11/2片片2片片2片片达美
6、康达美康缓释片缓释片30mg/30mg/片片=达美康达美康80mg/80mg/片片短效类短效类美吡达（格列吡嗪）美吡达（格列吡嗪）糖适平（格列喹酮）糖适平（格列喹酮）-半衰期短（半衰期短（6hrs），作用持续），作用持续12-24hrs，每日每日3次服用次服用-较少发生低血糖较少发生低血糖,老年人较为安全老年人较为安全-每日最大剂量为每日最大剂量为6片片（美吡达（美吡达5 mg/片，糖适平片，糖适平30mg/片）片）-有肾脏病变（轻中度肾功能不全）时糖适平有肾脏病变（轻中度肾功能不全）时糖适平最合适最合适（糖适平，喹磺环己脲，（糖适平，喹磺环己脲，gliquidone，glurenorm）半衰
7、期半衰期1 2小时，持续小时，持续810小时，小时，作用时间短，不易低血糖。作用时间短，不易低血糖。每片每片30毫克，每日剂量毫克，每日剂量15 320毫克。毫克。每日三餐前半小时服药。每日三餐前半小时服药。优点：优点：1.肾排率低（肾排率低（5%），适于早、中期糖尿病肾病。），适于早、中期糖尿病肾病。2.降糖作用温和，不易出现低血糖。降糖作用温和，不易出现低血糖。格列喹酮格列喹酮每日一次服药（每日一次服药（5-10 mg5-10 mg，5mg/5mg/片）片）格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片(瑞易宁瑞易宁)格列美脲：新一代的磺脲类降糖药格列美脲：新一代的磺脲类降糖药 独特的节省胰岛素作用，在更低
8、胰岛素水平独特的节省胰岛素作用，在更低胰岛素水平之下即能发挥同样的降糖作用。之下即能发挥同样的降糖作用。一般不增加胰岛素水平一般不增加胰岛素水平,低血糖事件发生率低低血糖事件发生率低 每天一次，有效控制每天一次，有效控制24小时血糖。小时血糖。服用方便，不受餐时影响。服用方便，不受餐时影响。增加体重很少增加体重很少 对心血管系统影响很小对心血管系统影响很小 剂量：剂量：1mg-2mg-3mg-4mg-6mg,QD亚莫利亚莫利同时同时促进促进第一相和第二相的胰岛素分泌第一相和第二相的胰岛素分泌 基基 线线 第一相第一相 第二相第二相 剩余作用剩余作用200 min 19 min 820 min
9、2140 min 70 M 格列美脲输注格列美脲输注0100200300400500血糖从血糖从5 到到 8.33 mmol/L(90 到到 150 mg/dL)中度上升中度上升稳定的稳定的 5 mmol/L (90 mg/dL)葡萄糖葡萄糖免疫反应胰岛素免疫反应胰岛素(U/mL)2002040Gregorio F,et al.Acta Diabetol.1996;33(1):25-9所结合的所结合的SU受体部位是受体部位是65KD亚单位（不是亚单位（不是140KD亚单位），结合快、解离亚单位），结合快、解离快快磺脲类药物磺脲类药物促胰岛素分泌剂：刺激胰岛促胰岛素分泌剂：刺激胰岛 细胞细胞分泌
10、胰岛素分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。发挥药效需有一，增加体内胰岛素的水平。发挥药效需有一定残存的胰岛功能（定残存的胰岛功能（30%以上）。以上）。副作用副作用:低血糖、低血糖、增加体重、增加体重、加重加重B细胞负担、细胞负担、继发失效继发失效磺脲类药物磺脲类药物-所有磺脲类药物均为服药后半小时起效所有磺脲类药物均为服药后半小时起效，应餐前半小时服用，应餐前半小时服用-所有磺脲类药物均可导致低血糖，以优所有磺脲类药物均可导致低血糖，以优降糖最突出降糖最突出-除非较高血糖，肥胖者不首选除非较高血糖，肥胖者不首选-理论上对磺胺过敏者慎用理论上对磺胺过敏者慎用磺酰脲类继发失效磺酰脲类继发失效 注意
11、是否存在以下情况：注意是否存在以下情况：饮食控制与运动不足饮食控制与运动不足 未按医嘱要求服药（剂量不足）未按医嘱要求服药（剂量不足）存在某种应激状态存在某种应激状态 使用可升高血糖的药物使用可升高血糖的药物 确认继发失效，应使用胰岛素治疗（补确认继发失效，应使用胰岛素治疗（补充或替代）充或替代）磺酰脲类导致低血糖磺酰脲类导致低血糖 诱因：诱因：进餐延迟进餐延迟 体力活动量过大，尤其二者兼有体力活动量过大，尤其二者兼有 药物剂量过大，尤其使用长效制剂（如优降糖）药物剂量过大，尤其使用长效制剂（如优降糖）饮酒饮酒 肾功能不全（老年）肾功能不全（老年）阻滞剂掩盖低血糖症状阻滞剂掩盖低血糖症状 老年
12、患者易误诊为脑血管疾病老年患者易误诊为脑血管疾病 优降糖所致低血糖昏迷需观察优降糖所致低血糖昏迷需观察48小时小时 合并使用合并使用-糖苷酶抑制剂者口服或注射葡萄糖糖苷酶抑制剂者口服或注射葡萄糖磺酰脲类磺酰脲类格列奈类格列奈类双胍类双胍类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）口服降糖药分类口服降糖药分类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂非磺酰脲类促胰岛素分泌剂（格列奈类）非磺酰脲类促胰岛素分泌剂（格列奈类）瑞格列奈（瑞格列奈（诺和龙诺和龙)那格列奈那格列奈(唐力唐力)作用快而短，主要用于控制作用快而短，主要用于控制餐后血糖餐后血糖。模拟胰岛素生理性分泌（模
13、拟胰岛素生理性分泌（促进胰岛素第促进胰岛素第一时相分泌一时相分泌）。）。低血糖少见。低血糖少见。作用机制类似磺脲类降糖药物，但作用作用机制类似磺脲类降糖药物，但作用的受体位点不同。的受体位点不同。诺和龙：有效降低餐后高血糖诺和龙：有效降低餐后高血糖 诺和龙快进快出，模拟诺和龙快进快出，模拟生理性胰岛素分泌。生理性胰岛素分泌。起效时间：起效时间：030 分钟分钟 达峰时间：达峰时间：1小时小时 半衰期：半衰期：1小时小时单次口服诺和龙单次口服诺和龙 2mg后的血药浓度曲线后的血药浓度曲线诺和龙在诺和龙在2 2型糖尿病特殊人群中应用型糖尿病特殊人群中应用8%从肾脏排泄，低血糖程度轻发生率低从肾脏排
14、泄，低血糖程度轻发生率低强调从小剂量开始，加强血糖监测强调从小剂量开始，加强血糖监测8%从肾脏排泄，从肾脏排泄，92从胆道排泄从胆道排泄在肾功能轻中度受损可以不调整剂量在肾功能轻中度受损可以不调整剂量每日进餐每日进餐2次、次、3次、次、4次，诺和龙都有较好疗效次，诺和龙都有较好疗效餐前餐前15min 至餐前即刻服药（提高依从性）至餐前即刻服药（提高依从性）基线基线=1 周周胰岛素胰岛素 AUCAUC从基线的变化从基线的变化(012 (012 小时小时)p0.05 p0.05 格列本脲及那格列奈与安慰剂比较格列本脲及那格列奈与安慰剂比较p0.05p120umol/L，1.3mg/dl)4.视网膜
15、病变视网膜病变?5.老年老年(70-75岁以上岁以上)6.使用造影剂使用造影剂前停用二甲双胍前停用二甲双胍磺酰脲类磺酰脲类格列奈类格列奈类双胍类双胍类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）口服降糖药分类口服降糖药分类39%49%12%中国人糖尿病特点中国人糖尿病特点Isolated fasting DMIsolated post-challenge diabetesCombined DM中国内地中国内地美国美国Isolated post-challenge diabetesCombined DM75%19%6%单纯餐后高血糖比例高于西方人单纯餐后高血
16、糖比例高于西方人J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286 Diabetes Care 2000:1108Isolated fasting DM中国人饮食结构特点中国人饮食结构特点饮食结构以碳水化合物为主饮食结构以碳水化合物为主中国城市居民碳水化合物供能占中国城市居民碳水化合物供能占47%蛋白质蛋白质18%18%脂类脂类35%35%碳水化合物碳水化合物47%47%2002年中国居民营养调查年中国居民营养调查-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂阿卡波糖：作用机制阿卡波糖：作用机制-葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶小肠细胞小肠细胞阿卡波糖阿卡波糖寡糖寡糖正常糖吸收的模式正常糖吸收的模式糖吸
17、收延缓的模式：药物分餐糖吸收延缓的模式：药物分餐病例病例患者黄某，男，患者黄某，男，69岁，无糖尿病家族史，有冠心岁，无糖尿病家族史，有冠心病史；一周前因欲做白内障手术到某医院就诊。病史；一周前因欲做白内障手术到某医院就诊。化验化验FBG：7.2mmol/L，PBG2h 11.4mmol/L，HbA1c 7.5%。眼科医生要求尽快将血糖降至正眼科医生要求尽快将血糖降至正常后进行手术。常后进行手术。查体：体重查体：体重86Kg，身高身高173cm，BMI：28.8，血压血压140/80mmHg，心率心率76次次/分，律整，腹软分，律整，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢肿（无压痛，肝脾肋下未及，双
18、下肢肿（+），双足背），双足背动脉搏动尚可；动脉搏动尚可；ECG示陈旧下壁心梗。示陈旧下壁心梗。化验：血常规，肝肾功能正常，尿蛋白（化验：血常规，肝肾功能正常，尿蛋白（+）。）。诊治经过诊治经过给予拜唐苹给予拜唐苹 50mg tid，一周后，血一周后，血糖控制情况见下表，手术顺利进行糖控制情况见下表，手术顺利进行血糖血糖餐前餐前餐后餐后早餐早餐6.17.2午餐午餐5.26.9晚餐晚餐5.88.0病例特点病例特点患者为初发糖尿病，空腹、餐后和糖化血红蛋患者为初发糖尿病，空腹、餐后和糖化血红蛋白水平均未达到应用胰岛素治疗的标准；白水平均未达到应用胰岛素治疗的标准；患者以餐后血糖升高为主，餐后血糖的
19、升高是患者以餐后血糖升高为主，餐后血糖的升高是早期糖尿病最主要的表现，积极控制餐后血糖早期糖尿病最主要的表现，积极控制餐后血糖是血糖达标的中心环节；是血糖达标的中心环节；患者急于手术，因此要求降糖药物起效快；患者急于手术，因此要求降糖药物起效快；患者为老年人，陈旧心梗，门诊降糖治疗，要患者为老年人，陈旧心梗，门诊降糖治疗，要求降糖药物比较安全，尽量避免出现低血糖和求降糖药物比较安全，尽量避免出现低血糖和加重肝、肾和心脏的负担。加重肝、肾和心脏的负担。各种治疗方案利弊分析各种治疗方案利弊分析拜唐苹拜唐苹拜唐苹拜唐苹 不刺激内源性胰岛素的分泌不刺激内源性胰岛素的分泌，单药应用不引起低血糖；，单药应
20、用不引起低血糖；能有效地降低餐后高血糖和餐前反应能有效地降低餐后高血糖和餐前反应性低血糖；性低血糖；仅仅12吸收入血，无肝肾毒性；吸收入血，无肝肾毒性；有心血管收益。有心血管收益。拜唐苹拜唐苹降糖治疗降糖治疗消峰去谷消峰去谷Zick,Acarbose Fibel 2001.时时 间间血糖水平（血糖水平（mg/dL)持续性血糖监测持续性血糖监测:拜唐苹拜唐苹 350mg/日治疗日治疗7周前后比较周前后比较拜唐苹拜唐苹单药治疗对单药治疗对2 2型糖尿病疗效型糖尿病疗效Cochrane综述综述:30 项随机项随机,安慰剂对照临床试验安慰剂对照临床试验Van de Laar F,et al.Diabe
21、tes Care 2005;28:15475.2.30.8HbA1c 的变化的变化(%)n=2,831n=2,2381.1n=2,838空腹空腹餐后餐后00.51.01.501.02.03.04.0血糖水平的变化血糖水平的变化(mmol/L)各种治疗方案利弊分析各种治疗方案利弊分析二甲双胍：二甲双胍：降餐后血糖的效果比拜唐苹降餐后血糖的效果比拜唐苹 差差TZD起效慢起效慢水钠潴留，增加心衰风险水钠潴留，增加心衰风险病例小结病例小结患者老年初发患者老年初发T2DM,以餐后血糖升高为主；以餐后血糖升高为主；患者急于手术，因此要求降糖药物起效快；患者急于手术，因此要求降糖药物起效快；患者为老年人，陈
22、旧心梗，门诊降糖治疗。患者为老年人，陈旧心梗，门诊降糖治疗。要求降糖药物比较安全，尽量避免出现低血要求降糖药物比较安全，尽量避免出现低血糖和加重肝、肾和心脏的负担；糖和加重肝、肾和心脏的负担；拜唐苹拜唐苹 是符合上述条件的最适合选择，在是符合上述条件的最适合选择，在有效降低餐后高血糖的同时避免治疗所致低有效降低餐后高血糖的同时避免治疗所致低血糖的出现，快速起效，安全达标。血糖的出现，快速起效，安全达标。HbA1c在接近达标时在接近达标时餐后血糖餐后血糖占占 70%50%线 餐后血糖的良好控制使餐后血糖的良好控制使HbA1c更容易达标更容易达标Monnier L et al.Diabetes C
23、are 2003;26:881-885.在在HbA1c接近接近7.0%的降糖方案的选择的降糖方案的选择在进一步使血糖下降，在进一步使血糖下降，HbA1c趋近趋近6.5%6.0，但是又尽量不出现低血糖。但是又尽量不出现低血糖。精细降糖，安全达标。精细降糖，安全达标。常用口服降糖药经尿液排出比例常用口服降糖药经尿液排出比例拜唐苹拜唐苹仅仅12吸收入血，吸收入血，在尿中出现的比例仅为在尿中出现的比例仅为1.7%拜唐苹在控制高血糖中的作用拜唐苹在控制高血糖中的作用抑制延缓碳水化合物吸收，更适合中国患者应用。抑制延缓碳水化合物吸收，更适合中国患者应用。主要在肠道局部作用，仅主要在肠道局部作用，仅2吸收入
24、血（口服降糖吸收入血（口服降糖药中肾排率最低），特别适合老年糖尿病人和伴有药中肾排率最低），特别适合老年糖尿病人和伴有肾功能损害患者应用。肾功能损害患者应用。抗高血糖药物，单药应用不产生低血糖，安全性好。抗高血糖药物，单药应用不产生低血糖，安全性好。我国目前唯一具有我国目前唯一具有IGT治疗适应症的降糖药治疗适应症的降糖药具有药物分餐作用，平稳血糖，适合与所有降糖药具有药物分餐作用，平稳血糖，适合与所有降糖药联合应用，平稳餐后血糖，防止低血糖。联合应用，平稳餐后血糖，防止低血糖。主要降低餐后血糖，对于血糖接近正常的精细降糖主要降低餐后血糖，对于血糖接近正常的精细降糖（血糖进一步下降而减少低血糖
25、风险），安全达标，（血糖进一步下降而减少低血糖风险），安全达标，发挥重要降糖作用。发挥重要降糖作用。拜唐苹：用药指南及注意事项拜唐苹：用药指南及注意事项 服药后立即就餐或与第一口食物一起服药后立即就餐或与第一口食物一起服用。嚼碎口服降糖效果更好。服用。嚼碎口服降糖效果更好。副作用：腹胀、排气增多、甚至腹泻副作用：腹胀、排气增多、甚至腹泻。明显者药物减量或停用，一般。明显者药物减量或停用，一般2 4周逐渐耐受。周逐渐耐受。极个别患者极个别患者ALT，与特异体质有关，与特异体质有关 肠道局部作用药物，仅肠道局部作用药物，仅2%吸收入血肾吸收入血肾排，适用于轻度肾功能不全者。排，适用于轻度肾功能不全
26、者。单独用药不产生低血糖，不增加体重单独用药不产生低血糖，不增加体重 与与SU/insulin联合应用出现低血糖，联合应用出现低血糖，必须服用葡萄糖而不是蔗糖来纠正。必须服用葡萄糖而不是蔗糖来纠正。磺酰脲类磺酰脲类格列奈类格列奈类双胍类双胍类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）口服降糖药分类口服降糖药分类噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物促进胰岛素介导的葡萄糖利用促进胰岛素介导的葡萄糖利用,改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗,降低血糖降低血糖种类种类:罗格列酮罗格列酮 Rosiglitazone（文迪雅（文迪雅 Avandia）吡吡格列酮格列酮 注意事项注
27、意事项:v无胰岛素存在时无胰岛素存在时,不具备降糖作用（不增加胰岛素生成）不具备降糖作用（不增加胰岛素生成）v与双胍类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制与双胍类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制 v有致肝功能异常的报道，应严密观察，一旦发现立即停药有致肝功能异常的报道，应严密观察，一旦发现立即停药进一步得进一步得到重视到重视胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂（艾汀）（艾汀）入组患者糖尿病病程小于入组患者糖尿病病程小于3年年 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂格列酮类格列酮类-通过减轻胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用通过减轻胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用-特别适合于肥胖、胰岛素抵抗突出者特别适合于肥胖、胰岛素抵抗突出
28、者-可单独使用，或联合可单独使用，或联合SU、BG或胰岛素使用或胰岛素使用-起效较慢（一个月），疗效稳定且维持时间较长起效较慢（一个月），疗效稳定且维持时间较长-单独使用不会导致低血糖单独使用不会导致低血糖-主要不良反应为水肿，心衰者慎用主要不良反应为水肿，心衰者慎用-可能的肝功改变，需监测肝功，转氨酶增高可能的肝功改变，需监测肝功，转氨酶增高2倍以上者倍以上者禁用禁用-钠水潴留、血液稀释、贫血钠水潴留、血液稀释、贫血-噻唑烷二酮类：罗格列酮（文迪雅噻唑烷二酮类：罗格列酮（文迪雅 4mg/片片 4-8 mg/天天）吡格列酮（艾汀吡格列酮（艾汀 15mg/片片 15-30 mg/天）天）文迪雅：
29、用药指南及注意事项文迪雅：用药指南及注意事项 用药指南用药指南起始剂量起始剂量 4mg，QD如治疗需要，可增至如治疗需要，可增至 8mg，QD服药不受进餐影响，依服药不受进餐影响，依从性好从性好价贵价贵(4mg7片片/120元元)用药注意事项用药注意事项磺酰脲类磺酰脲类格列奈类格列奈类双胍类双胍类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）口服降糖药小结口服降糖药小结促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂各种口服降糖药的各种口服降糖药的临床应用和联合应用临床应用和联合应用口服降糖药作用部位口服降糖药作用部位非磺脲类非磺脲类磺脲类磺脲类胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌
30、受损 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂肠道肠道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉脂肪肌肉脂肪二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类二甲双胍二甲双胍噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类各类降糖药和干预措施的降糖效果各类降糖药和干预措施的降糖效果干预措施干预措施HbA1c下降幅度（）下降幅度（）磺脲类药物磺脲类药物1.5-2.0双胍类药物双胍类药物1.5-2.0格列酮类药物格列酮类药物1.0-1.5格列奈类药物格列奈类药物0.5-1.5糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂0.5-1.0胰岛素胰岛素不等不等SMBG(自我血糖监测自我血糖监测)0.4MNT(饮食治疗饮食治疗)1.0-2.0运动（不影响体重）运
31、动（不影响体重）0.66Heart Disease 2003,5:18-33.降糖药降糖药低血低血糖糖体重体重水肿水肿胃肠胃肠反应反应乳酸乳酸酸中酸中毒毒肝毒肝毒性性双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类磺脲类磺脲类格列奈类格列奈类糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素胰岛素糖尿病的管理：糖尿病的管理：血糖控制应重视血糖总体达标血糖控制应重视血糖总体达标血糖控制和目标值血糖控制和目标值血糖控制状态分类血糖控制状态分类7698HbA1c(%)10OAD*monotherapyDiet andexerciseOAD combinationOAD+basal insulinOAD monotherapyup-
32、titrationDuration of diabetes OAD+multiple dailyinsulin injectionsHbA1c=6.5%Campbell IW.Br J Cardiol 2000;7:625631.HbA1c=7%*OAD=oral antidiabeticHbA1c 8.0%仍保持单药治疗的状况仍保持单药治疗的状况Brown JB,et al.Diabetes Care 2004;27:15351540.*可能包括增加剂量0510152025单用二甲双胍单用二甲双胍单用磺酰脲类单用磺酰脲类治疗过程中首次发现治疗过程中首次发现HbA1c 8.0%到换药到换药/加
33、药的平均时间（加药的平均时间（月月)*n=513n=339414.5 个月个月20.5 个月个月OAD+basal insulinOAD+multiple daily insulin injectionsDiet and exerciseOAD*monotherapyOAD combinationsOAD up-titrationDuration of diabetes 糖尿病病程糖尿病病程 7698HbA1c(%)10ACTION POINT:(起效点起效点):0HbA1c=7%HbA1c=6.5%早早期联合治疗控制血糖期联合治疗控制血糖*OAD=oral antidiabetic胰岛素促泌
34、剂胰岛素促泌剂（磺脲、格列奈类）（磺脲、格列奈类）格列酮类格列酮类二甲双胍二甲双胍糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素胰岛素五类不同机制的抗高血糖药物五类不同机制的抗高血糖药物可单独或联合应用可单独或联合应用 更早的治疗达标更早的治疗达标 最小剂量的联合应用几种药物，而不是使用最小剂量的联合应用几种药物，而不是使用单一的药物剂量递增，将会减少副作用单一的药物剂量递增，将会减少副作用 可以使不同的口服降糖药作用得以互补可以使不同的口服降糖药作用得以互补 可延缓疾病的进展可延缓疾病的进展 多数患者在一段时间后需要多种药物同时治多数患者在一段时间后需要多种药物同时治疗疗早期联合治疗的潜在益处早期联合治疗的
35、潜在益处 联合药物联合药物 增加的疗效增加的疗效 HbA1c(%)FBG(mmol/L)磺脲类磺脲类+二甲双胍二甲双胍 1.5-2.0 3.3-4.4 磺脲类磺脲类+噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 0.5-1.5 1.7-2.8 磺脲类磺脲类+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 1.0-1.5 1.1-2.2 二甲双胍二甲双胍+噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 0.6-0.8 1.1-2.2 二甲双胍二甲双胍+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 0.5 0.8-1.1 二甲双胍二甲双胍+瑞格列奈瑞格列奈 1.0-1.5 2.2-4.4 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 瑞格列奈瑞格列奈 1.4-1.8联合口服降糖药的治疗疗效联合口
36、服降糖药的治疗疗效FDA prescription information固定剂量的复合新剂型固定剂量的复合新剂型 格列本脲格列本脲/二甲双胍二甲双胍 格列吡嗪格列吡嗪/二甲双胍二甲双胍 罗格列酮罗格列酮/二甲双胍二甲双胍 （文达敏）（文达敏）瑞格列奈瑞格列奈/二甲双胍二甲双胍 （美国食品和药物管理局（美国食品和药物管理局（FDA）批准）批准）2型糖尿病的治疗程序型糖尿病的治疗程序2007ADA指南指南新诊断的新诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者生活方式干预生活方式干预+二甲双胍治疗二甲双胍治疗否否是是加用基础加用基础RI RI 最有效最有效加用磺脲类加用磺脲类 最便宜最便宜加用噻唑烷二酮类
37、加用噻唑烷二酮类 无低血糖无低血糖A17%否否否否否否否否是是是是是是A17%A17%强化强化RIRI加用噻唑烷二酮类加用噻唑烷二酮类加用基础加用基础RIRI加用磺脲类加用磺脲类加用基础或强化加用基础或强化RIRI强化强化RI+RI+二甲双胍二甲双胍+噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类A17%A17%否否是是是是降糖药的应用原则降糖药的应用原则早用药早用药早口服药联合应用早口服药联合应用早和胰岛素联合应用早和胰岛素联合应用HbA1c6.5%血糖达标血糖达标 控 制 指 标 良良 好好 一 般 不 良 血浆葡萄糖 空腹 (mmol/L)4.4-6.1 7.0 7.0 非空腹 (mmol/L)4.4-8.0
38、 10.0 10.0 糖化血红蛋白 (%)8.0 血 压 (mmHg)130/80 160/90 160/90 体重指数 男 (kg/m2)25 27 27 女 (kg/m2)24 26 26 总胆固醇 (mmol/L)4.5 4.5 6.0 甘油三酯 (mmol/L)1.5 1.1 1.1-0.9 0.9 低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)2.5 2.5-4.4 4.5p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be学习总结结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
